Стандарти з діагностики та лікування хвороб внутрішніх органів Нефрологія Гострий гломерулонефрит



Сторінка3/3
Дата конвертації26.04.2016
Розмір0.49 Mb.
#17711
1   2   3

-при подальшому наростанні креатинінемії застосовають гемодіаліз перитонеальний діаліз, гемофільтрацію або гемодіафільтрацію.

Найбільш перспективним для проведення гемодіалізу вважають вік 15-55 років. Показаннями для початку гемодіалізу є виникнення навіть одного із нижчеперерахованих клінічних і/або лабораторних критеріїв:

1. Діаліз слід починати за рівня креатиніну у крові понад 0,8 ммоль/л, сечовини – понад 36 ммоль/л.

2. Діаліз слід починати за наявності наступних показників, які свідчать про глибокі порушення метаболічних процесів: рівень альбуміну крові – 40 г/л і нижче, добове вживання білка - 0,8 г/кг маси тіла/добу, зниження рівнів преальбуміну сироватки крові до 0,3 г/л і нижче, холестерину – до 3,9 ммоль/л і нижче, трансферину – до 2,0 г/л і нижче.

Планове формування надійного судинного доступу слід починати при рівні КФ 15-20 мл/хв, у пацієнтів із ЦД – 15 мл/хв.

Після переводу пацієнтів на стандартний програмний гемодіаліз ( 12-15 годин/тиждень) вміст білка в дієті збільшують до 1-1,2 г/кг маси тіла/добу, загальну калорійність – до 35 ккал/кг маси тіла/добу. При цьому обмежують вживання фосфатів, картоплі (її двічі виварюють, воду після першого кипятіння зливають), фруктів.

Суть методу перитонеального діалізу зводиться до використання в якості напівпроникливої мембрани мезотеліальних клітин очеревини. Її площа (1,4-2,2 кв. м) дозволяє розраховувати на швидке видалення токсинів у спеціальний діалізуючий розчин, який вводиться в черевну порожнину за допомогою постійного катетера Тенкхоффа. Катетер вільним кінцем розміщується в ділянці малого тазу, другий кінець фіксується підшкірно. Змінюючи склад рідини, можна цілеспрямовано впливати на ті або інші патологічні зрушення, які характерні для ХНН. Типовий діалізуючий розчин містить 132 ммоль/л натрію, 35 ммоль/л лактату, 102 ммоль/л хлору, 0,75 ммоль/л магнію, 1,75 ммоль/л кальцію, 1,5-4,25 % глюкози. Проведення діалізу передбачає введення в черевну порожнину 2 л розчину, затримку його там протягом 25-30 хвилин і наступне видалення. Надалі стандартні пакети з перитонеальним розчином можуть бути використані за методикою інтермітуючого діалізу або амбулаторного діалізу (частіше). У першому випадку процедуру проводять стаціонарно 2 рази на тиждень по 18-20 годин ( 36-40 замін діалізуючого розчину). Амбулаторний перитонеальний діаліз проводять шляхом заміни рідини кожні 4-6 годин (за добу – 4-6 замінЯк правило, перитонеальний діаліз використовують в якості першого етапу лікування пацієнтів із уремією (особливо у дітей), у періоді формування фістули, відновлення функції ниркового трансплантата, при діабетичній нефропатії, наявності перикардиту, шлунково-кишкової кровотечі.

В основі гемофільтрації лежить процес ультрафільтрації рідкої частини крові під впливом високого гідростатичного тиску. Для проведення гемофільтрації використовують спеціальні мембрани, які володіють підвищеною проникністю, а трансмембранний потенціал сягає 500 мм рт.ст. За сеанс гемофільтрації виводиться і заміщується 15-20 л рідини. Гемофільтрацію використовують при лікуванні пацієнтів із злоякісною АГ, ДН з вираженом ацидозом, однак її дороговизна обгрунтовує призначення цього виду лікування тільки пацієнтам, які погано переносять рутинний гемодіаліз. Кроком вперед (ще дорожчим) є гемодіафільтрація, при якій поєднується гемодіаліз і гемофільтрація.

Направлення пацієнтів із ХГН та ХНН на ІV рівень здійснюється для вирішення питання про трансплантацію нирки та її проведення Формальним приводом для трасплантації нирки є термінальна ниркова недостатність. Найбільш часто її використовують у пацієнтів із хронічним ГН, пієлонефритом, полікістозом нирок, цукровис діабетом.



Критерії якості лікування при ХГН:

-загальноклінічні –зниження або нормалізація рівня артеріального тиску і пов’язаних з ним серцево-судинних проявів у гіпертензивній стадії та клінічних проявів ендогенної інтоксикації, ураження інших органів та систем у стадії ХНН;

-лабораторні – зменшення креатинінемії, гіперазотемії, анемії, гіпо-, диспротеїнемії, гіперліпідемії, поліпшення функцій нирок за даними проб за Зимницьким, Ребергом-Тареєвим, Нечипоренком;

-інструментальні – покращення показників ізотопної ренографії або динамічної сцинтиграфії (накопичення та виведення ізотопа).



Диспансеризація. При ХГН диспансерний нагляд проводиться пожиттєво. Крім дієтотерапії, важливе місце належить виявленню та усуненню дії факторів ризику хронізації захворювання, профілактиці ускладень, пов’язаних із застосуванням високих доз глюкокортикоїдів, імунодепресантів. Усім пацієнтам протипоказані профілактичні та лікувальні щеплення. Якщо під час попереднього стаціонарного лікування застосовувалася монотерапія високими дозами кортикостероїдів, то при їх добрій переносності і постійному контролі за побічними проявами таку терапію продовжують у вигляді альтернуючого курсу, тобто тривалого (до 1 року і більше) використання високих терапевтичних доз (60-80 мг/добу) преднізолону через день. Досягнутий ефект може бути збережений і шляхом використання підтримуючих доз преднізолону (25-30 мг/добу) ізольовано або у поєднанні з цитостатиком (азатіоприн - 50-100 мг/добу). Якщо на госпітальному етапі був застосований цитостатик, то терапію ним продовжують амбулаторно не менше 5-6 місяців. Препарат повинен бути тимчасово відмінений за умови зниження кількості лейкоцитів у крові до 3,5х10 9/л. Призначену в стаціонарі чотирикомпонентну терапію продовжують амбулаторно (6-18 місяців). При цьому гепарин заміняють непрямим антикоагулянтом (фенілін, варфарин), а добову дозу преднізолону повільно знижують (на 5-10 мг/тиждень) до досягнення дози 25-30 мг/добу. Протромбіновий індекс утримують у межах 60-70 При спостереженні за пацієнтами з хронічним ГН враховують стадію захворювання (догіпертензивна, гіпертензивна, ниркової недостатності). Особливої уваги вимагає корекція АГ (слід прагнути нормалізації рівня АТ), метаболічних зрушень (гіпо-гіперкаліємії, гіпокальціємії, гіпермагніємії, ацидозу), анемії. До програми диспансерного огляду залучають офтальмологів, невропатологів, отолярингологів, кардіологів.

Показаннями до позапланової госпіталізації при ХГН є наростання ознак нефротичного синдрому з розвитком нефротичного кризу, підвищення рівня АТ, погіршення функції нирок, наявність тромботичних ускладнень, приєднання інтенкурентних захворювань.

У пацієнтів із трансплантованою никою важливе значення для нормального функціонування траснплантата надають правильному проведенню імунодепресивної терапії. Найбільше поширення набула схема імунодепресивної терапії, яка включає в себе сандимун + преднізолон або сандимун + преднізолон + азатіоприн. Сандимун призначають у дозі 8-15 мг/ кг маси тіла /добу, при цьому бажано контролювати його рівень у крові (оптимально – 400-800 нг/мл), преднізолон – 20-30 мг/добу. При використанні в лікувальному комплексі азатіоприну (100-200 мг/добу) преднізолон призначають у дозі 10-15 мг/добу, сандимун – 0,7-1,5 мг/кг маси тіла/добу.

Частота і обсяг диспансерного спостереження за пацієнтами з ХГН наведено в таблиці.

Таблиця. Частоті і обсяг диспансерного спостереження за пацієнтами з ХГН


Характеристика

захворювання



Тривалість

спостере-

ження


Частота спо-

стережень



Обсяг обстежень



Хронічний ГН,

сечовий синдром,

догіпертензивна

стадія


Пожиттєво

1-2 рази на

рік


Загальний аналіз сечі, добова

протеїнурія, кількісне дослід-

ження сечового осаду, загальний

аналіз крові, протеїнограма,

електролітемія, креатинінемія, ЕКГ


Хронічний ГН,

сечовий синдром,

гіпертензивна

стадія


Пожиттєво

2-3 рази на

рік


Загальний аналіз сечі, добова протеінурія, кількісне дослідження сечового осаду, загальний аналіз крові, протеїнограма, електролітемія, креатинінемія, ЕКГ, проба за Зимницьким, проба за Ребергом-Тареєвим,

ізотопна ренографія



ХронічнийГН, неф-

ротичний синдром,

догіпертензивна

стадія


Пожиттєво

2-3 рази

на рік


Загальний аналіз сечі, добова

протеїнурія, кількісне дослід-

ження сечового осаду, загальний

аналіз крові, протеїнограма,

ліпідограма, електролітемія,

креатинінемія, ЕКГ, проба за

Зимницьким, проба за Ребергом-

Тареєвим, ізотопна ренографія



Хронічний ГН, неф-

ротичний синдром,

гіпертензивна

стадія


Пожиттєво

3-4 рази

на рік


Загальний аналіз сечі, добова

протеїнурія, кількісне дослід-

ження сечового осаду, загальний

аналіз крові, протеїнограма, ліпі-

дограма, електролітемія, креати-

нінемія, ЕКГ, проба за Зимниць-

ким, проба за Ребергом- Тареєвим,

ізотопна ренографія



Хронічний ГН, неф-

ротичний синдром,

стадія ниркової

недостатності



Пожиттєво

3-4 рази на

рік


Загальний аналіз сечі, добова

протеїнурія, кількісне досліджен-

ня сечового осаду, загальний

аналіз крові,протеїнограма, ЕКГ,

ліпідограма, електролітемія,

креатинінемія, проба за Зимниць-

ким, проба за Ребергом-Тареє-

вим, ізотопна ренографія, показни-

ки ендогенної інтоксикації

Санаторно-курортне лікування ХГН в до- та гіпертензивній стадіях в умовах України (нефрологічні санаторії Криму) показане пацієнтам у фазі ремісії від травня до вересня, тривалістю 48 днів. Основні протипоказання для направлення пацієнтів із захворюваннями нирок на санаторно-курортне лікування: ХНН будь-якого генезу (креатинінемія понад 0,22 ммоль/л), АГ понад 190 і 110 мм рт ст. із ретинопатією, нефротичний синдром із вираженою гіпопротеїнемією, макрогематурія різного походження, гідронефроз, сечокам’яна хвороба з необхідністю оперативного лікування, інші захворювання і стани (злоякісні новоутворення, захворювання крові, кахексія, активна фаза туберкульозу, вагітність, серцева недостатність вище І стадії).



Працездатність при гломерулонефритах.

Якщо пацієнт зможе повернутися до праці без її значної зміни (сприятливий прогноз), то тимчасову непрацездатність визначають на весь період захворювання. Основними протипоказаннями для повернення пацієнта на попереднє місце роботи при захворюваннях нирок є: інтенсивні фізичні навантаження, праця в умовах високих або низьких температур, токів високої та надвисокої частот, високої вологості повітря, протягів, вібрації, постійного контакту з нефротоксичними речовинами, робота переважно у положенні стоячи. За таких умов показане працевлаштування пацієнта. При цьому він може бути влаштований на іншу роботу без значного зниження кваліфікації. Таке працевлаштування здійснюють згідно заключення ЛКК лікувального закладу. Якщо працевлаштування спричиняє зниження кваліфікації, то виникає підгрунтя для направлення пацієнта на МСЕК.

За несприятливого прогнозу (неможливість повернення пацієнта на попереднє місце роботи) тимчасову непрацездатність визначають тільки на період дослідження функціонального стану систем та органів, після чого пацієнта направляють на МСЕК.

Законодавство передбачає обов’язкове направлення на МСЕК тривало хворіючих пацієнтів не пізніше, ніж через 4 місяці після початку безперервної тимчасової непрацездатності або через 5 місяців тимчасової непрацездатності з перервою за останні 12 місяців.

Якщо комісія МСЕК не знаходить аргументів для встановлення групи інвалідності, то лікарняний лист продовжують на певний термін на загальних засадах. При захворюваннях нирок продовження тимчасової непрацездатності понад 4 місяці можливе при гострому гломерулонефриті або першому загостренні хронічного гломерулонефриту з важким перебігом на початку захворювання і значним покращенням перебігу процесу на момент подання документів на МСЕК.

Показання для визначення стійкої втрати працездатності у пацієнтів із захворюваннями нирок грунтуються на загальних засадах.

Першу група інвалідності визначають за виражених порушень функціонального стану нирок (ХНН ІІІ-ІV ступеня), при яких пацієнт вимагає постійного стороннього нагляду, знаходиться на гемодіалізі, або у нього констатують абсолютно несприятливий прогноз для життя на найближчий час (швидкопрогресуючий ГН).

Для установлення другої групи інвалідності необхідні значні порушення функціонального стану нирок (часті загострення процесу або безперервно-рецидивний перебіг, ренальна гіпертензія з розвитком гіпертензивного серця і серцевою недостатністю ІІ стадії, ХНН ІІ-ІІІ ступеня), які не створюють необхідності для постійного стороннього нагляду, однак унеможливлюють виконання роботи у звичайних виробничих умовах.



Третю групу інвалідності визначають при значних порушеннях функціонального стану нирок (часті загострення процесу або безперервно-рецидивний перебіг, ХНН І-ІІ ступеня, ренальна гіпертензія з розвитком гіпертензивного серця і серцевою недостатністю І стадії), які призводять до втрати кваліфікації (за неможливості працевлаштування на рівноцінну роботу), значного звуження об’єму роботи і зменшення заробітної плати, викликають утруднення при працевлаштуванні осіб низької кваліфікації.
Каталог: data -> kafedra -> theacher -> vnutrmed -> vnm bakaluk -> %D1%83%D0%BA%D1%80%D0%B0%D1%97%D0%BD%D1%81%D1%8C%D0%BA%D0%B0 -> %D0%BF%D0%BE%D1%81%D1%96%D0%B1%D0%BD%D0%B8%D0%BA
theacher -> Зразки текстів диктантів для контрольної роботи Арфо серця мого!
theacher -> Методичні рекомендації для студентів 2 курсу німецького відділення з теми "Infinitiv" / Н. О. Федчишин. Теіпо, Ленком. 1997. 24 c
theacher -> Фізіологія теоретична основа медицини
theacher -> Судово-медичне визначення тяжкості тілесних ушкоджень
theacher -> Історія розвитку масажу. Системи масажу та його класифікація. Фізіологічні основи масажу
%D1%83%D0%BA%D1%80%D0%B0%D1%97%D0%BD%D1%81%D1%8C%D0%BA%D0%B0 -> Тема: Пієлонефрити
theacher -> Тема фармакотерапія захворювань
%D1%83%D0%BA%D1%80%D0%B0%D1%97%D0%BD%D1%81%D1%8C%D0%BA%D0%B0 -> Професор Бакалюк О. Й


Поділіться з Вашими друзьями:
1   2   3




База даних захищена авторським правом ©shag.com.ua 2022
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка