Салливан Г. С. Интерперсональная теория психиатрии



Сторінка1/34
Дата конвертації12.04.2016
Розмір6.44 Mb.
#4048
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   34

http://gestalt.dn.ua

Салливан Г.С.

Интерперсональная теория психиатрии


пер. с англ. СПб., 1999. 347 с.

ПРЕДИСЛОВИЕ К РУССКОМУ ИЗДАНИЮ


ИНТЕРПЕРСОНАЛЬНЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ ГАРРИ САЛЛИВАНА
Введение
Возникновение интерперсонального психоанализа обычно датируется началом 20-х годов XX века, когда американский психоаналитик Гарри Салливан впервые занялся лечением пациентов, страдавших шизофренией.
Гарри Стэк Салливан (21.02.1892-14.01.1949) вырос в провинциальном городке на севере штата Нью-Йорк. Он изучал медицину в Чикаго, а затем работал в госпитале Сент-Элизабет в Вашингтоне (округ Колумбия) - одном из ведущих центров американской психиатрии того времени. В 1923 году он прошел курс дидактического анализа у Клары Томпсон (1893- 1958), которая в свою очередь, хотя и позднее (1931-1933), была одной из последних анализанток Шандора. Ференца. (1873-1933). В 40-х Гарри Сал-ливан, Клара Томпсон, Карен Хорни (1885-1952) и Эрих Фромм (1900- 1980) составили группу американских реформаторов психоанализа.
На протяжении двадцати пяти последних лет жизни деятельность Салливана была связана с Американской Психоаналитической Ассоциацией (АПА), членом которой он стал в 1924 году, и уже в 1929- был избран в ее Исполнительный совет. В 1932 году он становится одним из организаторов Вашингтонско-Балтиморского Психоаналитического Общества, действующего в качестве филиала АПА, реорганизованной в федерацию американских психоаналитических обществ. Через год (в 1933) он выдвигает идею создания психоаналитической секции в Американской Психиатрической Ассоциации, что вызвало крайне отрицательную реакцию ортодоксальных психиатров, хотя в США в этот период (в отличие от Европы) не было столь резкого водораздела между психоанализом и академической психиатрией. В последние годы жизни Салливан потерял интерес к организационной деятельности, сосредоточив свое внимание на деятельности организованного им Вашингтонского Психоаналитического Института, проблеме психического здоровья и издании основанного им журнала <Психиатрия>.
Психоанализ и шизофрения
Несмотря на то что уже к середине 20-х психоаналитики были достаточно широко представлены в американской психиатрической практике,
Предисловие к русскому изданию
в теоретических подходах к шизофрении все еще традиционно доминировали взгляды немецкого психиатра Эмиля Крепелина (1856-1926), который вслед за бельгийским психиатром Морелем (1809-1873) определял это заболевание как (<раннее слабоумие>). Одной из наиболее характерных особенностей этой формы психопатологии является то, что у больного как бы <отключаются> обычные каналы общения с окружающими, и наряду с тем или иным дефектом мыслительных функций он замыкается в своем собственном мире. В последующем характерную для шизофрении утрату связи с реальностью отмечали многие авторы. Согласно Крепелину, шизофрения представляет собой неуклонно прогрессирующее нейрофизиологическое расстройство, которое со временем приводит к полной невменяемости. Однако позднее Э. Блей-лер (1857-1939), которому мы и обязаны современным термином <шизофрения>, показал, что - в строгом смысле - это заболевание не является ни <ранним>, ни <слабоумием>, поскольку может начинаться и в зрелые годы и совсем не обязательно завершается деменцией. Основным Блейлер считал специфическое расщепление психических процессов и утрату функциональной связи между мышлением, эмоциями и поведением, дополняемые склонностью к погружению в мир личных переживаний и фантазий (-аутизму) и одновременному проявлению противоречивых чувств, например, любви и ненависти (-амбивалентности) или, наоборот, эмоциональной тупости.
Обследовав в течение 1924-1931 гг. более 250 молодых мужчин, страдавших шизофренией, в 1931 году Салливан сделал вывод, что данная концепция заметно расходится с его собственными наблюдениями за пациентами, которые в ряде случаев проявляли крайнюю чувствительность и активно реагировали на поведение окружающих, хотя эти реакции зачастую носили косвенный или скрытый (невербальный) характер. Еще более сенсационным было его сообщение о том, что в процессе психоаналитической терапии у 61% пациентов он наблюдал <заметное улучшение состояния>. Позднее аналогичные данные получил другой известный психоаналитик - Франц Александер (1891-1964), отмечая, что <более 60% шизофреников демонстрируют улучшение, а те, у кого улучшения не наблюдается, в равной степени плохо поддаются и психотерапии, и биологическому лечению>. Надо отметить, что до настоящего времени большинством специалистов эти выводы Салливана воспринимаются с определенным скепсисом, хотя применение психоанализа при шизофрении становится все более обычным явлением. Должен сказать, что я не разделяю скепсиса большинства коллег, поскольку уже на протяжении ряда лет веду таких пациентов. Их количество не позволяет мне делать каких-либо обобщающих выводов, но я доволен своей работой.
Нужно отметить, что Салливан проводил преимущественно стационарную терапию больных шизофренией, при этом он считал важным принцип <гомогенизации> пациентов в палате - по критериям пола, возраста и психической проблемы. Большинство современников отмечали особый талант Салливана в установлении контакта и понимании мышления психотиков, а также его терпеливость, способность к сопереживанию и наблюдательность. Последние качества, безусловно, достойны подражания, но я не разделяю идей стационара (за исключением случаев, ког-Предисловие к русскому изданию
да пациент представляет угрозу для самого себя или других), также как и принцип <гомогенизации>. Мой опыт показывает, что сохранение пациента в здоровой среде - более адекватный путь к успеху терапии и формированию паттернов более эффективной социальной адаптации.
Межличностный контекст
На основании своих клинических наблюдений, Салливан постепенно пришел к убеждению, что для понимания психопатологии недостаточно сосредоточить все внимание на самом индивиде (как это предполагалось в получавшем все большее распространение персоноцентрическом подходе, пришедшем на смену нозоцентрическому). Через некоторое время он делает ряд революционных для того периода развития психиатрии и психотерапии выводов, в частности: люди неотделимы от своего окружения; личность формируется только в рамках межличностного общения; личность и характер находятся не <внутри> человека, а проявляются только в отношениях с другими людьми, при этом - с разными людьми по-разному. Далее Салливан конкретизирует, что <личность проявляется исключительно в ситуациях межличностного общения>, а сама личность - это <сравнительно прочный стереотип повторяющихся межличностных ситуаций, которые и являются особенностью ее жизни>.
В целом, это было новым подходом к исследованию личности, к психопатологии и психоанализу. Особо следует отметить, что Салливан отказался от доминировавшей ранее в психоанализе концепции, апеллировавшей преимущественно к внутренним душевным переживаниям индивида, так как эта концепция игнорировала предшествующие и актуальные отношения и, таким образом, заведомо рассматривала объект исследования вне соответствующих ему исторического и социального контекстов.
Тогда же Салливан приходит к выводу, что человеческое поведение и мышление вряд ли заключено <внутри> индивида, и скорее генерируется в процессе межличностного общения с другими индивидами. Личность формируется не вообще, а с учетом исходной специфики ее <ниши> в межличностном общении (прежде всего - общении с родителями), поэтому в процессе сколько-нибудь серьезного исследования любого пациента нельзя не учитывать историю и специфику его межличностных контактов.
Хотя Салливан начинал с исследования людей, страдающих шизофренией, он постепенно пришел к убеждению, что и более легкие формы психопатологии также могут являться <производными> от межличностного контекста, и поэтому попытки разобраться в них, игнорируя это обстоятельство, обречены на неуспех.
Страх и потребность в слиянии
Исследуя межличностные процессы, Салливан выдвинул гипотезу, что решающим фактором в формировании отношений и чувств индивида является страх. В частности, он высказал предположение, что некоторые симптомы, на первый взгляд кажущиеся весьма значимыми, на самом
Предисловие к русскому изданию
деле лишь помогают пациенту отвлечься от страха или являются его индивидуальным способом управления чувством страха.
В последующем Салливан разработал теорию, согласно которой страх является основным патологическим фактором в процессе формирования страдающей личности и регуляции специфических видов ее общения с окружающими.
Согласно Салливану, психологическое состояние новорожденного всегда балансирует между относительным комфортом и напряжением, связанным с удовлетворением его потребностей. При этом состояния напряжения, периодически возникающие у новорожденного, не представляют собой серьезной проблемы до тех пор, пока младенец ощущает присутствие человека, более или менее адекватно заботящегося о нем. Таким образом, младенец нуждается в заботе не вообще, а в заботе, соответствующей его потребностям: в пище, тепле, безопасности, в игре и поощрении; то есть, он нуждается в соответствующей ответной реакции, способствующей снижению напряжения, и именно - со стороны человека, заботящегося о нем.
Салливан называет данные потребности стремлением к слиянию, поскольку применительно к ребенку они, по существу, рассчитаны на взаимное удовлетворение обеих сторон и телесный контакт. Самым первым и самым ярким примером такой реализации стремления к слиянию является кормление грудью: младенец голоден и нуждается в пище; грудь наполнена молоком и нуждается в опорожнении. Мать и младенец сливаются в обоюдном акте, приносящем удовлетворение обеим сторонам. Уже здесь присутствуют элементы более поздней психоаналитической концепции <мы>.
Салливан полагал, что подобные потребности в удовлетворении подталкивают индивида к общению с окружающими не только в младенчестве, но и в течение всей жизни. Разнообразные потребности взрослого человека всегда направлены на стимуляцию соответствующих ответных потребностей окружающих. И при наличии достаточного терпения и толерантности самые разные эмоциональные, физические, сексуальные и эмоциональные потребности могут удовлетворяться в рамках взаимовыгодных отношений с другими людьми. К этой же категории можно отнести отношения гомосексуалов, <кооперацию> садистически и мазохисти-чески ориентированных супругов и другие - нередко кажущиеся необычными - варианты взаимовыгодных отношений.
Боязнь и страх
Салливан дифференцировал понятия, вынесенные в подзаголовок. Например, растущее чувство голода или иное напряжение, на которое не реагируют адекватной заботой, вызывают у ребенка боязнь. При этом боязнь реализуется как стремление к слиянию и выражается в плаче и криках, призванных привлечь внимание человека, заботящегося о ребенке, добиться необходимого ему варианта общения, которое успокоит младенца, решит его проблемы. В отличие от боязни страх не имеет конкретного адресата и внутренних причин и - таким образом - не является реакцией на растущее напряжение. Страх, по Салливану, провоцируют окружающие.
Предисловие к русскому изданию
Известно, что чувства заразительны. Напуганный человек пугает других людей; сексуально возбужденный вызывает у окружающих аналогичные ощущения и т. д. Салливан полагал, что младенец отличается особенной отзывчивостью к чувствам и состоянию других людей. Более того - его собственное психологическое состояние во многом определяется настроением значимых для него окружающих. Салливан назвал процесс воздействия психологического состояния взрослого на младенца, о котором этот взрослый заботится, эмпатической связью.
Если человек, заботящийся о ребенке, чувствует себя спокойно и уверенно, состояние младенца балансирует между эйфорическим покоем и временным напряжением, обусловленным возникающими потребностями, которые более или менее адекватно удовлетворяются. Однако если у человека, заботящегося о ребенке, возникает страх, то это переживается последним как необъяснимое напряжение, причины которого неизвестны, необъяснимы и - следовательно - не могут быть удовлетворены (ни заботой, ни кормлением и т. д.). В отличие от потребности в удовлетворении, напряжение, вызванное страхом, не может быть интерпретировано как стремление к слиянию, поскольку потенциальный гарант безопасности и является источником появления страха.
Например, человек (чаще - мать), заботящийся о ребенке, может волноваться по поводу обстоятельств, не имеющих никакого отношения к ребенку. Младенец воспринимает страх и ощущает его как напряжение, требующее разрядки. Он плачет, реагируя на напряжение привычным образом, и таким образом, казалось бы, моделирует разнообразные потребности в удовлетворении. Взрослый человек приближается к ребенку, надеясь его успокоить. Однако, приближаясь к ребенку, он тем самым приближает к нему источник страха. Скорее всего в данной ситуации взрослый человек начинает испытывать даже больший страх, поскольку его тревожит состояние ребенка. Чем ближе к ребенку подобный человек, тем больший страх охватывает ребенка. Если взрослый человек, заботящийся о младенце, не находит способа избавить себя и ребенка от страха, ребенок будет чувствовать, что напряжение растет словно снежный ком, без всякой надежды на разрядку.
Согласно Салливану, при длительном воздействии такого <наведенного> страха он может приобретать черты кошмара. При этом страх не только оказывает уже упомянутое фрустрирующее влияние, но провоцирует неосознанное стремление к избеганию и разъединению, искажая потребности ребенка в удовлетворении (например, в форме отказа от груди). Испуганный младенец не может нормально питаться, спать и успокаиваться в присутствии продуцирующего страх родителя. В зрелом возрасте этот страх препятствует нормальному мышлению, общению, обучению, сексуальной жизни, эмоциональной близости и т. д. Салливан полагал, что страх разъединяет некие звенья в цепи комплексного развития, вносит дисгармонию во взаимную межличностную и социальную регуляцию.
10
Предисловие к русскому изданию Хорошая и плохая мать
Страх заметно отличается от иных состояний, поэтому Салливан считал, что первоначально ребенок разделяет мир не на свет и тьму, отца и мать, а на состояние страха и его отсутствия. Коль скоро человек, заботящийся о ребенке, является первым источником его страха, Салливан именует первое состояние переживанием <хорошей матери> (состояние отсутствия страха), а второе переживанием <плохой матери> (состояние страха). Таким образом, термином <плохая мать> могут характеризоваться переживания ребенка не только в отношениях с биологической матерью, но и с самыми разными людьми, внушающими страх (включая аналитика). Переживания, связанные с общением с людьми, которые не внушали ребенку страх (и следовательно, могли адекватно и эффективно реагировать на его потребности в удовлетворении) обобщаются понятием <хорошая мать>. Очень важно подчеркнуть, что, если один и тот же человек то вызывает страх, то внушает чувство безопасности, ребенок, по существу, воспринимает это лицо как двух разных людей. Этот вывод Сал-ливана мне представляется чрезвычайно важным, так как уже здесь мы можем задуматься об истоках будущей амбивалентности.
Характерно, что тревожная мать, даже в условиях сверхопеки младенца, персонифицируется как <плохая>, ибо постоянно провоцирует тревогу. В более широком смысле, по Салливану, персонификация - это индивидуально обусловленный образ восприятия самого себя или другого, формирующийся на основе удовлетворения потребностей.
Управление матерью
Салливан выдвинул предположение, что первоначально младенец переживает свое психическое состояние пассивно и не может регулировать влияние <хорошей матери> или <плохой матери>. Однако постепенно младенец учится контролировать свое состояние. Он замечает, что способен заранее определять приближение <хорошей матери> и <плохой матери>. Выражение лица, интонация голоса и многое другое служат для ребенка лакмусовой бумажкой, позволяющей ему точно определить, способен человек, в руках которого он находится, адекватно удовлетворить его потребности или же младенец отдан на милость человека, готового ввергнуть его в пучину бесконечного стресса.
Второй решающий этап в развитии ребенка - понимание того, что состояние <хорошей матери> или <плохой матери> может зависеть от него. Младенец с удивлением обнаруживает, что одни его формы поведения вызывают страх у людей, заботящихся о нем, тогда как другие успокаивают их и вызывают у них одобрительную реакцию. Разумеется, в данной формулировке описание постепенного развития этого процесса выглядит недостаточно убедительно. Однако следует отметить, что Сал-ливан придавал ему очень важное значение и рассматривал его как поступательное формирование взаимосвязей.
Представляет интерес и особая точка зрения Салливана на эдипов комплекс. Он считал, что отношение фамильярности, которое демонст-Предисловие к русскому изданию
рирует родитель одного с ребенком пола, вызывает у последнего чувство раздражения. Родитель же противоположного пола обращается с генитальной сферой ребенка с большей предусмотрительностью (<в лайковых перчатках>). В результате это отношение порождает большую привязанность ребенка к родителю противоположного пола.
<Я-хороший>, <Я-плохой>, <не-Я>
Некоторые действия ребенка (например, его прикосновение к гениталиям) традиционно вызывают страх у взрослых и их ограничительные действия. Ребенок воспринимает этот страх и, соответственно, связывает его с прикосновением к гениталиям. Иное поведение ребенка (например, улыбка) успокаивает взрослых и вызывает у них одобрительную реакцию. Эта реакция также доступна ребенку, и в дальнейшем он связывает спокойствие с удовлетворенностью как собой, так и окружающими. Таким образом, по мнению Салливана, происходит разграничение различных аспектов (знаков) переживаний ребенка. Поведение, вызывающее одобрение (и тем самым, благодаря эмпатической связи, успокаивающее младенца), обобщается позитивным знаменателем (<Я-хороший>), а поведение, вызывающее страх у взрослых (и тем самым пугающее самого ребенка), обобщается негативным знаменателем (<Я-плохой>).
Действия ребенка, индуцирующие появление страха у взрослого, заботящегося о нем (и тем самым, посредством эмпатической связи, вызывающие аналогичный страх у ребенка), могут быть весьма разнообразны. Салливан полагал, что хронический страх крайне разрушительно влияет на психику и вызывает эпизодическую амнезию, стирая из памяти переживания, непосредственно предшествовавшие ощущению страха. По Салливану, свои действия, вызывающие ярко выраженный негативизм у взрослых, ребенок не ассоциирует с собой, а связывает с ощущением, которое описывается понятием <не-Я>, то есть с состоянием диссоциации, при котором ребенок и позднее взрослый человек теряют ощущение самоидентификации. Эта эпизодическая амнезия и нарушения идентификации хорошо известны нам из практики.
Диссоциация, по Салливану, представляет собой крайнюю форму избирательности внимания, когда ребенок вообще отказывается осознавать или признавать что-либо, в результате диссоциированный материал остается вне сознания, и воспоминание о таком опыте обычно невозможно.
Система личности
Последним и решающим этапом в развитии у ребенка способности регулировать собственные переживания является осознание того, что младенец может самостоятельно, посредством определенных действий, увеличивать вероятность проявления особенностей <хорошей матери> и снижать вероятность проявления <плохой матери>. Достигнув определенного уровня развития, система личности позволяет осознать отличительные признаки <хорошего Я> и не допускать активизацию ощущения <не-12
Предисловие к русскому изданию
Я>. При этом, с одной стороны, формирующаяся у ребенка система личности призвана устранить поведение, вызывающее страх у людей, заботящихся о ребенке (и тем самым исключить возможность появления страха у него самого), а, с другой стороны, эта система направлена на стимуляцию поведения, не вызывающего страх у этих (опекающих) людей, и тем самым - на снижение вероятности собственных страхов.
Постепенно развитие системы личности приводит к тому, что ребенок занимает адекватную нишу в межличностных отношениях, что позволяет ему гибко взаимодействовать со значимыми для него взрослыми. Исходно широкий спектр потенциальных возможностей поведения ребенка при этом неуклонно сужается, и вскоре он становится сыном или дочерью вполне определенных матери и отца. Образно говоря, черты личности ребенка оттачиваются с помощью родительского страха.
Однако, по мнению Салливана, в подростковом возрасте развитие активизируется в связи с настойчивой потребностью в совершенно новых контактах с окружающими (в связи с новой потребностью в удовлетворении). Речь идет о том, что потребность во взаимовыгодных отношениях в 4-5 летнем возрасте уступает место необходимости поддерживать связь с другими взрослыми людьми, иметь близкого человека, <дружить> - в подростковом возрасте - и получать сексуальное и эмоциональное удовлетворение в юности. Всякий раз, когда новая потребность заявляет о себе, давление прежней (ранней) системы ослабляется, предоставляя возможности для нового, непатологического сближения. При этом стремление к новым межличностным отношениям, построенным на более совершенных принципах, может быть сильнее прежних страхов и реализоваться путем их преодоления. Особенно часто нам приходится наблюдать такие (более или менее болезненные) варианты преодоления в построении новых отношений, так или иначе связанных с родительским запретом на чувственность и сексуальность.
Салливан весьма своеобразно определяет понятие <динамизма>, в частности: а) как мельчайшую единицу, которой можно пользоваться при изучении индивида; б) как <относительно устойчивый паттерн, ...периодическое возникновение которого характерно для организма на протяжении его существования как живого>; в) как <оболочку для несущественных частных различий> (в том смысле, что к паттерну могут добавляться новые черты без изменения самого паттерна поведения).
В своей теории Салливан выделяет 6 стадий развития личности, соотнося их с культурой западноевропейского общества; в частности выделяются: 1) младенчество (когда формируются основные про-паттерны и персонификации); 2) детство (с момента появления осознанной речи); 3) ювенильная эра (преимущественно школьные годы, период социализации и приобретение опыта социальной субординации); 4) пред-юность (характеризуется потребностью в близких духовных отношениях с <равным> своего пола); 5) ранняя юность (развитие паттерна гетеросексуль-ной активности); 6) поздняя юность (от паттернирования предпочитаемой генитальной активности до становления зрелого репертуара межличностных отношений). Я не думаю, что эта часть творческой деятельности Салливана (в силу ее малой проработанности) заслуживает особого внимания, хотя нужно отметить, что во многом аналогичные подходы
Предисловие к русскому изданию
позднее реализовывались такими выдающимися исследователями, как Хайнц Кохут, Маргарет Малер, Рене Спитц и др.
Потребность в безопасности
Салливан никогда не формулировал исчерпывающую теорию психологического развития или принципы нормального функционирования психики. Его подход был напрямую связан с психопатологией, он исследовал реакцию личности на проблемные ситуации и поэтому описывал процессы, призванные свести к минимуму страх. Он объединял эти процессы понятием потребность в безопасности (в отличие от потребности в удовлетворении). При этом самой системе личности им отводилась весьма своеобразная роль. В том случае, если индивиду не угрожает страх, система личности отступает на задний план и активизируются потребности в удовлетворении, которые реализуются в виде стремления к слиянию, позволяющего индивиду достигнуть удовлетворяющих обе стороны отношений с окружающими. В этом случае активность системы личности является весьма относительной. И только, если страх приобретает угрожающий характер, начинает безусловно доминировать система личности, которая контролирует сознательное восприятие определенных переживаний, регулирует отношения, отдавая предпочтение тем способам поведения, которые уже зарекомендовали себя <с лучшей стороны>, позволяя минимизировать страх. Таким образом, система личности связывается с неким мобилизационным потенциалом, реализуемым далеко не во всех случаях.
Так же как и Фрейд, Салливан рассматривал человеческие переживания как состояния, балансирующие между удовольствием (в формулировке Салливана - <удовлетворением>) и защитной регуляцией (в формулировке Салливана - <безопасностью>). Однако между традиционной теорией Фрейда и интерперсональным подходом Салливана к проблемам мотивации, младенческого развития и структуры психики существует ряд заметных расхождений.
Фрейд полагал, что сексуальность и агрессивность изначально кон-фликтны и асоциальны. Салливан склонялся к мнению, что многие аспекты переживаний приобретают конфликтный характер лишь при условии, что они были связаны с проявлением страха у людей, заботящихся о ребенке: переживание, которое воспринимается в одной семье как конфликтное, в другой семье может быть абсолютно приемлемым. Таким образом, по Салливану, источник проблемы - не врожденная обусловленность каких-либо (асоциальных или даже сугубо социальных) импульсов, а реакция на них окружающих.
Фрейд полагал, что интенсивность конфликта связана с потенциалом скрытых за данным конфликтом влечений (т. е. потенциал либидо и сила агрессии взаимосвязаны). Салливан считал, что степень страха, который испытывает индивид, напрямую зависит от степени страха, который испытывали близкие, опекавшие его в детстве. Чем чаще испытывали страх взрослые, тем больше переживаний ребенка окрашено страхом (тем выше вероятность проявления <плохого Я> и <не-Я>). Здесь есть очень много
Предисловие к русскому изданию
глубокого смысла, и здесь же скрыты глубинные основания того, что семейный психотерапевт - категория даже более актуальная, нежели семейный врач.
Особенности методических подходов
Отказ от нейтральности
В отличие от представителей классического направления, Салливан активно и, можно сказать, даже настойчиво расспрашивал пациентов о всех подробностях их межличностных отношений.
Согласно классическому психоаналитическому подходу, аналитик не должен задавать вопросы пациенту. Конфликты пациента при этом выявляются в процессе свободных ассоциаций, спонтанное предъявление которых вмешательством со стороны аналитика может только осложняться. Как предполагается, нейтральная позиция психоаналитика является основной гарантией автономии пациента и позволяет исследовать глубокие слои бессознательного. Аналитик может лишь (изредка и в нужный момент) интерпретировать ту бессознательную динамику, которая выявляется в ходе свободных ассоциаций, и определять ее скрытое содержание и значение. Разумеется, интерпретация уже есть некое воздействие на пациента, безусловно, оказывающее влияние на его последующие ассоциации. Но этим фактом в классическом психоанализе обычно пренебрегают. Расспросы же, по мнению критиков Салливана, только вносят путаницу в ассоциации и при этом не могут способствовать успешности терапии. Как мне представляется и как свидетельствует практика, и тот и другой подходы не являются взаимоисключающими или сколько-нибудь конфликтующими, особенно если и молчание аналитика, и его вопросы достаточно профессиональны.
Лексикон и характер
Своеобразное отношение Салливана к клинической ситуации связано со спецификой его подходов к психической деятельности и функции языка. Салливан считал, что психика - это полностью социальное явление. С этим трудно согласиться. Но нельзя не признать важность другого вывода Салливана, в частности, о том, что лексикон каждого человека тесно связан с его характером. По Салливану, слова приобретают свое специфическое значение лишь в первичном межличностном контексте, в рамках которого индивид учится говорить. Он считал, что любому человеку (в том числе - аналитику) необходимо достаточно длительное время для того, чтобы разобраться в истинном значении слов, употребляемых другим лицом, особенно в том случае, когда предметом обсуждения оказываются глубоко личные и драматические аспекты жизни. Салливан полагал, что аналитик, уверенный в том, что он понимает значение слов, употребляемых пациентом, и интерпретирующий его высказывания на основании своего лексического опыта, рискует потерять всякую надежду на достижение значимого результата. И единственным способом исследования, позволяющим получить необходимые <точные> (с точки зрения их
15
Предисловие к русскому изданию
восприятия аналитиком) сведения, являются скрупулезные расспросы и многократные уточнения терминологии описания событий, излагаемых пациентом. Это особенно важно в связи с тем, что система личности (играющая охранительную роль), как правило, отвлекает внимание индивида от переживаний страха, и пациент может постоянно упускать из виду значимые подробности и характерные черты своего переживания.
Терапия навязчивых состояний
Большинство авторов отмечают особый вклад Салливана в развитие методов лечения пациентов, страдающих навязчивыми состояниями. Хотя это и не такой уж частый вид неврозов, но в ряде случаев он приводит практически к полной социальной инвалидизации личности, особенно при тех или иных вариантах фобий. При психоаналитическом подходе мы должны подчеркнуть, что в первую очередь речь идет о людях, которые с преувеличенным вниманием контролируют свое поведение и поведение окружающих. Характерными для таких пациентов являются скупость, привередливость, педантизм.
Фрейд, впервые описавший невроз навязчивых состояний в 1895 году, связывал подобные состояния с фиксацией психического развития на анальной стадии или регрессией к этой стадии. Позднее он отметил, что с точки зрения механизмов, в этих случаях всегда имеется характерное смещение аффекта на представления, более или менее удаленные от первичного конфликта (когда симптом - в его первоначальном значении - практически не заметен). Были также подчеркнуты специфические са-домазохистические установки, интериоризированные в форме особого напряжения между Я и чрезмерно строгим Сверх-Я. Впоследствии Фрейд отмечал также значимость социальных факторов в динамике навязчивых состояний. Последний аспект был подхвачен и детально разработан Вильгельмом Райхом (1897-1957). При этом людям, страдающим навязчивыми состояниями, приписывались садистические черты и амбиции, а их склонность контролировать поведение окружающих интерпретировалась как выражение стремления получить и удержать власть над людьми или защититься от подобных желаний посредством преувеличенной покорности.
Салливан предложил совершенно иной подход к интерпретации навязчивых состояний, полагая, что поведение подобных пациентов не является выражением анального эротизма, садизма или властных амбиций, а выполняет функции превентивной защиты от унижения и страха. В своих теоретических построениях он исходил из собственной практики, которая свидетельствовала, что большинство пациентов, страдавших от невроза навязчивых состояний, выросло в семьях, где царила атмосфера лицемерия (апеллируя к своей практике, я готов полностью подтвердить первостепенную важность этого фактора, дополнив его актуальным существованием пациента в атмосфере лицемерия). По Салливану, эти люди многократно испытывали физические или моральные унижения. Многие из них вспоминали о физических наказаниях, как правило, приводя родительские утверждения, что их унижали якобы ради их же пользы. В
16
Предисловие к русскому изданию
результате обобщения совокупности всех этих факторов Салливан высказал мнение, что лица, страдающие навязчивыми состояниями, были введены в заблуждение относительно того, что есть нормальная система отношений. И как следствие, встреча с любыми другими значимыми людьми исходно вызывает у них страх, поскольку они <предвидят>, что будут чувствовать себя беззащитными, хотя и не понимают, с чем это связано. Таким образом, попытки доминировать над окружающими мотивированы потребностью обезоружить их, поскольку от них исходит угроза уже упомянутой выше потребности в безопасности. Именно этот стереотип поведения мы практически всегда встречаем в работе с подобными пациентами: демонстрируя показную покорность и, как правило, весьма проблематичную установку на выздоровление, они одновременно стараются захватить инициативу, определить не только сроки и периодичность встреч, но и диктовать стиль отношений и общения с аналитиком.
Современный интерперсональный психоанализ
Как это ни странно, но главная роль в создании современного интер-персонального психоанализа принадлежит не Салливану, а его аналитику Кларе Томпсон. Мной уже упоминалось, что она прошла курс психоанализа у Шандора Ференци, самого серьезного из практикующих оппонентов Фрейда. Наряду с разногласиями по вопросу сексуального насилия над детьми в этиологии неврозов Ференци считал, что психоаналитик не может оставаться только обособленным наблюдателем и исследователем динамики пациента. Он должен стать тем человеком, глубокая и искренняя забота которого создаст особые условия для выявления имевшей место психической травмы и преодоления фрустрации пациента.
Нет ничего удивительного, что именно Клара Томпсон первой обнаружила сходство между взглядами Ференци на значение актуальных для пациента отношений как в настоящем, так и в прошлом и интерперсо-нальной теорией Салливана. Созданную ею версию интерперсонального психоанализа она дополнила элементами <гуманистического психоанализа>, созданного Эрихом Фроммом (1900-1980).
Концепция Фромма чрезвычайно важна для понимания современных тенденций в мировом психоанализе и в современном российском психоанализе, в частности. Фромм считал, что в зависимости от того или иного периода истории у людей развиваются различные черты характера, поскольку любое общество нового типа нуждается в новых типах людей, которые могли бы выполнять свои общественно значимые функции с учетом новых социально-экономических условий. Естественно, что люди не становятся иными с конкретной даты, например, с 25 октября 1917 или с 19 августа 1991, но как глубоко социальные существа, более всего опасающиеся изоляции, они пытаются так или иначе (с большим или меньшим индивидуальным успехом) прийти в соответствие с новым общественным устройством. Это глубоко индивидуальный процесс для каждой страны, каждого этноса, каждой возрастной, социальной или профессиональной группы. И это знание постепенно выходит далеко за рамки психоанализа. Например, много лет упорствовавший в своих экономических
Предисловие к русскому изданию
предписаниях Международный Валютный Фонд в октябре 1998 года признал, что все западные модели не работают в России: иной человеческий <материал>. Я сделал это маленькое отступление, чтобы еще раз подчеркнуть, насколько мы должны быть осторожны с некритическим переносом западных моделей в психоанализе.
Но вернемся к Фромму. Развивая свои идеи, он отмечал, что распределение переживаний на сознательные и бессознательные обусловлено не врожденными влечениями, а Специфической селекцией адекватных и неадекватных существующему социальному устройству особенностей характера. В процессе такой селекции из широкого спектра человеческих возможностей выбираются лишь желательные цвета. Фромм полагал, что бессознательное - это почти всецело детище социума, а появление бессознательного именно в этом его качестве обусловлено страхом изоляции, которую может повлечь за собой выражение подлинных (но запрещенных конкретным социумом) чувств и желаний индивида.
Таким образом интерперсональная теория Салливана по целому ряду кардинальных аспектов объединялась с теориями Ференци и Фромма, и результатом этого объединения стал интерперсональный психоанализ, претендующий на новую клиническую методологию.
Здесь и сейчас
В рамках этой новой клинической методологии главный акцент терапевтической работы смещается с прошлого на настоящее, с того, что случилось <тогда и там>, на то, что происходит <здесь и сейчас>. Как уже отмечалось, Салливан уделял большое внимание исследованию биографии пациента, поскольку был убежден, что терапия начинается с получения исчерпывающих сведений о прошлом и настоящем, а также о всех значительных этапах развития пациента и знаний о стереотипах значимых для него отношений. Для того чтобы разобраться в текущей межличностной ситуации, терапевту необходимо иметь точное представление о всех идентификациях, истинных и иллюзорных персонификациях, имевших место в прошлом и влияющих на настоящее. Само понимание актуальных защитных механизмов и сопротивлений, по Салливану, зависит от того, насколько аналитик осведомлен о причинах и процессе возникновения этих стереотипов поведения в их первоначальном межличностном контексте.
Современный интерперсональный аналитик (впрочем, как представители большинства других направлений в психоанализе, включая современных фрейдистов) отдает предпочтение настоящему, а не прошлому. Постепенно все большее значение приобретает концепция <характера> (по Фромму), которая упоминалась в предыдущем разделе. В отличие от классического психоанализа, особое внимание уделяется сейчас не воссозданию отношений, существовавших в прошлом, а изучению и анализу влияния этих отношений на настоящее. При этом преобладающий способ общения пациента рассматривается как самостоятельный предмет исследования, а отношения с аналитиком - как наиболее доступная модель для наблюдения за поведением и понимания ведущих мотивов поведения пациента.
18
Предисловие к русскому изданию Насилие над аналитиком
Салливан именовал аналитический подход к изучению пациента <участливым наблюдением>.
Любому практикующему специалисту известно, что пациент всегда пытается втянуть аналитика в типичные для него межличностные отношения. А аналитик выступает в роли своеобразного прибора, тонко улавливающего стереотипы поведения пациента и анализирующего защитные механизмы, к которым прибегает анализант, чтобы, наоборот, не оказаться втянутым в типичные для анализанта отношения и таким образом сохранить свой статус <внешнего эксперта> по межличностным отношениям. Именно поэтому аналитик должен пройти собственный анализ, чтобы, с одной стороны, не стать заложником пациента, а с другой - не оказаться в плену собственных стереотипов, страхов и защит. Достаточно компетентный аналитик никогда не включается в систему обычных межличностных отношений с пациентом и поэтому в своей работе остается профессионалом, не испытывающим создающих помехи привязанностей или иных чувств. Это общие правила, существующие уже почти столетие.
Современные интерперсональные аналитики, в целом признавая эти правила, несколько иначе формулируют задачи терапевта. Поскольку настоящему уделяется больше внимания, чем прошлому, аналитик не может рассматриваться в качестве обособленного наблюдателя, а является одним из весьма значимых и полноправных участников его отношений и стереотипов.
Таким образом, несмотря на обоснованную в ряде случаев критику, работы Гарри Салливана во многом предопределили некоторые из новейших тенденций психоаналитической мысли и современной психотерапии в целом. В определенном смысле модель личности, выдвинутая Салливаном, предвосхитила взгляды Жака Лакана (1901-1981), который считал личность нарциссической и иллюзорной конструкцией (Сал-ливан характеризовал личность как <гипотетическую сущность>, которая обнаруживается только в отношении к одному или нескольким другим). Почти одновременно с Салливаном эксперименты с терапией психозов в Англии вела Мелани Клейн (1882-1960), а позднее их продолжил ее ученик Герберт Розенфельд. Сходные идеи, особенно с точки зрения теории паттернов поведения, были сформулированы позднее в теории игры (Дж. фон Нейман и О. Моргенштерн), констатировавшей, что невротики слишком часто ведут себя так, словно у них есть только один выбор - предполагающий неминуемое поражение, и слишком часто принимают именно этот выбор, бессознательно игнорируя все остальные варианты, как несуществующие.
Заключение
При жизни Гарри Салливана вышла только одна его книга - <Концепции современной психиатрии> (1940). Остальные его работы - это стенограммы его лекций, отредактированные и опубликованные его сек-19

Предисловие к русскому изданию


ретарем Хелен Перли. Одну из таких работ мы и представляем нашему читателю.
Нужно отметить, что в силу специфики его образования и отношения к наследию Фрейда Салливан использовал свою терминологию и иногда обращался с ней достаточно вольно. Там, где Фрейд говорит о сознании, Эго, Ид или защитных механизмах, Салливан использует понятия удовлетворения, безопасности, осознания и т.д., не обосновывая их эквивалентность или отличия. Многие его идеи чрезвычайно интересны, но пока мало изучены и, быть может, таят в себе большие возможности.
М. Решетников, профессор,
директор Восточно-Европейского Института психоанализа (Санкт-Петербург)
Литература
Александер Ф., Селесник Ш. Человек и его душа: Познание и врачевание от древности и до наших дней: Пер. с англ. - М.: Прогресс - Культура, 1995. - ее. 315, 367, 418, 448, 468.
Блюм Г. Психоаналитические теории личности: Пер. с англ. - М.: <КПС>, 1996. - ее. 69, 78, 102-104, 106, 110, 135, 150.
Овчаренко В. И. Психоаналитический глоссарий. - Мн.: Высш. шк., 1994. - ее. 76, III-112, 116-117,
Попов Ю. В., Вид В. Д. Современная клиническая психиатрия. - М.: <Экспертное бюро-М>, 1997. - 496 с.
Холл К., Гарднер Л. Теории личности. - М.: <КСП+>, 1997. - с. 163-186. Энциклопедия глубинной психологии. Том 1. Зигмунд Фрейд: жизнь, работа, наследие: Пер. с нем./Общ. ред. А. М. Боковикова. - М.: ЗАО МГ Менеджмент, 1998. - 800 с.
Ярошевский М. Г. История психологии. - Изд. 2-е. - М.: Мысль, 1976. - с. 397.
Fine R. The History of Psychoanalysis: New Expanded Edition. - N.-Y,: Continuum, 1990. - pp. 101-103, 418-419, 596-597, 604-607.
Mitchell S., Black М. Freud And Beyond: A History of Modern Psychoanalytic Thought. - N.-Y.: Basic Books, 1995. - pp. 60-84, 259.
ПРЕДИСЛОВИЕ РЕДАКТОРОВ
В процессе подготовки этой книги по материалам неопубликованных лекций Гарри Стэка Салливана перед нами возникла проблема выбора той или иной части оставленного им богатейшего наследия. Наиболее детальное изложение его последней концептуальной модели представлено в рамках пяти неопубликованных курсов лекций, которые он читал в Вашингтонской школе психиатрии и в Институте психиатрии, психоанализа и психологии Уильяма Алансона Уайта в Нью-Йорке. Смерть, постигшая его в 1949 году, прервала шестой курс, посвященный этой концепции. К счастью, сохранились записи этих лекций, и кроме того после его смерти остались две тетради с записями, которые он делал, готовясь к этим выступлениям, первая из которых относится к периоду 1944- 1945 годов, а вторая датируется 1946-1947 годами. По словам Дэвида Маккензи Риоча, доктора медицинских наук, друга и коллеги Салливана, книга, которую вы держите в руках, включает главным образом курс лекций, который он читал в Вашингтонской школе психиатрии зимой 1946-1947 годов, поскольку именно в этих лекциях представлено последнее, наиболее полное, изложение Салливаном его концептуального представления о психиатрии.
Концепция Салливана не была статичной; его лекции из года в год претерпевали изменения в соответствии с развитием и совершенствованием его собственных взглядов и представлений. Но, несмотря на это, каждый лекционный курс, который он читал, базировался на тщательно продуманном подходе к психиатрии, основанном на концепции развития, т. е. он рассматривал весь путь развития человека от начальных стадий младенчества до периода взрослости и, опираясь на полученные данные, приходил к заключению о возникновении психических расстройств в дальнейшей жизни. Таким образом, оставляя неизменной общую концептуальную основу своей теории, при прочтении каждого нового курса он отказывался от одних идей и включал другие, часто существенно усложняя и без того непростой материал. Именно по этой причине нам представляется предпочтительным взять за основу этой книги его самое последнее и полное изложение теории.
И тем не менее несколько исключений все же было сделано. Нам показалось возможным, главным образом используя взятые в скобки при-21
Предисловие редакторов
мечания, включить в книгу большую часть нового материала, фигурировавшего в незаконченном курсе лекций, который он начал читать в 1948 году. К тому же мы время от времени обращались к самым первым его лекциям, с тем чтобы прояснить сложные для понимания выкладки или дополнить главы, на содержании которых ограниченность лекционного времени сказалась таким образом, что о понятиях, которые следовало бы рассматривать детально, лишь упоминалось вскользь. Мы решили использовать его старые лекции еще и потому, что из-за технических неполадок записывающих устройств часть материала была безвозвратно утеряна. Но, дополняя лекции отрывками, взятыми из других курсов, мы ориентировались на общую схему, описанную в его тетради с конспектами последних выступлений, поскольку нам не хотелось ни оперировать понятиями, которые к периоду 1946-1947 годов были подвергнуты переработке или попросту исключены, ни вносить изменения в его систему структурирования информации. Все сделанные в связи с этим дополнения снабжены примечаниями.
Главы, находящиеся в начале и в конце этой книги, отличаются в ряде аспектов. В главах, посвященных периоду младенчества, описываются не результаты наблюдений за младенцами, а главным образом излагаются гипотезы о том, что должно происходить с человеком на протяжении самых первых месяцев его жизни, принимая во внимание психобиологичес-кие ресурсы, которыми он располагает, закономерности формирования способностей, неизбежный прессинг культуры и события последующей жизни. Читая свои лекции, в ходе которых он уделял большее внимание предположениям, а не наблюдениям, Салливан давал полные и подробные пояснения, останавливаясь именно на тех тезисах, которые казались ему наиболее важными; выступая перед аудиторией, он часто зачитывал записи из своей тетради, раскрывая и разъясняя их содержание. Но впоследствии, когда речь заходила о доступных наблюдению явлениях, воспоминание о которых было живо в памяти слушателей, он импровизировал, используя записи лишь как опорный конспект. Таким образом, большая часть материала, изложенного в первых главах, отражает авторский стиль Салливана, местами достаточно сложный для восприятия; в главах, посвященных более поздним этапам развития, он преподносит информацию в менее сложном, разговорном ключе. При публикации этой книги мы избегали внесения каких бы то ни было изменений в рассмотрение проблем, в полной мере освещенных в записях Салливана. Однако нам пришлось жестко отредактировать и переструктурировать ту часть лекций, которая строилась на импровизации, поскольку смысл и суть сказанного не всегда в полной мере изложены на бумаге.
Многие студенты подчеркивали важное значение записей Салливана. В этом курсе лекций он рассматривал в большинстве своем те постулаты, которые фигурировали в его последней тетради, как правило используя ту же терминологию. Если же какое-то утверждение, встречавшееся в тетради, не упоминалось в соответствующей лекции, мы обычно включали его туда, где, согласно логике изложения материала, оно должно было быть, исправляя таким образом, по-видимому, случайно допущенную оплошность. Заголовки частей и глав этой книги, за немногими исключениями, также согласуются с названиями из тетради Салливана.
Предисловие редакторов
Использование кавычек в его тетради также было оставлено без изменений; одиночные кавычки в тех случаях, когда необходимо особо подчеркнуть смысл, который он вкладывал в определенные слова и выражения, - характерная особенность его манеры писать.
И все же при подготовке к изданию этой книги было допущена одна неточность: Салливан посвятил три лекции, следовавшие за II частью, проблеме работы психиатра, особенно психиатрическому интервью. Поскольку они во многом перекликаются с самостоятельным курсом лекций на ту же тему, опубликованным отдельной книгой, в нашем издании они опущены.
Подготовка этой книги представляла собой совместную работу над тем, что Салливан назвал бы синтаксической моделью; многие люди великодушно тратили свои деньги, время и интеллектуальные усилия. Бумаги Салливана были переданы в Благотворительный фонд, в котором он работал сам и куда привлек многих своих студентов и коллег. Этим уникальным подарком мы обязаны Джеймсу И. Салливану, оказавшему неоценимую помощь в сборе материалов для публикации. Девяносто три человека, бывшие некогда студентами и коллегами Салливана, собрали 15000 долларов на финансирование первых этапов работы, включавших составление каталога и редактирование записей. Не будь этой весьма наглядной демонстрации интереса к достигнутому, проявленного теми, кто не понаслышке был знаком с работами Салливана, эта книга никогда не была бы издана.
Редактируя эту книгу, доктор медицины Мейбл Блэйк Коэн выступала в качестве консультанта по вопросам психиатрии, и она же на протяжении всей работы над изданием была нашим главным советчиком. Все члены Комитета по публикации наследия Салливана прочли рукопись, утвердили ее содержание и высказали критические замечания.
На момент вступления Фонда во владение бумагами Салливана первыми учеными, изучившими большую часть материалов, познакомившими коллектив Фонда с их богатством и настоявшими на их публикации, были Патрик Муллахи и доктор медицинских наук Отто Аллен Уилл. Мистер Муллахи прочитал также и окончательный вариант рукописи и внес множество полезных предложений. Многие студенты и коллеги Сал-ливана оказывали всевозможную помощь и поддержку на первых этапах подготовки материалов к публикации; особенно следует отметить вклад доктора медицинских наук Альфреда Г. Стэнтона. В тот период, когда Салливан еще читал лекции, доктор медицинских наук Мэри Джулиан Уайт лично осуществляла контроль за записью того курса, на котором основывается эта книга; во многом благодаря ее усилиям сегодня Благотворительный фонд располагает одной из лучших и наиболее полных записей этого лекционного цикла.
Среди тех, кто прочитал рукопись этой книги целиком или отдельные ее части и внес необходимые коррективы, были доктор медицинских наук Роберт А. Коэн, Филипп А. Голмен и Стюарт Е. Перри. И, наконец, мы бесконечно признательны Кэтрин Бернард, главному редактору издательства Нортон, перу которой принадлежит последний штрих, завершивший работу над изданием.
23
Предисловие редакторов
Выражаем глубочайшую признательность за предоставленную возможность приводить цитаты из следующих опубликованных работ: Американская психологическая ассоциация, статья П. У. Бриджмана (P. W. Bridgman) {Psychological Review, 1945, 52:246-249). Beacon House. Inc., книга Леонарда Коттрел-ла и Рут Галлагер (Leonard Cottrell, Ruth Gallagher) Developments in Social Psychology, 1930-1940 (1941). Thomas Y. Crowell Company, книга Себы Элдриджа (Seba Eldridge) The Organization of Life (1925). Harcourt, Brace and Company, Inc., книга Эдварда Сэпира (Edward Sapir) Language. An introduction to the Study of Speech (1921). Hermitage House, Inc., книга Патрика Муллахи (Patrick Mullahy) Oedipus: Myth and Complex (1948). Houghton Mifflin Company, книга Рут Бенедикт (Ruth Benedict) Patterns of Culture (1934). McGraw-Hill Book Company, Inc., книга Курта Левина (Kurt Levin) A Dynamic Theory of Personality (1935). Macrnillan & Company, Ltd. (Лондон), книга Чарльза Спирмана (Charles Spearman) The Nature of Intelligence' and the Principles of Cognition (1923). The Macrnillan Company ' (Нью-Йорк), статьи Бронислава Малиновски (Bronislaw Malinowski) и Т. В. Смита (Т. V. Smith) (в сборнике Encyclopaedia of the Social Sciences). Издательство Иллинойского Университета, статья Гарри Стэка Салливана (Harry Stack Sallivan) (в сборнике Tensions That Cause Wars, изданном под редакцией Хадли Кэнтрил (Hadley Cantril), 1950).
Хелен Свик Перри Мэри Лэдд Гавел
ВВЕДЕНИЕ
Область современной теоретической психиатрии, охватывающая проблемы психического здоровья человека, сегодня во многом находится под влиянием воззрений Гарри Стэка Салливана. А его представления в большинстве своем основывались на способности выявлять взаимосвязи между социальными науками. Обращение к операциональному подходу и к теории поля, видение сути работы психиатра не в пассивном, а в активном наблюдении, использование концепций, основанных на антропологическом анализе других культур, - все это придает психиатрической теории и практике более динамический характер. И наоборот, тот вклад, который идеи Салливана вносили в концепции социальных психологов, в результате изменил их представления о <нормальном> поведении. Они стали уделять пристальное внимание влиянию прошлого, которое ранее рассматривалось только в контексте проявлений аномального поведения.
В этой книге изложен самый последний вариант теории Салливана. Наиболее уместным предисловием к ней, по-видимому, будет попытка выделить, а может быть, даже определить некоторую историческую перспективность этой концепции, в полной мере отражающей уникальность и неповторимость его вклада в психиатрию.
Оглядываясь на динамику развития научных взглядов Салливана, мне кажется очень важным, что одним из самых первых предметов его научных изысканий была проблема коммуникации. Его сотрудничество с Эдвардом Сэпиром (Edward Sapir), антропологом, который занимался главным образом лингвистикой и коммуникацией, обогатило и расширило собственные исследования Салливана в этой области. Его подход к вопросам языка, символов и коммуникации, предложенный в этой книге, мне кажется одним из самых эффективных с психиатрической точки зрения, которые мне когда-либо доводилось встречать. Сфера интересов Салливана постепенно расширялась, и от изучения коммуникации, осуществляемой двумя или несколькими людьми, он перешел к исследованию вопросов коммуникации внутри значительно больших групп людей, углубляясь, таким образом, в проблемы аномального поведения на социальной арене. А ЮНЕСКО в Проекте по снижению напряженности и сегодня прибегает к научным разработкам Салливана, используя его теорию личности при разрешении межнациональных проблем.
25
Введение
Интерес к вопросам коммуникации не является чем-то второстепенным, а, напротив, очень тесно связан с самым ядром концепции Саллива-на. Суть его концепции можно сформулировать или как психиатрию ин-терперсональных взаимоотношений, или как изучение коммуникации между людьми, или же как операциональный подход к психиатрии, в русле которого психиатр играет роль активного наблюдателя. Она базируется на следующих постулатах: 1) возникновение и большей части психических расстройств является результатом неадекватной коммуникации, возникающей из-за вмешательства страхов в коммуникативные процессы; 2) каждый человек, вовлеченный в диадное взаимодействие с другим, выступает скорее как элемент интерперсонального поля, чем как самостоятельный субъект, так как включается в процессы взаимовлияния, происходящие между ним и полем.
В своем интересе к интерперсональной психиатрии и исследованиям поведения с позиций теории поля Салливан был отнюдь не одинок. Он шел в ногу со временем. На том этапе социальная наука не меньше, чем физика, уделяла более пристальное внимание процессам поля, чем явлениям и объектам, специально вычлененным для изучения. Такие ученые, как Джордж Мид (George Mead), Джон Дьюи (John Dewey), Рут Бенедикт (Ruth Benedict), Эдвард Сэпир (Edward Sapir), Леонард Кот-трелл (Leonard Cottrell), Курт Левин (Kurt Lewin) и Карен Хорни (Karen Homey), также осознавали важность той роли, которую культурные условия играют в развитии человека, и поддерживали исследования, посвященные проблемам взаимодействия.
И тем не менее основной научной дисциплиной для Салливана в большей степени оставалась психиатрия, нежели социальная психология; и тот стиль мышления, который был свойствен ему как психиатру, и его клинический опыт оказались необычайно полезны для изучения вопросов психологии поля. Основную его работу составляли клинические исследования, неразрывно связанные с совершенствованием терапевтического подхода к пациентам. Широкомасштабная структура его теоретической модели начала формироваться только по прошествии почти двадцати лет, на протяжении которых он проводил клинические исследования такого рода. Около десяти первых лет своей клинической практики он посвятил всеобъемлющему изучению шизофрении; его первая работа по этой тематике появилась в 1924 году, а публикация множества других трудов по шизофрении послужила отчетом о результатах его непрерывного труда. Начав в 1931 году практиковать частным образом, он на целое десятилетие углубился в столь же детальное изучение невротических процессов. К концу этого периода стала вырисовываться теоретическая модель, так хорошо известная нам сегодня. На том же этапе он стал обращать все большее внимание на взаимосвязь его концептуальных представлений с другими теориями, а Вашингтонская школа психиатрии начала проводить обучение по этому направлению, возглавить которое было предложено ему. В 1938 году Салливан в качестве соредактора основал журнал <Психиатрия> (
), а в 1939 году представил лекционный курс, который был опубликован в следующем году под названием <Концепции современной психиатрии> (). Книга, которую вы держите в ру-26
Введение
ках, отражает результат последующего развития и усовершенствования его теории.
Так к какой же из психиатрических школ принадлежит Салливан? Давнишний спор о том, имеет психиатрическая теория Салливана отношение к психоанализу или нет, на мой взгляд, лишен всякого смысла. Салливан проходил подготовку в психоаналитической школе; он обосновал серьезные теоретические возражения некоторым основополагающим гипотезам Фрейда; с другими он согласился, включив их в свою концепцию, как, например, гипотезу о существовании сознательных и бессознательных процессов. В этом отношении у него не было никаких разногласий с другими последователями Фрейда, являвшимися ведущими специалистами в области теоретической психиатрии (это обобщенное понятие включает в себя и сферу психоанализа). Прогрессивное развитие любой науки предполагает своевременную модификацию и изменение устаревших предположений и понятий в свете последних разработок. Наметившаяся у некоторых студентов Фрейда и Салливана явно неблагоприятная тенденция к культизму создает картину двух неопровержимых и в то же время антагонистичных друг другу теорий личности. Тщательный анализ деятельности Салливана показывает, что, во-первых, он не занимался некоторыми явлениями, из тех, которые изучал Фрейд, такими как, скажем, феномен сексуального поведения младенцев или подробное исследование истерических процессов; а во-вторых, Салливан наблюдал и приводил теоретическое обоснование некоторым феноменам, которым Фрейд уделял весьма незначительное внимание. Важнейшая из этих проигнорированных Фрейдом областей охватывала проблему специфических паттернов взаимодействия, происходящего между теми или иными людьми. Теория Салливана опровергает появившуюся раньше теорию Фрейда, которая помещает человека в обобщенную модель окружающей среды, где у него в большей степени проявляются столь же обобщенные и предопределенные биологические потребности, чем специфические модели взаимодействия. Таким образом, салливанианская психиатрия вносит в область психиатрической теории особую точку зрения и целый ряд наблюдений, которые могут и должны быть интегрированы с тем, что было известно ранее, и которые в дальнейшем следует использовать на благо науки для последующего ее развития, вместо того чтобы хранить их неприкосновенность в лучших традициях научного эгоизма.
Пытаясь в общих чертах обрисовать неоценимый вклад Салливана в теорию психиатрии, в первую очередь я бы отметила его описание младенческого и детского опыта. Для успешного превращения в научную дисциплину, опираясь на которую можно было бы делать прогнозы, психиатрия должна располагать данными о том, какое влияние окажет весьма специфическое соотношение родительских и других сил, действующих на организм каждого конкретного ребенка. Динамические паттерны взаимодействия должны изучаться как каждый отдельно, так и в обобщенном виде с точки зрения типов или категорий паттернов. Салливан способствовал развитию этой теории, двигаясь в двух направлениях. Во-первых, он попытался концептуализировать природу опыта, представив его в виде некоей системы. Многое из того, что младенец переживает до момента овладения языком, можно зафиксировать, прибегнув к помощи
27
IT'S
Введение
специалистов, располагающих расширенным спектром возможностей, хотя существует возможность проводить и непосредственное наблюдение за взаимоотношениями матери и ребенка на протяжении первых месяцев его жизни. Выводы Салливана отчасти основываются на предположениях, отчасти - на результатах клинических наблюдений, преимущественно осуществлявшихся за шизофрениками, в силу того, что их психо-тические переживания по своей природе близки к переживаниям, свойственным периоду раннего младенчества. Результаты наблюдений за младенцами, подобных тем, какие проводили Маргарет Риббл (Margaret Ribble), Дэвид Леви (David Levy) и другие ученые, как правило, подтверждали выводы, к которым пришел Салливан. Согласно его концептуальному подходу, переживания могут быть представлены в трех различных видах, названных им прототаксическим, паратоксическим и синтаксическим. Граница, разделяющая эти виды переживаний, символизирует решающую роль языка в структуре человеческого опыта: прототаксические переживания отражают происходящее в период, предшествующий использованию символов; паратоксические переживания характеризуются внутренним или аутичным использованием символов; а термин <синтаксические> используется для определения переживаний, информацию о которых один человек может передать другому, поскольку они представлены в символах, одинаково понимаемых каждым человеком. Каждый из этих видов опыта подробно описывается и детально рассматривается на страницах этой книги.
Другим важнейшим вкладом Салливана в теорию детского развития является концепция динамизма. Он определяет динамизм как <относительно устойчивые паттерны трансформации энергии, которые, повторяясь, характеризуют интерперсональные взаимоотношения... составляющие специфику человеческого существования>. В данном контексте пат-терн определяется как ограничение незначимых различий. Каждый организм вырабатывает целый ряд тесно переплетенных и дублирующих друг друга паттернов, ориентированных на важные зоны взаимодействия с окружающей средой (например, оральная и анальная зоны), а также на удовлетворение жизненно важных потребностей (таких как голод или сексуальное желание). Эти динамизмы формируются и развиваются из самых первых детских интерперсональных переживаний, а потом включаются человеком в структуру более позднего опыта такого рода.
Интерперсональное поле, таким образом, возникает как результат взаимодействия динамизмов двух или более организмов. Некоторые из этих динамизмов носят объединяющий характер (например, потребность в близости) и ведут к интеграции ситуации, сопровождаемой ослаблением или снятием напряжения; другие, в том числе и тревога, являются разделяющими и способствуют дезинтеграции ситуации; в некоторых случаях динамизм может оказаться незадействованным, поскольку у другого человека, вовлеченного в ситуацию, может не быть соответствующего динамизма. Модели взаимодействия формируются в начале жизненного пути, и до тех пор, пока в структуру этих моделей входит такой компонент, как тревога, они не могут адекватно выполнять свои функции. Одним из динамизмов, осложненных наличием в его структуре тревоги, является так называемая <трансформация недоброжелательности>; суть ее заключается в том, что потребность в заботе под давлением тре-28
Введение
воги модифицируется в недоброжелательное поведение. Салливан вывел целый ряд обобщенных заключений, представленных в форме теорем; ценность которых в некоторой степени определяется их прогнозирующей способностью. Для иллюстрации: теорема заботы заключается в том, что <активность, проявляемая младенцем, обусловлена возникновением напряжения нереализованной потребности, а оно, в свою очередь, вызывает напряжение у материнской фигуры, переживающей это напряжение как заботу и как стимул к деятельности, направленной на удовлетворение потребности младенца>. Использование обобщений такого рода помогает избежать ловушек теории инстинктов и в то же время дает преимущество объединения широкого ряда индивидуальных реакций в отдельную категорию. Тем не менее нельзя говорить о том, что классификация и систематизация динамических моделей взаимодействия Сал-ливана претендуют на законченность и всеобъемлемость, и если его подход будет признан достаточно перспективным, он, несомненно, потребует дальнейшей доработки.
Многое из сказанного косвенно затрагивает тот факт, что Салливан представил феномен тревоги в качестве основной силы, оказывающей разрушительное влияние на инетерперсональные взаимоотношения, а также в качестве ведущего фактора, способствующего развитию серьезных проблем. Тревога также определялась через операциональную систему. Салливан не ставил перед собой задачу объяснить, что же такое тревога, - он описывал этот феномен с точки зрения его последствий. Разумеется, его корни лежат в условиях полной и длительной зависимости человека в период младенчества: это неотложность биологических потребностей, а также тот факт, что их удовлетворение невозможно без вмешательства материнской фигуры.
<Итак, говоря о тревоге, я подошел к обсуждению явления, которое никак не способствует удовлетворению физико-химических потребностей маленького ребенка. Напряжение, называемое тревогой, главным образом относится к сосуществованию как младенца, так и его матери, с его индивидуальной окружающей средой, в отличие от среды физико-химической>. Потребность в избавлении от тревоги называется потребностью в безопасности интерперсональных взаимоотношений. Напряжение, именуемое тревогой, и присутствующее в младенческих переживаниях, отличается от всех остальных состояний, характеризующихся снижением эйфории, отсутствием собственной специфики, а следовательно, у младенца нет возможности избавиться от этой тревоги. <Поэтому исходя из самых первых проявлений эмпатической связи можно говорить о существовании специфического отличия, состоящего в том, что с тревогой справиться невозможно. Тревога представляет собой напряжение, противостоящее напряжению потребностей и активности, направленной на их удовлетворение... Из всех переживаний настоящего переживание тревоги менее всего насыщено элементами прошлого и будущего; это самый непродуктивный и необъяснимый тип предвидения>.
Вопрос о способе перехода тревоги от матери к ребенку большей частью был оставлен Салливаном без ответа. Он относил такой коммуникативный опыт к категории <эмпатии>, однако, используя этот термин, он не имел в виду ничего похожего на экстрасенсорное восприятие. Скорее
29
Введение
всего, он подразумевал, что сенсорные каналы взаимодействия между матерью и ребенком пока еще, увы, не изучены, а потому не могут быть достоверно описаны.
Изложение неоценимого вклада Салливана в психиатрию будет далеко не полным, если не упомянуть о его клинической практике. Параллельно с созданием собственной теории он продолжал работу с пациентами, используя терапевтическую ситуацию для верификации и дальнейшего совершенствования своих разработок. Те, кто знал Салливана и работал с ним, вполне справедливо считали, что он в первую очередь клиницист, поскольку преподавание психотерапии в ее творческом и научном аспектах было одним из его выдающихся талантов. Наблюдая за работой студентов-психиатров, он, выслушав продолжавшийся около часа сбивчивый доклад студента о состоянии пациента, представлял его в новом свете - как человека удивительного и интересного. Для иллюстрации применения его теории в практике психотерапии приведу только один пример: работая с пациентом, выслушивая историю болезни, Сал-ливан каждый раз держал в голове вопрос: <В какой точке ход коммуникации нарушается из-за возникновения тревоги?> Эту точку можно идентифицировать, обратив внимание, в какой момент пациент начитает уходить от важного вопроса, в какой ситуации защитные механизмы пациента особенно активизируются или в какой момент у него начинают возникать различные сопровождающие тревогу соматические проявления. Обнаружив точку перелома, терапевт имеет возможность вспомнить или выяснить, что же произошло непосредственно перед этим изменением. Такой прием, будучи осмысленным и правильно осуществленным, представляет собой точный и надежный способ выявления и изучения проблем пациента.
В настоящей книге психические расстройства как таковые рассматриваются вкратце, а принципы терапии упоминаются лишь вскользь. Этим вопросам будут посвящены следующие книги нашего цикла, в основу которого положено посмертное наследие Салливана, в то время как в данной работе главным образом освещается проблема личности человека в рамках концепции развития. Тем не менее три главы из части III, посвященные психическим расстройствам, заслуживают подробного рассмотрения, так как в них в очень сжатой форме приводится трактовка Салливаном феномена психозов и навязчивых состояний. Едва ли нужно говорить о том, что его вклад в психотерапию и терапию навязчивых состояний трудно переоценить. Объясняя материал, изложенный в этой книге, при рассмотрении психозов он брал за основу явление диссоциации. Отсюда следует, что при острой шизофрении в сознании действительно присутствуют процессы, характеризующие символ <не-Я>; другие состояния, например паранойя, представляют широкий ряд методов устранения диссоциированных структур, прорвавшихся в область сознания, а следовательно, в некотором смысле являющихся неудавшимися попытками реинтеграции. Салливан предлагал рассматривать существование у человека навязчивых состояний как наглядное подтверждение наличия у него серьезной диссоциации: <навязчивые замещения, являющиеся источником настолько значительных и причиняющих беспокойство аспектов [жизни людей, подверженных навязчивым состояниям], пред-30
Введение
ставляют собой всеобъемлющее снижение контакта, который защищает их от выходящей за рамки нормы подверженности тревоге>.
И наконец, необходимо отметить, что психиатрическая теория и психотерапевтические приемы Салливана в одинаковой степени основывались на предположении о том, что, если бы не вмешательство тревоги, поведение человека безусловно было бы направлено на достижение целей сотрудничества, взаимного удовлетворения и безопасности. Он никогда не переставал восхищаться колоссальными возможностями человека и взял их, опосредованно или явно, за основу для заявления о том, что <каждый из нас в гораздо большей степени просто человек, чем кто-то еще, будь он счастлив и удачлив, доволен и независим, подавлен и психически неполноценен или каков-либо еще>.
Мейбл Блэйк Коэн, доктор медицины
ЧАСТЬ I
ОЗНАКОМИТЕЛЬНЫЙ ЭКСКУРС В ТЕОРИЮ


Поділіться з Вашими друзьями:
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   34




База даних захищена авторським правом ©shag.com.ua 2022
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка