Ведення хворого з хронічними ускладненнями цукрового діабету



Сторінка2/9
Дата конвертації11.04.2016
Розмір1.56 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9
Тема: Ведення хворих з некомпенсованими формами цукрового діабету (кетоацидозом).

Актуальність. Глобальною медіко-соціальною проблемою сучасності, епідемією неінфекційного характеру, сьогодні є цукровий діабет (ЦД). Він знаходиться на 3-му місці за поширенністю після серцево-судинної патології та злоякісних новоутворень. Причиною ранньої інвалідизації та смертності є судинні та неврологічні ускладнення. За данними ВООЗ, в економічно розвинутих країнах світу до 4 – 6% населення хворіє на ЦД. Сьогодні у світ нараховується близько 200 млн хворих на цукровий діабет, а згідно прогнозів до 2030 року ця цифра має подвоїтися. Генеральний директор ВООЗ Маргарет Чен восени 2008 року у своєму виступі сказала, що основним тягарем для охорони здоров’я є рак, хвороби серця, діабет і психічні розлади. Визначаючи загрозу, яку становить для людства ЦД, Генеральна Асамблея ООН 20 грудня 2006р. прийняла резолюцію по цукровому діабету, в якій призвала всі країни звернути увагу на цю проблему. Враховуючи вищеозначене, Кабінет Міністрів України своєю Постановою №877 від 19 серпня 2009 року затвердив цільову програму «Цукровий діабет на 2009 – 2013р.

Ціль заняття: навчити студентів сучасній тактиці ведення хворих з некомпенсованими формами цукрового діабету, на практиці застосовувати сучасні стандарти діагностики, лікування та профілактики ЦД, на підставі курації пацієнтів з ЦД в умовах стаціонару та поліклініки.

Студент повинен знати:

  1. Визначення поняття ЦД, порушення толерантності до глюкози, порушення глікемії натще.

  2. Етіологію та патогенез ЦД типу 1 та ЦД типу 2.

  3. Ризик серцево-судинних, неврологічних ускладнень, прогноз та працездатність у хворих на ЦД.

  4. Основні причини декомпенсації цукрового діабету.

  5. Тактику ведення (обстеження, лікування) хворих на ЦД, роль патології внутрішніх органів у розвитку декомпенсації ЦД.

  6. Критерії компенсації цукрового діабету.

  7. Рекомендації щодо вибору сучасного методу інсулінотерапії (традиційна, інтенсифікована, помпотерапія) та аналоги інсуліну. Призначення таблетованих цукрознижувальних засобів.

  8. Лікувальну тактику при вперше виявленому ЦД та при наявності кетоацидотичних станів.

  9. Алгоритм лікування цукрового діабету типу 2 (Консенсус ADА та EASD, 2009)

  10. Основні положення протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Ендокринологія», (наказ МОЗ України №574 від 05.08.2009).

Студент повинен вміти:

  1. Проводити опитування та фізикальне обстеження хворих на ЦД.

  2. Виміряти та оцінити рівень глюкози капілярної та венозної крові.







  1. Вміти провести тест толерантності до глюкози капілярної крові, а також оцінити значення глікованого гемоглобіну, фруктозаміну, С - пептиду, глюкозурії, кетонурії.

  2. Розрізняти різні типи цукрового діабету.

  3. Складати план обстеження хворого на ЦД, обгрунтувати застосування основних методів обстеження, визначити показання до їх проведення.

  4. На підставі аналізу даних лабораторного та інструментального обстежень, обгрунтувати та сформулювати діагноз ЦД і його ускладнень.

  5. Призначити відповідне лікування ЦД типу 1 і типу 2 та його ускладнень.

  6. Виявити та надати допомогу при діабетичному кетоацидозі та лактатацидозі.

  7. Демонструвати володіння морально-деонтологічними принципами медичного фахівця.

Заняття проходять у вигляді роботи студентів у складі малих бригад біля ліжка хворого з ЦД. Згідно наскрізної навчальної програми "Внутрішня медицина" для вищих медичних закладів ІІІ-IV рівнів акредитації, організація навчального плану має забезпечити участь студента у веденні 3- 4 пацієнтів з ЦД. Під час курації хворих студент користується відповідним Протоколом та заповнює картки пацієнтів.
Хронометраж практичного заняття (5,5 год.):

  1. Вранішня лікарська конференція – 30хв.;

  2. Курація хворих у відділенні – 2год.;

  3. Клінічний розбір історії хвороби (семінар) – 1,5год.;

  4. Самостійна робота (вивчення спеціальної літератури, статей з журналів за останні 2 роки, оформлення щоденника, вирішення задач до кроку 2) – 1,5год.


Протокол обстеження, встановлення діагнозу, лікування та профілактики


РОЗДІЛ ДІЯЛЬНОСТІ

КЕРІВНИЦТВА ДО ДІЙ

Привітання

Привітайтеся та представтеся хворому

Знайомство

Зберіть паспортні дані хворого (П,І.Б., стать, вік, місце проживання, місце роботи та спеціальність)

Скарги хворого на момент обстеження

Визначте та деталізуйте скарги хворого.

При визначенні скарг хворого зверніть увагу на наявність:



  • полідипсії

  • поліфагії

  • поліурії, ніктурії

  • сухість у роті

  • схуднення

  • свербіжу шкіри

- болю в ногах

Індивідуальний та сімейний анамнез, опитування за органами та системами


Виясніть динаміку захворювання, проведіть опитування за органами та системами.

1. Наявності факторів ризику.

При опитуванні зверніть увагу на відомості відносно:

- особи з надмірною масою тіла (≥ 25 кг/м2);

- наявність діабету у сімейному анамнезі;

- малорухливий спосіб життя;

- вік понад 45 років;

- артеріальна гіпертензія;

- гіперхолестеринемія, гіпертригліцеридемія;

- атеросклероз, подагра, хронічні захворювання печінки, нирок, серцево-судинної системи (ішемічна хвороба, інфаркти, інсульти в анамнезі);

- хронічний пародонтоз та фурункульоз;

- метаболічний синдром;

- епізоди глюкозурії на тлі стресових ситуацій;

- гестаційний діабет в анамнезі;

- матері дітей з вадами розвитку;

- полікістоз яєчників;

- тривалий прийом діабетогенних препаратів

2. Наявності симптомів ураження органів-мішеней:



  • мозку та зору: головного болю, головокружіння, погіршення зору, транзиторних ішемічних атак, сенсорної або моторної недостатності;

  • серця: серцебиття, болю у грудній клітці, задишки, набрякання гомілок;

  • нирок: спраги, поліурії, ніктурії, гематурії;

- периферичних артерії: холодних кінцівок, перемежуючої кульгавості.

Фізикальне обстеження

При обстеженні хворого оцініть:

  1. Масу тіла

  2. Обвід талії

3 Індекс маси тіла (ІМТ)

При обстеженні хворого зверніть увагу на наявність:

1. Ознак ураження органів-мішеней:


  • периферичних артерій (відсутність, послаблення або асиметрію пульсу, холодні кінцівки, ішемічні, ураження шкіри);

  • серця (локалізацію та характеристику верхівкового поштовху, порушення серцевого ритму, хрипи у легенях, периферичні набряки);

  • мозку (шуми на артеріях шиї, моторні та сенсорні порушення);

  • сітківки ока (за даними фундоскопії, при можливості).

План обстеження

Рівень глюкози крові, сечі, кетонемія, кетонурія, НbA1c, С-пептид, фруктозамін

Лабораторні та інструментальні дослідження

1. Оцініть рівні:

- глюкози натще;

- загального холестеролу (ХС), ХС ліпопротеїнів високої та низької щільності (ЛПВЩ, ЛПНЩ) та тригліцеридів (ТГ) у сироватці крові;

- калію у сироватці крові;

- сечової кислоти та креатиніну у сироватці крові;

- мікроальбумінурії,

- Нb A1c, С-пептид, фруктозамін




Формулювання діагнозу

Цукровий діабет типу 1 (типу 2), середньої важкості або важкої форми (легка форма для типу 2) у фазі компенсації (субкомпенсації, декомпенсації) або

  • Цукровий діабет внаслідок....(зазначити причину)

Діабетичні мікроангіопатії:

  • Ретинопатія (вказати стадію на лівому оці (ОS), на правому оці (ОD); стан після лазерофотокоагуляції або оперативного лікування (за наявності) з.... року

  • Нефропатія (вказати стадію)

Діабетична нейропатія (вказати форму)

Діабетичні макроангіопатії:



  • ІХС (вказати форму).

  • Серцева недостатність (вказати ступінь за NYHA).

  • Цереброваскулярні захворювання (вказати які).

  • Переферична ангіопатія (вказати тип і стадію)

Артеріальна гіпертензія (вказати ступінь)

Дислепідемія (за наявності)

Супутні захворювання.


План лікування

Складіть план лікування, який повинен включати немедикаментозну та медикаментозну терапію

Немедикаментозна терапія




Дайте рекомендації стосовно модифікації способу життя:

  • зменшити вагу тіла за наявності ожиріння або надлишкової маси тіла;

  • обмежити вживання легкозасвоюваних вуглеводів;

  • зменшити вживання алкоголю;

  • регулярно виконувати динамічні фізичні вправи;

  • обмежити вживання кухонної солі до 3 г/добу при артеріальній гіпертензії;

  • обмежити вживання насичених жирів та холестеролу;

  • відмовитися від паління;

  • включити до раціону продуктів, багатих рослинними волокнами.

Медикаментозна терапія

Методи медикаментозної терапії

1. На підставі оцінки вуглеводного обміну хворого, який раніше не отримував терапії, прийміть рішення про необхідність початку медикаментозної терапії;

2. Визначте, які конкретно препарати доцільно призначити пацієнту, виходячи з його попереднього досвіду лікування, наявності ускладнень та супутньої патології, показань та протипоказань для призначення конкретних


препаратів (Див. розділ " Пероральні цукрознижуючі препарати), а також їх вартості;

3. При виборі препарату враховуйте їх доказову базу згідно даних контрольованих досліджень.



Пероральні цукрознижуючі препарати

Секретогоги

Препарати сульфонілсечовини




Меглітиніди

Механізм дії: стимулюють секрецію інсуліну;

Дані контрольованих досліджень: рівень доказовості 1. Показані при ЦД типу 2 з переважанням недостатньої секреції інсуліну (без ожиріння) при неефективності дієти і фізичних навантажень. Протипоказані при ЦД типу 1, кетоацидозі, вагітності, лактації, хронічній нирковій недостатності.
Механізм дії: стимулюють секрецію інсуліну;

Дані контрольованих досліджень: рівень доказовості 2. Показані при ЦД типу 2 з переважанням недостатньої секреції інсуліну (без ожиріння) і вираженої гіперглікемії після їжі при неефективності дієти і фізичних навантажень.

Протипоказані при ЦД типу 1, кетоацидозі, вагітності і лактації, хронічній нирковій недостатності.

Сенситайзери

Бігуаніди



Тіазолідиндіони

Механізм дії: зниження продукції глюкози печінкою; зниження інсулінорезистентності м’язової і жирової тканини. Дані контрольованих досліджень: рівень доказовості 1. Показані при ЦД типу 2 з переважанням інсулінорезистентності (з ожирінням) і гіперглікемією натще при неефективності дієти і фізичних навантажень. Протипоказані при ЦД типу 1, кетоацидозі, вагітності і лактації, хронічній серцевій, печінковій, нирковій недостатності, анемії, алкоголізмі, похилому віці.
Механізм дії: зниження інсулінорезистентності м’язової і жирової тканини, зниження продукції глюкози печінкою. Дані контрольованих досліджень: рівень доказовості 2. Показані при ЦД типу 2 з переважанням інсулінорезистентності при неефективності дієти і фізичних навантажень. Протипоказані при ЦД типу 1, кетоацидозі, вагітності і лактації, патології печінки (підвищення АЛТ >2,5 рази) тяжкій серцевій, нирковій недостатності.


Інгібітори альфа-глюкозидази

Механізм дії: зниження всмоктування вуглеводів в кишечнику. Показані при ЦД типу 2 з переважанням гіперглікемії при неефективності дієти і фізичних навантажень. Протипоказані при ЦД типу 1, кетоацидозі, вагітності і лактації, патології шлунково-кишкового тракту.

Сучасні цукрознижувальні засоби

Інкретин-модулятори:

Агоністи ГПП – 1

Інгібітори ДПП – 4


Механізм дії: глюкозоопосередкована цукрознижувальна дія, кардіо – та ангіопротекторний ефект, уповільнення опорожнення шлунку, гепатопротекторний ефект. . Дані контрольованих досліджень: рівень доказовості 2. . Протипоказані при ЦД типу 1, кетоацидозі, вагітності і лактації, патології шлунково-кишкового тракту, хронічних панкреатитах.




Ведення хворих з діабетичним кетоацидозом

Діагностика

Основна причина появи кетоацидотичних станів-абсолютна відносна інсулінова недостатність

Провокуючі чинники:

- Супутні захворювання (гострі запальні процеси, загострення хронічних захворювань, інфекційні хвороби).

- Порушення режиму лікування (пропуск або відміна введення інсуліну, помилки у призначенні або введенні дози інсуліну, введення непридатного за терміном дії або за умовами зберігання інсуліну та. інш.)

- Недостатній контроль за рівнем глюкози в крові.

- Хірургічні втручання і травми.

- Вагітність.

- Несвоєчасна діагностики ЦД.

- Несвоєчасне призначення інсулінотерапії при ЦД типу 2.

- Хронічна терапія антагоністами інсуліну (глюкокортикоїдами, діуретинами та ін.).

- Стрес.


1. Клінічна картина:

-Спрага;

-Поліурія (з подальшою оліго- і анурією);

-Нарастаюча сухість шкіри і слизових оболонок;

-Слабкість, адинамія;

-Головний біль;

-Відсутність апетиту, нудота, блювота;

-Запах ацетону;

2. Загальний аналіз крові

- Лейкоцитоз



3. Загальний аналіз сечі

- Глюкозурія; кетонурія; протеїнурія (непостійно).



4. Біохімічний аналіз крові

- Гіперглікемія; гіперкетонемія; підвищення азоту сечовини і креатиніну (непостійно).



5. Кислотно-лужний стан

- Декомпенсований метаболічний ацидоз.



На догоспітальному етапі або в приймальному відділенні:

Лікування


1. Регідрація з інсулінотерапією:

- інсулін короткої дії 20 ОД – в/м (під контролем глюкози крові та сечі на ацетон)

- 0,9% розчин хлориду натрію в/в із швидкістю 1л/годину.





У відділенні інтесивної терапії




1. Регідратація

- 0,9% розчину хлориду натрію (при рівні натрію плазми <150 ммоль/л)

- При глікемії <14 ммоль/л – 5 – 10% розчин глюкози, можливо разом з фіз. розчином.

- Колоїдні плазмозамінники (при гіповолемії – систолічний тиск <80мм.рт.ст.)



2.Інсулінотерапія: режим малих доз (інсуліну короткої дії – 0,1 ОД/кг/год на ізотонічному розчині хлориду натрію) або інтесифікація базисно-болюсної схеми інсулінотерапії.

3. Корекція електролітних порушень

Внутрішньовенне крапельне введення препаратів калію починають однозначно з початком інсулінотерапії з розрахунку:




К+ плазми, ммоль/л


Швидкість введення хлориду калію (ммоль/год)

РН>7,1


<3,5

3,5 – 5,5

>5,5


40,0 (30мл 10% KCl)

20,0


Калій не вводиться





4. Корекція метаболічного ацидозу

Інсулінотерапія – є етіологічним лікуванням метаболічного ацидозу при кетоацидотичних станах. Показанням для введення бікарбонату натрію є РН <7,0



5.Лікування, профілактика інфекційних захворювань

Антибіотики широкого спектру дії у віковій дозі.




Самостійна робота

  1. Вивчення спеціальної літератури

  • Ендокринологія. За ред. проф. П.М. Боднара. Нова Книга. – Вінниця. – 2010с., - 464с.

  • Эндокринология. Под ред. Проф. П.Н. Боднара. Нова Книга. – Вінниця, 2007с., - 236с.

  • Навчально-методичні посібники кафедр.

  • Наказ МОЗ України №574 від 05.08.2009 «Про затвердження протоколів наданя медичної допомоги за спеціальністю «Ендокринологія».

  1. Підготовка реферату по темі заняття за матеріалами журналів:

  • Ендокринологія. Ред. М.Д. Тронько (м. Київ)

  • Проблеми ендокринної патології. Ред. Ю.І. Караченцев (м. Харків)

  • Міжнародний ендокринологічний журнал. Ред. В.І. Паньків (м. Донецьк)

  • Проблеми ендокринології та ендокринної хірургії Ред. О.С. Ларін (м. Київ)

  • Журнали терапевтичного профілю.

  1. Вирішення тестів та ситуаційних задач Кроку 2.

  2. Написання протоколів клінічного розбору хворих.


Протокол клінічного розбору хворого
ПІБ _____________________________________________ хворого __________________________________________________________________________________________________________________

Вік ______________ Професія _______________________________

Скарги хворого ___________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Анамнез захворювання_____________________________________ _________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Анамнез життя ___________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________


Результати фізикального обстеження хворого: _________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Попередній діагноз: _______________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

З якими захворюваннями необхідно проводити диференційний діагноз:


  1. ___________________________________________________

  2. ___________________________________________________

  3. ___________________________________________________

  4. ___________________________________________________

  5. ___________________________________________________

План обстеження: _________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Результати лабораторного та інструментального обстеження:

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Обґрунтування клінічного діагнозу: _________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Клінічний діагноз: ________________________________________

Основне захворювання: ___________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Ускладнення: ____________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

Супутні захворювання: __________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Прогноз: ________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

Працездатність: __________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Лікування: _______________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Медикаментозна терапія: __________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Контроль глікемії: __________________________________________________________________________________________________________________

Відмітки про засвоєння практичних навичок

з/п

Навички та маніпуляції

Підпис

студента/керівника

1.

Практичні навички




1.1.

Вміти проводити опитування, фізикальне обстеження хворого на ЦД.




1.2.

Вміти аналізувати дані лабораторного обстеження




1.3.

Вміти призначити цукрознижувальну терапію хворому на цукровий діабет: таблетовані препарати, традиційну та інтенсифіковану схеми інсулінотерапії




2.

Невідкладні стани




2.1.

Вміти надавати допомогу при кетоацидотичному стані




________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Тема: Ведення хворого з синдромом артеріальної гіпертензії в ендокринологічній практиці.

Актуальність. Артеріальна гіпертензія продовжує залишатись однією з найбільш актуальних проблем медицини. В Україні до 21% дорослого населення страждає цією недугою. Висока частота ускладнень призводить до зменшення тривалості життя і росту інвалідизації населення. Саме тому рання діагностика і відповідна терапія ще до початку ускладнень залишається пріоритетною проблемою. Медико-соціальна значимість проблеми обґрунтувала прийняття Національної програми профілактики і лікування артеріальної гіпертензії в Україні.

В практичній роботі лікаря нерідко виникають труднощі в проведенні диференційної діагностики артеріальної гіпертензії різної етіології. Оскільки артеріальний тиск контролюється і підтримується за допомогою низки ендокринних механізмів, роль гормонів, залучених до його регуляції, найбільш чітко проявляється при їх надлишку або недостатності. В найбільшій мірі симптом артеріальної гіпертензії характерний для патології наднирників (кортикостерома, феохромоцитома, альдостерома) та гіпоталамо-гіпофізарної ділянки головного мозку (хвороба Іценко-Кушинга, гіпоталамічний синдром). За даними епідеміологічних досліджень, гіпертензії, обумовлені первинним гіперальдостеронізмом, визначаються в 0,3-1,5% випадків, синдромом Іценко-Кушинга – 0,1-0,6%, феохромоцитомою – 0,1-0,3%, тиреоїдною патологією – 0,2-3,3%. Артеріальна гіпертензія, зумовлена діабетичною нефропатією, виникає в 20-40% хворих на цукровий діабет, що в загальній структурі складає 1,8-4,2%.



Ціль заняття: навчити студентів сучасній тактиці ведення хворих з синдромом ендокринної артеріальної гіпертензії, на практиці застосовувати сучасні алгоритми діагностики, лікування та профілактики розвитку ускладнень ендокринних артеріальних гіпертензій на підставі курації пацієнтів в умовах стаціонару та поліклініки.

Студент повинен знати:

  1. Визначення поняття ендокринної гіпертензії, класифікацію.

  2. Етіологію, патогенез артеріальної гіпертензії наднирникового ґенезу.

  3. Клініку феохромоцитоми, синдрому Кона (первинний гіперальдостеронізм), синдрому Іценко-Кушинга.

  4. Етіологію, патогенез, клініку артеріальної гіпертензії гіпоталамо-гіпофізарного ґенезу (Хвороба Іценко-Кушинга).

  5. Етіологію, патогенез, клініку паратиреоїдної артеріальної гіпертензії (гіперпаратиреоз).

  6. Етіологію, патогенез, клініку тиреоїдної артеріальної гіпертензії (гіпертиреоз).

  7. Етіологію, патогенез, клініку артеріальної гіпертензії при цукровому діабеті 1 типу - внаслідок діабетичної нефропатії, 2 типу - обумовленої інсулінорезистентністю і діабетичною нефропатією).

  8. Тактику ведення (обстеження, лікування) хворих із синдромом артеріальної гіпертензії ендокринного ґенезу.

Студент повинен вміти:

  1. Проводити опитування та фізикальне обстеження хворих із синдромом артеріальної гіпертензії.

  2. Виміряти та оцінити рівень артеріальної гіпертензії.

  3. Провести диференціальну діагностику синдрому артеріальної гіпертензії при ендокринних захворюваннях.

  4. Складати план обстеження хворого із синдромом артеріальної гіпертензії , обгрунтувати застосування основних методів обстеження, визначити показання до їх проведення.

  5. Вміти провести та оцінити функціональні проби («мала» дексаметазонова та «велика» дексаметазонові проби, проба з навантаженням верошпіроном).

  6. На підставі аналізу даних клінічного, лабораторного та інструментального обстежень виявити, обгрунтувати та сформулювати діагноз основного захворювання, синдромом якого є артеріальна гіпертензія.

  7. Призначити відповідне лікування симптоматичної гіпертензії.

  8. Демонструвати володіння морально-деонтологічними принципами медичного фахівця.







Заняття проходять у вигляді роботи студентів у складі малих бригад біля ліжка хворого з ЦД. Згідно наскрізної навчальної програми "Внутрішня медицина" для вищих медичних закладів ІІІ-IV рівнів акредитації, організація навчального плану має забезпечити участь студента у веденні 3- 4 пацієнтів з синдромом артеріальної гіпертензії. Під час курації хворих студент користується відповідним Протоколом та заповнює картки пацієнтів.

Хронометраж практичного заняття (5,5 год.):

  1. Ранкова лікарська конференція – 30хв.;

  2. Курація хворих у відділенні – 2год.;

  3. Клінічний розбір історії хвороби (семінар) – 1,5год.;

  4. Самостійна робота (вивчення спеціальної літератури, статей з журналів за останні 2 роки, оформлення щоденника, вирішення задач до кроку 2) – 1,5год.


АЛГОРИТМ ДІАГНОСТИКИ ГІПЕРКОРТИЦИЗМУ

(хвороби та синдром Іценко   Кушинга)

Діагностика

Клінічне обстеження

Ознаки гіперкортицизму:

  • Стійка артеріальна гіпертензія (діастолічна) з резистентністю до гіпотензивних препаратів;

  • Головний біль, зниження зору;

  • Диспластичне ожиріння (живіт у вигляді „фартуха”, „місяцеподібне” червоне обличчя, стоншені кінцівки, „клімактеричний” горбик);

  • Мармуровість, стоншеність шкіри з рожевими стріями та гнійничковими висипаннями;

  • Дисменорея, гірсутизм, зниження потенції;

  • Міокардіодистрофія з ознаками недостатності кровообігу;

  • Остеопороз (біль в кістках, патологічні переломи).

Лабораторні дослідження

1. Аналіз крові:

á Еритроцити

á Лейкоцити

â Лімфоцити

â Еозинофіли

á Цукор крові

â Калій

á Натрій


á Лужна фосфатаза

2. Аналіз сечі:

Протеїнурія, лейкоцитурія, глюкозурія



3. Визначення вмісту 17ОКС і 17 КС в добовій сечі: ( Ескреція підвищена)

4.Гормональні дослідження

á Кортизол крові

АКТГ: в нормі або підвищений при хворобі Кушинга, знижений при синдромі

Функціональні навантажувальні проби:

-мала дексаметазонова проба( 2мг/добу х 2 доби)

- велика дексаметазонова проби( 8мг/добу х 2 доби)

Додаткові методи дослідження

Рентгенографія поперекового відділу хребта (L1–L4): (остеопороз), УЗД наднирників, КТ, МРТ гіпофіза та наднирників



Лікування

1. Патогенетичне консервативне:

- променева терапія

-блокатори гіпоталамо-гіпофізарно-наднирникової секреції (бромергокриптин, ципротгептадин, резерпін)

-блокатори стероїдогенезу кори наднирникових залоз: хлодитан, мітотан

2.Симптоматичне лікування (корекція артеріального тиску):

-інгібітори АПФ, сартани

- діуретики : тіазидні, нетіазидні, петлеві в комбінації із антагоністом альдостерону (верошпірон)

3.Хірургічне лікування:

а) Хвороба Іценко-Кушинга - трансфеноїдальна аденомектомія гіпофіза; при великій пухлині або дифузній гіперплазії – трансфеноїдальна тотальна гіпофізектомія

б). Первинно-наднирниковий синдром Кушинга:

- аденоми і карциноми (видалення пухлини)

-при гіперплазії - двостороння адреналектомія

- ектопічний АКТГ – залежний синдром Кушинга: екстерпація пухлини, якщо вдається її знайти

1   2   3   4   5   6   7   8   9


База даних захищена авторським правом ©shag.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка