Шестопалова Людмила Федорівна, Кожевнікова Вікторія Анатоліївна, Бородавко Оксана Олександрівна ду «Інститут неврології, психіатрії та наркології намн україни», м



Скачати 132.6 Kb.
Дата конвертації15.04.2016
Розмір132.6 Kb.


УДК 159.92:616.12-008.31.1:614.253

Шестопалова Людмила  Федорівна, Кожевнікова Вікторія Анатоліївна, Бородавко Оксана Олександрівна

ДУ «Інститут неврології, психіатрії та наркології НАМН України», м. Харків

РОЛЬ ТЕРАПЕВТИЧНОГО АЛЬЯНСУ В ПРОЦЕСІ ФОРМУВАННЯ КОМПЛАЙЄНСУ ХВОРИХ НА НЕВРОЛОГІЧНІ ТА ПСИХІЧНІ РОЗЛАДИ
У статті розглянуто особливості терапевтичного альянсу з лікарем у пацієнтів з неврологічними та психічними захворюваннями. Визначено його домінуючі типи в залежності від нозологічної належності хворих, тривалості їх захворювання та гендерних характеристик. Досліджено взаємозв’язок між характером терапевтичного альянсу, ступенем довіри пацієнтів до лікаря та рівнем їх комплайєнсу.

Ключові слова: терапевтичний альянс, комплайєнс, довіра, неврологічні розлади, психічні розлади, лікувально-реабілітаційний процес.
В статье рассмотрены особенности терапевтического альянса с врачом у пациентов с неврологическими и психическими заболеваниями. Определены его доминирующие типы в зависимости от нозологической принадлежности больных, длительности их заболевания и гендерных характеристик. Исследована взаимосвязь между характером терапевтического альянса, степенью доверия пациентов к врачу и уровнем их комплайенса.

Ключевые слова: терапевтический альянс, комплайенс, доверие, неврологические расстройства, психические расстройства, лечебно-реабилитационный процесс.
In the article features a therapeutic alliance with the doctor in patients with neurological and psychical disorders. Defined its dominant types depending on the nosology of patients, the duration of their disease and gender characteristics. Investigated the relationship between the nature of the therapeutic alliance, the degree of trust of patients to the doctor and their level of compliance.

Key words: therapeutic alliance, compliance, trust, neurological disorders, psychical disorders, treatment and rehabilitation process.

Одним із пріоритетних напрямів досліджень в сучасній медичній психології є вивчення психологічних чинників лікувального-реабілітаційного процесу, насамперед, складної системи взаємин, що складається між лікарем і хворим [5, 8, 9 – 15]. Лікувальний процес, незалежно від його конкретного змісту і специфіки, є не тільки медичним, але і складним психосоціальним явищем. Ефективність сучасних лікувально-реабілітаційних заходів багато в чому залежить не лише від адекватності терапевтичних технологій, але й від численних психологічних чинників та умов [6 – 13]. До фундаментальних психологічних чинників, що опосередкують все розмаїття лікувально-реабілітаційних втручань, належить система мотивацій пацієнта та міжособистісні взаємини хворого і медичних спеціалістів. Мотивація лікування, активна участь пацієнтів у лікувально-реабілітаційному процесі з урахуванням його особистісних особливостей та характеру реагування на захворювання, є базисом сучасного лікувально-реабілітаційного процесу [9]. У зв'язку з цим зростає необхідність більш глибокого вивчення медико-психологічних аспектів сучасної лікувальної практики, насамперед, терапевтичного альянсу, який формується між лікарем та пацієнтом, а також комплайєнсу хворих. Порушення пацієнтами терапевтичного режиму значною мірою впливає на зниження ефективності лікувально-реабілітаційних заходів, збільшення частоти рецидивів захворювання та кількості госпіталізацій [1 – 4, 6, 13 – 18].

Слід зазначити, що інтерес до даної проблеми існував протягом всієї історії медицини, однак лише в останнє десятиліття вона стала предметом самостійних досліджень, в ході яких виник і зміцнився англомовний термін «комплайєнс» («compliance» – згода, поступливість, пристосування). Найчастіше цей феномен розглядається як згода хворого на лікування, співпраця з лікарем, виконання всіх вимог терапії [1, 7, 13, 14, 16 – 18].

В умовах реформування сучасної медицини, реального впровадження принципу партнерства у взаємодію між медичними спеціалістами та хворими, відбувається зміна концепту «згода з лікуванням» на концепт «прихильність до лікування», в рамках якого підкреслюється активне і відповідальне ставлення хворого до терапії, а не вимушене або пасивне прийняття лікувальних впливів. Прогнозування терапевтичної поведінки хворих, динамічна оцінка правильності дотримання ними медичних рекомендацій і своєчасне застосування методів її оптимізації дозволяють значно підвищити ефективність лікування при різних захворюваннях [1 – 7, 13, 14, 16 – 18].

Особливого значення проблема комплайєнсу набуває при лікуванні психічних та неврологічних розладів, коли мають місце різні когнітивні і особистісні порушення, що значною мірою ускладнюють проведення лікувально-реабілітаційних заходів. У зв’язку з цим у даних груп пацієнтів значно складніше досягти терапевтичної співпраці, ніж у хворих з соматичною патологією. Стійка стигматизація хворих на психічні розлади, що існує в суспільстві, також є значущим чинником, який знижує їх комплайєнтність [3, 5, 13].

Слід зазначити, що у категоріальному апараті сучасної медичної психології існує термінологічна невизначеність в тлумаченні термінів «терапевтичний альянс», «терапевтична співпраця» і «комплайєнс». Ряд авторів ідентифікують ці поняття, однак, на нашу думку, що вони мають дещо різний зміст [3, 4, 16]. Поняття «терапевтичний альянс» описує складні динамічні взаємини між медичним спеціалістом і пацієнтом, тоді як поняття «комплайєнс» відображає поведінку хворого, спрямовану на виконання медичних призначень. Результати проведених досліджень вказують на наявність взаємозв’язку між компалайєнтністю хворих і якістю їх взаємодії з лікарем. Дослідники відзначають, що сформований терапевтичний альянс між медичним спеціалістом і хворим, який характеризується взаємною повагою, довірою та партнерством виступає суттєвим чинником формування комплайєнсу пацієнтів [3, 4, 11, 17, 18]. Разом з тим, можна припустити, що встановлення певного оптимального рівня комплайєнсу хворих надалі сприяє формуванню продуктивних взаємин з лікарем.

Таким чином, метою цієї роботи було визначити типологічні особливості терапевтичного альянсу у хворих на неврологічні та психічні розлади, а також дослідити його роль в процесі формування їх терапевтичної поведінки.

Дослідження проводилося на базі ДУ «Інститут неврології, психіатрії та наркології НАМН України». Було обстежено 269 пацієнтів. 137 (50,92 %) хворих на неврологічні розлади (НР), а саме – на різні форми судинних захворювань головного мозку та розсіяний склероз. 132 (49,08 %) пацієнти з психічними захворюваннями (ПР): з шизофренією, шизотиповим розладом, рекурентним депресивним розладом легкого та помірного ступеня тяжкості. Серед обстежених хворих було 117 (43,49 %) чоловіків та 152 (56,51 %) жінки. Середній вік пацієнтів склав 41,58±16,23 рік.

В ході дослідження застосовувались такі методи: бесіда, анкетування (використовувалась анкета для діагностики стилю взаємодії між пацієнтом і лікарем (Л. Ф. Шестопалова, В. В. Артюхова, 2011)), психодіагностичний та математико-статистичний. Психодіагностичний метод було реалізовано за допомогою таких методик: «Методика оцінки довіри/недовіри в системі відносин «лікар – пацієнт» (варіант для пацієнтів)» (Л. Ф. Шестопалова, В. А. Кожевнікова, О. О. Бородавко, 2011), модифікований варіант методики для дослідження рівня та типа комплаєнсу хворих з алкогольною залежністю (Л. Ф. Шестопалова, Н. М. Лісна, 2011).

Статистична обробка емпіричних даних здійснювалась за допомогою методу встановлення вірогідності відмінностей вибірок (за критерієм U-Манна-Уітні та φ-Фішера), а також кореляційного аналізу (коефіцієнт кореляції r-Спірмена).

Ми розглядаємо терапевтичний альянс (ТА) як складну динамічну систему взаємовідносин та взаємодій між лікарем і пацієнтом, що формується, розвивається та функціонує в ході лікувального процесу та впливає на ефективність лікувально-реабілітаційних заходів [10, 11]. Основними змістовними компонентами ТА виступають рольові позиції лікаря та пацієнта, які являють собою індивідуальний стиль реалізації їх соціальних ролей. Динамічними компонентами ТА є рівні його функціонування: рольовий та позарольовий. Рольовий рівень – відображає взаємини лікаря та пацієнта, що мають функціональний характер, чітко регламентовані змістом їх соціальних ролей та зумовлені суспільними очікуваннями та нормативами поведінки, які пред’являються до учасників взаємодії. На позарольовому рівні ТА взаємини лікаря і пацієнта мають, перш за все, міжособистісний характер [15].

На підставі результатів власних досліджень та аналізу літературних джерел було розроблено критерії діагностики терапевтичного альянсу, а саме – 1) розподіл відповідальності між лікарем та пацієнтом за результат лікування; 2) рівень контролю лікаря за виконанням хворим медичних призначень; 3) ступінь співпраці; 4) рівень комплайєнсу пацієнтів; 5) особливості комунікативної взаємодії; 6) ступінь емпатійності; характер обміну інформацією між учасниками лікувального процесу; 7) рівень довіри пацієнтів до лікаря [11].

На підставі зазначених критеріїв визначено основні типи ТА: 1) партнерський, 2) емпатійний, 3) регламентувальний, 4) формальний, 5) дистантний. Партнерський тип ТА – найбільш сприятливий, характеризується високим рівнем емпатії, відкритості та довіри; передбачає високий рівень співробітництва та взаємної відповідальності. Емпатійному типу притаманний високий рівень емпатії, позитивний емоційний фон взаємин, домінуючу позицію лікаря, переважно пасивну стратегію поведінки пацієнта та низький рівень його відповідальності. Для регламентувального ТА характерним є різний рівень та структура емпатії, нейтральний емоційний фон взаємин, домінуюча позиція лікаря, пасивна стратегія поведінки та низька відповідальність пацієнта. Формальний тип характеризується низьким рівнем емпатії, нейтральним емоційним фоном взаємовідносин та пасивністю хворих, домінуючою позицією лікаря, формальною співпрацею. Дистантний ТА є найбільш несприятливим, передбачає низький рівень емпатії, негативний емоційний фон взаємин, відсутність співпраці, тобто продуктивний альянс по суті не сформований.

За даними дослідження, у хворих на неврологічні розлади в цілому превалює емпатійний тип ТА (50,0 %). На початку захворювання у них переважає партнерський альянс (54,5 %). Зі зростанням тривалості хвороби його питома вага значно зменшується (14,8 %) та збільшується представленість емпатійного (55,6 %) і регламентувального (29,6 %) типів. Жінки частіше встановлюють партнерські взаємини з лікарем (34,6 %), а чоловіки – емпатійні (59,1 %).

У пацієнтів з шизофренію домінує регламентувальний альянс (50,0 %). На віддалених етапах хвороби у них спостерігається зростання представленості партнерського (50,0 %) ТА поряд з достатньо високою відсотковою часткою регламенту вального (37,5 %). У чоловіків переважають партнерський (44,4 %) та регламентувальний (38,9 %) типи ТА, а у жінок – регламентувальний (64,3 %).

У хворих на депресивні розлади також превалює регламентувальний альянс (40,0 %). Зі збільшенням тривалості захворювання у цих пацієнтів, як і у хворих на неврологічні розлади, зростає представленість емпатійного (41,6 %) альянсу поряд зі зменшенням питомої ваги партнерського (16,7 %). Чоловіки віддають перевагу емпатійному (42,9 %), а жінки – регламентувальному (43,5 %) типам ТА.

Також було досліджено особливості довіри до медичного спеціаліста у хворих на НР та ПР. У 62,65 % пацієнтів відзначається високий рівень довіри до лікаря, у 22,89 % – помірний , у 14,46 % – низький. При цьому у хворих всіх нозологічних груп переважає високий рівень довіри. Вони високо оцінюють професійну компетентність лікаря (91,02±8,56), позитивно ставляться до нього (93,73±6,91) та досить добре обізнані щодо його професійних та особистісних якостей (77,81±7,76).

Ми розглядаємо комплайєнс як систему уявлень, переконань, мотивацій та дій пацієнта, що забезпечує процес дотримання терапевтичного режиму [13]. Комплайєнс є багаторівневим динамічним клініко-психологічним феноменом, який формується в процесі терапевтичної співпраці як результат узгодження поглядів пацієнта і лікаря на прояви хвороби, методи лікування та ефективність терапії. В основі його формування знаходяться суб’єктивні переживання симптомів хвороби, уявлення про прогноз та перебіг захворювання, а також очікування конкретних терапевтичних результатів [13].

Результати дослідження терапевтичної поведінки хворих показали, що у 40,0 % пацієнтів відзначається високий рівень комплайєнсу, у 60,0 % – частковий. Низького комплайєнсу у обстежуваних хворих не діагностувалось.

За допомогою кореляційного аналізу було визначено особливості взаємозв’язку між рівнем комплайєнсу хворих, типом їх терапевтичного альянсу і ступенем довіри до лікаря. Так, рівень комплайєнсу позитивно корелює з партнерським (rs=0,39, р≤0,05), регламентувальним (rs=0,38, р≤0,05), емпатійним (rs=0,41, р≤0,05) типами ТА і високим ступенем довіри пацієнтів до медичного спеціаліста (rs=0,37, р≤0,05).

Таким чином, відзначаються наступні особливості терапевтичного альянсу з лікарем у хворих на неврологічні та психічні розлади. У пацієнтів з неврологічними захворюваннями домінує емпатійний тип ТА, а у хворих на психічні розлади – регламентувальний. Зі збільшенням тривалості захворювання у них зменшується представленість партнерського альянсу і збільшується питома вага емпатійного та регламентувального типів ТА. В цілому у цих хворих переважає високий рівень довіри до лікаря та частковий комплайєнс. Визначено, що характер ТА значною мірою пов’язаний з особливостями терапевтичної поведінки пацієнтів. З одного боку, комплайєнс є похідною терапевтичного альянсу, а з іншого – виступає вагомим чинником, що впливає на його функціонування.



Отримані результати можуть бути використані для розробки психокорекційних та психоосвітніх заходів для хворих на неврологічні та психічні розлади, спрямованих на оптимізацію їх терапевтичної поведінки.
Література


  1. Аведисова А. С. От нонкомплаенса к отказу от психофармакотерапии / А. С. Аведисова, В. И. Бородин // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2005. – №6.– С. 31–38.

  2. Гуревич К. Г. Комплаенс больных, получающих гиполипидемическую терапию / К. Г. Гуревич, Ю. В. Белоусов // Качественная клиническая практика. – 2004. – №1. – С. 67–72.

  3. Данилов Д. С. Комплаенс в медицине и методы его оптимизации (клинические, психологические и психотерапевтические аспекты) / Д. С. Данилов // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2008. – Том 10, №1. – С 13 – 20.

  4. Данилов Д. С. Предикторы нонкомплаенса и дифференцированный подход к оптимизации терапевтического сотрудничества больных шизофренией / Д. С. Данилов // Психиатрия и фармакотерапия. – 2008. – Том 10, №3. – С. 16 – 22.

  5. Кабанов М. М. Проблема реабилитации психически больных и качество их жизни / М. М. Кабанов // Социальная и клиническая психиатрия. – 2001. – №1. – С. 22-27.

  6. Клиническая психология: [учебник] / под ред. Б. Д. Карвасарского. – [2 – е изд.]. – СПб.: Питер, 2006. – 960 с.

  7. Лапин И. П. Плацебо и терапия / И. П. Лапин. – СПб.: Лань, 2000. – 224 с.

  8. Ташлыков В. А. Психология лечебного процесса / В. А. Ташлыков. – Л.: Медицина, 1984. – 192 с.

  9. Шестопалова Л. Ф. Психологія лікувального процесу: сучасні проблеми та перспективи дослідження / Л. Ф. Шестопалова // Медицинская психология. – 2006. – Т.1, № 4. – С.30 – 32.

  10. Шестопалова Л. Ф. Особливості терапевтичного альянсу у хворих на психічні та неврологічні розлади / Л. Ф. Шестопалова, В. А. Кожевнікова, О. О. Бородавко // Український вісник психоневрології. – 2011. – Т. 19, № 2 (67). – С. 74 – 76.

  11. Шестопалова Л. Ф. Особенности формирования терапевтического альянса между врачом и больными с психоневрологическими расстройствами / Л. Ф. Шестопалова, В. В. Артюхова // Архів психіатрії. – 2011. – Т. 17, № 3 (66). – С. 9-12.

  12. Шестопалова Л. Ф. Типологічні особливості терапевтичного альянсу між лікарем і хворим у закладі психоневрологічного профілю / Л. Ф. Шестопалова, В. В. Артюхова // Журнал психиатрии и медицинской психологии. – 2011. – № 2 (27). – С. 8 – 12.

  13. Шестопалова Л. Ф. Комплайенс больных с алкогольной зависимостью: монография / Л. Ф. Шестопалова, Н. Н. Лесная. – Х.: ХНУ имени В. Н. Каразина, 2012. – 156 с.

  14. Шестопалова Л. Ф. Особенности комплайенса больных с алкогольной зависимостью и система его психокоррекции / Л. Ф. Шестопалова, Н. Н. Лесная // Міжнародний медичний журнал. – 2011. – т. 17. – № 3 (67). – С. 6 –12.

  15. Шестопалова Л. Ф. Типологічні особливості рольових позицій лікарів в умовах сучасного лікувального процесу / Л. Ф. Шестопалова, В. А. Кожевнікова, О. О. Бородавко // Український вісник психоневрології. – 2012. – Т. 20, вип. 2 (71). – С. 117 – 120.

  16. Colom J. Clinical factors associated with treatment noncompliance in euthymic bipolar patients / Colom J. // Clin. Psychiat. – 2000. – Vol. 8. – P. 549 555.

  17. Linden M. A prospective study of factors influencing adherence to a continuous neuroleptic treatment program in schizophrenia patients during 2 years / M. Lindel // Schizophr Bull. – 2001. – 27 (4). – Р. 585 – 96.

  18. Stevenson F. A. A systematic review of the research on communication between patients and health care professionals about medicines: the consequences for concordance / F. A. Stevenson, K. Cox, N. Britten // Health Expectations. – 2004. – Vol. 7. – P. 235 245.


Опубліковано: Шестопалова Л.Ф. Роль терапевтичного альянсу в процесі формування комплайєнсу хворих на неврологічні та психічні розлади / Л.Ф. Шестопалова, В.А. Кожевнікова, О.О. Бородавко // Актуальні проблеми психології: збірник наукових праць Інституту психології імені Г.С. Костюка НАПН України. – Київ, 2013. – Т. 11, вип. 8, ч. 2. – С. 550 – 556.


База даних захищена авторським правом ©shag.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка