Ведення хворого з хронічними ускладненнями цукрового діабету



Сторінка9/9
Дата конвертації11.04.2016
Розмір1.56 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9

140 ммоль/л (середній показник Na крові)

×0,6×вагу хворого (кг)

Na крові хворого (ммоль/л)+глюкоза крові хворого (ммоль/л)×0,5


Дефіцит рідини складає: об’єм рідини – фактичний об’єм.

Приклад: вага хворого 60 кг, натрій 155 ммоль/л, глікемія 26 ммоль/л.

Об’єм рідини = 0,6×60 кг = 36 літрів.

140

Фактичний об’єм =

×0,6×60 = 29,9 л.

155+26×0,5

Дефіцит рідини = 36 л – 29,9 л = 6,1 л. Цей об’єм необхідно відновити за 2 3 доби.

При проведенні регідратаційної терапії необхідно враховувати ще підтримуючу рідину організму, яка залежить від маси тіла.

Об’єм добової підтримуючої рідини в залежності від маси тіла:

При вазі від 0 до 10 кг   100 мл/кг/доб

10-20 кг   (1000 мл + 50 мл/кг)/доб

>20 кг   (1500 мл + 20 мл/кг)/доб (або 1500 мл/м2)


  • при дегідратації 1 ступеня (втрата рідини <10% від маси тіла, клінічно гемодинамічні порушення відсутні, сухі слизові оболонки, знижений тургор шкіри) – протягом 1-1,5 доби переливають дефіцит плюс об’єм добової погодинної підтримуючої інфузії, зі швидкістю інфузії подвійний об’єм погодинної підтримки за одну годину.

  • при дегідратації 2 ступеня (втрата рідини 10-20% від маси тіла, що характеризується ознаками нестабільної гемодинаміки, гіповолемією, впалі очі, погане наповнення капілярів), вводять струминно фізіологічний розчин із розрахунку 5-20 мл/кг, а потім за годину подвійний об’єм погодинної підтримуючої інфузії.

  • при дегідратації 3 ступеня (втрата рідини більше 20% від маси тіла, що характеризується клінічними ознаками шоку, на периферії пульс слабкий або відсутній) вводять 2 рази по 10-20 мл/кг в/в струминно, а потім – подвійний об’єм погодинної підтримуючої інфузії.

Гіпергідратація не загрожує життю хворого, якщо переливати рідину в середньому 10% від маси тіла за 12 годин інфузії. Для дітей у зв’язку з ризиком гіпергідратації у перші 4 години – об’єм рідини не більше 50 мл/кг, а за першу добу не більше 4 л/м2 поверхні тіла дитини.

Більш швидка регідратаційна терапія може призвести до ускладнень: гострої лівошлуночкової недостатності, набряку легенів, різкого зниження глікемії, що стане причиною метаболічного набряку мозку.

3. Відновлення електролітного балансу

Для відновлення рівня калію в крові вводять 2% розчин калію хлориду в/в на глюкозі з інсуліном (1 ОД на 4 г перелитої глюкози) із розрахунку:



  • при рівні калію у крові < 3 ммоль/л – 3 г калію, що відповідає 150 мл 2% розчину калію хлориду;

  • при рівні калію від 3 до 4 ммоль/л – 2 г калію, що відповідає 100 мл 2% розчину калію хлориду;

  • при рівні калію у крові від 4 до 5 ммоль/л – 1,5 г калію, що відповідає 75 мл 2% розчину калію хлориду;

  • при рівні калію у крові від 5 до 6 ммоль/л – 1 г калію, що відповідає 50 мл 2% розчину калію хлориду;

  • при рівні калію у крові більше 6 ммоль/л – препарати калію не вводяться.

Гіпокаліємія може призвести до порушення ритму серця, слабкості і паралічу міжреберних м’язів, атонії шлунку і кишечнику, розвитку гіпокаліємічної коми.

Дефіцит фосфатів можливо відновити введенням калію фосфату, дефіцит магнію відновлюється шляхом введення 10% розчину магнію сульфату 6-8 мл кожні 3 години під контролем артеріального тиску.

4. Відновлення нормальної кислотно-лужної рівноваги

Показами для введення соди є збереження низького рН крові, низький вміст бікарбонатів крові до 5 ммоль/л (при нормі 20-24 ммоль/л), наявність патологічного дихання Куссмауля, гіперкаліємії, кардіоваскулярний колапс. Кількість 4% розчину натрію гідрокарбонату, що необхідно ввести хворому розраховується за формулою:

маса тіла (кг)×0,4×[25-HNCO3-]

В середньому ця кількість становить 2 мл/кг. Можна вводити трисамін 1,5 г/кг (до 500 мл на добу).

Для попередження гіпокаліємії на кожні перелитих 100 ммоль натрію гідрокарбонату додатково вводять 50-75 мл 2% калію хлориду.

Для зменшення ацидозу призначають кокарбоксилазу 100 мг кожні 6 годин, інгаляції киснем.

5. Нормалізація діяльності серцево-судинної системи

У процесі комплексного лікування кетоацидотичної прекоми та коми проводиться постійна оксигенотерапія в поєднанні з в/в інфузією унітіолу (по 2 мл/10 кг маси тіла 3-4 рази на добу), який відновлює активність внутрішньоклітинних ферментних систем, підвищує доставку та утилізацію кисню тканинам. При необхідності вводять серцеві і судинні препарати. Для підвищення скорочувальної здатності міокарда в крапельницю додають 0,5 мл 0,05% строфантину (1-2 рази на добу), при наявності артеріальної гіпотензії показано в/в введення 10% розчину кофеїну 1-2 мл, в/м 0,5% розчин ДОКСА 1-2 мл, при колапсі призначають в/м введення 1% розчину мезатону 1-2 мл (дітям – 0,1 мл/рік), або 30-60 мг преднізолону, або 75-150 мг гідрокортизону на фізіологічному розчині, 150-200 мл плазми крові.

6. Ліквідація патологічного стану, який визвав гіперкетонемічний криз

З метою попередження гострозапальних захворювань інфекційного ґенезу використовують антибіотики.

У зв’язку з наявністю гіперкоагуляції та з метою попередження синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові в перші 6 годин виведення хворого з кетоацидотичної коми, вводять гепарин по 5000 ОД в/в 4 рази на добу, потім в/м під контролем показників системи згортання крові. При олігоурії в/в струминно 40-80 мг фуросеміду.

Неприборкане блювання може бути ознакою набряку мозку, який виникає при швидкому та надмірному введенні рідини, форсованому зниженні вмісту глюкози в крові. Ранніми проявами набряку мозку є головний біль, сонливість, нетримання сечі, судоми, анізокорія, брадикардія, підвищення артеріального тиску. Дивись лікування набряку мозку.




Самостійна робота

1. Вивчення спеціальної літератури

- Ендокринологія. За ред. проф. П.М. Боднара. Нова Книга. - Вінниця. - 2010с, - 464с.

- Эндокринология. Под ред. Проф. П.Н. Боднара. Нова Книга. - Вінниця, 2007с, - 236с.

- Навчально-методичні посібники кафедр.

- Наказ МОЗ України №574 від 05.08.2009 «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Ендокринологія».

- Сучасні рекомендації та стандарти лікування розповсюджених захворювань внутрішніх органів /За ред.проф. Мостового Ю.М. – Вінниця – 2008 – 487 с.

Додаткова

1. Невідкладні стани в медицині / Під ред. Проф. Маленького В.П. – Вінниця – 2000 – 346 с.


  1. Зелінський Б.О. Фармакотерапія невідкладних станів при ендокринних захворюваннях – Вінниця – 1995 – 63 с.

  2. Власенко М.В., Паламарчук А.В., Вернигородський В.С., Сокур С.О., Фіщук О.О., Скомаровський В.В. Невідкладні стани в ендокринології / навчально-методичний посібник/, - вінниця – 2006 – 112 с.

Підготовка реферату по темі заняття за матеріалами журналів:

- Ендокринологія. Ред. М.Д. Тронько (м. Київ)

- Проблеми ендокринної патології. Ред. Ю.І. Караченцев (м. Харків)

- Міжнародний ендокринологічний журнал. Ред. В.І. Паньків (м. Донецьк)

- Проблеми ендокринології та ендокринної хірургії Ред. О.С. Ларін (м. Київ)

- Журнали терапевтичного профілю.



  1. Вирішення тестів та ситуаційних задач Кроку 2.

  2. Написання протоколів клінічного розбору хворих.

Протокол клінічного розбору хворого
ПІБ _____________________________________________ хворого __________________________________________________________________________________________________________________

Вік ______________ Професія _______________________________

Скарги хворого ___________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Анамнез захворювання____________________________________ ________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Анамнез життя __________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Результати фізикального обстеження хворого: _________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Попередній діагноз: _______________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

З якими захворюваннями необхідно проводити диференційний діагноз:



  1. ___________________________________________________

  2. ___________________________________________________

  3. ___________________________________________________

  4. ___________________________________________________

  5. ___________________________________________________

План обстеження: _________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Результати лабораторного та інструментального обстеження:

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


Обґрунтування клінічного діагнозу: _________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Клінічний діагноз: ________________________________________

Основне захворювання: ___________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Ускладнення: ____________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

Супутні захворювання: ____________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Прогноз: ________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

Працездатність: __________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Лікування: _______________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Медикаментозна терапія: __________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Контроль глікемії: _________________________________________________________



Відмітки про засвоєння практичних навичок

з/п

Навички та маніпуляції

Підпис

студента/керівника

1.

Практичні навички




1.1.

Вміти проводити опитування, фізикальне обстеження хворого на діабетичний кетоацидоз та кетоацидотичну кому.




1.2.

Вміти аналізувати дані лабораторного обстеження




1.3.

Вміти призначити терапію та інтенсифіковану схему інсулінотерапії кетоацидотичної коми різних варіантів




2.

Невідкладні стани




2.1.

Вміти надавати допомогу при кетоацидотичному стані



___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________






1   2   3   4   5   6   7   8   9


База даних захищена авторським правом ©shag.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка