Змістовий модуль № Патохімія органів і тканин



Сторінка8/12
Дата конвертації11.04.2016
Розмір1.91 Mb.
1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   12

Тема №15. КЛІНІКО-БІОХІМІЧНІ КРИТЕРІЇ ФУНКЦІОНАЛЬНИХ ПОРУШЕНЬ У СЕЧОВИДІЛЬНІЙ СИСТЕМІ


Мета заняття: Набути знань про біохімічні процеси, на яких ґрунтуються основні функції нирок та їх порушення. Навчитися оцінювати біохімічні показники сечі при різних патологіях нирок.

Актуальність теми: Нирки беруть участь у підтриманні гомеостазу внутрішнього середовища. При різних патологічних процесах у нирках порушуються не лише сечовиділення та функціонування, а й склад сечі. Визначення компонентів сечі – важливий аналіз, який є обов’язковим в амбулаторних і клінічних умовах.

При біохімічному дослідженні виявляють як нормальні, так і патологічні компоненти сечі. Біохімічний аналіз сечі дає можливість судити про функціональний стан нирок, про обмін речовин в різних органах і організмі в цілому, допомагає вияснити причини, характер і прогноз патологічного процесу, дозволяє оцінити ефективність лікування. Крім того, дослідження сечі на вміст лікарських речовин або їх метаболітів дозволяє також оцінити фармакологічну дію ліків і прогнозувати терапевтичний ефект.

У клінічній практиці для аналізу сечі досить широко використовують автоматичні біохімічні аналізатори, які дають змогу за відносно короткий проміжок часу і у невеликому об’ємі біологічного матеріалу визначити кілька десятків біохімічних параметрів.

Конкретні завдання:


  • Трактувати біохімічні механізми регуляції водно-сольового обміну та роль нирок в утворенні сечі.

  • Аналізувати біохімічний склад сечі в нормі та за умов розвитку патологічних процесів; оцінювати функціональне значення кінцевих продуктів азотистого обміну (сечовина, сечова кислота, креатинін) та продуктів детоксикації (тваринний індикан, гіпурова кислота), зміни їх добового виділення.

  • Аналізувати стан здоров’я людини на підставі біохімічних параметрів змін проміжних та кінцевих продуктів метаболізму в крові та сечі.

Теоретичні питання

    1. Роль нирок у підтриманні кислотно-лужного стану організму.

    2. Біохімічна характеристика ниркового кліренсу і ниркового порогу, їх діагностичне значення.

    3. Клініко-біохімічні зміни при гломерулонефриті, амілоїдозі, пієлонефриті, гострій нирковій недостатності.

    4. Діагностика хронічної ниркової недостатності. Діаліз та його використання у клінічній практиці.

    5. Характеристика умов утворення в нирках каменів, їх хімічний склад та заходи профілактики. Біосинтетична та біотрасформаційна роль нирок.

    6. Біохімічні основи дії сечогінних препаратів.

Блок інформації

Основним органом, який регулює склад водорозчинних компонентів, є нирки. Вони беруть участь у підтриманні гомеостазу цілого організму. Завдяки певному складу сечі підтримується стабільність внутрішньоклітинного середовища. Ця функція здійснюється нефронами за рахунок процесів клубочкової фільтрації, канальцевої секреції та канальцевої реабсорбції. У результаті фільтрації крові нирковими клубочками у канальці надходить первинна сеча, яка за складом подібна до плазми крові, але без білків. Завдяки реабсорбції води у ниркових канальцях первинна сеча перетворюється на кінцеву і по сечовивідних шляхах виводиться з організму.

Важлива функція нирок є регуляція тиску крові в організмі за рахунок продукції реніну, який перетворюється на ангіотензин, що підвищує тонус судинної стінки. Ендокринну функцію здійснюють калікреїн-кінінова система нирки, яка регулює тонус судинної стінки і артеріальний тиск в організмі та гормони – простагландини. Ще одна функція нирок –їх участь у процесі кровотворення. Еритропоетин, який продукується нирками, стимулює продукцію еритроцитів тканиною кісткового мозку.

Для оцінки стану очищення організму від різних речовин використовують показник клубочкової фільтрації – кліренс.

Розглянемо будь-який компонент плазми, присутній також і в сечі. Кількість екскретивної речовини може бути розрахована вимірюванням її концентрації у сечі (U, ммоль/л) і перемножена на об’єм сечі, зібраної за певний час ( V, л /24 год). Кількість речовини, що екскретується з сечею, = U х V. Об’єм плазми, який повинен містити цю кількість, може бути розрахований шляхом ділення кількості цієї екскретуючої речовини (U х V ) на концентрацію речовини у плазмі (Р).

Об’єм плазми = (U х V )/Р

Ця розрахована величина відповідає об’єму плазми, який повинен бути профільтрований і очищений нирками від досліджуваної речовини, яка надходить і визначається у сечі за одиницю часу. Отриманий показник - кліренс для цієї речовини.

Максимальну швидкість, з якою плазма може бути очищена від будь-якої речовини, розраховують на основі кліренса деяких компонентів плазми, що вільно фільтруються клубочками і не реабсорбуються і не секретуються канальцями.

На практиці найчастіше використовують визначення креатиніну, який завжди присутній у крові як нормальний продукт м’язового метаболізму.

Швидкість клубочкової фільтрації розраховують за вмістом креатиніну в зібраній за 24 год сечі і концентрацією речовини у плазмі за цей період:

ШКФ =(U х V )/Р, де

U– концентрація креатиніну у сечі

Р – концентрація креатиніну у сироватці або плазмі. Необхідно зазначити, що ці величини повинні бути виражені в однакових одиницях. Концентрація креатеніну в сечі переважно виражена в мілімолях на 1 л, а сироваткового креатиніну в мікромолях на 1 л. Результат перемножують на 1000 під час розрахунку; V – дебіт сечі, мл/хв. Дебіт - кількість сечі, зібраної за 24 год. Дана величина, поділена на ( 24х60), буде відповідати кількості сечі, яка продукується за 1 хв.

Зниження клубочкової фільтрації спостерігається при дифузних пошкодженнях фільтруючої поверхні клубочкового апарату нирок – гломерулонефритах різного генезу, артеріосклерозі нирок, пієлонефриті. При гострому гломерулонефриті зниження клубочкової фільтрації є одним з процесів, які обумовлюють затримку натрію і розвиток синдрому гіперволемії. При деяких формах гострого гломерулонефриту підвищується вміст азотистих катаболітів у крові - сечовини і креатиніну. На сьогодні вважають, що ураження клубочків при цьому захворюванні на 70 % випадків спричинене розчинним, циркулюючим у крові імунним комплексом, який складається з антигенів нефритогенних стрептококів і їх антитіл, причому кількісно перші значно переважають. Ці комплекси, які відкладаються вздовж зовнішньої поверхні базальної мембрани капілярів клубочків, викликають ланцюгову реакцію, у якій беруть участь три біологічні системи: комплементу, коагуляції і кінінова, а також два типи клітин – полінуклеари і тромбоцити. При хронічних гломерулонефритах з повільно повільно-прогресуючим перебігом, незважаючи на поступове зменшення маси функціонуючих нефронів,тривале зниження клубочкової фільтрації може не супроводжуватись розладом гомеостазу з розвитком хронічної ниркової недостатності.

Пієлонефрит – неспецифічне бактеріальнне захворювання, при якому до запального процесу залучені ниркова миска і чашечки, а також паренхіма нирки, переважно її канальна та інтерстиційна тканини, клубочки.

За клінічним перебігом розрізняють пієлонефрит гострий і хронічний. При гострому пієлонефриті виділення сечі за добу збільшується, що зумовлено порушенням реабсорбції води у канальцях. У сечі з’являється білок, виявляють лейкоцитурію, бактеріурію. Значних змін біохімічних показників крові (залишкового азоту, сечовини, креатиніну, електролітів) не виявлено.

Хронічний пієлонефрит частіше є наслідком гострого. До фкторів, які спричинюють його появу, відносять патологічні процеси у нирцах і сечовивідних шляхах (камені, аномалія розвитку, запальні процеси – апендицит, аднексит, простатит), функціональні порушення сечовивідних шляхів (рефлюкси), подагра, цукровий діабет, ожиріння, хронічні інтоксикації, а також несвоєчасне лікування гострого пієлонефриту.

Для всіх варіантів характерні поліурія, зниження відносної густини сечі, протеїнурія, лейкоцитурія, бактеріурія. На пізніх стадіях порушуються парціальні функції нирок (кліренс сечовини і креатиніну), підвищується у крові рівень сечовини, креатиніну і залишкового азоту, порушується електролітний склад крові, знижується лужний резерв.

Для лікування хронічного пієлонефриту застосовують антибактеріальну терапію. Антибактеріальні засоби призначають у звичайних дозах за відсутності ниркової недостатності. Необхідно зазначити, що ефективність їх визначається за реакцією сечі. У разі кислої реакції активніші антибіотики групи пеніциліну, а також фурадонін, неграм, нітроксолін; лужної - еритроміцин, олеандоміцин, стрептоміцин. У період загострення використовують бактерицидні препарати, а в разі латентного і сублатентного перебігу - бактеріостатичні.

Амілоїдоз — один із найпоширеніших проявів загального амілоїдозу, системного захворювання, яке характеризується утворенням і відкладанням у різних органах і тканинах особливої речовини глікопротеїдної природи з фібрилярною будовою - амілоїду, відсутнього в нормі. Розрізняють генетичний (спадковий), первинний і вторинний амілоїдоз.

Генетичний амілоїдоз пов'язаний з дефектом ензимних систем, що відповідають за синтез білка. При первинному амілоїдозі спостерігається ураження нирок у 40-70 % випадків, переважно не на початку захворювання, а ураження додається до запалення інших систем та органів (міокарда, травного тракту).

Вторинний амілоїдоз розвивається як ускладнення хронічних інфекційних або запальних захворювань.

Найбільшого поширення набули три теорії патогенезу амілоїдозу: 1) амілоїд є продуктом порушеного білкового обміну; 2) клітинна теорія, яка розглядає амілоїдну субстанцію як продукт порушення синтезу білка клітинами системи мононуклеарних фагоцитів (ретикулоендотеліальної системи), а не як преципітат білків із сироватки крові; 3) імунологічна теорія, прихильники якої вважають, що амілоїд утворюється у результаті реакції антиген - антитіло, яка протікає за умов недостатнього продукування антитіл і надлишку антигену.

У початковий період спостерігається протеїнурія, диспротеїнемія, гіперхолестеринемія, періодично - еритроцитурія. Гальмується плазмотік і погіршується клубочкова фільтрація.

У другий період виникають протеїнурія, набряки, диспротеїнемія, гіперхолестеринемія. У сені переважають глобуліни, особливо їх великодисперсні фракції. Для амілоїдозу характерний високий рівень у-глікопротеїдів і α-ліпопротеїнів у сечі, В осаді сечі міститься невелика кількість еритроцитів, циліндрів і нерідко лейкоцитів. Поява гематурії зумовлена тромбозом судин амілоїдними масами.

Виходячи з принципів функціонування всієї системи, що бере участь а утворенні сечі, виділяють дві основні групи сечогінних засобів: 1) які впливають безпосередньо на сечоутворювальну функцію нирок, 2) які впливають на гормональну регуляцію сечоутворення.

У разі впливу речовин на нирки виражене підвищення діурезу досягається лише за умов послаблення реабсорбції (йонів натрію та ізоосмотичної кількості води). Зменшити реабсорбцію можна шляхом пригнічення функції епітелію канальців (так діють більшість ефективних сечогінних засобів), що проявляється переважно послабленням реабсорбції йонів натрію, хлору і відповідної кількості води. За таким принципом діють дихлотіазид, циклометіазид, оксодолін, фуросемід, урегіт, тріамтерен.

Принцип дії діуретиків (до них належать маніт і сечовина) полягає в тому, що в разі потрапляння до просвіту ниркових канальців вони створюють високий осмотичний тиск (маніт зазнає зворотнього всмоктування у незначній кількості, а сечовина - на 50 %). При цьому значно знижується реабсорбція води і, деякою мірою, йонів. Діють вони, в основному, у проксимальних канальцях, хоч ефект зберігається по всій довжині канальців (у низхідній частині петлі нефрона, у збиральних трубках), на кислотно-основний стан не впливають. Виведення йонів калію може незначно підвищуватися.

Ефективними сечогінними засобами, які впливають на гуморальну регуляцію, визнано антагоністи деяких гормонів, які беруть участь у регуляції цього процесу. Один з таких препаратів - спіронолактон, антагоніст альдостерону, що широко використовується в медичній практиці.

Лікарські засоби, їх метаболіти та кон'югати виводяться з організму переважно з сечею і жовчю.

У нирках низькомолекулярні сполуки, розчинені у плазмі (не зв'язані з білками), фільтруються через мембрани капілярів клубочків і капсул. Крім того, суттєву роль відіграє активна секреція речовин у проксимальних канальцях за участю транспортних систем. Цим шляхом виділяються сильні органічні кислоти й основи, пеніцилін, саліцилати, сульфаніламідні препарати, хінін, гістамін, тіазиди та ін. Деякі ліпофільні сполуки можуть проникати з крові у просвіт канальців (проксимальних і дистальних) шляхом простої дифузії крізь їхні стінки.

Виведення речовин значною мірою залежить від їх реабсорбції у ниркових канальцях. Лікарські засоби реабсорбуються переважно шляхом простої дифузії. Це стосується ліпофільних неполярних речовин, які добре проникають крізь біологічні мембрани. Полярні сполуки погано реабсорбуються з ниркових канальців. Тому для виділення слабких кислот і основ важливе значення має рН сечі. При лужній реакції сечі збільшується виведення кислих сполук (наприклад, саліцилової кислоти, фенобарбіталу), при кислій - виведення основ (фенаміну, імізину та ін.). Зумовлено це тим, що за вказаних умов сполуки йонізовані і практично не реабсорбуються з ниркових канальців

Крім того, реабсорбція деяких ендогенних речовин (амінокислоти, глюкоза, сечовина) забезпечується активним транспортом.

ПРАКТИЧНА РОБОТА

Для лабораторних досліджень використовують ранішню сечу. Забір сечі повинен проводитись в стерильних умовах, щоб уникнути попадання бактерій та грибів. Забір сечі, особливо добовий, вимагає консервації такими речовинами, як тимол, толуол, формальдегід, хлороформ. Сеча для дослідження ферментів не має містити консервантів; її потрібно охолодити або заморозити.



Дослід 1. Кількісне визначення вмісту білка у сечі хворого.

Принцип методу. Пептидні зв’язки білка з солями купруму в лужному середовищі утворюють комплекс фіолетового кольору. Білки осаджують трихлорацетатною кислотою.

Матеріальне забезпечення: 10 % розчин трихлорацетатної кислоти, 20 % розчин купруму сульфату (СuSО4 • 5Н2О), З % розчин натрію гідроксиду.

Хід роботи: До 5 мл сечі, взятої з добової сечі, додають 3 мл розчину трихлорацетатної кислоти, центрифугують до постійного об'єму осаду. Надосадову рідину відсмоктують піпеткою, осад розчиняють у 5 мл розчину натрію гідроксиду. Додають 0,25 мл СuSО4 перемішують і центрифугують. Надосадову рідину фотометрують за довжини хвилі 540 нм у кюветі завтовшки 10 мм проти дистильованої води. Концентрацію білка розраховують за калібрувальною кривою, під час побудови якої на осі ординат відкладають показник концентрації білка г/л, а на осі абсцис - оптичної густини в одиницях екстинкції.

За результатами проведеного експерименту зробити висновки.



Значення для фармації і клініки. Сеча здорової людини практично не містить білка (протеїнурія в нормі - 50-150 мг/добу). Добова втрата білка 3 г свідчить про середню протеїнурію.

Розрізняють спражню альбумінурію і несправжню. При справжній або нирковій протеїнурії білки сироватки крові проникають в сечу через нирки при порушенні фільтраційної мембрани. Несправжня протеїнурія спостерігається при попаданні в сечу слизі, крові, гною не з нирок, а з сечовивідних шляхів.

Білок появляється у сечі також при серцевій декомпенсації, інколи при вагітності, гіпертонії та інфекційних захворюваннях , тощо.
Дослід 2. Кількісне визначення вмісту креатиніну в сечі.

Принцип методу. Визначення вмісту креатиніну в сечі базується на кольоровій реакції з пікриновою кислотою в лужному середовищі з наступним визначенням інтенсивності забарвлення на ФЕКу.

Матеріальне забезпечення: сеча, насичений розчин пікринової кислоти, стандартний розчин креатиніну, 10 % розчин натрію гідроксиду; ФЕК, мірні циліндри на 100 мл, мірні піпетки, скляні палички.

Хід роботи. Беруть три пробірки. У першу відливають 0,5 мл сечі, у другу - 0,5 мл стандартного розчину креатиніну, у третю - 0,5 мл дистильованої води. Додають по 0,1 мл концентрованої хлоридної кислоти та по 3 мл пікринової кислоти, ретельно перемішують; потім додають по 0,2 мл 10 % розчину натрію гідроксиду, перемішують і залишають на 10 хв. Потім вміст пробірки переносять у мірні циліндри на 100 мл, змиваючи пробірки тричі дистильованою водою. Доводять об'єм водою до позначки і перемішують. Вимірюють екстинкцію проб досліду і стандартного розчину проти, контролю на ФЕК у кюветі завтовшки 10 мм за довжини хвилі 500-560 нм. Розраховують за формулою:

Х= 8,8 ммоль/л * Адосл *V доб ст * V досл

де X - кількість креатиніну в добовій сечі, ммоль/л; 8,8 ммоль - концентрація стандартного розчину креатиніну; Адосп - екстинкція дослідної' проби; А ст - екстинкція стандартної проби; V до6 - добовий об'єм сечі, мл; V досл — об'єм сечі, взятої для аналізу, мл.

Пояснити отриманий результат. Зробити висновки.



ЗНАЧЕННЯ ДЛЯ КЛІНІКИ ТА ФАРМАЦІЇ

В середньому за добу з сечею виділяється креатиніну у чоловіків 8,8-17,7 ммоль/добу (1,0-2,0 г/добу), а у жінок – 7,1-15,9 ммоль/добу (0,8-1,8 г/добу). Кількість креатиніну 25,1 ммоль на добу свідчить про збільшення сечовиділення.

Збільшення виділення креатиніну спостерігається при надмірному вживанні м’ясної їжі (екзогенний креатинін), при розпаді білків протоплазми, при посиленій фізичній роботі, акромегалії, при цукровому і нецукровому діабетах, інфекційних та інших захворюваннях (ендогенний креатинін). Виділення креатиніну значно зменшується при захворюваннях нирок, м’язовій дистрофії, гіпертиреозі, анемії, лейкемії, у старшому віці, при хронічному нефриті з уремією (при цьому вміст його в крові збільшується). Креатинін, на відміну від багатьох інших низькомолекулярних речовин, не реабсорбується і через те за його екскрецією з сечею можна оцінювати стан клубочкової фільтрації.
Дослід 3 . Якісна реакція на цистин. Реакція Фоля.

Принцип методу. Цистин, що містить слабо зв’язану сірку, виявляють реакцією Фоля. Визначення грунтується на тому, що під час кип’ятіння з основами, які руйнують цистин, від нього відщеплюється сірка, яка виділяється у вигляді сірководню. Йони плюмбуму утворюють з сірководнем чорний або бурий осад плюмбуму сульфіду.

Матеріальне забезпечення: сеча, 30 % розчин натрію гідроксиду, 5 % розчин плюмбуму ацетату, пробірки.

Хід роботи: До 6 крапель сечі додають 4 - 5 крапель 30% розчину натрію гідроксиду та обережно нагрівають протягом 2 хв. Після охолодження додають 1 краплю 5 % розчину плюмбуму ацетату. Рідина забарвлюється в бурий колір, що свідчить про цистинурію.За результатами проведеного експерименту зробити висновки.

ЗНАЧЕННЯ ДЛЯ КЛІНІКИ ТА ФАРМАЦІЇ

Цистинурія належить до аутосомно-рецесивних полігенних спадкових

аміноацидопатій (частота захворювань 1/15000); метаболічний дефект виражається у виділенні із сечею в 50 раз вище норми чотирьох амінокислот: цистину, лізину, аргініну та орнітину. Оскільки цистин є нерозчинним (при концентраціях понад 400 мг/л випадає в осад), при цьому захворюванні утворюються ниркові камені, камені сечового міхура й уретри. За винятком цього, такі люди почуваються цілком здоровими.

Контроль виконання лабораторної роботи


  1. У чому полягає принцип методу кількісного визначення білка в сечі?

  2. Яке діагностичне значення має визначення рівня білка в сечі?

  3. Яке діагностичне значення має визначення креатиніну в сечі?

  4. За допомогою якої реакції можна виявити цистинурію?

Приклади тестів

1. Який компонент залишкового азоту є найбільш стабільним і чітко відтворює стан ниркової недостатності?

А. Креатин

В. Індикан

С. Сечовина

D. Сечова кислота

Е. Креатинін

2. Вміст якого компоненту у складі залишкового азоту найбільший і різко підвищується при нирковій недостатності?

А. Індикану

В. Пептидів

С. Сечової кислоти

D. Сечовини

Е. Білірубіну

3.Який показник дає змогу оцінити клубочкову фільтрацію нирок?

А. Кліренс креатиніну

В. Добова екскреція креатиніну із сечею

С. Протеїнурія

D. Добова екскреція сечовини із сечею

Е. Гематурія

4. У пацієнта 18 років при лабораторному обстеженні виявлено наявність глюкози в сечі при нормальній концентрації її в плазмі крові. Найвірогіднішою причиною цього є порушення:




А. Секреції інсуліну

B. Клубочкової фільтрації

C. Секреції глюкокортикоїдів

D. Канальцевої секреції

E. Канальцевої реабсорбції


5. Чоловік 65 років, який хворіє на подагру, скаржиться на болі в області нирок. При УЗД обстеженні встановлена наявність ниркових каменів. Підвищення концентрації в сечі якої речовини є найбільш ймовірною причиною утворення каменів у даному випадку?


А. Білірубіну

B. Сечової кислоти

C. Сечовини

D. Цистину

E. Холестерину


6. Хворий скаржиться на поліурію (5 л сечі на добу) і спрагу. Біохімічні показники: вміст глюкози в крові 5,1 ммоль/л, питома густина сечі 1,01. Глюкоза та кетонові тіла відсутні. Яка можлива причина такого стану?


А. Мікседема

B. Стероїдний діабет

C. Цукровий діабет

D. Тиреотоксикоз

E. Нецукровий діабет


7. Запальні захворювання нирок супроводжуються зменшенням виділення з організму кінцевих азотистих сполук. До якого наслідку призводить таке порушення?


А. Набряків

В. Гіперурикемії

С. Азотемії

D. Гіперпротеїнемії

Е. Гіпоглікемія


8. У сечі новонародженої дитини виявлено цитрулін та підвищення концентрації аміаку. Утворення якої речовини найімовірніше порушене при цьому?


А. Аміаку

B. Сечової кислоти

C. Сечовини

D. Цитрату

E. Креатину


9. У хворого на алкаптонурію хлопчика віком 2 роки сеча набуває чорного забарвлення після відстоювання. Інші ознаки захворювання не спостерігаються. Ця хвороба є спадковим порушенням…


А. Обміну аланіну

B. Синтезу сечовини

C. Синтезу сечової кислоти

D. Обміну тирозину

E. Обміну цистеїну


10. Цистинурія – найпоширеніший приклад спадкової аміноацидурії. Метаболічний дефект супроводжується виведенням їз сечею у 50 раз понад норму:


А. Метіоніну, аланіну

B. Цистину, лізину

C. Орнітину, гомоцистеїну

D. Гомоцистеїну, валіну


1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   12


База даних захищена авторським правом ©shag.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка