Ведення хворого з хронічними ускладненнями цукрового діабету



Сторінка7/9
Дата конвертації11.04.2016
Розмір1.56 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9
Тема: Ведення хворого з метаболічним синдромом.

Актуальність. На сьогодні однією із найскладніших медико-соціальних проблем сучасного суспільства є метаболічний синдром (МС). Зацікавленість науковців і практичних лікарів до даного симптомокомплексу зумовлено перш за все широким розповсюдженням даного захворювання у популяції. За даними різних авторів встановлено, що в індустріальних країнах серед населення старше 30 років поширеність «синдрому достатку» становить 23,7%. Це захворювання частіше зустрічається у чоловіків (24,0% популяції), ніж у жінок (23,4%), а його частота зростає до 43,5% в період менопаузального переходу. Згідно даних національного інституту здоров’я США серед пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями поширеність МС складає 84,0%. Комплекс гормонально-метаболічних порушень, що розвиваються у результаті ожиріння і зниження чутливості периферичних тканин до інсуліну, які є складовими поліметаболічного синдрому, а також одним із провідних факторів ризику розвитку серцево-судинних захворювань, порушень вуглеводного і жирового обмінів, патології репродуктивної системи. Враховуючи все вищеозначене МС потенціює подальші метаболічні захворювання, які об’єднані рамками синдромокомплексу, а їх поєднання прискорює розвиток і прогресування атеросклеротичних судинних захворювань, які, за оцінками ВООЗ, посідають перше місце серед причин зниження працездатності, ранньої інвалідизації і смертності населення індустріально розвинених країн світу. На початку третього тисячоліття сумісно із Європейським кардіологічним товариством і Європейською асоціацією з вивчення цукрового діабету (2007) були розроблені методичні рекомендації діагностики та лікування цукрового діабету (ЦД), предіабету і серцево-судинних захворювань та запропоновані три варіанти ідентифікації МС: відповідно до рекомендацій ВООЗ (1998), третього звіту групи експертів з виявлення, оцінки і лікування гіперхолестеринемії дорослих у рамках Національної освітньої програми США, Adult Treatment Panel III (ATP-III, 2001) і Міжнародної діабетичної федерації (IDF, 2005).

Ціль заняття: навчити студентів сучасній тактиці ведення хворих з метаболічним синдромом, на практиці застосовувати сучасні діагностичні і лікувальні алгоритми при курації хворих на МС в умовах стаціонару та поліклініки. Використання профілактичних принципів у розвитку ускладнень цукрового діабету типу 2, як кластера МС.

Студент повинен знати:

  1. Визначення поняття метаболічний синдром (МС) (синдром інсулінорезистентності, «синдром Нового світу», смертельний квартет) .

  2. Клінічні форми МС (діабетична, дисліпідемічна, гіпертонічна, коронарна, печінкова, постменопаузальна, гіпотиреозіндукована, жовчокам’яна, змішана та інші).

  3. Етіопатогенетичні механізми розвитку МС.

  4. Критерії лабораторної діагностики гормональної активності адипоцитів у хворих на ЦД 2 типу, як складової МС.

  5. Фізіологічні ефекти адипоцитокінів жирової тканини (лептин, резистин, адипонектин, вісфатин, апелін, фактор некрозу пухлин – α, ІЛ-6 та ін.).

  6. Сучасні методи діагностики інсулінорезистентності (індекси HOMA-IR, Caro та ін.).

  7. Діагностичні критерії лептинорезистентності (ступінь ожиріння, ІМТ, ОТ/ОС, індекс лептинорезистентності).

  8. Інтерпретацію понять «гіперлептинемія», «інсуліно- та лептинорезистентність».

  9. Критерії МС (ВООЗ, 2002; АТР III, 2001; Міжнародної діабетичної федерації, IDF, 2005).

  10. Ризик серцево-судинних, неврологічних ускладнень, прогноз та працездатність у пацієнтів хворих на МС.

  11. Тактика ведення (обстеження, лікування) хворих на ЦД типу 2, як складової МС. Роль патології внутрішніх органів у розвитку декомпенсації ЦД.

  12. Рекомендації щодо вибору сучасних патогенетичних принципів лікування хворих з МС (дієтотерапія, дозоване фізичне навантаження, таблетовані цуркознижуючі середники чи інсулінотерапія (аналоги інсуліну) і гіполіпідемічні та антигіпертензивні препарати).

  13. Лікувальна тактика при вперше діагностованому ЦД типу 2, як високий ступінь ризику розвитку синдрому інсулінорезистентності.

  14. Алгоритм лікування цукрового діабету типу 2 (Консенсус ADА та EASD, 2009) у хворих на МС.

  15. Основні положення протоколів надання медичної допомоги хворим на ЦД типу 2 за спеціальністю «Ендокринологія», (наказ МОЗ України №574 від 05.08.2009).

Студент повинен вміти:

  1. Проводити опитування та фізикальне обстеження хворих на МС.

  2. Виміряти та оцінити рівень глюкози капілярної та венозної крові, ліпідного спектру крові та артеріального тиску (АТ).

  3. Повинен вміти оцінити надлишок маси тіла в залежності від ІМТ (класифікація ступенів ожиріння, ВООЗ, 1997). Визначити тип (андроідний, геноідний) і ступінь ожиріння у хворих на МС.







  1. Вміти провести тест толерантності до глюкози капілярної крові, а також оцінити значення глікованого гемоглобіну, фруктозаміну, С - пептиду, глюкозурії, кетонурії.

  2. Принципи фізикального обстеження хворих із підозрою на синдром інсулінорезистентності (вага, ріст, індекс маси тіла (ІМТ), коефіцієнт співвідношення об’єму талії до об’єму стегон).

  3. Розрізняти різні типи цукрового діабету та поняття порушення толерантності до вуглеводів.

  4. Провести інтерпретацію ліпідного спектру крові, знати критерії встановлення дисліпопретеїдемії у хворих на МС.

  5. Складати план обстеження хворого на МС, обгрунтувати застосування основних методів обстеження, визначити показання до їх проведення.

  6. На підставі аналізу даних лабораторного та інструментального обстежень, обгрунтувати та сформулювати діагноз ЦД типу 2, як складової МС та його ускладнень.

  7. Призначити відповідне лікування хворих на ЦД типу 2, як кластера МС та його ускладнень.

  8. Демонструвати володіння морально-деонтологічними принципами медичного фахівця.

Заняття проходить у вигляді роботи студентів у складі малих бригад біля ліжка хворого з МС. Згідно наскрізної навчальної програми "Внутрішня медицина" для вищих медичних закладів ІІІ-IV рівнів акредитації, організація навчального плану має забезпечити участь студента у веденні 3- 4 пацієнтів з ЦД 2 типу, як кластера МС. Під час курації хворих студент користується відповідним протоколом та заповнює картки пацієнтів.
Хронометраж практичного заняття (5,5 год.):

  1. Вранішня лікарська конференція – 30 хв.;

  2. Курація хворих у відділенні – 2 год.;

  3. Клінічний розбір історії хвороби (семінар) – 1,5 год.;

  4. Самостійна робота (вивчення спеціальної літератури, статей з журналів за останні 2 роки, оформлення щоденника, вирішення задач до кроку 2) – 1,5 год.


Протокол обстеження, встановлення діагнозу, лікування та профілактики

РОЗДІЛ ДІЯЛЬНОСТІ

КЕРІВНИЦТВА ДО ДІЙ

Привітання

Привітайтеся та представтеся хворому

Знайомство

Зберіть паспортні дані хворого (П,І.Б., стать, вік, місце проживання, місце роботи та спеціальність)

Скарги хворого на момент обстеження

Визначте та деталізуйте скарги хворого.

При визначенні скарг хворого зверніть увагу на наявність:



  • Полідипсії (спрага);

  • Поліфагії (підвищення апетиту);

  • Поліурії, ніктурії (переважання нічного діурезу над денним);

  • Сухість ротової порожнини;

  • Схуднення чи збільшення маси тіла (кількість і за який період часу)

  • Свербіж шкіри, геніталій

  • Біль, затерпання, похолодання ніг;

  • Зниження зору;

  • Головний біль, головокружіння, підвищення АТ (до яких меж);

  • Виражена загальна слабість;

  • Зниження працездатності та ін.

Індивідуальний та сімейний анамнез, опитування за органами та системами


Виясніть динаміку захворювання, проведіть опитування за органами та системами.

1. Наявності факторів ризику.

При опитуванні зверніть увагу на відомості відносно:

- особи з надмірною масою тіла (ІМТ ≥ 25 кг/м2);

- наявність цукрового діабету у сімейному анамнезі;

- малорухливий спосіб життя;

- вік понад 45 років;

- артеріальна гіпертензія (АГ);

-гіперхолестеринемія, гіпертригліцеридемія;

-атеросклероз, подагра, хронічні захворювання печінки, нирок, серцево-судинної системи (ішемічна хвороба серця (ІХС), інфаркти, інсульти в анамнезі);

- хронічний пародонтоз та фурункульоз;

-епізоди глюкозурії на тлі стресових ситуацій;

- жінки, які народили дитину з масою тіла понад 4,5 кг, або гестаційний діабет в анамнезі;

-мертвонародження чи часті викидні у жінок;

- матері дітей з вадами розвитку;

- синдром полікістозних яйників;

- вживання гормональних контрацептивів;

-тривалий прийом цукрознижуючих препаратів

2. Наявності симптомів ураження органів-мішеней:


  • мозку та зору: головного болю, головокружіння, погіршення зору, транзиторних ішемічних атак, сенсорної або моторної недостатності;

  • серця: серцебиття, болю у грудній клітці, задишки, пастозність чи набряки гомілок;

  • нирок: спраги, поліурії, ніктурії, гематурії;

- периферичних артерії: холодних кінцівок, переміжної кульгавості.

Фізикальне обстеження

При обстеженні хворого оцініть:

  1. Масу тіла (кг)

  2. Обвід талії (см)

3 Індекс маси тіла (ІМТ) кг/м2

При обстеженні хворого зверніть увагу на наявність:



Ознак ураження органів-мішеней:

  • периферичних артерій (відсутність, послаблення або асиметрію пульсу, холодні кінцівки, ішемічні, ураження шкіри);

  • серця (локалізацію та характеристику верхівкового поштовху, порушення серцевого ритму, хрипи у легенях, периферичні набряки), вимірювання ЧСС, пульсу та АТ (визначення пульсового тиску) в горизонтальному (лежачи) та вертикальному (сидячи) положенні тіла пацієнта;

  • мозку (шуми на артеріях шиї, моторні та сенсорні порушення);

  • сітківки ока (за даними фундоскопії, при можливості).

План обстеження

  • Загальний аналіз крові;

  • Загальний аналіз сечі;

  • Медіана йодурії;

  • Рівень глюкози крові (глікемічний профіль) і в сечі (глюкозуричний профіль);

  • Добова втрата білку з сечею;

  • Кетонемія, кетонурія;

  • Рівень НbA1c, С-пептид, імунореактивний інсулін (ІРІ), лептин, адипонектин та інших адипокінів, кортизолу, тиреотропного гормону (ТТГ), тестостерону;

  • Біохімічний аналіз крові: ліпідний спектр – загальний холестерин (ЗХС), тригліцериди (ТГ), вільні жирні кислоти (ВЖК), холестерин ліпопротеїдів низької щільності (ХС ЛПНЩ), холестерин ліпопротеїдів дуже низької щільності (ХС ЛПДНЩ), холестерин ліпопротеїдів високої щільності (ХС ЛПВЩ), коефіцієнт атерогенності (КА); печінкові проби – загальний білірубін, прямий і непрямий білірубін, загальний білок, фракції білка: альбуміни, глобуліни, АСТ, АЛТ, тимолова проба; функція нирок – креатинін, сечовина, швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ); електролітний склад крові;

  • Коагулограма (показники гомеостазу).

Лабораторні та інструментальні дослідження

Оцініть рівні:

- Глюкози натщесерце та глікемічний профіль;

-Ліпідного спектру крові: ЗХС, ХС ЛПВЩ, ХС ЛПНЩ, ХС ЛПДНЩ, ТГ та ВЖК у сироватці крові;

- Сечовини та креатиніну у сироватці крові;

- Показники гомеостазу (інгібітор активатора плазминогену 1, фібриногену, фактора VII, фактор Віллібранда);

- Печінкові проби: загальний білірубін, прямий і непрямий білірубін, загальний білок, фракції білка: альбуміни, глобуліни, АСТ, АЛТ, тимолова проба;

- Функція нирок – креатинін, сечовина, сечова кислота, швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ), добова втрата білку з сечею і мікроальбумінурія;

- Рівень НbA1c, С-пептиду, лептину, адипонектину, резистину сироватки крові, ІРІ, кортизолу, ТТГ, тестостерону;

-Розрахувати і оцінити коефіцієнт інсулінорезистентності HOMA-IR чи Caro (див. розділ 1 «Маркери інсулінорезистентності»);

- визначення коефіцієнту лептинорезистентності (співвідношення рівень лептину сироватки крові до вмісту ТГ);

- визначення рівня тиреотропного гормону (ТТГ) та вмісту тестостерону у жінок віком понад 50 років;

-УЗД органів черевної порожнини (УЗ-ознаки стеатогепатозу);

- ЕКГ;

- РВГ нижніх кінцівок;



-УЗ- візуалізація сонних артерій.

Формулювання діагнозу

Основне захворювання:

Цукровий діабет типу 2, середньої важкості (легкої або важкої форми) у фазі субкомпенсації (компенсації, декомпенсації без кетозу чи з кетозом). Метаболічний синдром (див. розділ 2 «Критерії метаболічного синдрому»).

Ускладнення основного захворювання:

Діабетичні мікроангіопатії:

  • Ретинопатія (вказати стадію на лівому оці (ОS), на правому оці (ОD); стан після лазерофотокоагуляції або оперативного лікування (за наявності) з.... року

- Нефропатія (вказати стадію)

- Діабетична нейропатія (вказати форму)

- Ангіопатія судин нижніх кінцівок

Діабетичні макроангіопатії:


  • ІХС (вказати форму).

  • Серцева недостатність (вказати ступінь за NYHA).

  • Цереброваскулярні захворювання (вказати які).

  • Переферична ангіопатія (вказати тип і стадію).

Неалкогольна жирова хвороба печінки (стеатогепатоз, стеатогепатит чи стеатогенний цироз печінки)

Супутні захворювання:

Ожиріння (ступінь)

Артеріальна гіпертензія (вказати ступінь)

Дисліпідемія (за наявності)

Інші супутні захворювання.



План лікування

Складіть лікувальний алгоритм хворих з МС, який повинен включати нефармакологічну і фармакологічну корекцію метаболічних порушень враховуючи патогенетичні механізми розвитку захворювання.

Лікування хворих з МС включає основних п’ять задач:

  1. Боротьба з ожирінням (інсулінорезистентністю)- нормалізацію маси тіла:

- модифікація способу життя;

- корекція принципів дієтотерапії;

- збільшення фізичної активності;



  1. Корекція вуглеводного обміну:

1 + гіпоглікемічні середники;

  1. Корекція дисліпідемії:

1 + гіполіпідемічні препарати;

  1. Нормалізація артеріального тиску:

1 + антигіпертензивні засоби

  1. Дезагрегаційна терапія (аспірин).

Немедикаментозна терапія




Дайте рекомендації стосовно модифікації способу життя:

  • за наявності ожиріння або надлишкової маси тіла боротьба із гіподинамією, нормалізація вуглеводного і ліпідного обмінів дотримання принципів дієтотерапії (див. розділ 3 «Принципи дієтичного харчування хворих з метаболічним синдромом»);

  • обмежити вживання легкозасвоюваних вуглеводів;

  • зменшити вживання алкоголю;

  • регулярно виконувати динамічні фізичні вправи (див. розділ 4 «Фізична активність хворих з метаболічним синдромом»);

  • обмежити вживання кухонної солі до 3 г/добу при артеріальній гіпертензії;

  • обмежити вживання насичених жирів та холестерину;

  • відмовитися від паління;

  • включити до раціону продуктів, багатих рослинними волокнами та морську рибу.

Медикаментозна терапія

Методи медикаментозної терапії

На сучасному етапі для лікування надлишкової маси тіла й ожиріння застосовують три медикаментозні препарати:

Орлістат - інгібітор панкреатичної ліпази. Приймають по 120 мг в капсулі до, підчас або після основного прийому їжі тричі на день не більше 2 років.зи знижує абсорбцію жирів їжі на 25 -30%. Препарат ефективний при неускладненому ожирінні, дисліпідемії, цукровому діабеті, артеріальній гіпертензії;

Сибутрамін - інгібітор зворотнього захоплення серотоніну. Призначається по 10 або 15 мг одноразово вранці незалежно від прийому їжі, тривалістю не більше 1 року, має центральний механізм дії, гальмує зворотнє захоплення серотоніну й норадреналіну у синапсах ЦНС, що призводить до підвищення почуття насичення та збільшення термогенезу. Препарат протипоказаний людям з артеріальною гіпертензією, ІХС, серцевою недостатністю, аритмією, інсультом в анамнезі;

Рімонабант — антагоніст ендоканабіоїдних рецепторів. Препарат блокує канабіоїд-1 рецептори центру голоду, що знаходяться в гіпоталамусі. Ендоканабіоїдні рецептори є складовими центру задоволення, що відповідають за харчову поведінку, а також за виникнення задоволення від споживання алкоголю і наркотичних засобів, паління. Серед побічних ефектів шлунково-кишкові розлади, зміни настрою. З 2008 року припинений випуск даного засобу, в зв’язку із розвитком серйозних психоневрологічних побічних реакцій.






Принципи гіпоклікемічної терапії:

  1. На підставі оцінки вуглеводного обміну хворого, який раніше не отримував терапії, прийміть рішення про необхідність початку медикаментозної терапії (внаслідок відсутності ефекту від нефармакологічних методів лікування хворих з ожирінням і легкою формою ЦД типу 2);

  2. Визначте, які конкретно препарати доцільно призначити пацієнту, виходячи з його попереднього досвіду лікування, наявності ускладнень та супутньої патології, показань та протипоказань для призначення конкретних
    препаратів, а також їх вартості;

  3. При виборі препарату враховуйте їх доказову базу згідно даних контрольованих досліджень. Препарати з групи бігуанідів (метформін) рекомендовано застосовувати, як препарат першого класу у пацієнтів з МС.

У хворих з ознаками ІР при виборі гіпоглікемічної терапії рекомендовано також враховувати глюкометаболічну ситуацію. Препаратами вибору залишаються бігуаніди, глітазони, інгібітори альфа глюкозидази (див. розділ 5 «Пероральні цукрознижуючі препарати»).




Корекція дисліпідемії:

Рішення про призначення гіполіпідемічних препаратів базується як на результатах ліпідограми, встановлення характеру дисліпідемії (див. розділ «Класифікація дисліпідемій»). Після дотримання дієти не менше 3-6 місяців, а також визначення сумарного ризику розвитку атеросклерозу хворим з вираженою дисліпідемією, яка не піддається корекції за допомогою дієтотерапії, призначають гіполіпідемічні препарати: статини чи фібрати. Вибір гіполіпідемічних препаратів проводять згідно параметрів ліпідограми, показань, протипоказань і рівня доказової бази (див. розділ 6 «Медикаментозна терапія дисліпідемії у хворих з МС»)






Антигіпертензивна терапія:

Визначення рівнів АТ, необхідних для початку застосування антигіпертензивної терапії, базується на розумінні того факту, що фактори, які лежать в основі розвитку МС, спричиняють підвищення АТ до величин, що вважаються шкідливими та сприяють розвитку серцево-судинних ускладнень. Отже, пацієнти з АГ та МС повинні отримувати терапію згідно з рекомендаціями 2007 року Європейського товариства з АГ / Європейського товариства кардіологів (ESH/ESC) щодо діагностики та лікування АГ, згідно яких першочерговими є заходи з модифікації способу життя, а при постійно підвищених рівнях систолічного АТ (140 мм рт.ст.) або діастолічного АТ (90 мм рт.ст.) необхідно застосовувати антигіпертензивні препарати. При наявності мікроальбумінурії або інших прогностично значущих порушень органів-мішеней (гіпертрофія лівого шлуночка (ГЛШ), атеросклеротичне ураження сонних артерій, підвищення жорсткості артерій) необхідно застосовувати антигіпертензивну терапію (цільові рівні АТ < 140/90 мм рт.ст.) на додаток до інтенсивних змін способу життя .

За мету лікування необхідно ставити профілактику ураження органів-мішеней або їх регресування.
Антигіпертензивними препаратами першого вибору у хворих з МС є:


  • інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (іАПФ): каптоприл (25-100 мг/добу), еналаприл (5-40 мг/добу), лізиноприл (10-40 мг/добу);

  • блокатори рецепторів ангіотензину ІІ (АРА): лозартан (50-100 мг/добу), ірбесартан (150-300 мг/добу), кандесартан (8-32 мг/добу), олмесартан (20-40 мг/добу) оскільки у багатьох великих багатоцентрових дослідженнях були достатньо переконливо доведені їхні метаболічно нейтральна та органопротективна дії;

  • антагоністи кальцію: верапаміл (120-480 мг/добу), дилтіазем (120-540 мг/добу), фелодипін (2,5-20 мг/добу), лерканидипін (10-40 мг/добу);

  • за необхідності можливе призначення низьких доз тіазидних діуретиків, але перевагу слід віддати індапаміду: індопамід-ретард (1,5 мг/добу) чи спіронолактону (25-50 мг/добу), що мають істотно метаболічно нейтральні властивості;

Бета-блокатори з високою селективністю, що здатні блокувати β1-адренорецептори: метопролол (50-200 мг/добу), бісопролол (2,5-10 мг/добу), карведілол (12,5-50 мг/добу), лабеталол (200-1200 мг/добу) можуть використовуватися при лікуванні хворих з МС, але їх треба застосовувати з обережністю за наявності діабетичної вегетативної нейропатії

Хворим на МС показано застосування препаратів центральної дії, а саме — активатора імідазолінових рецепторів: моксонідін (0,2-0,4 мг/добу), які здатні покращувати чутливість тканин до інсуліну, а також має кардіопротективну дію та здатність зменшувати ГЛШ, позитивно впливає на стан ліпідного обміну (див. розділ 8 «Принципи призначення антигіпертензивної терапії»).




Розділ 1

Маркери інсулінорезистентності (ІР)

Базальна гіперінсулінемія – рівень інсуліну в крові натщесерце > 18 мкОд/мл.

Показник НОМА-IR – (глікемія натщесерце, ммоль/л) х (базальний рівень імунореактивного інсуліну, мкОд/мл) / 22,5. Рівень більше 2,0 розцінювати як наявність ІР (норма < 2,0).

Показник Caro – (глікемія натщесерце, ммоль/л) /(базальний рівень імунореактивного інсуліну, мкОд/мл) значення вище 0,33 розцінювати як наявність ІР.

M.N. Duncan та ін. встановили можливість використання індексу ІР: (глікемія натщесерце, ммоль/л) х (базальний рівень імунореактивного інсуліну, мкОд/мл) / 25


Ступені інсулінорезистентності (ІР):

Ступінь ІР

Показник НОМА-IR

І

2,0 - 3,5

ІІ

3,5-5,0

ІІІ

5,0-6,5

IV

6,5-8,0


Коефіцієнт лептинорезистентності (ЛР): співвідношення рівня лептину сироватки крові до концентрації тригліцеридів сироватки крові (ТГ) = 6,2-7,2 (при нормі 2,3).

Розділ 2

ПАРАМЕТРИ МЕТАБОЛІЧНОГО СИНДРОМУ

Параметри

Значення

ІМТ

>27 кг/м2 (чол., жін.)

Обвід талії/обвід стегон

>1,0 (чол.), >0,85 (жін.)

Обвід талії:

> 102 см (чол.), > 88 см (жін)

Артеріальний тиск (АТ)

>130/85 мм рт.ст

Глюкоза крові: натщесерце (прандіальний рівень)

Через 2 години після їди (постпрандіальний рівень)



≥6,1 ммоль/л

≥7,8-11,1 ммоль/л



Сечова кислота

> 480 ммоль/л

Інсулін

> + 1 норма

Вільний тестостерон

> + 1 норма (жін.)

Тригліцериди (ТГ)

>2,2 ммоль/л

Загальний холестерин (ЗХС)

>5,2 ммоль/л

Холестерин ліпопротеїдів високої щільності (ХС ЛПВЩ)

<0,9 ммоль/л

Альбумінурія

>20 мг/добу

Фібриноген

>300 мг/дл

Примітка: при наявності позитивних трьох складових, можна встановити діагноз МС.

КЛАСИФІКАЦІЯ МАСИ ТІЛА ЗА ІНДЕКСОМ МАСИ ТІЛА (ІМТ) (Міжнародна група з ожиріння, ВООЗ, 1997)

Показники маси тіла

ІМТ, кг/м2

Недостатня маса тіла

< 18,5

Нормальна маса тіла

18,5-24,9

Надлишкова маса тіла

25,0-29,9

Ожиріння І ступеня

30,0-34,9

Ожиріння ІІ ступеня

35,0-39,9

Ожиріння ІІІ ступеня

40,0 і більше


ЗА типом Відкладання жирової тканини:

  • Андроїдний (вісцеральний, верхнє, по типу «яблука», абдомінальне ожиріння), для якого характерна гіпертрофія жирових клітин. Діагностується у хворих з МС;

  • Гіноїдний (периферичний, сіднично-стегнове, по типу «груші» ожиріння) при якому наявна гіперплазія жирових клітин;

  • Змішаний.


КЛАСИФІКАЦІЯ АРТЕРІАЛЬНОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ ЗА РІВНЕМ АТ (рекомендації Європейського товариства гіпертензії та Європейського товариства кардіології, 2007 р. )

Категорії

САТ, мм.рт.ст.

ДАТ, мм.рт.ст.

Оптимальний

< 120

< 80

Нормальний

< 130

< 85

Високий нормальний

130-139

85-89

Гіпертензія: 1 ступінь

140-159 та/або 90/99

2 ступінь

160-179 та/або 100-109

3 ступінь

≥ 180 та/або ≥110

Ізольована систолічна гіпертензія

≥140

≤ 90


Критерії метаболічного синдрому (ВООЗ, 2002; АТР III, 2001; Міжнародної діабетичної федерації, IDF, 2005)

Міжнародна діабетична федерація, IDF, 2005:

I. Наявність ожиріння центрального типу, що визначається як окружність талії (см) з урахуванням специфіки для різних етнічних груп:

1) У європейців ≥ 94 см у чоловіків, ≥ 80 см у жінок.

2) У США, ймовірно, в клінічній практиці будуть як і раніше використовуватися критерії, рекомендовані АТР (102 см у чоловіків і 88 см у жінок).

3) У Південній Азії >90 см у чоловіків і >80 см у жінок.

4) У жителів Китаю, Малайзії, азіатсько-індіанської популяції:

- У китайців (чоловіки >90 см, жіноки >80 см);

- У японців (чоловіки >85 см, жінки >90 см);

- У етнічних центрально- і південно-американців пропонується використання рекомендацій для жителів Південної Азії до отримання більш специфічних даних.

5) В африканців, які проживають на південь від Сахари, пропонується використання рекомендацій для європейців до отримання більш специфічних даних.



6)У східно-середземноморської і середньосхідна (араби) популяції пропонується використання рекомендацій для європейців до отримання більш специфічних даних.

II. Додаткове виявлення будь-яких двох чинників із чотирьох нижчеперелічених:

1) Підвищений рівень ТГ >1,7 ммоль/л або проведення специфічної гіполіпідемічної терапії;

2) Зниження рівня ХС ЛПВЩ <1,03 ммоль/л у чоловіків і <1,29 ммоль/л у жінок або застосування специфічної терапії з приводу дисліпідемії;

3) АГ: рівень систолічного АТ> 130 мм рт.ст. або діастолічного АТ> 85 мм рт.ст. чи прийом гіпотензивної терапії з приводу раніше діагностованої АГ;

4) Гіперглікемія натщесерце >5,6 ммоль/л або раніше діагностований ЦД типу 2. При виявленні показника вище 5,6 ммоль/л, рекомендується проведення перорального глюкозотолерантного тесту (ПГТТ), проте це не є діагностичним критерієм для визначення синдрому інсулінорезистентності.

АТР III, 2001:

    1. Абдомінальний тип ожиріння за окружністю талії: більше 102 см для чоловіків і більше 88 см для жінок.

    2. Рівень ТГ > 1,7 ммоль/л.

    3. Рівень ХС ЛПВЩ: менше 1,03 ммоль/л для чоловіків; менше 1,29 ммоль/л для жінок.

    4. Рівень АТ > 130/85 мм рт.ст.

    5. Рівень глюкози плазми крові натщесерце > 6,1 ммоль/л.



ВООЗ, 2002:

І. Інсулінорезистентність, що ідентифікується за одним із наступних станів:

  • ЦД типу 2;

  • Гіперглікемія натщесерце;

  • Порушення толерантності до глюкози;

  • При нормальному рівні глікемії (еуглікемії) натщесерце (<6,1 ммоль/л), але діагностується гіперінсулінемія.

ІІ. Додатково виявлення будь-яких двох чинників із нижчеперелічених:

  • Наявність артеріальної гіпертензії (АГ): систолічний АТ> 140 мм рт.ст. чи діастолічний АТ >90 мм рт.ст. та застосування антигіпертензивної терапії;

  • Рівень тригліцеридів (ТГ) плазми крові >1,7 ммоль/л та/або вміст холестерину ліпопротеїдів високої щільності (ХС ЛПВЩ) <0,9 ммоль/л у чоловіків і <1,0 ммоль/л у жінок з ІМТ <30 кг/м2, та/або коефіцієнт співвідношення об'єму талії (ОТ)/ об’єму стегон (ОС) > 0,9 у чоловіків і >0,85 у жінок;

  • Рівень альбумінурії >20 мкг/хв або співвідношення альбумін/креатинін > 30 мг/г.



Розділ 3

Принципи дієтичного харчування хворих з

метаболічним синдромом

Мета лікаря - сформулювати у хворого з МС стійку мотивацію для зміни способу життя, спрямовану на тривале виконання рекомендацій стосовно принципів дієтотерапії, фізичних навантажень, прийому медикаментозних середників.

Дієта повинна не тільки забезпечувати зниження маси тіла, але і не викликати обмінних порушень і не потенціювати підвищення артеріального тиску. Голодування при МС протипоказане, адже є важким стресом, і при початкових метаболічних порушеннях може спричинити розвиток гострих судинних ускладнень, депресії, «харчовий запій».

Прийом їжі повинен бути частим, проте малими порціями (зазвичай три основних прийому їжі і два-три проміжних) при цьому добова калорійності їжі не повинна перевищувати 1500 ккал. У разі початкового споживання хворим понад 


3000-4000 ккал/добу показане поступове зниження калорійності добового раціону (на 20%).

Темп зменшення маси тіла повинен становити 0,5-1,0 кг за тиждень, 10-15% протягом 3 місяців із подальшим підтримуванням ваги впродовж 6-9 місяців.



Останній прийом їжі - за півтори години до сну (бажаний до 20-ї години).

Рекомендований розподіл добової калорійності харчового раціону:

сніданок – 25%,

другий сніданок – 10%,

обід – 35%,

полуденок – 10%,

вечеря – 20%.



Харчовий раціон включає: складні вуглеводи із низьким глікемічним індексом (ГІ), які складають до 50-60% харчової цінності. Високим ГІ володіють більшість кондитерських виробів, солодкі напої, здоба, дрібні крупи; їх споживання слід виключити. Низький ГІ у цільнозернових продуктах, овочах, фруктах, які багаті на харчові волокна (14 г волокон на 1000 ккал).

Загальна кількість жирів не повинна перевищувати 30% від загальної калорійності раціону. Кожен прийом їжі має включати адекватну кількість білка для стабілізації глікемії і забезпечення насичення. Не менше двох разів на тиждень слід вживати рибу.

Овочі та фрукти повинні бути присутніми в раціоні не менше п'яти разів на день. Допустима кількість солодких фруктів залежить від ступеня порушення вуглеводного обміну; при наявності цукрового діабету типу 2 їх слід різко обмежити.

Вживання кухонної солі - не більше 6 г/добу (одна чайна ложка).

Алкоголь - джерело «порожніх калорій», стимулятор апетиту, дестабілізатор глікемії, слід виключити з раціону або звести до мінімуму. У разі неможливості відмови від алкоголю перевагу слід віддавати червоному сухому вину, не більше 200 мл/день.

Пацієнтам рекомендується ведення харчового щоденника, де вони записують, що, в якій кількості і в який час вони з'їли і випили.

Потрібно повністю відмовитися від тютюнопаління, що значно знижує ризик серцево-судинних і онкологічних ускладнень.
Розділ 4

Фізична активність хворих з метаболічним синдромом

Хворим на МС рекомендується фізична активність помірної інтенсивності (до досягнення 50–70 % від максимальної частоти серцевих скорочень) принаймні 150 хв/тиждень чи помірна фізична активність (ходьба) протягом 30 хвилин на день або 20-30 хвилинні пробіжки три-чотири рази/тиждень, зниження маси тіла має сягати до 7 %. Регулярні фізичні навантаження покращують контроль глікемії, зменшують ризик серцево-судинних ускладнень, сприяють зменшенню маси тіла. Основними умовами виконання індивідуальної програми з фізичних вправ для зниження маси тіла є регулярне виконання аеробних фізичних вправ, поступове збільшення інтенсивності й тривалості занять, підбір індивідуальних варіантів із урахуванням супутніх ускладнень. До початку призначення фізичних навантажень слід оцінити стан хворого, особливо наявність протипоказань (неконтрольована артеріальна гіпертензія, різко виражена периферична невропатія, синдром діабетичної стопи, ретинопатія), враховуючи вік хворого і попередню фізичну активність.



РОЗДІЛ 5

Пероральні цукрознижуючі препарати

Сенситайзери

Бігуаніди (метформін, діаформін, глюкофаж)


Тіазолідиндіони

Піоглітазон

Розиглітазон

Механізм дії: зниження продукції глюкози печінкою; зниження інсулінорезистентності м’язової і жирової тканини. Дані контрольованих досліджень: рівень доказовості 1. Показані при ЦД типу 2 з переважанням інсулінорезистентності (з ожирінням) і гіперглікемією натще при неефективності дієти і фізичних навантажень. Протипоказані при ЦД типу 1, кетоацидозі, вагітності і лактації, хронічній серцевій, печінковій, нирковій недостатності, анемії, алкоголізмі, похилому віці.
Механізм дії: зниження інсулінорезистентності м’язової і жирової тканини, зниження продукції глюкози печінкою. Дані контрольованих досліджень: рівень доказовості 2. Показані при ЦД типу 2 з переважанням інсулінорезистентності при неефективності дієти і фізичних навантажень. Протипоказані при ЦД типу 1, кетоацидозі, вагітності і лактації, патології печінки (підвищення АЛТ >2,5 рази) тяжкій серцевій, нирковій недостатності.

Інгібітори альфа-глюкозидази

Акарбоза


Механізм дії: зниження всмоктування вуглеводів в кишечнику. Показані при ЦД типу 2 з переважанням гіперглікемії при неефективності дієти і фізичних навантажень. Протипоказані при ЦД типу 1, кетоацидозі, вагітності і лактації, патології шлунково-кишкового тракту.

Сучасні цукрознижувальні засоби

Інкретин-модулятори:

Агоністи ГПП – 1

Інгібітори ДПП – 4


Механізм дії: глюкозоопосередкована цукрознижувальна дія, кардіо – та ангіопротекторний ефект, уповільнення опорожнення шлунку, гепатопротекторний ефект. Дані контрольованих досліджень: рівень доказовості 2. Протипоказані при ЦД типу 1, кетоацидозі, вагітності і лактації, патології шлунково-кишкового тракту, хронічних панкреатитах.


РОЗДІЛ 6

Класифікація дисліпідемій

Класифікація гіперліпопротеінемії за D. Fredrickson (1970)


Фенотип

ХС ліпопротеідів, вміст, яких зростає

Рівень ЗХС

Рівень ТГ

Атерогенність

I

Хіломікрони

У нормі чи ↑

↑↑↑↑

Не встановлено

II а

ХС ЛПНЩ

↑↑

У нормі

+++

II б

ХС ЛПНЩ і ХС ЛПДНЩ

↑↑

↑↑

+++

III

ХС ЛПНЩ

↑↑

↑↑↑

+++

IV

ХС ЛПДНЩ

У нормі чи ↑

↑↑

+

V

ХС ЛПДНЩ і хіломікрони

↑↑

↑↑↑↑

+

Примітка: ↑ - підвищення концентрації
Клінічна класифікація дисліпідемій Українського наукового товариства кардіологів (2007)

1. Гіперхолестеринемія (відповідає тип ІІa за D. Fredrickson).

2. Комбінована дисліпідемія (відповідає тип ІІb та тип III за D. Fredrickson).

3. Гіпертригліцеридемія (відповідає тип ІV за D. Fredrickson).


РОЗДІЛ 7

Медикаментозна терапія дисліпідемії у хворих з Метаболічним синдромом

Гіполіпідемічні препарати


Класи препаратів

Препарати, добові дози

Ліпідознижувальні ефекти

Побічні ефекти

Протипоказання

Результати клінічних досліджень

Інгібітори ГМК Ко-А редуктази – Статини

Ловастатин (20-80 мг)


ХС ЛПДНЩ ↓ 18-55%, ХС ЛПВЩ ↑5-15 %, ТГ ↓7-30%

Міопатія, Збільшення рівня печінкових ферментів

Абсолютні: Гостре чи хронічне захворювання печінки;

Відносні: Супутнє використання лікарських середників

Зниження основних коронарних подій, потреби в коронарних втручаннях, зменшення кількості інсультів і загальної смертності

Правастатин (20-40 мг)

Аторвастатин (10-80 мг)

Флувастатин (20-80 мг)

Секвестранти жовчних кислот

Холестирамін (4-16 г)

ХС ЛПНЩ ↓ 15-30%, ХС ЛПВЩ ↑3-5 %, ТГ немає змін чи збільшення

Шлунково-кишкові захворювання, Закрепи,

Абсолютні:

Дисліпопротеінемія, ТГ> 4,0 ммоль/л



Відносні:

ТГ> 2,0 ммоль/л.




Зниження основних коронарних подій


Колестилол

(5-20 г)


Нікотинова кислота (НК)

НК короткої дії кристалічна (1,5 -3 г)

ХС ЛПНЩ ↓ 5-25%, ХС ЛПВЩ ↑15- 35 %, ТГ ↓ 20-50%

Гіперглікемія, Гіперурикемія, Подагра, Гастрити, Гепатити

Абсолютні:

Хронічні захворювання печінки;

Тяжка подагра

Відносні:

ЦД

Гіперурикемія



Виразкова хвороба

Зниження основних коронарних подій

Пролонгована форма НК (1-2 г)

Фібрати

Гемфіброзил (600 мг)

ХС ЛПНЩ ↓ 5-20%, ХС ЛПВЩ ↑10-20 %, ТГ ↓ 20-50%

Диспепсія, жовчокам’яна хвороба, міопатія, підвищена не ішемічна смертність

Абсолютні:

Тяжкі захворювання нирок;

Тяжке захворювання печінки


Зниження основних коронарних подій

Фенофібрат (200 мг)

Клофібрат (1000 мг)


Дія гіполіпідемічних препаратів на рівень ліпідів


Препарати

ЗХС

ТГ

ХС ЛПВЩ

Статини







Нікотинова кислота





↑↑

Фібрати







Примітка: ↑ - підвищення концентрації, ↓- зниження концентрації

Комбінація груп гіполіпідемічних препаратів

Дисліпідемія

Медикаментозні препарати

Гіперхолестеринемія
ТГ < 2,3 ммоль/л

Статини + НК

НК + Секвестранти жовчних кислот

Гіперхолестеринемія

ТГ 2,3 - 4,5 ммоль/л



Статини + НК

Статини + Фібрати

НК+ Фібрати


Принципи призначення гіполіпідемічної терапії


  1. Підвищений рівень ХС ЛПНЩ та знижений ХС ЛПВЩ є важливими факторами ризику в осіб із МС (клас рекомендацій I, рівень доказовості А).

  2. Статини є препаратами першого ряду для зниження підвищеного рівня ХС ЛПНЩ у пацієнтів з МС (клас рекомендацій I, рівень доказовості А).

  3. Хворим на МС при супутній серцево-судинній патології (ІХС) терапію статинами слід призначати незалежно від вихідного рівня ХС ЛПНЩ і проводити до досягнення цільового значення < 1,8-2,0 ммоль/л (клас рекомендацій I, рівень доказовості В).

  4. Слід розглянути можливість призначення статинів дорослим пацієнтам з МС без супутньої серцево-судинної патології (ІХС), якщо рівень ЗХС > 3,5 ммоль/л; мета даної терапії - досягнути зниження рівня ХС ЛПНЩ у крові на 30 - 40% (клас рекомендацій II b, рівень доказовості В).

  5. У хворих на МС з гіпертригліцеридемією > 2 ммоль/л, яка залишається після досягнення цільового рівня ХС ЛПНЩ за допомогою статинів, терапія статинами повинна бути інтенсифікована (клас рекомендацій IIb, рівень доказовості В).


Розділ 8

Принципи призначення антигіпертензивної терапії

1. Рекомендовано цільовий рівень АТ для пацієнтів з ЦД і АГ — менше 130/80 мм рт. ст. Клас рекомендацій — І, рівень доказовості — В.

2. Ризик розвитку серцево-судинних ускладнень у пацієнтів з ЦД і АГ є дуже високим. Цей ризик можна ефективно знизити антигіпертензивною терапією. Клас рекомендацій - І, рівень доказовості — А.

3. У хворих на ЦД для задовільного контролю рівня АТ звичайно потрібно призначення комбінації декількох гіпотензивних засобів. Класс рекомендацій - І, рівень доказовості - А.

4. Схема антигіпертензивної терапії у пацієнтів з ЦД повинна включати застосування інгібіторів ренін ангетензинової системи. Клас рекомендацій — І, рівень доказовості — А.

5. Цілеспрямоване виявлення мікроальбумінурії й адекватна гіпотензивна терапія, що включає застосування іАПФ і блокаторів рецепторів ангіотензину ІІ, знижує частоту мікро- і макроваскулярних порушень при ЦД 1 та 2 типів. Клас рекомендацій — І, рівень доказовості — А.



Найбільш доцільні комбінації антигіпертензивних препаратів:

• Моксонідин + Амлодипін;

• Моксонідин + Індапамід-ретард;

• іАПФ (АРА ІІ) + Амлодипін (лацидепін);

• іАПФ (АРА ІІ) + Індапамід-ретард;

• Селективний β-блокатор + Амлодипін;

• Селективний β-блокатор + Індапамід- ретард;

• Карведилол + Індапамід-ретард.


Самостійна робота

  1. Вивчення спеціальної літератури

  • Ендокринологія. За ред. проф. П.М. Боднара. Нова Книга. – Вінниця. – 2010с., - 464с.

  • Эндокринология. Под ред. Проф. П.Н. Боднара. Нова Книга. – Вінниця, 2007с., - 236с.

  • Ожирение: этиология, патогенез, клинические аспекты / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. – Москва: Медицинское информационное агенство, 2004. - 456 с.

  • Єфімов А. С. Ендокринологія /А. С. Єфімов. – Київ: Вища школа, 2004. – 494 с.

  • Наказ МОЗ України №574 від 05.08.2009 «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Ендокринологія».

  1. Підготовка реферату по темі заняття за матеріалами журналів:

  • Ендокринологія. Ред. М.Д. Тронько (м. Київ)

  • Проблеми ендокринної патології. Ред. Ю.І. Караченцев (м. Харків)

  • Міжнародний ендокринологічний журнал. Ред. В.І. Паньків (м. Донецьк)

  • Проблеми ендокринології та ендокринної хірургії Ред. О.С. Ларін (м. Київ)

  • Журнали терапевтичного профілю.

  1. Вирішення тестів та ситуаційних задач Кроку 2.

  2. Написання протоколів клінічного розбору хворих.

Протокол клінічного розбору хворого
ПІБ _____________________________________________ хворого __________________________________________________________________________________________________________________

Вік ______________ Професія _______________________________

Скарги хворого ___________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Анамнез захворювання ____________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Анамнез життя ___________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Результати фізикального обстеження хворого: _________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________

Попередній діагноз: _______________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

З якими захворюваннями необхідно проводити диференційний діагноз:


  1. ___________________________________________________

  2. ___________________________________________________

  3. ___________________________________________________

  4. ___________________________________________________

  5. ___________________________________________________

План обстеження: _________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Результати лабораторного та інструментального обстеження:

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Обґрунтування клінічного діагнозу: _________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Клінічний діагноз: ________________________________________

Основне захворювання: ___________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Ускладнення: ____________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

Супутні захворювання: ____________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Прогноз: ________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

Працездатність: __________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Лікування: _______________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Медикаментозна терапія: __________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Контроль глікемії: ________________________________________



______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Відмітки про засвоєння практичних навичок

з/п

Навички та маніпуляції

Підпис

студента/керівника

1.

Практичні навички




1.1.

Вміти проводити опитування, фізикальне обстеження хворого на ЦД типу 2, як складової метаболічного синдрому.




1.2.

Вміти аналізувати дані лабораторного обстеження (глюкозо-толерантний тест, глікемічний та глюкозуричний профіль, біохімічний аналіз крові: ліпідний спектр крові (загальний холестерин, тригліцериди, ХС ЛПНЩ, ХС ЛПДНЩ, ХС ЛПВЩ, вільні жирні кислоти); імунореактивний інсулін (ІРІ), адипоцитокіни (лептин, резистин, адипонектин та ін.)




1.3.

Вміти аналізувати дані інструментальних методів обстежень




2.

Вміти призначити лікувальний алгоритм хворим з МС: сучасні принципи дієтотерапії, дозованого фізичного навантаження, таблетовані препарати




1   2   3   4   5   6   7   8   9


База даних захищена авторським правом ©shag.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка