Тема: системні захворювання сполучної тканини. Системний червоний вовчак: сучасні погляди на патогенез, особливості перебігу у дітей. Діагностика, диференційна діагностика. Принципи лікування. Мета



Скачати 474.68 Kb.
Сторінка2/2
Дата конвертації11.04.2016
Розмір474.68 Kb.
1   2

Класифікація


розроблена В.А. Насоновою (1972-1986), яка передбачає виділення характеру захворювання на основі початкових проявів (гострий, підгострий і хронічний), ступеня активності захворювання у відповідності з вираженістю клінічних симптомів і параклінічними критеріями.

Гострий перебіг СЧВ характеризуються “бурхливим” початком з фебрильної температури тіла, ознобом, вираженою інтоксикацією, суглобовим синдромом по типу поліартриту. Швидко розвивається полісиндромна картина з втягненням у патологічний процес життєво важливих органів.

Підгострий перебіг: початок поступовий з формуванням полісистемності, хвилеподібний перебіг з тенденцією до прогресування.

При хронічному перебігу загострення змінюються спонтанними ремісіями. При цьому тривалий час окремі симптоми і синдроми неможливо об’єднати в СЧВ. Спочатку в клінічній картині переважають шкірні симптоми, суглобовий і синдром Рейно, надалі приєднуються вісцерити, полісерозит. У дітей спостерігається переважно гострий і підгострий перебіг.

При вовчаковому кризі стан дитини крайнє тяжкий або і критичний за рахунок втягнення в патологічний процес багатьох органів і систем і розвитку функціональної недостатності кризового органу, зумовленої аутоімунним процесом. Криз протікає на фоні значних імунологічних зрушень, обов’язковим компонентом яких є виражена ендогенна інтоксикація (висока гарячка, дистрофія, анорексія, тахікардія, мікроциркуляторні порушення). Розрізняємо моноорганні (нирковий, церебральний, гемолітичний, кардіальний, абдомінальний, легеневий) і поліорганний кризи.

Залежно від того який органів є мішенню або “кризовим”, найтяжче ураженим, виділяємо клінічні варіанти кризу. У дітей у більшості випадків криз має характер моно- органного, поліорганний криз зустрічається рідко. Серед моноорганних кризів переважає нирковий, який є складовою частиною майже усіх поліорганних кризів. При любій органній локалізації вовчакового кризу майже у всіх дітей уражені інші органи і системи, але менше, без різких порушень їх функції і тих морфологічних змін, які властиві кризовому органу.



Нирковий криз: нефротичний синдром, гематурія, часто макрогематурія, гостра ниркова недостатність, виражена артеріальна гіпертензія.

Церебральний криз: паралельно з вісцеральною патологією спостерігаються церебральні симптоми, які мають органічну основу і супроводжуються церебральною недостатністю. Неврологічна симптоматика, яка визначає клініку поєднує: судомний синдром, гострий психоз, геміплегію, параплегію, грубі коркові порушення у поєднанні з акінетико-ригідним синдромом, хореїчний гіперкератоз, поперечний спинальний блок, порушення свідомості в різній мірі. Ці симптоми є результатом менінгоецефаломієло-поліневриту, мієлоенцефаліту, рідше енцефаліту чи менінгіту.

Кардіальний криз: розвивається в результаті :

    • розвитку ексудативного перикардиту з масивним випотом в перикард (виникає тампонада серця);

    • гострої серцевої недостатності і порушень серцевого ритму, зумовлених тяжким міокардитом, інфарктом міокарду, ендокардитом Лібмана-Сакса.

Абдомінальний криз: протікає з клінікою гострого живота. Частіше він відображає ураження кишківника внаслідок васкуліту, який приводить до розвитку ішемічного ентериту або ентероколіту із звиразкуванням, кровотечами, інфаркту кишки. Процес може ускладнюватись парезом кишок, перфорацією з розвитком перитоніту, кишковою кровотечею. Причиною абдомінального кризу м.б. перитоніт, як прояв полісерозиту, гострий вовчаковий панкреонекроз, як наслідок артеріїту чи тромбозу, апоплексія яєчника, розрив печінки або селезінки внаслідок паренхіматозного крововиливу або інфаркту.

Легеневий криз – тяжке ураження легеневої тканини, що супроводжується синдромом дихальних розладів і легеневими кровотечами. Клінічним ознаками легеневого кризу є гострий розвиток дистрес-синдрому з ознаками легеневої недостатності, поява і швидке поширення по всіх легеневих полях легень вологих хрипів, кровохаркання і швидко прогресуюча анемія. Легеневий криз м.б. зумовлений фібриноїдним некрозом судин, альвеолярних стінок і перегородок, а також порушенням в системі згортання крові.

Гематологічний криз поєднує гемолітичний криз, гострий тромбоцитопенічний синдром зі зниженням числа лейкоцитів до ≤ 2,0х109/л. Для гемолітичного кризу є характерним розвиток аутоімунної анемії з загрозою складних ускладнень (анемічна кома, тромбози із формуванням інфарктів окремих органів. Тромбоцитопенічний криз супроводжується розвитком геморагічного синдрому з появоюпетехій, екхімозів, крововиливів різної локалізації, носових кровотеч, менорагій, гематурії, ін. Критичні ситуації зумовлені тромбозом і/або геморагіями можуть розвинутись у хворих СЧВ з фосфоліпідним синдромом.

Периферійний судинний криз поєднує поширене ураження шкіри по типу бульозного пемфігоїду, герпетиформного дерматиту або ексудативної поліморфної еритеми.

Активність процесу.

При високій активності (ІІІ ст.) процесу стан дитини тяжкий. Спостерігається лихоманка з високою температурою тіла, а ендогенна інтоксикація помірно виражена. Виражені синдроми вісцерітів (нефрит з НС, ендокардит, тяжкий міокардит, легеневий васкуліт, полісерозит), має місце чітка неврологічна симптоматика, ураження шкіри, слизових, опорно-рухового апарату (суглобовий синдром, міозит). Багата клінічна картина супроводжується значним підвищенням ШОЕ (< 45 мм/год.), наявністю у високих титрах АНФ, АТ до нДНК, знижений рівень або відсутній комплемент, високі рівні Ig, гіпергаммаглобулінемія.

При помірній активності (ІІ ст.) процесу стан дітей середньої тяжкості, спостерігається субфебрильна температура тіла. Помірно виражені симптоми вісцеритів, а також лабораторні критерії СЧВ. Спостерігаються поліартралгії або поліартрит, дерматит, помірна реакція серозних оболонок, нефрит без НС і порушення функції нирок, нечіткі прояви пневмоніту, енцефалополіневриту. ШОЕ підвищена в межах 25-45 мм/год., в невеликих титрах виявляємо АНФ, АТ до нДНК, ЦІК.

При низький активності (І ст.) процесу загальний стан хворих мало порушений, нечіткі прояви шкірного і суглобово-м’язового синдрому. Ознаки висцерітів виявляємо тільки при інструментальному і лабораторному обстеженні. Лабораторні критерії активності процесу мало виражені.

При відсутності активності у хворих констатуємо стан ремісії. Стан повної ремісії передбачає відсутність клінічних і лабораторних критеріїв запального процесу. В той же час тривалі відносно стабільні зміни вказують на розвиток дистрофічних або склеротичних змін в органах і при цьому параклінічні критерії активності відсутні.

В окремих випадках при відсутності клінічних проявів СЧВ тривалий час зберігаються імунні порушення (підвищений титр АНФ, АТ до нДНК, ін.), що свідчить про початок активації захворювання у хворих з неповною ремісією.


Клінічні варіанти СЧВ у дітей.

СЧВ – системне захворювання, яке у більшості (≥ 80%) на протязі кількох тижнів з часу появи перших симптомів веде до полісиндромної клінічної картини. Однак, у ~ 15-16% випадків серед дітей, хворих на СЧВ, на протязі початкового періоду захворювання, а деколи і досить тривалий час в клініці домінує один синдром, що дозволяє виділити переважно моносиндромні варіанти дебюту СЧВ. Кожен з варіантів має певні закономірності перебігу і прогресування.



Шкірний варіант. У ~ 5% випадків серед дітей молодшого віку (частіше у хлопчиків) провідними при СЧВ на протязі кількох років є зміни шкіри у вигляді “метелика” на обличчі. Висипи проявляються, а надалі рецидивують навесні, влітку на фоні інсоляції. Загальний стан дітей не порушений, немає лихоманки, інтоксикації, немає похудання, асенізації. Ознаки вісцеритів, виявляємо тільки при інструментальному обстеженні. Захворювання має місце у цих дітей первинно хронічний перебіг.

Суглобовий варіант перебігу (~ 5%) спостерігається у дівчаток пубертатного віку. При цьому в дебюті захворювання провідним клінічним проявом є поліартрит. Захворювання має переважно підгострий початок і перебіг з помірною активністю. Через 1-2 роки, в період пубертатну наступає генералізація процесу, появляються шкірні симптоми і клініка вісцеритів, однак рідко спостерігається тяжкий перебіг нефриту або ураження ЦНС. Як правило, суглобовий варіант перебігу СЧВ має сприятливий перебіг.

Синдром тромбоцитопенічної пурпури (синдром Верльгофа). Дебют СЧВ ізольованим синдромом тромбоцитопенічної пурпури з геморагіями на шкірі і тромбоцитопенією зустрічається доволі рідко (3-4%). У більшості дітей перебіг захворювання первинно хронічний з відносно пізньою генералізацією (через 2-7 років). При цьому появляється характерні для СЧВ дерматит, суглобовий синдром, вісцерити. Ураження нирок спостерігається рідко і розвивається пізно.

Синдром хореї казуїстично рідко є єдиним початковим проявом СВЧ. Перебіг схильний до прогресування, через 1,5-3 роки формується полісиндромна клінічна картина. Однак провідним клінічним проявом СЧВ є неврологічна (церебральна) симптоматика, яка і визначає тяжкий стан хворих. Хореїчний синдром завжди передує або супроводжує церебральний криз.

Епілептиформний синдром дуже рідко є в дебюті СЧВ у дітей молодшого віку. Через 3-9 років (пубертатний вік) появляються типові зміни шкіри і опорно-рухового апарату, гематологічні симптоми і вісцерити (в т.ч. нефрит) при наростанні проявів ураження ЦНС у вигляді частіших судорожних припадків, появи психічних розладів, зниження пам’яті і інтелекту, інтенсивність болів голови.

Синдром Рейно, як єдиний прояв СЧВ, зустрічається досить рідко (~ 10%). Перебіг СЧВ, який дебютує ізольованим синдромом Рейно є відносно сприятливим, первинно-хронічним з низькою активністю. Генералізація процесу наступає через 2-4 роки, коли появляються еритематозні висипи на обличчі, капілярит, ліведо, суглобовий і м’язовий синдроми, вісцерити.

Шкірно-суглобовий варіант зустрічається ~ у 5% випадків, переважно у дівчаток. Перебіг підгострий. Спостерігаються слабість, недомагання, субфебрилильна температура тіла, алопеція, однак стан пацієнтів залишається відносно неважким. Генералізація процесу наступає на протязі перших місяців, клінічні прояви нечіткі. Діти добре реагують на лікування, однак при зниженні дози ГК наступають рецидиви. Нирки, як правило, є інтактними.

Класичний варіант. Дітям властивий гострий, підгострий початок СЧВ, який супроводжується лихоманкою, швидким прогресуванням дистрофії і наростанням інтоксикації. На початку захворювання спостерігаються виражені прояви шкірного і суглобового симптомів, клініка вісцеритів, в т.ч. нирок, характерні зміни в крові. При полісистемному ураженні нефрит спочатку представлений помірним сечовим синдромом. Такий варіант перебігу спостерігається найчастіше (~ 40%), переважно у дівчаток пубертатного віку.

Клінічний варіант з гемолітичною анемією при СЧВ спостерігається ~ у 5-6 % випадків, переважно у дівчаток, у яких в початковому періоді гемолітична анемія поєднується з лихоманкою, суглобовим і м’язовим синдромом. Надалі швидко проявляються інші прояви СЧВ – дерматит на обличчі, кардит, пневмоніт, нефрит. У більшості дітей з таким дебютом захворювання відмічаються симптоми ураження ЦНС (психічні розлади, болі голови, хорея, ураження черепних нервів). Отже, у всіх дітей спостерігаються прогностично несприятливі нирковий і церебральний синдроми.

Синдром геморагічного васкуліту в дебюті СЧВ спостерігається ~ у 5-6 % випадків. Початок захворювання гострий, висока активність захворювання. На фоні лихоманки появляється класична тріада синдромів: шкірний (симетричні геморагічні висипи на дистальних відділах нижніх кінцівок), суглобовий, нирковий. У більшості дітей має місце виражена макрогематурія, ~ у 30% випадків – нефротичний синдром. Надалі переважають симптоми нефриту.

Клінічний варіант з проявами тромботичної васкулопатії. Тромботичні ускладнення при СЧВ спостерігаються ~ у 10 % випадків, переважно у дівчаток. Тромбози виникають в судинах різного калібру (як дрібних, так і крупних судин венозного і артеріального басейнів).

Клінічний варіант з нирковим синдромом (~ 10%) в дебюті СЧВ проявляється нефритом з нефротичним синдромом або без нього. Одночасно на початку захворювання мають місце інші симптоми і синдроми: лихоманка, артралгії, рідше – дерматит на обличчі, капілярит, полісерозит, кардит, лейкопенія, гіпергаммаглобулінемія. Надалі при прогресуванні кардиту ці прояви СЧВ зменшуються або зникають. При цьому варіанти перебігу прогноз є найбільш складним.

При тривалому перебігу захворювання може наступити трансформація одного клінічного варіанту в інший. Моносиндромні клінічні варіанти переходять в генералізованій полісиндромні. В окремих хворих з класичним перебігом СЧВ в дебюті надалі на перший план виходять ознаки АФС.



Клінічні прояви і перебіг СЧВ в певній мірі асоційовані з індивідуальними особливостями хворих, зокрема зі статевим дозріванням, яке відображає функцію гіпоталамо-гіпофізарної системи. У дівчаток з раннім початком пубертату захворювання починається і протікає гостро, переважають полісиндромні варіанти, частіше спостерігається нирковий варіант СЧВ. В той же час у дівчаток з уповільненим темпом статевого дозрівання частіше спостерігається моносиндромні і класичні варіанти захворювання зі сприятливим перебігом і діагнозом, а у дівчаток з раннім менархеальним початком СЧВ – клінічні варіанти з тромботичною васкулопатією і гемолітичною анемією.

Дослідження периферичної крові. В активній фазі СЧВ у 35-40% випадків у дітей спостерігається лейкопенія при нейтрофільному зсуві вліво до мієло- і промієлоцитів, лімфопенія, тромбоцитопенія (15-18%), гемолітична анемія з ретикулоцитозом і позитивною реакцією Кумбса (7-10%). Висока ШОЕ. Високий вміст гостро запальних тестів (серомукоїд, СRP, фібриноген, сіалові кислоти, α 2 і γ-глобулінові фракції).

Імунологічні тести:

    • антитіла до ds ДНК> 80%;

    • антиядерні антитіла (Іg G);

    • підвищення рівня Іg G сироватки крові;

    • антитромбоцитарні антитіла;

    • зниження рівня С3 і С4 фракцій комплементу;

    • кріоглобулінемія;

    • антитіла до ядерного антигену (Sm, RNP, Ro, La);

    • підвищення рівня ЦІК;

    • вовчаковий антикоагулянт;

    • біопсія шкіри: відкладання Іg G; С34.

    • гіперімуноглобулінемія;

    • ревматоїдний фактор (низькі титри);

    • антитіла до VІІІ, ІХ, ХІІ факторів згортання крові (загроза кровотечі);

    • антитіла до фосфоліпідів (ризик артеріальних і венозних тромбозів, ложнопозитивна р. Вассермана);

    • протеїнурія.


Діагностичні критерії СЧВ

(В.А. Насонова, 1972)

Великі діагностичні критерії:

  • “Метелик” на обличчі.

  • Люпус-артрит.

  • Люпус-нефрит.

  • ДНК-антитіла.

  • Аутоімунна тромобцитопенія.

  • Кумбс-позитивна гемолітична анемія.

  • Люпус-пневмоніт.

  • Характерна патоморфологія видаленої селезінки.

Малі діагностичні критерії:

  • Гарячка >37,5ºC кілька днів.

  • Немотивоване похудання, порушення трофіки шкіри.

  • Капілярити на шкірі.

  • Неспецифічні висипання на шкірі.

  • Полісерозити.

  • Лімфаденопатія.

  • Гепатоспленомегалія.

  • Кардит.

  • Ураження ЦНС.

  • Поліневрит.

  • Міозити, міалгії.

  • Суглобовий синдром.

  • Синдром Рейно.

  • Збільшення ШОЕ ≥ 20 мм/год.

  • Лейкопенія (≤ 4,0х109/л).

  • Анемія (Нb ≤ 100г/л).

  • Тромбоцитопенія (≤ 100х109 г/л).

  • Гіпергаммаглобулінемія (≥ 22%).

  • Стабільно позитивна р. Вассермана.


Лікування СЧВ: патогенетичне.

В гострому періоді захворювання лікування проводимо в стаціонарі, при високому ступені активності назначаємо ліжковий режим. Дієту назначаємо з урахуванням клініки і лікування.

Препаратами першого ряду при лікуванні СЧВ є глюкокортикоїди (ГК), зокрема преднізолон, метіпред. Дозу препарату і шляхи його введення назначаємо з урахуванням тяжкості стану дитини, провідних клінічних синдромів, активності процесу.

І ст. активності: добова доза преднізолону складає 0,3-0,5 мг/кг м.т. (15-20 мг загальна доза);

ІІ ст. – 0,8-1,0 мг/кг м.т. (загальна доза 30-40 мг);

ІІІ ст. – 1-1,5 мг/кг м.т. (загальна доза 40-60 мг).

Максимальну дозу назначаємо до отримання стійкого клінічного ефекту (4-8 тижнів), а при люпус-нефриті до 3 міс. до досягнення клінічного ефекту і зниження активності патологічного процесу. Необхідно відзначити, що альтернуюча терапія ГК (пероральний прийом препаратів короткої дії через день), яка передбачає менше пригнічення функції наднирників і меншу вираженість синдрому Іценко-Кушинга в активному періоді СЧВ у дітей є неефективною. Більшість дітей погано переносять такий режим лікування і погіршення стану наступає в той день, коли вони не приймають препарат. Добову дозу ділимо на 3-4 прийоми з урахуванням циркадного фізіологічного ритму, 2/3 дози назначаємо в першу половину дня. Ранковий прийом ГК зменшує ризик пригнічення гіпоталамо-гіпофізарної системи і розвиток остеопорозу.

Зниження добової дози проводимо на 5-10% через кожні 10-14 днів залежно від швидкості розвитку терапевтичного ефекту, реакції дитини на попереднє зниження. На підтримуючу дозу дитина переходить через 6-12 міс. від початку лікування. На протязі перших 2-3 років підтримуюча доза преднізолону ≥ 12,5-15 мг/добу.

У випадку, коли тривале лікування високими дозами ГК не приводить до помітного покращення стану хворого, має місце стероїдорезистентність. Поняття стероїдорезистентності: наявність помітного клінічного ефекту при лікуванні високими дозами ГК і повторне покращення стану або повернення до вихідного рівня при спробі зниження дози. Особливо обережно знижують дозу преднізолону < 10 мг.

При проведенні терапії ГК необхідно мати на увазі, що супресія гіпоталамо-гіпофізарно-адреналової системи зберігається після відміни ГК тривало (до одного року) навіть у хворих, які отримували їх відносно недовго і невеликими дозами (10 мг д.д. три тижні).

При лікуванні ГК повинен бути контроль маси тіла, моніторинг АТ, цукру крові і сечі, електролітів і ліпідів плазми, за станом органів і систем організму.

При тяжкому поліорганному процесі, високій активності назначаємо пульс-терапію: внутрішньовенне введення зверхвисоких доз метіпреду, солюмедролу (10-15 мг/кг м.т., не > 1000 мг), гепарину 5000 од. у 100 мл 0,9% р-ні хлориду натрію крапельно щоденно або через день три рази. При цьому доза преднізолону, яку дитина приймала через рот, залишається попередньою. Ударні дози ГК значно пригнічують активність нейтрофілів і моноцитів, зумовлюють значне і стійке зниження продукції імуноглобулінів з наступним зменшенням утворення аутоантитіл і ЦІК, нейтралізують функціональну активність Fc- і С3-рецепторів фагоцитів, що в кінцевому результаті приводить до зменшення прозапальних цитокінів і значного клінічного ефекту.

Комбінована пульс-терапія передбачає поєднання метіпреду, солюмедролу в тій же дозі і циклофосфану в дозі 1000 мг ( тільки в перший день). Після пульс-терапії добова доза преднізолону має бути не < 40 мг.

При досягненні клініко-лабораторної ремісії дозу преднізолону поступово знижуємо: спочатку 5 мг, надалі 2,5 мг в тиждень, 2,5 мг 2-4 тижні, так щоб в середньому через 6 місяців від початку лікування знизити дозу до підтримуючої, яку визначаємо індивідуально. В перші 2-3 роки захворювання підтримуюча доза преднізолону не повинна бути менша від 12,5-15 мг в доб. дозі.

У окремих дітей при лікуванні СЧВ використовуємо цитостатики.

Показання до лікування цитостатиками при СЧВ:


    • висока активність процесу і швидко прогресуючий перебіг;

    • відсутність ефекту від ГК;

    • активний люпус-нефрит;

    • важкі ураження ЦНС, генералізовані васкуліти;

    • необхідність швидкого зменшення дози ГК в результаті побічної їх дії;

    • стероїдозалежність;

    • нестійкі ремісії і часті рецидиви.

Препаратом вибору є циклофосфамід (ЦФ) 1,0-2,5 мг/кг м.т. доб. доза у поєднанні з преднізолоном 6-10 тижнів до зниження лейкоцитів у периферійній крові до 3,5 х 109/л. Надалі добову дозу зменшуємо до 0,5-1,0 мг/кг м.т. на протязі 3-6 міс. Ефект лікування цитостатиками спостерігається з 3-4 тижня лікування. Цитостатики короткочасно відміняємо при бактеріальній інфекції, вираженій цитопенії (лейкоцити ≤ 2,0х109/л, тромбоцити ≤ 100 тис.), гемолізі. При цьому добову дозу ГК підвищуємо до 40-60 мг. ЦФ впливає на різні етапи клітинної і гуморальної імунної відповіді:

    • зумовлює абсолютну Т- і В-лімфопенію з переважною елімінацією В-лімфоцитів;

    • пригнічує бласттрансфрмацію лімфоцитів у відповідь на антигенні, але не мітогенні стимули;

    • пригнічує синтез антитіл і шкірної сповільненої чутливості;

    • знижує рівень імуноглобулінів, гіпогаммаглобулінемію;

    • пригнічує функціональну активність В-лімфоцитів in vitro.

Азатіопрін назначаємо в добовій дозі 1,0- 2,0 мг/кг м.т. у поєднанні із середніми або низькими дозами преднізолону. Лікування максимальною дозою проводимо 1,5-2 міс., надалі добову дозу зменшуємо до підтримуючої (0,5-1,0 мг/кг м.т.) на кілька місяців. Азатіопрін має перевагу при поширеному шкірному синдромі.

Циклоспорін А (ЦсА) – сандіммун і сандіммун-неорал. Препарат грибкового походження, селективний імунодепресант, впливає на Т-систему імунітету. Пригнічує активність Тch, продукцію IL-2, проліферацію цитотоксичних клітин та активацію В-лімфоцитів. Не порушує гемопоез, фагоцитоз, хемотаксис. Початкова доза 3-3,5 мг/кг д.д. в два прийоми. Через 1 тиждень дозу збільшуємо до 5 мг/кг (150-200 мг/м2). При появі ознак токсичності дозу знижуємо на 1 мг/кг в добу на протязі одного місяця, при їх збереженні препарат відміняємо. Клінічний ефект лікування спостерігається на другому місяці лікування. При досягненні ремісії дозу знижуємо на 0,5-1 мг/кг в добу за місяць – до підтримуючої дози (2,5-мг/кг д.д.).

Побічні реакції при лікуванні цитостатиками: лейкопенія, агранулоцитоз, вторинна інфекція, алопеція, геморагічний цистит.

Важливим моментом лікування СЧВ є еферентна терапія.



Еферентна терапія: плазмаферез, гемосорбція.

Плазмаферез – метод екстракорпоральної детоксикації, направлений на звільнення організму від продуктів метаболізму і імунних комплексів шляхом видалення плазми хворого.

Показання: важкий перебіг, відсутність ефекту від використання ГК, цитостатиків, пульс-терапії. На курс – 3-5 процедур.

Гемосорбція – екстракорпоральний метод очищення шляхом пропускання крові через колонки із сорбентами (3-5 на курс).

Показання:

    • висока активність процесу при терапії ГК і ЦС, пульс-терапії;

    • активний люпус-нефрит;

    • стійкий суглобовий синдром;

    • васкуліти шкіри із звиразкуванням;

    • ускладнення ГК-терапії.

Лікування люпус-нефриту з НС:

    • високі стартові дози ГК (60-80 мг);

    • комбінована терапія ГК і ЦС;

    • пульс-терапія з ГК і ЦС;

    • лікування амінохінолонами;

    • використання гепарину, дезагрегантів;

    • плазмаферез, гемосорбція;

    • корекція дієти;

Синхронна терапія: чергування плазмаферезу і пульс-терапії з метіпредом і циклофосфамідом. У випадку відсутності ефекту від пульс-терапії показаним є внутрішньовенне введення імуноглобуліну (ВВІГ) в дозі 400-500мг доб. доза на протязі 3-5 днів щоденно. Використання ВВІГ при аутоімунних захворюваннях ґрунтується на наступних механізмах дії:

    • зворотна блокада Fс-рецепторів клітин системи фагоцитуючих мононуклеарів, лейкоцитів, лімфоцитів;

    • Fс- залежна зворотна інгібіція синтезу аутоантиіл В-лімфоцитами;

    • модуляція супресорної і хелперної активності Т-лімфоцитів;

    • інтерференція з комплементзалежним ушкодженням тканин;

    • модуляція синтезу цитокінів;

    • пригнічення синтезу FNO-α, збільшення синтезу антагоністів IL-1-рецепторів;

    • антиідіотипічна активність;

    • зміна структури і розчинності ЦІК.

Крім того, ВВІГ використовуємо в якості протиінфекційного засобу, так як він здатен нейтралізувати антигени мікробів та інших збудників.

При високій і кризовій активності СЧВ ВВІГ призначаємо в курсовій дозі 0,8-2,0 г/кг м.т. Цю дозу вводимо в 2-3 прийоми на протязі 2-3 днів підряд або через день. При наявності показань курс лікування повторюємо на протязі наступних місяців.

Для профілактики і лікування опортуністичних інфекцій при СЧВ без високої активності або в період ремісії захворювання ВВІГ призначаємо в дозі 0,4-0,5 г/кг м.т.

Використання ВВІГ дозволяє ліквідувати такі прояви СЧВ як лихоманка, артрит, тромбопенія, ураження ЦНС, шкіри і слизових у хворих з тяжкими полісиндромними варіантами захворювання, в т.ч. рефрактерних до ГК і ЦС. Використання ВВІГ у комплексному лікуванні СЧВ сприяє зниженню активності в коротші терміни, зменшують ризик побічних ефектів базової імуносупресивної терапії, дозволяють знизити терапевтичну дозу ГК для орального використання. Показання для використання ВВІГ:



    • висока і кризова активність СЧВ;

    • тромбоцитопенія, панцитопенія;

    • ураження ЦНС, лікування і профілактика інфекційних ускладнень.

Лікування особливо є ефективним при стійкій тромбоцитопенії. Використовуємо ентеросорбенти (ентеросгель, ін.).

Лікування люпус-нефриту, нефритичної форми:

    • ГК перорально 1-1,5 мг/кг м.т. д.д.;

    • інтермітуюча пульс-терапія ЦФ;

    • антикоагулянти (гепарин 4-8 тижнів, надалі сінкумар кілька місяців);

    • дезагреганти (курантил) тривалий час.

Лікування швидко прогресуючого люпус-нефриту:

    • ГК перорально (преднізолон 1-1,5 мг/кг м.т. д.д.);

    • синхронізація плазмаферезу з пульс-терапією метіпредом і ЦФ, надалі інтермітуюча пульс-терапія ЦФ;

    • антикоагулянти (гепарин тривалий час (6-8 тижнів), надалі сінкумар кілька місяців;

    • дезагреганти (курантил) тривалий час.

Лікування гематологічного кризу:

    • пульс-терапія метіпредом за стандартною схемою, надалі ГК перорально (преднізолон в дозі 1-1,5 мг/кг д.д. з наступним зниженням);

- використання ВВІГ;

    • при наявності стероїдорезистентності показаною є інтермітуюча пульс-терапія.

У хворих СЧВ з АФС для профілактики тромбозів тривало призначаємо антикоагулянти і дезагреганти, а також амінохінолонові препарати.

При хронічному перебігу СЧВ, низькій активності процесу при зниженні доз ГК, при переважному ураженні шкіри використовуємо амінохінолони (делагіл, плаквеніл).

Делагіл назначаємо в добовій дозі 0,125-0,25 г, плаквеніл –0,1-0,4 грами тривалий час.

Крім цього в лікуванні СЧВ важливе місце займають антикоагулянти (гепарин), дезагреганти (курантіл).



Гепарин має широкий спектр дії, який поєднує протизапальний, антиатерогенний, діуретичний і натрійуретичний, гіпотензивний, протигіпоксичний, аналгезуючий, судиннорозширюючий. За рахунок відновлення від’ємного заряду базальної мембрани і зменшення її проникливості для молекул білка, гепарин знижує протеїнурію. Препарат впливає на ліпідний обмін, має антикомплементарну дію, попереджує утворення імунних комплексів.

Гепарин призначаємо по 150-300 од/кг м.т. д.д. в 3-4 прийоми. Дозу підбираємо індивідуально під контролем часу згортання крові за Лі-Уайт. Курс лікування 4-8 тижнів. Після лікування гепарином призначаємо антикоагулянти непрямої дії.

Побічні ефекти: гіперкаліємія, імунна тромбоцитопенія (через 7-10 днів від початку лікуванн), остеопороз.

В останні роки використовуємо низькомолекулярні гепарини, які нейтралізують фактор Ха (фраксіпарин, фрагмін, клексан, клеварін).



Діпірідамол (курантил) сприяє підвищенню цАМФ в тромбоцитах, попереджує їх агрегацію і адгезію, стимулює синтез простацикліну, є антиагрегантом і вазодилататором, покращує коронарний і мозковий кровоплин за рахунок зменшення опору судин, знижує АТ. Діпірідамол зменшує помірно протеїнурію і гематурію.

Препарати калію назначаємо паралельно з ГК. Для покращення біоенергетики клітин використовуємо рибоксин, актовегін, мілдронат, оротат калію. Посиндромна терапія.



Скорочення.
АКЛ - антитіла до кардіоліпіду.

АНФ – антинуклеарний фактор.

АФЛ – антифосфоліпідні антитіла

АФС – антифосфоліпідний синдром.

АТ – антитіла.

ВВІГ - внутрішньовенне введення імуноглобуліну.

ГЗТ – гострозапальні тести.

ГК – глюкокортикоїди.

СЗСТ – дифузні захворювання сполучної тканини.

С4 – комплемент.

ДМ – дерматоміозит.

ds ДНК – двоспіральна ДНК.

ДФ – дифузний фасціїт.

ІК – імунні комплекси.

Ig- імуноглобулін.

IL – інтерлейкіни.

ІFN γ – інтерферон гамма.

ЕК – ендотеліальні клітини.

ЕВV – вірус Епштейна –Барра.

LE-клітини – вовчакові клітини.

ЛДГ – лактатдегідрогеназа.

МБТ – мікобактерії туберкульозу.

nRNP – нуклеарний рибонуклеопротеїн.

НС – нефротичний синдром.

НПЗП – нестероїдні протизапальні препарати.

ПМК – пролапс мітрального клапану.

ПМ – поліміозит.

РФ – ревматоїдний фактор

СЧВ – системний червоний вовчак.

СД – склеродермія.

ССД – системна склеродермія.

нДНК - нативна ДНК.

ТФР – трансформуючий фактор росту.

ТNF – тумор-некротичний фактор.

СМV –цитомегаловірус.

ЦОГ-2 – циклооксигеназа – 2.

ЦсА – циклоспорин А.

ЦФ – циклофосфамід.

CRP – С-реактивний білок.

ЦС – цитостатики.

ЮРА – ювенільний ревматоїдний артрит.

HTL V-1 – Т-лімфотропний вірус людини І типу.



Література.


  1. Актуальные вопросы детской кардиоревматологии на VIII Конгрессе педиатров России /Педиатрия. Приложение 3. – 2003.

  2. Детская ревматология: Руководство для врачей /Ред. А.А. Баранова, Л.К. Баженовой. – М.: Медицина, 2002. – 336с.

  3. Затяжные и хронические болезни у детей. Руководство. /Ред. М.Я. Студеникина. – М.: Медицина, 1998.

  4. Избранные лекции по клинической ревматологии /Ред. В.А. Насоновой, Н.В. Бунчука. – М.: Медицина, 2001.

  5. Клиническая ревматология: Руководство для практических врачей /Ред. В.И. Мазурова. – СПб.: 000 ФОЛИАНТ, 2001.

  6. Медицина дитинства. В 4Т. Т.2 //Ред. П.С. Мощича.- Київ: Здоров’я, 1999р.

  7. Насонов Е.А., Баранов А.А., Шилкина Н.П. Васкулиты и васкулопатии. –Ярославль: Верхняя Волга, 1999.

  8. Насонова В.А., Астапенко М.Г. Клиническая ревматология. - М.: Медицина, 1989.

Лекцію підготувала проф. Цимбаліста О.Л.



1   2


База даних захищена авторським правом ©shag.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка