Ведення хворого з хронічними ускладненнями цукрового діабету



Сторінка8/9
Дата конвертації11.04.2016
Розмір1.56 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9
Тема: Ведення хворих з гіпоглікемічними станами

Актуальність: Знання особливостей перебігу та лікування невідкладних станів за умов цукрового діабету є обов’язковим для лікарів усіх спеціальностей. Лікування цукрового діабету інсуліном та ПЦП нерідко супроводжується виникненням гіпоглікемічних станію. Лікарі повинні чітко знати ознаки гіпоглікемії та оперативно надавати допомогу при виникненні гіпоглікемічних станів різного походження. Проблема своєчасної діагностики та надання невідкладної допомоги при гіпоглікемічних станах є актуальним через те, що останні при відсутності лікування призводять до високої летальності; виникнення постгіпоглікемічної енцефалопатії та інвалідності.

Ціль заняття: Навчити студентів сучасній тактиці надання допомоги хворим з гіпоглікемічними станами при цукровому діабеті та інших патологічних станах, на практиці застосовувати сучасні стандарти діагностики та запобігання гіпоглікемій, на підставі пацієнтів з цукровим діабетом та іншими нозоформами в умовах стаціонару та поліклініки.

Студент повинен знати:

  1. Класифікацію невідкладних станів

  2. Причини та патогенез гіпоглікемічного стану та коми

  3. Клінічні прояви гіпоглікемії та гіпоглікемічної коми

  4. Тактику і методику лікування гіпоглікемії та гіпоглікемічної коми при цукровому діабеті

  5. Особливості перебігу та надання невідкладної допомоги при гіпоглікемічних станах за умов інсуліноми та паранеопластичних процесах

Студент повинен вміти :

  1. Володіти методикою постановки діагнозу та аналізу даних, отриманих під час опитування та безпосереднього обстеження хворих з гіпоглікемічними станами

  2. Призначити необхідні обстеження для виявлення гіпоглікемічних станів та гіпоглікемічної коми

  3. Проводити діагностику та диференціальну діагностику гіпоглікемічних станів та гіпоглікемічної коми

  4. Визначати тактику лікування та профілактики гіпоглікемії, гіпоглікемічної коми за умов цукрового діабету

  5. Бути прикладом володіння деонтологічних принципів для хворих та оточуючих людей

Заняття проходять у вигляді роботи студентів у складі малих бригад біля ліжка хворого з цукровим діабетом (ЦД) у відділенні ендокринології та відділенні реанімації та інтенсивної терапії.

Згідно наскрізної навчальної програми «Внутрішня медицина» для вищих медичних закладів ІІІ-ІУ рівнів акредитації, організація навчального плану має забезпечити студентів у веденні 3-4 пацієнтів з ЦД. Під час курації хворих студент користується відповідним протоколом та заповнює картки пацієнтів.



Хронометраж практичного заняття (5,5 год):

  1. Вранішня лікарняна конференція - 30хв.;

  2. Курація хворих у відділенні -2год.;

  3. Клінічний розбір історії хвороби (семінар) -1,5год;

  4. Самостійна робота (вивчення спеціальної літератури, статей з журналів за останні 2 роки, оформлення щоденника, вирішення задач до кроку-2) -1,5год.

Протокол

обстеження, встановлення діагнозу, профілактики та лікування

Розділ діяльності

Керівництва до дій

Привітання

Привітайтеся та представтеся хворому

Знайомство

Зберіть паспортні дані хворого(П.І.П, стать, вік, місце проживання, місце роботи та спеціальність)

Скарги хворого на момент обстеження та розвитку гіпоглікемії

Визначте та деталізуйте скарги хворого.

При визначенні скарг хворого зверніть увагу на наявність:

-відчуття голоду

-загальна слабкість

-пітливість

-тремтіння кінцівок

-серцебиття

-диплопія

-позіхання

-оніміння губ, язика

-рухове та психічне збудження

-поведінка п’яної людини

-невмотивовані прояви агресії

-знепритомлення.



1.Опитування за органами та

системами.

2.Анамнез хвороби.

3.Анамнез життя.


Провести оцінку перебігу захворювання, та опитування за органами та системами.

Наявність факторів ризику та захворювань, які можуть призвести до виникнення гіпоглікемії:



  1. В анамнезі цукровий діабет.

  2. Лікування інсуліном та пероральними цуркознижувальними препаратами.

  3. Добро- та злоякісні пухлини β-клітин острівців Лангерганса.

  4. Позапанкреатичні пухлини.

  5. Захворювання печінки та травного тракту.

  6. Захворювання вегетативної та центральної нервової системи.

  7. Захворювання інших ендокринних залоз.

  8. Порушення обміну речовин.

  9. Недоїдання.

  10. Значне фізичне навантаження.

  11. Реактивний гіперінсулінізм.

  12. Вагітність і лактація.

Фізикальне обстеження

При обстеженні хворого проведіть оцінку:

1.Загального стану хворого:

-непритомність

-загальмованість

-обнубіляція

-психічне та рухове збудження

-шкіра волога, дифузна пітливість.

2.Дихання:

-нормальне

-прискорене

-позіхання

3.Обличчя:

-блукаючий погляд

4.Зіниці:

-широкі

5.Тонус очних яблук:



-нормальний

6.Язик:


-чистий

-вологий


7.Тонус м’язів:

-ригідність м’язів кінцівок

-тонічні та клонічні судоми

8.Патологічні рефлекси:

-двобічний рефлекс Бабінського

9.Пульс:


-прискорений

-тахікардія

10.Артеріальний тиск:

-норма чи підвищений

11.Реакція на введення внутрішньовенно розчину глюкози.


План обстеження

Рівень глікемії

Рівень глюкозурії

Кетонурія

Нв А

С-пептид


Лабораторні та інструментальні дослідження

1.Загальний аналіз крові

-зазвичай без відхилень

-іноді лейкопенія.

2.Загальний аналіз сечі:

-аглюкозурія

-відсутність ацетону

-низька питома вага.

3.Результати біохімічного аналізу крові:

-гіпоглікемія <2,7 ммоль/л

-підвищення вмісту ІРІ(чи С-пептиду) за умов інсуліноми

-позитивний тест з голодуванням ( проба з пригніченням секреції інсуліну)


Лікування

І. На до госпітальному етапі або в приймальному відділенні




  1. Болюсне введення 40% розчину глюкози в кількості 40-60 мл, при досягненні ефекта, але його недостатності- доза збільшується.

  2. Профілактика потенційного фатального ускладнення-гострої енцефалопатії Верніке-попереднє введення 100 мг вітаміну В1 -2,0 тіамін броміду 5% розчину.

Помилки, які найчастіше зустрічаються при наданні невідкладної допомоги на до- госпітальному етапі хворих з гіпоглікемією.




  1. Дуже рідко проводиться діагностичне введення 40% розчину глюкози, яке обов’язкове при наданні допомоги коматозним хворим.

  2. Не проводиться попереднє введення 100 мг тиаміна.

  3. Із-за відсутності можливості на догоспітальному етапі не проводиться визначення рівня глікемії та кетонурії.

  4. Без достатньої підстави в/в вводиться велика доза інсуліну!!!

ІІ.Алгоритм надання допомоги при гіпоглікемії та гіпоглікемічній комі в умовах стаціонару.

Легка гіпоглікемія

(без втрати свідомості, яка не потребує сторонньої допомоги).


0-3 хв.


Прийом простих вуглеводів в кількості 1-2 ХО: 4-5 грудочок цурку в воді, чи мед, варення (1-2 столові ложки), або 200мл солодкого фруктового соку.

Якщо гіпоглікемія спричинена введенням пролонгованого інсуліну, то додатково з’їсти 1-2 ХО складних вуглеводів (шматок хліба,

2-3 ложки каші чи картоплі).



Важка гіпоглікемія

(з/чи без втрати свідомості, але яка потребує сторонньої допомоги)


0-3 хв.


1.В/в струйно ввести 40-80 мл 40% розчину глюкози.

2.В/м чи п/ш ввести 1 мг глюкагону (гіпокіт, глюкаген), чи 0,5мл -1% розчину адреналіну.




5-15 хв.

1.Якщо хворий не прийшов до тями, повторно ввести 60 мл 40% розчину глюкози.

2.В/в крапельна інфузія 5-10% розчину глюкози.




15-30 хв.


1.За умов вмісту глюкози більше 3 ммоль/л і непритомності:

а) В/в крапельно ввести 100-120 г манітолу.

б)В/в болюсно вводять по 2 мг дексаметазону кожні 6 годин (для профілактики набряку мозку).


Гіпоглікемії у дітей

Клінічні ознаки та лікування

Гіпоглікемії у дітей характеризуються особливостями перебігу, які пов’язані з віком. Про гіпоглікемію у новонароджених свідчить:

-зниження вмісту глюкози <2,2 ммоль/л в першу добу

-зниження вмісту глюкози <2,5 ммоль/л з 2-гої доби.



За нормальних умов у новонароджених при народженні запаси глікогену в печінці і м’язах значні, а швидкість продукції глюкози в 2-3 рази більша (в розрахунку на площу тіла), тому для виникнення гіпоглікемії необхідні дуже вагомі причини.

Клінічні симптоми гіпоглікемії у новонароджених:

  • Адинамія

  • Відмова від їжі

  • Гіпотермія

  • Міотонія м’язів

  • Тремор

  • Ненормальний крик

  • Судоми

  • Коматозний стан

Лікування гіпоглікемії у новонароджених

  1. Струменеве введення 20% розчину глюкози з розрахунку 2-4 мл/кг зі швидкістю 1мл/хв, використовувати при важкій гіпоглікемії з судомним синдромом.

  2. За умов звичайної гіпоглікемії використовувати введення 5% розчину глюкози зі швидкістю 5мг/кг/хв до нормалізації рівня глюкози крові.

  3. В важких випадках, якщо спостерігається виразний гіперінсулінізм дозу можна збільшити до 15мг/кг/хв.

  4. Глюкокортикоїди 5 мг/кг 2 рази на добу

Гіпоглікемії у дітей старшого віку

Клінічні ознаки гіпоглікемії у дітей старшого віку

Симптоми нейрогіполікемії

Симптоми симпато-адреналової системи

Головний біль

Бліда шкіра

Почуття страху

Пітливість

Порушення слуху та зору

М’язове дрижання

Нездатність до концентрації

Підвищення рефлексів

Сонливість

Підвищений артеріальний тиск

Судомний синдром

Тахікардія

Сопор

Агресивність

Кома

Почуття голоду

Лікування гіпоглікемічної коми у дітей та підлітків

  1. Струменеве введення 20% чи 40% розчину глюкози з розрахунку 20-40 мл.

  2. За відсутності ефекту через 15 хвилин – повторне введення вказаної дози.

  3. За відсутності ефекту введення 5% розчину глюкози. Інфузія проводиться до тих пір, поки дитина не прийде до тями.

Самостійна робота

  1. Вивчення спеціальної літератури:

Ендокринологія/За ред. проф. П.М. Боднара. - Нова книга.-Вінниця,- 2010.-464.

Эндокринология/ Под ред. проф. П.Н. Боднара.- Нова книга.-Вінниця,- 2007.-346.

Наказ МОЗ України №574 від 05.08.2009 «Про затвердження

протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю

«Ендокринологія»


  1. Підготовка реферату по темі заняття за матеріалами журналів:

    • «Ендокринологія» (м. Київ)

    • «Проблеми ендокринної патології» (м. Харків)

    • «Міжнародний ендокринологічний журнал» (м. Донецьк)

    • «Клінічна ендокринологія та ендокринна хірургія» (м. Київ)

    • Журнали терапевтичного профілю:

а) «Лечащий врач» 2003; №10, с.58-60

б) «Лечащий врач» 2008; №10, с.43-46



  1. Вирішення тестів та ситуаційних задач Крок-2.

  2. Написання протоколів клінічного розбору хворих (Додаток 1)


Тема: Курація хворого з гіперглікемічною (кетоацидотичною) комою

Актуальність: Цукровий діабет вважають "неінфекційною епідемією", яка охопила на початок XXI століття більше 170 млн. людей, яка призводить до розвитку, як хронічних так і гострих ускладнень цукрового діабету. В основі виникнення і розвитку гострих ускладнень ЦД лежать гострі розлади життєво важливих функцій організму: гомеостазу дихання, кровообігу тощо. Ці розлади загрожують безпосередньо життю і вимагають негайної допомоги. А тому вивчення коматозних станів при цукровому діабеті є надзвичайно актуальним в підготовці майбутнього лікаря.

Ціль заняття: навчити студентів на прикладі клінічного розбору хворих з кетоацидозом діагностувати гіперглікемічну кетоацидотичну кому та прекому, провести диференційну діагностику з гіперосмолярною та молочнокислою комами, застосувати сучасні стандарти діагностики та лікування діабетичної кетоацидотичної коми.

Студент повинен знати:

  1. Основні клінічні ознаки кетоацидозу і кетоацидотичної коми.

  2. Патогенез основних симптомів кето ацидозу і кетоацидотичної коми.

  3. Сучасні методи діагностики та диференційної діагностики кетоацидозу та кетоацидотичної коми.

  4. Фармакодинаміку препаратів, які застосовуються в лікуванні коматозних станів при цукровому діабеті.

Студент повинен вміти:

  1. Виявити симптоми кетоацидозу та кетоацидотичної коми.

  2. Провести диференційну діагностику кетоацидотичної та гіпоглікемічної коми, гіперосмолярної та молочнокислої коми.

  3. Призначити лікування кето ацидозу та кетоацидотичної коми згідно протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Ендокринологія» (Наказ МОЗ України №574 від 05.08.2009 р.).

  4. Провести заходи по профілактиці кетоацидотичної коми.

Хронометраж практичного заняття (5,5 год.):

  1. Вранішня лікарська конференція – 30хв.;

  2. Курація хворих у відділенні – 2год.;

  3. Клінічний розбір історії хвороби (семінар) – 1,5год.;

  4. Самостійна робота (вивчення спеціальної літератури, статей з журналів за останні 2 роки, оформлення щоденника, вирішення задач до кроку 2) – 1,5год.



Протокол обстеження, встановлення діагнозу, лікування та профілактики

РОЗДІЛ ДІЯЛЬНОСТІ

КЕРІВНИЦТВА ДО ДІЙ

Знайомство з хворим

Виясніть паспортні дані хворого (ПІБ, стать, вік, місце проживання, місце роботи та спеціальність. Виясніть у родичів та встановіть причину появи кетоацидозу або коми, які були провокуючі чинники.

Основна причина появи кетоацидотичних станів -абсолютна та відносна інсулінова недостатність

Провокуючі чинники:

- Супутні захворювання (гострі запальні процеси, загострення хронічних захворювань, інфекційні хвороби).

- Порушення режиму лікування (пропуск або відміна введення інсуліну, помилки у призначенні або введенні дози інсуліну, введення непридатного за терміном дії або за умовами зберігання інсуліну та. інш.)

- Недостатній контроль за рівнем глюкози в крові.

- Хірургічні втручання і травми.

- Вагітність.

- Несвоєчасна діагностики ЦД.

- Несвоєчасне призначення інсулінотерапії при ЦЦ типу 2.

- Хронічна терапія антагоністами інсуліну (глюкокортикоїдами, діуретинами та ін.).

- Стрес.


Виясніть динаміку захворювання.

Скарги хворого

Визначте та деталізуйте (зі слів родичів) скарги хворого до втрати свідомості:

    • спрага;

    • поліурія;

    • наростаюча сухість шкіри;

    • слабкість, адинамія;

    • головний біль;

    • відсутність апетиту;

    • нудота, блювота;

    • затруднене дихання.

Фізикальне обстеження

При обстеженні хворого оцініть:

  1. Стан свідомості:

І ст. – тривожність або сонливість (помірний - кето ацидоз)

ІІ ст. ступор (прекома)



ІІІ ст. кома

  1. Частоту дихання та характер дихання - типу Куссмауля

  2. Наявність запаху ацетону у видихаємо му повітрі.

  3. Оцініть тонус очних яблук – знижений.

  4. Тонус м’язів, сухожилкових рефлексів – знижений.

  5. Шкіру, тургор шкіри - суха, тургор знижений.

7. Пульс – частий, аритмічний, АТ – знижений, може не визначатись.

  1. Тони серця ослаблені.

  2. Живіт – здутий, прослухайте пери стальку.

  3. Перкуторно розміри печінки – збільшена.

  4. Діурез – олігурія, анурія.

  5. Масу тіла хворого.

План обстеження

Глікемія в крові кожну годину, загальний білок, К, Nа, сечовина, креатинін, білірубін, трансамінази, кетонемія, рН крові, бікарбонати сироватки, осмолярність плазми крові, ліпіди крові, гематокрит, загальний аналіз крові, ацетон в сечі, загальний аналіз сечі, ЕКГ, консультація окуліста (очне дно), невролога (оцінка по шкалі Глазго)

Лабораторні та інструментальні дослідження

Оцініть рівні:

Діагностичні критерії ДК




ДК

І стадія

ІІ стадія

ІІІ стадія

Глюкоза плазми (мг/дл)

>250

>250

>250

Артеріальний рН

7,30-7,25

7,24-7,10

<7,10

Бікарбонат сироватки (мекв/л) (НСО3)

18-15

15-10

<10

Кетони сечі*

Позитив.

Позитив.

Позитив.

Кетони сироватки*

Позитив.

Позитив.

Позитив.

Ефективна осмолярність (моїм/л)**

різна

різна

різна

Аніонна різниця***

>10

>12

>12

Стан свідомості

Тривож-ність

Тривож-ність або сонливість

Ступор або кома

* метод з нітропрусидом

** розраховується як 2 [Na (ммоль/л)] + глюкоза (ммоль/л)

*** розраховується як 2 (Na+) – (CL- - НСО3)- (мекв/л)



Диференційна діагностика з гіпоглікемічною комою

Диференційний діагноз ком


Клінічні і лабораторні ознаки

Гіперглікемічна (кетоацидотична)

Гіпоглікемічна

вік

різний

різний

Анамнез

вперше виявлений діабет, порушення режиму харчування, режиму інсулінотерапії, інфекція, стрес

надлишкове введення інсуліну, пероральних цукрознижувальних препаратів, надмірна фізична робота, голод

Попередники

слабкість, нудота, спрага, блювання, сухість у роті, поліурія

голод, пітливість, тремтіння

Розвиток коми

поступовий (2 3 дні), на тлі супутньої патології – 1 день

швидкий (хвилини)

Особливості передкома-тозного стану

поступова втрата свідомості

збудження, яке переходить у кому

Температура

нормальна, субфебрильна

нормальна

Шкіра

суха, гіперемія, тургор знижений

волога, тургор нормальний

М’язи, рефлекси

тонус знижений

тонус підвищений

Язик

сухий

вологий

Очні яблука

м’які, тонус знижений

тонус нормальний

Зіниці

звужені

розширені

Дихання

Куссмауля, запах ацетону

нормальне

АТ

знижений

норма

Пульс

частий

частий

Ознаки дегідратації

виражені

відсутні

Діурез

поліурія, потім олігурія

норма

Глікемія

висока

низька

Глюкозурія

висока

відсутня

Кетонурія

має місце

відсутня

Натріємія

норма, підвищена

норма

Каліємія

знижена

норма

Азотемія

підвищена

норма

Лактат крові

помірно підвищений

норма

рН крові

знижена

норма

Осмолярність крові

підвищена

нормальна

Інші критерії










Формулювання діагнозу

Приклади діагнозу

Цукровий діабет типу 1, тяжка форма, в стадії декомпенсації. Діабетичний кетоацидоз ІІ стадії.

Цукровий діабет типу 1, тяжка форма, в стадії декомпенсації. Діабетична кетоацидотична кома, псевдоперитоніальна форма.

Цукровий діабет типу 1, тяжка форма, в стадії декомпенсації. Діабетичний кетоацидоз ІІІ стадії, колаптоїдна форма.



План лікування

Немедикаментозна терапія




Складіть план лікування хворого:

  1. Катетеризація підключичної вени.

  2. Катетеризація сечового міхура (залишити катетер в сечовому міхурі).

3. Інтранеазальний зонд.

Медикаментозна терапія




1. Ліквідація дефіциту інсуліну і нормалізація вуглеводного обміну

Виконується методом “малих” доз інсуліну короткої дії: 0,05-0,1 ОД/кг/год струминно в/в, а потім в/в краплинно враховуючи рівень глюкози крові:



  • при глікемії >39 ммоль/л – 0,1 ОД/кг/год в/в струминно;

  • при глікемії 39-17 ммоль/л – 0,1 ОД/кг/год в/в краплинно;

  • при глікемії 17-11 ммоль/л – 0,05 ОД/кг/год в/в краплинно; приєднуємо 5% розчин глюкози (профілактика розвитку „рикошетної” гіпоглікемії);

  • при глікемії <11 ммоль/л – переходять на 4-6 ОД п/ш кожні 3-4 години.

Необхідно підтримувати глікемію на рівні 8-10 ммоль/л. Оптимальна швидкість зниження глікемії 3-5 ммоль/л/год. Різке зниження вмісту глюкози в крові приведе до посилення гіпокаліємії та виникнення метаболічного набряку мозку.

2. Регідратаційна, дезінтоксикаційна терапія, боротьба з колапсом

Слід розрахувати дефіцит рідини у конкретного хворого.

Об’єм рідини (води) у людському організмі складає 60% від маси тіла (0,6×кг (масу тіла)).

Фактичний об’єм розраховують за формулою:

1   2   3   4   5   6   7   8   9


База даних захищена авторським правом ©shag.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка