Стандарти з діагностики та лікування хвороб внутрішніх органів Нефрологія Гострий гломерулонефрит



Сторінка2/3
Дата конвертації26.04.2016
Розмір0.49 Mb.
#17711
1   2   3

Діагностичні критерії:

Клінічна симптоматика ХГН залежить від стадії процесу та функціонального стани нирок.

ХЗН: ХГН, фаза ремісії ( а інколи і загострення) сечовий синдром, догіпертензивна стадія, без порушення функції нирок:

-клінічні критерії можуть бути відсутні, і пацієнти почувать себе цілком задовільно;



-лабораторні – помірна протеїнурія (до 3,0 г/добу), мікрогематурія, гіпостенурія, ніктурія, незначне зниження клубочкової фільтрації у пробі Реберга-Тареєва (70-80 мл/хв); можлива диспротеїнемія (гіпергаммаглобулінемія);

-інструментальні- паренхіматозний тип ізотопних ренограм; стоншення кіркового шару (менше 14 мм) при ультрасонографічному обстеженні;

-морфологічні зміни – мінімальні зміни, проліферативний ГН, мезангіопроліферативний ГН.

ХЗН: ХГН, фаза ремісії, сечовий синдром, гіпертензивна стадія., без порушення функції нирок:

-клінічні критерії цілком пов’язані з наявністю артеріальної гіпертензії - відповідні скарги та дані клінічних обстежень (головний біль, головокружіння, серцебиття, зниження гостроти зору, кардіалгії, задишка при навантаженні, розширення лівої межі відносної серцевої тупості, послаблення звучності І тону над верхівкою серця, акцент ІІ тону над аортою);

-лабораторні – помірна протеїнурія (до 3,0 г/добу), мікрогематурія, гіпостенурія, ніктурія, помірне зниження клубочкової фільтрації у пробі Реберга-Тареєва (70-80 мл/хв), диспротеїнемія (гіпер-гаммаглобулінемія);

-інструментальні- паренхіматозний тип ізотопних ренограм; стоншення кіркового шару (менше 14 мм) при ультрасонографічному обстеженні, ознаки гіпертрофії лівого шлуночка, дифузні зміни в міокарді за даними ЕКГ; гіпертрофії лівого шлуночка та міжшлуночкової перетинки, фракції викиду за даними ехокардіоскопії, гіпертензивної ангіопатії при дослідження стану судин очного дна.

-морфологічні зміни – мінімальні зміни, проліферативний ГН, мезангіопроліферативний ГН.

ХЗН: ХГН, фаза загострення, нефротичний синдром, гіпертензивна стадія., без порушення функції нирок:

-клінічні критерії пов’язані як з наявністю артеріальної гіпертензії, так і нефротичного синдрому (див. вище).

-лабораторні – добова протеїнурія (понад 3,5 г/добу), мікрогематурія, олігурія (менше 500 мл), гіпо-, ізостенурія, ніктурія, зниження клубочкової фільтрації у пробі Реберга-Тареєва (менше 70 мл/хв), гіпер-альфа-2-глобулінемія, гіпопротеїнемія, гіперліпідемія, анемія, гіперкоагуляція крові.

-інструментальні- паренхіматозний тип ізотопних ренограм; стоншення кіркового шару (менше 14 мм) при ультрасонографічному обстеженні, ознаки гіпертрофії лівого шлуночка, дифузні зміни в міокарді за даними ЕКГ; гіпертрофії лівого шлуночка та міжшлуночкової перетинки, фракції викиду за даними ехокардіоскопії, гіпертензивної ангіопатії при дослідження стану судин очного дна.

-морфологічні зміни – мезангіокапілярний ГН, фокально-сегментарний склероз-гіаліноз.

ХЗН: ХГН, фаза загострення, нефротичний синдром, гіпертензивна стадія., без порушення функції нирок:

-клінічні критерії пов’зані як з наявністю артеріальної гіпертензії, так і нефротичного синдрому (див. вище).

-лабораторні – добова протеїнурія (понад 3,5 г/добу), мікрогематурія, олігурія (менше 500 мл), гіпо-, ізостенурія, ніктурія, зниження клубочкової фільтрації у пробі Реберга-Тареєва (менше 70 мл/хв), гіпер-альфа-2-глобулінемія, гіпопротеїнемія, гіперліпідемія, анемія, гіперкоагуляція крові.

-інструментальні- паренхіматозний тип ізотопних ренограм; стоншення кіркового шару (менше 14 мм) при ультрасонографічному обстеженні, ознаки гіпертрофії лівого шлуночка, дифузні зміни в міокарді за даними ЕКГ; гіпертрофії лівого шлуночка та міжшлуночкової перетинки, фракції викиду за даними ехокардіоскопії, гіпертензивної ангіопатії при дослідження стану судин очного дна.

-морфологічні зміни – мезангіокапілярний ГН, фокально-сегментарний склероз-гіаліноз

ХЗН: ХГН, фаза загострення, сечовий синдром, стадія хронічної ниркової недостатності:

-клінічні критерії пов’язані з наявністю артеріальної гіпертензії (див. вище) та хронічної ниркової недостатності. Клінка останньої залежить від стадії У початкових фазах процесу переважають симптоми ендогенної інтоксикації, Термінальні стадії характеризуються ураженням усіх органів та систем на тлі ацидозу. Подаємо узагальнюючі дані про клініку ХНН:

1. Прояви зі сторони серцево-судинної системи:

- гіпертрофія лівого шлуночка;

- ішемічна хвороба серця;

- систолічна та діастолічна дисфункції лівого шлуночка;

- артеріальна гіпертензія;

- кардіомегалія та дистрофічні зміни в міокарді;

- перикардит (сухий, ексудативний, констриктивний);

- аритмії;

- хронічна недостатність кровобігу;

- швидкопрогресуючий атеросклероз;

- лівошлуночкова недостатність (гостра, підгостра).

2. Прояви зі сторони системи органів дихання:

- нефрогенний набряк легень;

- плеврити;

- уремічний бронхіт.

3. Прояви зі сторони органів травлення:

- ураження слизових оболонок (хейліт, глосит, стоматит, езофагіт, гастропатія, ентерит, коліт, виразки);

- функціональні порушення (анорексія, дисгевзія, агевзія, нудота, блювання, гикавка, закрепи, проноси, метеоризм, кишкова непрохідність);

- органічні ураження залоз (паротит, панкреатит).

4. Прояви зі сторони органів кровотворення:

- анемія (нормохромна, іноді залізодефіцитна);

- лімфопенія;

- лейкопенія;

- геморагічний діатез;

- тромбоцитопатія.

5. Зміни зі сторони шкіри:

- гіперпігментація, блідість, з жовтуватим відтінком, сухість, сліди розчухів:

- геморагічні висипання різного характеру;

- уремічний “мороз” на шкірі;

- трофічні ураження м’яких тканин.

6. Прояви ендокринних порушень:

- гіперпаратиреоїдизм, зниження лібідо, імпотенція, гінекомастія, оліго-, аменорея, безплідність.

7. Прояви метаболічних порушень:

- гіпотермія, біль і слабість скелетних м’язів, судоми, проксимальна міопатія, осалгії, переломи, асептичні некрози кісток, ренальна остеодистрофія, подагра, псевдоподагра, кальцинати в шкірі та під шкірою, аміачний запах із рота, гіпертригліцеридемія.

8. Ураження центральної нервової системи:

- симптоми астенії (нездужання, підвищена втомлюваність, порушення концентрації уваги, пам’яті, дратівливість, порушення сну), симптоми депресії (пригнічений настрій, зниження психічної активності, суїцидальні думки), фобії (танатофобія), параноїдний стан, емоційна холодність, байдужість, ексцентрична поведінка, порушення свідомості (ступор, сопор, кома), судині ускладнення (інсульти, динамічні порушення мозкового кровобігу).

9. Ураження периферійної нервової системи:

- уремічна полінейропатія, паралічі, парези.

10. Імунні зрушення:

- спленомегалія та гіперспленізм;

- схильність до інфікування;

- гіпокомплементемія;

- зниження протипухлинного імунітету.



-лабораторні – протеїнурія, гематурія, поліурія на початкових етапах, олігурія у наступному, гіпо-, ізостенурія, ніктурія, зниження клубочкової фільтрації у пробі Реберга-Тареєва (менше 35 мл/хв), гіперкреатинінемія, гіперазотемія.

-інструментальні- паренхіматозний або ізостенуричний типи ізотопних ренограм; стоншення кіркового шару (менше 10 мм), , зменшення розмірів нирок при ультрасонографічному обстеженні. Інші клініко-лабораторно-інструментальні дані відповідають вищеописаним порушенням зі сторони різних органів та систем.

-морфологічниі зміни у термінальній стадії це звичайно фокально-сегментарний гломерулосклероз-гіаліноз та фібропластичний ГН.

Обсяг лікувальних заходів відповідно до рівня надання медичної допомоги.



ХГН, фаза ремісії, догіпертензивна стадія, сечовий синдром, без порушення функції нирок. На рівні первинної ланки планове лікування. такого ГН звичайно не проводять

На ІІ рівні медикаментозне лікування вказаної форми патології полягає у призначенні делагілу (0,25 г/добу), протягом 6-12 місяців у поєднанні з призначенням інгібіторів АПФ або сартанів незалежно від рівня системного АТ (практично постійно) на тлі відповідної дієти. Найчастіше використовують каптоприл (12,5-25 мг/добу) ренітек (2.5-5 мг/добу), блокатори рецепторів до АТ-ІІ (козаар, 25-50 мг/добу), кандесар (4-8 мг/добу). Дієтотерапія при хронічному ГН без порушення функції нирок має своїм завданням змінити на краще перебіг захворювання у цілому. Обмеження або надлишок тих чи інших харчових інгредієнтів у дієті лімітуються функціональним станом нирок, хоча принцип повноцінності харчування повинен бути стрижневим за будь-яких обставин. У меню таких пацієнтів, окрім каш, соків, включають нежирні сорти м’яса, рибу, молоко, яйця, рис, олію, мед, сметану, продукти рослинного походження, які багаті на вітаміни С і Р (лимони, шипшина, чорна смородина). Доцільним вважають проведення розвантажувальних днів (рисових, фруктових, картопляних, молочних, овочевих). Пацієнти з такою формою патології лікування на ІІІ та ІV рівнях не потребують.



ХГН, фаза загострення, догіпертензивна стадія, сечовий синдром, без порушення функції нирок. На рівні первинної ланки та ІІ рівня планове лікування ХГН у фазі загострення не проводять Лікування на цьому етапі спрямоване на попередження або ліквідацію загрожуючих життю станів, які можуть при цьому виникнути (див. вище).

На ІІІ рівні лікування вказаної форми патології відповідає усім принципам лікування гострого ГН, сечового синдрому. При ХГН у догіпертензивній стадії без порушення азотовидільної функції нирок і сечовому синдромі призначають збори, у які можуть входити трава астрагалу шерстистоквіткового, барабарис звичайний, квіти бузини чорної, трава звіробою, трава золототисячника, родовик лікарський, чебрець звичайний, плоди шипшини коричної, трава буквиці, трава меліси, трава тисячолистника, квіти фіалки триколірної, календули, липи, корінь живокосту лікарського; для покращення кровобігу та екскреторної функції нирок – мох ісландський, корінь оману, квіти бузини чорної, корінь петрушки городньої, листя брусниці, трава звіробою, трава собачої кропиви, трава полину, трава бруквиці, трава чистотілу, трава золототисячника, сім’я льону, квіти фіалки триколірної



ІV рівень. За відсутності тенденції до нормалізації клініко-лабораторних показників протягом протягом 3 місяців або трансформації сечового синдрому в нефротичний на тлі адекватної терапії пацієнта слід відправити на консультацію в Інститут нефрології АМН України для морфологічної верифікації діагнозу.

ХГН, фаза ремісії, гіпертензивна стадія, сечовий синдром, без порушення функції нирок. На рівні первинної ланки планове лікування ХГН у гіпертензивні стадії звичайно не проводять. На ІІ рівні лікування вказаної форми патології у фазі ремісії полягає у призначенні гіпотензивних засобів, метою яких є нормалізація рівня АТ. Препаратами вибору є інгібітори АПФ та сартани. Найчастіше використовують каптоприл (12,5-25-50 мг/добу), моексприл (7,5-30 мг/добу), периндоприл (4-14 мг/добу), раміприл (2,5-10 мг/добу), ренітек (5-10 мг/добу), блокатори рецепторів до АТ-ІІ [(епросартан (200-600 мг/добу), козаар (50 мг/добу), валсартан (80-160 мг/добу), ірбесартан (150-300 мг/добу), кандесар (8-16 мг/добу)]. Лікування АГ може бути доповнене призначенням селективних бета-блокаторів без внутрішньої симпатоміметичної активності [(атенолол (50-200 мг/добу), метопролол (50- 200 мг/добу), целіпрол (200-400 мг/добу), небілет (5-10 мг/добу)], а також альфа-бета-блокаторів (карведилол, 12,5-50 мг/добу). Із трьох класів блокаторів кальцієвих каналів перевагу віддають ретардованим формам дигідропіридинів [(амлор, амлодипін, норваск, 2,5-10 мг/добу; фелодипін, 5-20 мг/добу; нізольдипін, 5-20 мг/добу; нікардипін (60-120 мг/добу), корінфар (30-120 мг/добу), адалат SL, 30-90 мг/добу; лацидипін, 2-4 мг/добу)] або дилтіаземів [(кардізем СД, дилакорXR (180-360 мг/добу), кардил (90-360 мг/добу), діакордин 60-180 мг/добу)]. Ефект від вказаних гіпотензивних засобів може бути доповнений призначенням діуретиків. Із тіазидних діуретиків перевагу віддають гіпотіазиду (12,5-25 мг/добу), тіазидоподібних – арифону (2,5 мг/добу, торасеміду (50-200 мг/добу), хлорталідону (12_5-50 мг/добу), клопаміду (10-60 мг/добу), квінетазону (0,5-2 мг/добу). За достатньої корекції рівня АТ, стабільних і помірно виражених змін у сечі (помірні протеїнурія, гематурія), збереженних показниках азотовидільної, фільтраційної та концентраційної функцій нирок пацієнти з такою формою патології лікування на ІІІ та ІV рівнях не потребують.

ХГН, фаза загострення, гіпертензивна стадія, сечовий синдром, без порушення функції нирок. На рівні первинної ланки та ІІ рівні планове лікування ХГН у гіпертензивнй стадії у фазі загострення не проводять. Лікування на цьому етапі спрямоване на попередження або ліквідацію загрожуючих життю станів, які можуть при цьому виникнути (див. вище).

На ІІІ рівні лікування вказаної форми патології відповідає усім принципам лікування гострого ГН, сечового синдрому, яке поєднується з призначення вищеописаної гіпотензивної терапії. Пацієнтам із хронічним ГН у гіпертензивній стадії призначають також настій із квітів календули, трави пастухової сумки, трави шавлії, трави собачої кропиви; при явищах ХНН – настій із листя ниркового чаю, трифолю, звіробою, квітів таволги, кори бузини, кореня кульбаби, кореня живокосту, кореня вовчуга, лушпиння квасолі.

Особливістю ренопаренхіматохної артеріальної гіпертензії є її резистентність до дії гіпотензивних середників, що вимагає поетапного нарощування інтенсивності останної. Одна із можливих схем поетапного нарощування інтенсивності гіпотензивної терапії РАГ може виглядати так:

І етап: один препарат - бета-блокатор, інгібітор АПФ, антагоніст АТ-ІІ-рецепторів, антагоніст кальцію ІІІ покоління. До кожного із цих засобів може бути доданий діуретик (наприклад, гіпотіазид 12,5 мг/добу або арифон 2,5 мг/добу);

ІІ етап: два препарати - бета-блокатор + альфа-адреноблокатор (празозин); інгібітор АПФ + антагоніст кальцію; бета-блокатор + гідралазин; антагоніст АТ-ІІ-рецепторів + будь-який інший гіпотензивний препарат;

ІІІ етап: три препарати – діуретик + вазодилататор + симпатолітик; бета-блокатор + діуретик + вазодилататор; інгібітор АПФ + діуретик + празозин; інгібітор АПФ + діуретик + бета-блокатор; бета-блокатор + діуретик + апресин, бета-блокатор + діуретик + антагоніст АТ-ІІ-рецепторів.

За відсутності клінічного вираженого гіпотензивного ефекту говорять про рефрактерну ренопаренхіматозну артеріальну гіпертензію. Критеріем рефрактерності АГ є зниження систолічного АТ менше ніж на 15 % і діастолічного менше ніж на 10 % від вихідного рівня на тлі відповідного режиму і раціональної терапії з використанням адекватних доз трьох і більше гіпотензивних засобів. Крім обов’язкового призначення таким пацієнтам комбінації із 3-5 антигіпертензивних засобів у достатньо великих дозах, у лікувальний комплекс можна додатково включити:

- простагландин Е2 (простенон), внутрішньовенно краплинно з початковою швидкістю 90-110 нг/кг маси тіла/хв (2-3 інфузії);

- нітропрусид натрію, внутрішньовенно краплинно з початковою швидкістю 0,5-1,5 мг/кг маси тіла/хв (3-5 інфузій);


  • гемосорбцію або плазмаферез ( 2-3 процедури, за серцевої недостатності);

  • гемодіаліз або гемофільтрацію при гострій нирковій недостатності;

  • імуносорбцію (при вираженій гіперхолестеринемії)

  • ізольовану ультрафільтрацію крові при резистентних набряках.

ІV рівень. За відсутності тенденції до нормалізації клініко-лабораторних показників протягом 3 місяців, трансформації сечового синдрому в нефротичний або неможливості стабільної корекції рівня АТ на тлі адекватної терапії пацієнта слід відправити на консультацію в Інститут нефрології АМН України для морфологічної верифікації діагнозу.

ХГН, фаза загострення, гіпертензивна стадія, нефротичний синдром, без порушення функції нирок. На рівні первинної ланки та ІІ рівні планове лікування ХГН у гіпертензивні стадії з нефротичним синдромом у фазі загострення не проводять. Лікування на цьому етапі спрямоване на попередження або ліквідацію загрожуючих життю станів, які можуть при цьому виникнути (див. вище).

На ІІІ рівні лікування вказаної форми патології в основному відповідає принципам лікування гострого ГН, нефротичного синдрому, яке поєднується з призначення вищеописаної гіпотензивної терапії. При цьому слід зауважити, що за наявності артеріальної гіпертензії монотерапія глюкокортикоїдами протипоказана, перевагу віддають комбінованому лікуванню з використанням інгібіторів фосфодіестерази (пентоксифіліну, по 880-1000 мг/добу, у тому числі 300 мг внутрішньовенно протягом 10-15 днів; лікування продовжується амбулаторно по 400-600 мг/добу до 1-1,5 місяців), антиагрегантів (ксантинолу нікотинату, 2-4 мл 15 % розчину внутрішньом’язово протягом 12-14 днів, потім – перорально по 100-150 мг тричі на день протягом 1-1,5 місяців), антикоагулянтів у вищеописаних дозах.

Окремо наводимо показаня для використання при ХГН інгібіторів АПФ у вигляді монотерапії та у комплексному лікуванні.

Монотерапію інгібіторами АПФ застосовують:

-у пацієнтів із хронічним ГН, сечовим синдромом у догіпертензивній стадії (із гематуричним компонентом або без нього);

-у пацієнтів із хронічним ГН, сечовим синдромом у гіпертензивній стадії (із гематуричним компонентом або без нього) за умови адекватного гіпотензивного ефекту;

-у пацієнтів із хронічним ГН, сечовим та нефротичним синдромами в І стадії ХНН за умови достатньої корекції гіпертензії, контролю показників креатиніну та калію крові.

Дозу інгібітора АПФ підбирають індивідуально, критерієм її достатності є рівень діастолічного АТ (80 мм рт. ст. та нижче) або його зменшення на 10 і більше мм рт. ст. порівняно з вихідними даними.

Інгібітори АПФ застосовують у комплексному лікуванні:

-пацієнтів із хронічним ГН сечовим синдромом у догіпертензивній стадії (із гематуричним компонентом або без нього) поряд із мембраностабілізуючою терапією та лікуванням курантилом (200-300 мг/добу);

-пацієнтів із хронічним ГН сечовим синдромом у гіпертензивній стадії (із гематуричним компонентом або без нього) поряд із мембраностабілізуючою терапією та лікуванням курантилом;

-пацієнтів із хронічним ГН сечовим синдромом у гіпертензивній стадії (із гематуричним компонентом або без нього) поряд із іншими гіпотензивними засобами за умови відсутності адекватного гіпотензивного ефекту при застосуванні монотерапії інгібіторами АПФ;

-пацієнтів із хронічним ГН, сечовим та нефротичним синдромами в І стадії ХНН поряд із лікуванням курантилом, пентоксифіліном, ксантинол-нікотинатом, ентеросорбентами;

-пацієнтів із хронічним ГН, НС поряд із застосуванням преднізолону (1 мг/кг маси тіла/добу) та циклофосфану (3 мг/кг маси тіла/добу); пацієнтів із хронічним ГН, НС поряд із пульс-терапією циклофосфаном.

При хронічному ГН питання про призначення фізіотерапевтичних процедур вирішується індивідуально залежно від стану пацієнта і провідного синдрому. При нефротичному варіанті перебігу для покращення видільної функції шкіри та нирок, призначають електросвітлові ванни, парафінові або озокеритові аплікації, ванни за Гауффе, загальні (сидячі) прісні або слабомінералізовані ванни температури 36,5-37 0 С по 10-30 хвилин; гіпертонічному - індуктотермію на ділянку нирок, мікрохвильову терапію, ванни за Гауффе, вуглекислі ванни температури 36,5-37 0 С, по 10-12 хвилин; при уремії, свербіжу шкіри – прісні ванни температури 36-38 0 С із наступним сухим загортанням на 30-40 хвилин, хвойні ванни, ванни з висівками.

ІV рівень. За відсутності тенденції до нормалізації клініко-лабораторних показників протягом 2 місяців, резистентності нефротичного синдрому, неможливості стабільної корекції рівня АТ на тлі адекватної терапії пацієнта слід відправити на консультацію в Інститут нефрології АМН України для морфологічної верифікації діагнозу.

ХГН, фаза ремісії, сечовий синдром, стадія хронічної ниркової недостатності. Особливо важливого значення при хронічний нирковій недостатності (ХНН) надають дієті. Головний принцип дієти - обмеження у харчовому раціоні білка. Наводимо окремі варіанти малобілкової дієти. Варіант 1. Сніданок – каша манна (200,0), молоко (50,0), цукор (10,0), масло вершкове (10,0), варення (мед, 50,0). Другий сніданок – яйце ( 1 шт), сметана (100,0). Обід - вегетаріанский борщ (300,0), цукор (2,0), масло вершкове (10,0), сметана (20,0), картопля відварена (50,0), томати (20,0), цибуля (20,0), морква, буряк, капуста (50,0), вермішель (50,0), кисіль зі свіжих яблук (200,0). Вечеря –жарена картопля (200,0). Варіант 2. Сніданок – відварена картопля (200,0), чай з цукром (10,0). Другий сніданок – яйце (1 шт), сметана (100,0). Обід - суп перловий (300,0), тушкована капуста (300,0), кисіль з яблук ( 300,0). Вечеря – вінегрет (300,0), чай з цукром, мед (варення, 50,0). Варіант 3. Сніданок – картопляне пюре (300,0), чай з цукром. Другий сніданок – яйце (1 шт), сметана (100,0). Обід - вегетаріанский борщ (300,0), відварена картопля (200,0), кисіль із яблук (200,0). Вечеря –гречана каша (70,0), чай з цукром, мед (варення, (50,0). Рекомендують застосування спеціального безбілкового хліба, штучного саго, безбілкової вермішелі. Широкого розповсюдження набула так звана картопляно-яєчна дієта. Наводимо один із варіантів такої дієти: сніданок - рисова каша, компот із яблук, обід - буряковий борщ, картопляні оладки, молочна сироватка, другий обід - кекс із крохмалю та чай, вечеря - яєшня зі салом, апельсини. Кількість тваринного білка в даному раціоні складає 9,3 г, рослинного - 9,4 г, калораж - 3120 ккал.

Лікування дієтою слід починати ще на доазотемічній стадіїї ХНН, за рівня КФ в межах 40 мл/хв – вміст білка повинен складати 40-60 г/добу. Таке помірне зниження добового раціону білка не призводить до виснаження пацієнта, однак зменшує навантаження на нирки. За КФ, яка досягає 20-30 мл/хв, кількість білка у добовому раціоні зменшують до 30-40 г.

Дієти зі значно обмеженим вмістом білка (до 25 г/добу) особливо ефективні при початковій або помірно вираженій ХНН (при рівні креатиніну крові в межах 0,27-0,62 ммоль/л). Однак їх тривале застосування супроводжується розвитком негативного азотистого балансу, ацидозом, гіпернатріємією, тому в подальшому вміст білка у добовому раціоні повинен становити не менше 0,6 г/кг маси тіла/добу з приблизно однаковим поділом між тваринним і рослинним. Низькобілкову дієту не призначають при рівні КФ, який нижчий за 4 мл/хв, креатинінемії понад 0,7 ммоль/л, вираженій диспепсії, частому блюванні, геморагічному діатезі, важкій серцевій недостатності. Одним із варіантів дієти з обмеженням білка може бути додавання до малобілкового раціону соєвого ізоляту (Supro-760) із розрахунку 0,3 г соєвого ізоляту/кг маси тіла/добу. Таке поєднання є раціональним із кількох точок зору – соєвий ізолят як повноцінний білок (у 100 г ізоляту - 90 г білка) містить у собі всі незамінні амінокислоти і залізо, причому з мінімальним вмістом небажаних інгредієнтів – калію, натрію, фосфору. Крім цього, соєвий білок як рослинний продукт зменшує явища метаболічного ацидозу, стимулює гемопоез. Доцільним є застосування амінокислот у вигляді препарату “Кетостерил” (12-20 табл/добу протягом 3-4 тижнів). У ньому кетокислоти та метионін присутні у вигляді кальцієвих солей, що служить додатковим джерелом кальцію і дає фосфатозв’язуючий ефект.

Для ефективної нутриційної підтримки таких пацієнтів широко використовується також інфезол, до складу якого входять 19 амінокислот, включаючи незамінимі. Їх 10 % їх концентрація дозволяє мінімізувати об’єм інфузійної терапії. Інфезол вводять по 20 мл (інфезолу-100) на кг маси тіла/добу, щоденно або через день, на курс- 4-5 вливань.

Використання дієт із включенням амінокислот супроводжується ще одним клінічно важливим ефектом - зменшенням проявів гіперфосфатемії - цього важливого фактора прогресування ХНН. Таким чином, поряд із нефропротекторним ефектом, така дієта попереджує розвиток вторинного гіперпаратиреозу з його негативним впливом на кальцієвий обмін.

На рівні первинної ланки та ІІ рівні планове лікування ХГН у стадії ХНН не проводять. На ІІІ рівні лікування ХНН визначається її стадією, темпом прогресування і певною мірою особливостями патологічного процесу, який викликав її розвиток. Таке лікування є одночасно патогенетичним і симптоматичним і включає заходи, які направлені на корекцію водно-електролітного обміну, ацидозу, анемії, нормалізацію рівня АТ, попередження або зниження процесу нагромадження в організмі токсичних продуктів метаболізму. Звичайно, що всі ці заходи проводять на тлі відповідної дієти, особливості якої за ХНН описані вище.

Затримка натрію, стійке підвищення АТ диктують необхідність обмеження в харчовому раціоні кухонної солі (до2-4 г/добу). Однак подальше зниження кількості кухонної солі слід проводити лише за певних показань, оскільки часто супроводжуючі ХНН блювання і проноси можуть викликати гіпонатріємію, наступну гіповолемію і подальше падіння клубочкової фільтрації. Певном мірою положення може бути виправлене за рахунок застосування натрію гідрокарбонату (5 %) або натрію лактату (1/6-молярний розчин) під контролем діурезу, маси тіла, рівня АТ. Кількість рідини повинна відповідати діурезу + 300-400 мл. У випадку зниження діурезу за одночасного підвищення АТ, наростання маси тіла понад 500 г/тиждень, виникнення або посилення задишки слід або обмежити кільість рідини і солі, або призначити діуретики, найбільш ефективними із яких є фуросемід (160-240 мг/добу) та етакринова кислота (урегіт, 100 мг/добу); призначення верошпірону, тріамтетерну, амілориду у цій ситуації слід уникати. За наявності АГ дози фуросеміду можуть бути збільшені до 400-1 500 мг.

Гіпокаліємія за ХНН виникає рідко, однак її наслідки (перш за все порушення біоелектричної активності міокарда) не менш серйозні, ніж гіперкаліємії. Корекція, як правило, досягається призначення калійвмісних продуктів, призначати які слід за умови постійного і якісного контролю за рівнем каліємії.

Помірна гіперкаліємія вимагає застосування бідної на солі калію дієти (обмежене вживання чорної смородини, помідорів, апельсин, вишень, абрикосів, мандарин, родзинок, урюка, інжиру у вигляді соків або сухофруктів). Рекомендують призначати послаблюючі засоби (сорбіт, вазелінове масло, сірчанокислу магнезію), які перешкоджають всмоктуванню калію в кишечнику. За важкої гіперкаліємії (сироватковий рівень калію – понад 6,5 ммоль/л) призначають іонообмінні смоли (резоніум, по 10,0 на 100 мл води тричі на добу), внутрішньовенно вводять 500 мл 5 % розчину глюкози разом з 8 ОД інсуліну та 20-30 мл 10 % розчину глюконату кальцію), при неефективності і ризику виникнення важких порушень серцевого ритму - гемодіаліз.

Наявність реальної остеодистрофії аргументує призначення дієти, багатої на солі кальцію і бідної на солі фосфору. Інститутом геронтолоії пропонується продукт “Космол”, який містить у своєму складі сухе коровяче молоко, декстран-мальтозу, вітаміни С, D, Е, лактат кальцію - 1 столова ложка сухого продукту розчиняється у невеликій кількості теплої води (100-150 мл) і вживається 2 рази на день одномісячними курсами з 2-місячною перервою. Рекомендують призначення протягом 3-4 місяців анаболічних стероїдів (ретаболіл (1 мл масляного розчину 1 раз в 2-3 тижні), феноболіл (1 мл масляного розчину 1 раз в 7-10 днів), метандростенолон (у добовій дозі 0,001-0,05 г), введення препаратів кальцію [(у вигляді глюконату перорально або парентерально, гліцерофосфату (перорально), лактату (перорально і парентерально), карбонату (перорально)]. Одночасно призначають препарати вітаміну D, гідрат окису алюмінію (4-6 % суспензія до 70-100 мл/добу), альмагель. Доведена клінічна ефективність міакальцика (синтетичний кальцитонін лосося, інтраназально по 50-100 ОД/день або парентерально по 50-100 ОД/день 3-4 місяці з таким же інтервалом), бісфосфонатів [(фосамаксу, фірма MSD (10 мг/день перорально), дидронелу, памідронату, ризедронату, ібандронату, CGP 42446)], комбінованих препаратів кальцію (1 000-1 500 мг/добу) з вітаміном Д3 (400-600 ОД/добу), флюоридом натрію (75 мг/день) мінімум протягом 4-6 місяців. За виражених ознак гіперпаратиреоїдизму показана паратиреоїдектомія.

Наводимо вміст кальцію у найбільш поширених харчових продуктах.: молоко знежирене (1склянка) – 302 мг, вершки ( 1 склянка) – 285 мг, сир швейцарський (28 г) – 273 мг, йогурт знежирений (225 г) – 452 мг, морозиво (1 склянка) – 176 мг, лосось консервований (150 г) – 333 мг, мигдалеві горіхи (1 склянка) – 304 мг.

Ацидоз за ХНН носить метаболічний генез і пов’язаний із нагромадженням у крові аніонів органічних і неорганічних кислот із одночасними збільшенням фосфатів і сульфатів. З метою його корекції звичайно призначають 3-5 % розчин натрію гідрокарбонату (200-300 мл/добу, частіше – 100-150 мл/добу) або 10 % розчин натрію лактату (100-200 мл/добу). Ці засоби протипоказані за наявності серцевої недостатності, нефрогенного набряку легень, вираженої АГ, тому у таких випадках рекомендують застосування осадженого карбонату кальцію (1-2 г 4-6 раз на добу). Останнім часом для корекції кислотно-лужної рівноваги використовують реосорбілакт, який володіє також антиагрегантними властивостями. Його призначають по 200 мл внутрішньовенно через день, на курс- 4-5 вливань. Можна рекомендувати також вживання таблетки ренні (8-16 табл/добу).

Корекцію анемії проводять за рівня гемоглобіну 80 г/л і нижче. Для цього використовують препарати заліза (тардиферон, глобірон, фенюльс) андрогени (сустанон, тестостерон), вітаміни групи В, фолієву кислоту, які призначають парентерально. Лише за поганої переносності останні призначають парентерально. Найбільш ефективним методом лікування мієлотоксичної анемії є є призначення епрексу (альфа-еритропоетин). Термін лікування 2-3 місяці, метою є досягнення рівня гемоглобіну не нижче 100 г/л та рівня гематокриту 30-35 %. У фазі корекції його звичайно вводять підшкірно або внутрішньовенно 3 рази на тиждень у дозі 50 ОД/кг маси тіла; корекцію дози проводять не раніше, ніж через 4 тижні лікування, дозу не збільшують більше ніж на 25 ОД кг/маси тіла. Підтримуюча доза складає від 30 до 100 ОД кг/маси тіла за триразового введення засобу. З припиненням лікування концентрація гемоглобіну знижується звичайно на 0,5 г/тиждень. Зниження рівня гемоглобіну нижче 60 г/л спонукає до переливання відмитих еритроцитів з індивідуальним підбором донора, але з урахуванням можливого пригнічення еритропоезу за умови частого використання цього методу.

Для корекції гіперліпідемії при ХНН найчастіше застосовують статини (зокор, вазіліп (10-20 мг/добу), ліпримар (10-80 мг/добу) тривалий час(місяці) у поєднанні з використанням фітопрепаратів, які знижують всмоктування холестерину в кишечнику (гуарем, 5-15 г/добу, 1-2 місяці) або інших коректорів лііпдного обміну (есенціале, ліпостабіл, 4-6 капсул/добу протягом 4-6 тижнів).

Лікування АГ на тлі ХНН – важке завдання, оскільки зниження рівня системного АТ завжди несе в собі загрозу падіння клубочкової фільтрації та подальшого зниження функцій нирок. Препаратами вибору є блокатори рецепторів першого типу до АТ-ІІ, бета-блокатори, блокатори кальцієвих каналів оскільки їхня фармакокінетика за хронічної ниркової недостатності не порушується. Загалом медикаментозне лікування пацієнтів із ХНН повинно проводитися обережно, оскільки у даній ситуації різко змінюється фармакодинаміка лікарського засобу, швидкість його елімінації, токсичність тощо. У незмінених дозах при ХНН використовують фуросемід, допегіт, бета-блокатори, гепарин, клофелін; у знижених дозах – серцеві глікозиди, хінідин, новокаїнамід, інсулін, манітол, метотрексат, азатіоприн, циклофосфан, атропін, пеніциліни, макроліди, практично не використовують - верошпірон, тріамтерен, барбітурати, купреніл, похідні налідиксової кислоти, кортикостероїди, нестероїдні протизапальні засоби.

У разі виникнення дерматологічних ускладнень (свербіж, еритема, дерматит, ксероз) застосовують ентеросорбенти (див. нижче), ультрафіолетове опромінення шкіри суберитемними дозами, внутрішньовенне введення лідокаїну (2 % 2 мл на фізіологічному розчині (100 мл), йонобмінні смоли (холестирамін, 6-12 г/добу), ванни з крохмалем або оцтом, антигістамінні та седативні засоби.

Для більш швидкого видалення із організму токсичних продуктів азотистого обміну використовують так званий кишечний діаліз (промивання кишечника), сорбенти та гіпоазотемічні фітопрепарати.. Суть кишечного діалізу зводиться до введення великих кількостей рідини через тонкий зонд безпосередньо в тонкий кишечник. З цією ж метою використовують гіперосмолярний розчин Янга (манітолу – 32,8 г, натрію хлориду – 2,4 г, калію хлориду – 0,3 г/л, кальцію хлориду – 0,11 г/л, натрію бікарбонату – 1,7 г/л), який викликає осмотичну діарею. Промивання здійснюють 4-5 літрами такого розчину 2-3 рази на тиждень. Таке лікування проводять на фоні призначення анаболічних стероїдів (метандростенолон, ретаболіл, нераболіл), нестероїдних анаболічних засобів (оротат калію) з метою зменшення явищ білкового катаболізму. Для сорбційної терапії ХНН використовують сорбенти типу СКН – хімічно стійкі з підвищеною аніонообмінною ємністю Розмір пор у них складає 100-200 нм (мезопори), що дозволяє активно поглинати не тільки сечовину і креатинін, але і середньомолекулярні пептиди. Сорбенти можуть були застосовані у вигляді гемо- або ентеросорбції. Гемосорбцію застосовують як самостійний метод лікування на І-ІІ стадіях ХНН, які перебігають без порушення водного балансу і кислотно-лужної рівноваги. Гемосорбцію проводять 1-2 рази на тиждень, по 4-6 годин. Пацієнти добре переносять таке лікування, і воно продовжується до тих пір, поки є можливість повноцінно корегувати азотистий баланс і водно-електролітні зрушення.

Значнішого поширення набула ентеросорбція. З успіхом для цього використовують сорбенти: вугільні [(активоване вугілля 16-18 г/добу, карбовіт (20-40 г/добу), сферичні насичені карбоніти ( СКН, 20-40 г/добу), антрален (1-4 г/добу), белосорб-ІІ (3-6 г/добу)]; кремнійорганічні (ентеросгель, сорбігель, по 15,0 чотири рази/добу); рослинні (поліфепан (0,5 г/кг маси тіла/добу), фібрабет (по 1 ст.л. 3 р/добу), харчову клейковину (0,5-1,0 кг маси тіла/добу), мікрокристалічну целюлозу (2-10 табл/добу). Даний вид лікування починають за рівня клубочкової фільтрації 30-40 мл/хв і креатинінемії в межах 0,3-0,4 ммоль/л. Вживання сорбента слід проводити за 1,5-2 години до вживання їжі та ліків. Сорбційна терапія дозволяє відсунути час початку програмного гемодіалізу, що є дуже важливим.

До гіпоазотемічних препаратів відносять хофітол (2-3 табл тричі/добу або по 2 ампули на 200 мл фізіологічного розчину внутрішньовенно краплинно протягом 2 тижнів), леспенефрил (по 2-6 чайних ложок/добу), леспефлан (1 мл/кг маси тіла/добу парентерально), байкамін (3 табл/добу протягом 3 тижнів, нефритол (15 крапель/добу протягом 3-4 тижнів.

У цілому послідовність лікування дієтою, сорбентами, діалізом наступна:



-починають із малобілкової дієти;

-за підвищення рівня креатиніну переходять на застосування сорбентів;

Каталог: data -> kafedra -> theacher -> vnutrmed -> vnm bakaluk -> %D1%83%D0%BA%D1%80%D0%B0%D1%97%D0%BD%D1%81%D1%8C%D0%BA%D0%B0 -> %D0%BF%D0%BE%D1%81%D1%96%D0%B1%D0%BD%D0%B8%D0%BA
theacher -> Зразки текстів диктантів для контрольної роботи Арфо серця мого!
theacher -> Методичні рекомендації для студентів 2 курсу німецького відділення з теми "Infinitiv" / Н. О. Федчишин. Теіпо, Ленком. 1997. 24 c
theacher -> Фізіологія теоретична основа медицини
theacher -> Судово-медичне визначення тяжкості тілесних ушкоджень
theacher -> Історія розвитку масажу. Системи масажу та його класифікація. Фізіологічні основи масажу
%D1%83%D0%BA%D1%80%D0%B0%D1%97%D0%BD%D1%81%D1%8C%D0%BA%D0%B0 -> Тема: Пієлонефрити
theacher -> Тема фармакотерапія захворювань
%D1%83%D0%BA%D1%80%D0%B0%D1%97%D0%BD%D1%81%D1%8C%D0%BA%D0%B0 -> Професор Бакалюк О. Й


Поділіться з Вашими друзьями:
1   2   3




База даних захищена авторським правом ©shag.com.ua 2022
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка