Тема: Ведення хворих з некомпенсованими формами цукрового діабету (кетоацидозом).
Актуальність. Глобальною медіко-соціальною проблемою сучасності, епідемією неінфекційного характеру, сьогодні є цукровий діабет (ЦД). Він знаходиться на 3-му місці за поширенністю після серцево-судинної патології та злоякісних новоутворень. Причиною ранньої інвалідизації та смертності є судинні та неврологічні ускладнення. За данними ВООЗ, в економічно розвинутих країнах світу до 4 – 6% населення хворіє на ЦД. Сьогодні у світ нараховується близько 200 млн хворих на цукровий діабет, а згідно прогнозів до 2030 року ця цифра має подвоїтися. Генеральний директор ВООЗ Маргарет Чен восени 2008 року у своєму виступі сказала, що основним тягарем для охорони здоров’я є рак, хвороби серця, діабет і психічні розлади. Визначаючи загрозу, яку становить для людства ЦД, Генеральна Асамблея ООН 20 грудня 2006р. прийняла резолюцію по цукровому діабету, в якій призвала всі країни звернути увагу на цю проблему. Враховуючи вищеозначене, Кабінет Міністрів України своєю Постановою №877 від 19 серпня 2009 року затвердив цільову програму «Цукровий діабет на 2009 – 2013р.
Ціль заняття: навчити студентів сучасній тактиці ведення хворих з некомпенсованими формами цукрового діабету, на практиці застосовувати сучасні стандарти діагностики, лікування та профілактики ЦД, на підставі курації пацієнтів з ЦД в умовах стаціонару та поліклініки.
Студент повинен знати:
-
Визначення поняття ЦД, порушення толерантності до глюкози, порушення глікемії натще.
-
Етіологію та патогенез ЦД типу 1 та ЦД типу 2.
-
Ризик серцево-судинних, неврологічних ускладнень, прогноз та працездатність у хворих на ЦД.
-
Основні причини декомпенсації цукрового діабету.
-
Тактику ведення (обстеження, лікування) хворих на ЦД, роль патології внутрішніх органів у розвитку декомпенсації ЦД.
-
Критерії компенсації цукрового діабету.
-
Рекомендації щодо вибору сучасного методу інсулінотерапії (традиційна, інтенсифікована, помпотерапія) та аналоги інсуліну. Призначення таблетованих цукрознижувальних засобів.
-
Лікувальну тактику при вперше виявленому ЦД та при наявності кетоацидотичних станів.
-
Алгоритм лікування цукрового діабету типу 2 (Консенсус ADА та EASD, 2009)
-
Основні положення протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Ендокринологія», (наказ МОЗ України №574 від 05.08.2009).
Студент повинен вміти:
-
Проводити опитування та фізикальне обстеження хворих на ЦД.
-
Виміряти та оцінити рівень глюкози капілярної та венозної крові.
-
Вміти провести тест толерантності до глюкози капілярної крові, а також оцінити значення глікованого гемоглобіну, фруктозаміну, С - пептиду, глюкозурії, кетонурії.
-
Розрізняти різні типи цукрового діабету.
-
Складати план обстеження хворого на ЦД, обгрунтувати застосування основних методів обстеження, визначити показання до їх проведення.
-
На підставі аналізу даних лабораторного та інструментального обстежень, обгрунтувати та сформулювати діагноз ЦД і його ускладнень.
-
Призначити відповідне лікування ЦД типу 1 і типу 2 та його ускладнень.
-
Виявити та надати допомогу при діабетичному кетоацидозі та лактатацидозі.
-
Демонструвати володіння морально-деонтологічними принципами медичного фахівця.
Заняття проходять у вигляді роботи студентів у складі малих бригад біля ліжка хворого з ЦД. Згідно наскрізної навчальної програми "Внутрішня медицина" для вищих медичних закладів ІІІ-IV рівнів акредитації, організація навчального плану має забезпечити участь студента у веденні 3- 4 пацієнтів з ЦД. Під час курації хворих студент користується відповідним Протоколом та заповнює картки пацієнтів.
Хронометраж практичного заняття (5,5 год.):
-
Вранішня лікарська конференція – 30хв.;
-
Курація хворих у відділенні – 2год.;
-
Клінічний розбір історії хвороби (семінар) – 1,5год.;
-
Самостійна робота (вивчення спеціальної літератури, статей з журналів за останні 2 роки, оформлення щоденника, вирішення задач до кроку 2) – 1,5год.
Протокол обстеження, встановлення діагнозу, лікування та профілактики
РОЗДІЛ ДІЯЛЬНОСТІ
|
КЕРІВНИЦТВА ДО ДІЙ
|
Привітання
|
Привітайтеся та представтеся хворому
|
Знайомство
|
Зберіть паспортні дані хворого (П,І.Б., стать, вік, місце проживання, місце роботи та спеціальність)
|
Скарги хворого на момент обстеження
|
Визначте та деталізуйте скарги хворого.
При визначенні скарг хворого зверніть увагу на наявність:
-
полідипсії
-
поліфагії
-
поліурії, ніктурії
-
сухість у роті
-
схуднення
-
свербіжу шкіри
- болю в ногах
|
 Індивідуальний та сімейний анамнез, опитування за органами та системами
|
Виясніть динаміку захворювання, проведіть опитування за органами та системами.
1. Наявності факторів ризику.
При опитуванні зверніть увагу на відомості відносно:
- особи з надмірною масою тіла (≥ 25 кг/м2);
- наявність діабету у сімейному анамнезі;
- малорухливий спосіб життя;
- вік понад 45 років;
- артеріальна гіпертензія;
- гіперхолестеринемія, гіпертригліцеридемія;
- атеросклероз, подагра, хронічні захворювання печінки, нирок, серцево-судинної системи (ішемічна хвороба, інфаркти, інсульти в анамнезі);
- хронічний пародонтоз та фурункульоз;
- метаболічний синдром;
- епізоди глюкозурії на тлі стресових ситуацій;
- гестаційний діабет в анамнезі;
- матері дітей з вадами розвитку;
- полікістоз яєчників;
- тривалий прийом діабетогенних препаратів
2. Наявності симптомів ураження органів-мішеней:
-
мозку та зору: головного болю, головокружіння, погіршення зору, транзиторних ішемічних атак, сенсорної або моторної недостатності;
-
серця: серцебиття, болю у грудній клітці, задишки, набрякання гомілок;
-
нирок: спраги, поліурії, ніктурії, гематурії;
- периферичних артерії: холодних кінцівок, перемежуючої кульгавості.
|
Фізикальне обстеження
|
При обстеженні хворого оцініть:
-
Масу тіла
-
Обвід талії
3 Індекс маси тіла (ІМТ)
При обстеженні хворого зверніть увагу на наявність:
1. Ознак ураження органів-мішеней:
-
периферичних артерій (відсутність, послаблення або асиметрію пульсу, холодні кінцівки, ішемічні, ураження шкіри);
-
серця (локалізацію та характеристику верхівкового поштовху, порушення серцевого ритму, хрипи у легенях, периферичні набряки);
-
мозку (шуми на артеріях шиї, моторні та сенсорні порушення);
-
сітківки ока (за даними фундоскопії, при можливості).
|
План обстеження
|
Рівень глюкози крові, сечі, кетонемія, кетонурія, НbA1c, С-пептид, фруктозамін
|
Лабораторні та інструментальні дослідження
|
1. Оцініть рівні:
- глюкози натще;
- загального холестеролу (ХС), ХС ліпопротеїнів високої та низької щільності (ЛПВЩ, ЛПНЩ) та тригліцеридів (ТГ) у сироватці крові;
- калію у сироватці крові;
- сечової кислоти та креатиніну у сироватці крові;
- мікроальбумінурії,
- Нb A1c, С-пептид, фруктозамін
|
Формулювання діагнозу
|
Цукровий діабет типу 1 (типу 2), середньої важкості або важкої форми (легка форма для типу 2) у фазі компенсації (субкомпенсації, декомпенсації) або
-
Цукровий діабет внаслідок....(зазначити причину)
Діабетичні мікроангіопатії:
-
Ретинопатія (вказати стадію на лівому оці (ОS), на правому оці (ОD); стан після лазерофотокоагуляції або оперативного лікування (за наявності) з.... року
-
Нефропатія (вказати стадію)
Діабетична нейропатія (вказати форму)
Діабетичні макроангіопатії:
-
ІХС (вказати форму).
-
Серцева недостатність (вказати ступінь за NYHA).
-
Цереброваскулярні захворювання (вказати які).
-
Переферична ангіопатія (вказати тип і стадію)
Артеріальна гіпертензія (вказати ступінь)
Дислепідемія (за наявності)
Супутні захворювання.
|
План лікування
|
Складіть план лікування, який повинен включати немедикаментозну та медикаментозну терапію
|
Немедикаментозна терапія
|
|
Дайте рекомендації стосовно модифікації способу життя:
-
зменшити вагу тіла за наявності ожиріння або надлишкової маси тіла;
-
обмежити вживання легкозасвоюваних вуглеводів;
-
зменшити вживання алкоголю;
-
регулярно виконувати динамічні фізичні вправи;
-
обмежити вживання кухонної солі до 3 г/добу при артеріальній гіпертензії;
-
обмежити вживання насичених жирів та холестеролу;
-
відмовитися від паління;
-
включити до раціону продуктів, багатих рослинними волокнами.
|
Медикаментозна терапія
|
Методи медикаментозної терапії
|
1. На підставі оцінки вуглеводного обміну хворого, який раніше не отримував терапії, прийміть рішення про необхідність початку медикаментозної терапії;
2. Визначте, які конкретно препарати доцільно призначити пацієнту, виходячи з його попереднього досвіду лікування, наявності ускладнень та супутньої патології, показань та протипоказань для призначення конкретних
препаратів (Див. розділ " Пероральні цукрознижуючі препарати), а також їх вартості;
3. При виборі препарату враховуйте їх доказову базу згідно даних контрольованих досліджень.
|
Пероральні цукрознижуючі препарати
|
Секретогоги
Препарати сульфонілсечовини
Меглітиніди
|
Механізм дії: стимулюють секрецію інсуліну;
Дані контрольованих досліджень: рівень доказовості 1. Показані при ЦД типу 2 з переважанням недостатньої секреції інсуліну (без ожиріння) при неефективності дієти і фізичних навантажень. Протипоказані при ЦД типу 1, кетоацидозі, вагітності, лактації, хронічній нирковій недостатності.
Механізм дії: стимулюють секрецію інсуліну;
Дані контрольованих досліджень: рівень доказовості 2. Показані при ЦД типу 2 з переважанням недостатньої секреції інсуліну (без ожиріння) і вираженої гіперглікемії після їжі при неефективності дієти і фізичних навантажень.
Протипоказані при ЦД типу 1, кетоацидозі, вагітності і лактації, хронічній нирковій недостатності.
|
Сенситайзери
Бігуаніди
Тіазолідиндіони
|
Механізм дії: зниження продукції глюкози печінкою; зниження інсулінорезистентності м’язової і жирової тканини. Дані контрольованих досліджень: рівень доказовості 1. Показані при ЦД типу 2 з переважанням інсулінорезистентності (з ожирінням) і гіперглікемією натще при неефективності дієти і фізичних навантажень. Протипоказані при ЦД типу 1, кетоацидозі, вагітності і лактації, хронічній серцевій, печінковій, нирковій недостатності, анемії, алкоголізмі, похилому віці.
Механізм дії: зниження інсулінорезистентності м’язової і жирової тканини, зниження продукції глюкози печінкою. Дані контрольованих досліджень: рівень доказовості 2. Показані при ЦД типу 2 з переважанням інсулінорезистентності при неефективності дієти і фізичних навантажень. Протипоказані при ЦД типу 1, кетоацидозі, вагітності і лактації, патології печінки (підвищення АЛТ >2,5 рази) тяжкій серцевій, нирковій недостатності.
|
Інгібітори альфа-глюкозидази
|
Механізм дії: зниження всмоктування вуглеводів в кишечнику. Показані при ЦД типу 2 з переважанням гіперглікемії при неефективності дієти і фізичних навантажень. Протипоказані при ЦД типу 1, кетоацидозі, вагітності і лактації, патології шлунково-кишкового тракту.
|
Сучасні цукрознижувальні засоби
|
Інкретин-модулятори:
Агоністи ГПП – 1
Інгібітори ДПП – 4
|
Механізм дії: глюкозоопосередкована цукрознижувальна дія, кардіо – та ангіопротекторний ефект, уповільнення опорожнення шлунку, гепатопротекторний ефект. . Дані контрольованих досліджень: рівень доказовості 2. . Протипоказані при ЦД типу 1, кетоацидозі, вагітності і лактації, патології шлунково-кишкового тракту, хронічних панкреатитах.
|
Ведення хворих з діабетичним кетоацидозом
|
Діагностика
|
Основна причина появи кетоацидотичних станів-абсолютна відносна інсулінова недостатність
Провокуючі чинники:
- Супутні захворювання (гострі запальні процеси, загострення хронічних захворювань, інфекційні хвороби).
- Порушення режиму лікування (пропуск або відміна введення інсуліну, помилки у призначенні або введенні дози інсуліну, введення непридатного за терміном дії або за умовами зберігання інсуліну та. інш.)
- Недостатній контроль за рівнем глюкози в крові.
- Хірургічні втручання і травми.
- Вагітність.
- Несвоєчасна діагностики ЦД.
- Несвоєчасне призначення інсулінотерапії при ЦД типу 2.
- Хронічна терапія антагоністами інсуліну (глюкокортикоїдами, діуретинами та ін.).
- Стрес.
1. Клінічна картина:
-Спрага;
-Поліурія (з подальшою оліго- і анурією);
-Нарастаюча сухість шкіри і слизових оболонок;
-Слабкість, адинамія;
-Головний біль;
-Відсутність апетиту, нудота, блювота;
-Запах ацетону;
2. Загальний аналіз крові
- Лейкоцитоз
3. Загальний аналіз сечі
- Глюкозурія; кетонурія; протеїнурія (непостійно).
4. Біохімічний аналіз крові
- Гіперглікемія; гіперкетонемія; підвищення азоту сечовини і креатиніну (непостійно).
5. Кислотно-лужний стан
- Декомпенсований метаболічний ацидоз.
|
На догоспітальному етапі або в приймальному відділенні:
|
Лікування
|
1. Регідрація з інсулінотерапією:
- інсулін короткої дії 20 ОД – в/м (під контролем глюкози крові та сечі на ацетон)
- 0,9% розчин хлориду натрію в/в із швидкістю 1л/годину.
|
У відділенні інтесивної терапії
|
|
1. Регідратація
- 0,9% розчину хлориду натрію (при рівні натрію плазми <150 ммоль/л)
- При глікемії <14 ммоль/л – 5 – 10% розчин глюкози, можливо разом з фіз. розчином.
- Колоїдні плазмозамінники (при гіповолемії – систолічний тиск <80мм.рт.ст.)
2.Інсулінотерапія: режим малих доз (інсуліну короткої дії – 0,1 ОД/кг/год на ізотонічному розчині хлориду натрію) або інтесифікація базисно-болюсної схеми інсулінотерапії.
3. Корекція електролітних порушень
Внутрішньовенне крапельне введення препаратів калію починають однозначно з початком інсулінотерапії з розрахунку:
|
К+ плазми, ммоль/л
|
Швидкість введення хлориду калію (ммоль/год)
РН>7,1
|
<3,5
3,5 – 5,5
>5,5
|
40,0 (30мл 10% KCl)
20,0
Калій не вводиться
|
|
4. Корекція метаболічного ацидозу
Інсулінотерапія – є етіологічним лікуванням метаболічного ацидозу при кетоацидотичних станах. Показанням для введення бікарбонату натрію є РН <7,0
5.Лікування, профілактика інфекційних захворювань
Антибіотики широкого спектру дії у віковій дозі.
|
Самостійна робота
-
Вивчення спеціальної літератури
-
Ендокринологія. За ред. проф. П.М. Боднара. Нова Книга. – Вінниця. – 2010с., - 464с.
-
Эндокринология. Под ред. Проф. П.Н. Боднара. Нова Книга. – Вінниця, 2007с., - 236с.
-
Навчально-методичні посібники кафедр.
-
Наказ МОЗ України №574 від 05.08.2009 «Про затвердження протоколів наданя медичної допомоги за спеціальністю «Ендокринологія».
-
Підготовка реферату по темі заняття за матеріалами журналів:
-
Ендокринологія. Ред. М.Д. Тронько (м. Київ)
-
Проблеми ендокринної патології. Ред. Ю.І. Караченцев (м. Харків)
-
Міжнародний ендокринологічний журнал. Ред. В.І. Паньків (м. Донецьк)
-
Проблеми ендокринології та ендокринної хірургії Ред. О.С. Ларін (м. Київ)
-
Журнали терапевтичного профілю.
-
Вирішення тестів та ситуаційних задач Кроку 2.
-
Написання протоколів клінічного розбору хворих.
Протокол клінічного розбору хворого
ПІБ _____________________________________________ хворого __________________________________________________________________________________________________________________
Вік ______________ Професія _______________________________
Скарги хворого ___________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Анамнез захворювання_____________________________________ _________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Анамнез життя ___________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
Результати фізикального обстеження хворого: _________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Попередній діагноз: _______________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
З якими захворюваннями необхідно проводити диференційний діагноз:
-
___________________________________________________
-
___________________________________________________
-
___________________________________________________
-
___________________________________________________
-
___________________________________________________
План обстеження: _________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Результати лабораторного та інструментального обстеження:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Обґрунтування клінічного діагнозу: _________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Клінічний діагноз: ________________________________________
Основне захворювання: ___________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Ускладнення: ____________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
Супутні захворювання: __________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Прогноз: ________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
Працездатність: __________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Лікування: _______________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Медикаментозна терапія: __________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Контроль глікемії: __________________________________________________________________________________________________________________
Відмітки про засвоєння практичних навичок
№ з/п
|
Навички та маніпуляції
|
Підпис
студента/керівника
|
1.
|
Практичні навички
|
|
1.1.
|
Вміти проводити опитування, фізикальне обстеження хворого на ЦД.
|
|
1.2.
|
Вміти аналізувати дані лабораторного обстеження
|
|
1.3.
|
Вміти призначити цукрознижувальну терапію хворому на цукровий діабет: таблетовані препарати, традиційну та інтенсифіковану схеми інсулінотерапії
|
|
2.
|
Невідкладні стани
|
|
2.1.
|
Вміти надавати допомогу при кетоацидотичному стані
|
|
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Тема: Ведення хворого з синдромом артеріальної гіпертензії в ендокринологічній практиці.
Актуальність. Артеріальна гіпертензія продовжує залишатись однією з найбільш актуальних проблем медицини. В Україні до 21% дорослого населення страждає цією недугою. Висока частота ускладнень призводить до зменшення тривалості життя і росту інвалідизації населення. Саме тому рання діагностика і відповідна терапія ще до початку ускладнень залишається пріоритетною проблемою. Медико-соціальна значимість проблеми обґрунтувала прийняття Національної програми профілактики і лікування артеріальної гіпертензії в Україні.
В практичній роботі лікаря нерідко виникають труднощі в проведенні диференційної діагностики артеріальної гіпертензії різної етіології. Оскільки артеріальний тиск контролюється і підтримується за допомогою низки ендокринних механізмів, роль гормонів, залучених до його регуляції, найбільш чітко проявляється при їх надлишку або недостатності. В найбільшій мірі симптом артеріальної гіпертензії характерний для патології наднирників (кортикостерома, феохромоцитома, альдостерома) та гіпоталамо-гіпофізарної ділянки головного мозку (хвороба Іценко-Кушинга, гіпоталамічний синдром). За даними епідеміологічних досліджень, гіпертензії, обумовлені первинним гіперальдостеронізмом, визначаються в 0,3-1,5% випадків, синдромом Іценко-Кушинга – 0,1-0,6%, феохромоцитомою – 0,1-0,3%, тиреоїдною патологією – 0,2-3,3%. Артеріальна гіпертензія, зумовлена діабетичною нефропатією, виникає в 20-40% хворих на цукровий діабет, що в загальній структурі складає 1,8-4,2%.
Ціль заняття: навчити студентів сучасній тактиці ведення хворих з синдромом ендокринної артеріальної гіпертензії, на практиці застосовувати сучасні алгоритми діагностики, лікування та профілактики розвитку ускладнень ендокринних артеріальних гіпертензій на підставі курації пацієнтів в умовах стаціонару та поліклініки.
Студент повинен знати:
-
Визначення поняття ендокринної гіпертензії, класифікацію.
-
Етіологію, патогенез артеріальної гіпертензії наднирникового ґенезу.
-
Клініку феохромоцитоми, синдрому Кона (первинний гіперальдостеронізм), синдрому Іценко-Кушинга.
-
Етіологію, патогенез, клініку артеріальної гіпертензії гіпоталамо-гіпофізарного ґенезу (Хвороба Іценко-Кушинга).
-
Етіологію, патогенез, клініку паратиреоїдної артеріальної гіпертензії (гіперпаратиреоз).
-
Етіологію, патогенез, клініку тиреоїдної артеріальної гіпертензії (гіпертиреоз).
-
Етіологію, патогенез, клініку артеріальної гіпертензії при цукровому діабеті 1 типу - внаслідок діабетичної нефропатії, 2 типу - обумовленої інсулінорезистентністю і діабетичною нефропатією).
-
Тактику ведення (обстеження, лікування) хворих із синдромом артеріальної гіпертензії ендокринного ґенезу.
Студент повинен вміти:
-
Проводити опитування та фізикальне обстеження хворих із синдромом артеріальної гіпертензії.
-
Виміряти та оцінити рівень артеріальної гіпертензії.
-
Провести диференціальну діагностику синдрому артеріальної гіпертензії при ендокринних захворюваннях.
-
Складати план обстеження хворого із синдромом артеріальної гіпертензії , обгрунтувати застосування основних методів обстеження, визначити показання до їх проведення.
-
Вміти провести та оцінити функціональні проби («мала» дексаметазонова та «велика» дексаметазонові проби, проба з навантаженням верошпіроном).
-
На підставі аналізу даних клінічного, лабораторного та інструментального обстежень виявити, обгрунтувати та сформулювати діагноз основного захворювання, синдромом якого є артеріальна гіпертензія.
-
Призначити відповідне лікування симптоматичної гіпертензії.
-
Демонструвати володіння морально-деонтологічними принципами медичного фахівця.
Заняття проходять у вигляді роботи студентів у складі малих бригад біля ліжка хворого з ЦД. Згідно наскрізної навчальної програми "Внутрішня медицина" для вищих медичних закладів ІІІ-IV рівнів акредитації, організація навчального плану має забезпечити участь студента у веденні 3- 4 пацієнтів з синдромом артеріальної гіпертензії. Під час курації хворих студент користується відповідним Протоколом та заповнює картки пацієнтів.
Хронометраж практичного заняття (5,5 год.):
-
Ранкова лікарська конференція – 30хв.;
-
Курація хворих у відділенні – 2год.;
-
Клінічний розбір історії хвороби (семінар) – 1,5год.;
-
Самостійна робота (вивчення спеціальної літератури, статей з журналів за останні 2 роки, оформлення щоденника, вирішення задач до кроку 2) – 1,5год.
АЛГОРИТМ ДІАГНОСТИКИ ГІПЕРКОРТИЦИЗМУ
(хвороби та синдром Іценко Кушинга)
Діагностика
|
Клінічне обстеження
Ознаки гіперкортицизму:
-
Стійка артеріальна гіпертензія (діастолічна) з резистентністю до гіпотензивних препаратів;
-
Головний біль, зниження зору;
-
Диспластичне ожиріння (живіт у вигляді „фартуха”, „місяцеподібне” червоне обличчя, стоншені кінцівки, „клімактеричний” горбик);
-
Мармуровість, стоншеність шкіри з рожевими стріями та гнійничковими висипаннями;
-
Дисменорея, гірсутизм, зниження потенції;
-
Міокардіодистрофія з ознаками недостатності кровообігу;
-
Остеопороз (біль в кістках, патологічні переломи).
Лабораторні дослідження
1. Аналіз крові:
á Еритроцити
á Лейкоцити
â Лімфоцити
â Еозинофіли
á Цукор крові
â Калій
á Натрій
á Лужна фосфатаза
2. Аналіз сечі:
Протеїнурія, лейкоцитурія, глюкозурія
3. Визначення вмісту 17ОКС і 17 КС в добовій сечі: ( Ескреція підвищена)
4.Гормональні дослідження
á Кортизол крові
АКТГ: в нормі або підвищений при хворобі Кушинга, знижений при синдромі
Функціональні навантажувальні проби:
-мала дексаметазонова проба( 2мг/добу х 2 доби)
- велика дексаметазонова проби( 8мг/добу х 2 доби)
Додаткові методи дослідження
Рентгенографія поперекового відділу хребта (L1–L4): (остеопороз), УЗД наднирників, КТ, МРТ гіпофіза та наднирників
|
Лікування
|
1. Патогенетичне консервативне:
- променева терапія
-блокатори гіпоталамо-гіпофізарно-наднирникової секреції (бромергокриптин, ципротгептадин, резерпін)
-блокатори стероїдогенезу кори наднирникових залоз: хлодитан, мітотан
2.Симптоматичне лікування (корекція артеріального тиску):
-інгібітори АПФ, сартани
- діуретики : тіазидні, нетіазидні, петлеві в комбінації із антагоністом альдостерону (верошпірон)
3.Хірургічне лікування:
а) Хвороба Іценко-Кушинга - трансфеноїдальна аденомектомія гіпофіза; при великій пухлині або дифузній гіперплазії – трансфеноїдальна тотальна гіпофізектомія
б). Первинно-наднирниковий синдром Кушинга:
- аденоми і карциноми (видалення пухлини)
-при гіперплазії - двостороння адреналектомія
- ектопічний АКТГ – залежний синдром Кушинга: екстерпація пухлини, якщо вдається її знайти
| |