Міністерство охорони здоров’я України Національна академія медичних наук України Український центр наукової медичної інформації і патентно-ліцензійної роботи Лікування психічних розладів методом електросудомної терапії



Скачати 327.45 Kb.
Дата конвертації11.04.2016
Розмір327.45 Kb.


Міністерство охорони здоров’я України

Національна академія медичних наук України

Український центр наукової медичної інформації

і патентно-ліцензійної роботи




Лікування психічних розладів методом електросудомної терапії
(Методичні рекомендації)

ХАРКІВ – 2012

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

УКРАЇНСЬКИЙ ЦЕНТР НАУКОВОЇ МЕДИЧНОЇ ІНФОРМАЦІЇ

І ПАТЕНТНО-ЛЩЕНЗІЙНОЇ РОБОТИ





Лікування психічних розладів методом

електросудомної терапії

(Методичні рекомендації)


ХАРКІВ - 2012



Установа розробник:

ДУ «Інститут неврології, психіатрії та наркології НАМН України»




Укладачі:

Марута Наталія Олександрівна - д.м.н., проф., зав. відділу неврозів та граничних станів ДУ «ІНПН НАМНУ» тел. (057) 738-32-25;
Підкоритов Валерій Семенович - д.м.н., проф., зав. відділу клінічної, соціальної та дитячої психіатрії ДУ «ІНПН НАМНУ» тел. (057) 738-40-39;
Павлов Анатолій Юлієвич – к.м.н., зав. відділенням клінічної, соціальної та дитячої психіатрії ДУ «ІНПН НАМНУ» тел. (057) 738-42-26;
Панько Тамара Василівна – к.м.н., пров. н. співр. відділу неврозів та граничних станів ДУ «ІНПН НАМНУ» тел. (057) 738-13-59;
Харченко Аліна Вікторівна – зав. відділом організації неврологічної і психіатричної допомоги патентно-ліцензійної роботи та інформаційного забезпечення ДУ «ІНПН НАМНУ» тел. (057) 738-40-83;
Сєрікова Ольга Іванівна - к.м.н, провід. н. співр. відділу клінічної, соціальної та дитячої психіатрії ДУ «ІНПН НАМНУ» тел. (057) 738-42-26.
Рецензенти:

Кожина Ганна Михайлівна - д.м.н., проф., зав. кафедрою психіатрії, наркології та медичної психології Харківського національного медичного університету,

Казакова Світлана Євгеніївна - д.м.н., проф., завкафедрою психіатрії, наркології та медичної психології Луганського державного медичного університету.
Голова проблемної комісії "Психіатрія та наркологія" МОЗ та НАМН України д.м.н, професор Напрєєнко Олександр Костянтинович

© ДУ «Інститут неврології, психіатрії та наркології НАМН України», 2012



ЗМІСТ


Перелік умовних скорочень

5

Вступ

6

  1. Визначення та механізми терапевтичного впливу ЕСТ

8

  1. Умови застосування методу ЕСТ

9

  1. Показання для призначення ЕСТ

10

  1. Протипоказання до проведення ЕСТ

12

  1. Методика проведення ЕСТ

14

  1. Алгоритм проведення сеансу модифікованого варіанту ЕСТ

15

  1. Медикаментозне забезпечення ЕСТ

17

  1. Апаратне забезпечення сеансу ЕСТ

19

  1. Апаратура для проведення ЕСТ

20

  1. Схема накладання електродів при проведенні ЕСТ

21

  1. Контроль над штучним епілептичним нападом

22

  1. Електрофізіологічний моніторинг сеансу ЕСТ

23

  1. Курс ЕСТ, необхідний для ефективного лікування психічних розладів

24

  1. Ускладнення під час ЕСТ, що примушують перервати курс лікування

25

  1. Поєднання ЕСТ з фармакотерапією

26

  1. Оцінка ефективності ЕСТ

28

  1. Результати застосування ЕСТ

29

Висновок

31

Перелік рекомендованої літератури





ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ
АТ – артеріальний тиск

ВООЗ – Всесвітня організація охорони здоров’я

ДШВЛ – допоміжна штучна вентиляція легенів

ЕЕГ – електроенцефалографія

ЕКГ – електрокардіографія

ЕСТ – електросудомна терапія

МК – мілікулони

МОЗ – Міністерство охорони здоров’я України

СІЗЗС – селективні інгібітори зворотнього захоплення серотоніну

ФН – фізіологічна норма

ХОВ – хвилинний об'єм вентиляції

ШВЛ – штучна вентиляція легенів

CGI-S–CGI-I - шкали загального клінічного враження про вагу і поліпшення перебігу захворювання

GAFS – стандартизована шкала загальної оцінки функціонування

HAMD – шкала депресії Гамільтона

PANSS – шкала позитивних та негативних синдромів




ВСТУП
Незважаючи на прогрес сучасної психофармакології і наявності в арсеналі лікарів-психіатрів значної кількості високоефективних психотропних засобів (антипсихотичних, антидепресивних, стабілізуючих настрій та інших) проблема ефективної терапії важких психічних розладів лишається повністю не розв’язною. Це є передумовою розвитку ряду негативних медико-соціальних наслідків психічної патології у вигляді стійкої втрати працездатності, ауто- та гетероагресії, зниження соціального функціонування та якості життя.

Проблема обмеженої ефективності психофармакотерапії підтримується багатьма чинниками, до яких належать не тільки побічні ефекти та ускладнення, а й непереносимість лікарських засобів, наявність алергічних реакцій. Суттєвою проблемою при наданні психіатричної допомоги є психотичні розлади при вагітності, лактації, у осіб похилого віку з тяжкою сомато-неврологічною патологією, що унеможливлює застосування будь-яких психофармакологічних засобів.

Клінічні настанови, розроблені видатними психіатрами світу, спираючись на дані доказової медицини, рекомендують у вищеперелічених випадках застосовування методу електросудомної терапії (ЕСТ).

ЕСТ, як лікувальний метод, була запропонована у 1938 році італійськім психіатром У. Черлетті та нейрофізіологом Л. Біні. За період свого існування метод ЕКТ як зазнав періоди надмірної популярності, так і незаслуженого забуття, завжди лишаючись ефективним методом лікування важких та малокурабельних психічних розладів.

Тривалий час метод ЕСТ, використовувався спрощено, без застосування під час сеансу будь-яких фармакологічних засобів, анестезії, міорелаксантів (немодифікований варіант ЕСТ). Дані доказової медицини свідчать про необхідність проведення ЕСТ за допомогою анестезії та міорелаксантів, що є передумовою запобігання ускладнень та забезпечення вимог гуманності та безпеки терапії.

Ця позиція знайшла своє відображення у постанові Європейській комісії із запобігання тортурам, негуманних або принизливих видів лікування або покарання (European Committee for the Prevention of Torture and Inhuman or Degradiny Treatment or Punishment), яка була створена в 1987 році Радою Європи. У своєму документі (1998 р.) Комісія ухвалила рішення про неприпустимість застосування ЕСТ без анестезії і міорелаксантів.

ВООЗ також рекомендує застосування ЕСТ лише в оновленому, модифікованому варіанті (з використанням анестезії та міорелаксантів).

Впровадження модифікованого варіанту ЕСТ потребує детального вивчення та викладення технології застосування даного лікувального засобу, включаючи визначення ЕСТ та механізмів терапевтичного впливу, умов проведення, показань та протипоказань, методики, медикаментозного та апаратного забезпечення сеансу ЕСТ, тривалості лікувального курсу, можливих ускладненнь, а також особливості поєднання ЕСТ з фармакотерапією.

Тому, фахівцями ДУ «Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України» був здійснений детальний аналіз світового досвіду, що при поєднанні з власними науковими дослідженнями стало основою розробки даних методичних рекомендацій.

Методичні рекомендації підготовлені на підґрунті результатів науково-дослідної роботи, проведеної в ДУ "Інститут неврології, психіатрії та наркології НАМН України" за період 2010-2011 рр. за темою: «Розробити медико-технологічні нормативи щодо медичної допомоги хворим з депресивними розладами» (Шифр ПР.ЗН.МД.10, № держреєстрації 0110U001178).



1. Визначення та механізми терапевтичного впливу ЕСТ
ЕСТ – це безпечна індукція серії генералізованих епілептичних пароксизмів для досягнення терапевтичної мети з використанням техніки коротко-імпульсної стимуляції під впливом анестезії та міорелаксації.

В сучасні науковій літературі, присвяченій ЕСТ, наведені численні теорії, що поясняють терапевтичну дію методу. До основних теорій належать:



  1. Стресова теорія: ЕСТ спричиняє стресову реакцію організму, яка проявляється загальним адаптаційним синдромом.

  2. Теорія синаптичного впливу: ЕСТ змінює функціональний стан медіаторних систем організму (серотонінергічної, допамінергічної, холінергічної) шляхом стимулювання та гальмування синаптичних процесів.

  3. Теорія імунного впливу: ЕСТ сприяє збільшенню активованих лімфоцитів – джерел антитіл, які блокують аутоантигени (відповідно до аутоімунної теорії саме аутоантигени спричиняють психоз).

  4. Теорія нейрогормонального впливу: ЕСТ нормалізує функції гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи.

  5. Теорія впливу на церебральну гемодинаміку: ЕСТ нормалізує тонус судин головного мозку і відновлює церебральну гемодинаміку.

  6. Теорія нейрометаболічної дії: ЕСТ впливає на нейронну пластичність, посилює внутрішньоклітинний синтез білка в нейронах кори головного мозку, підвищує вироблення мозкового нейротропного фактора в гіпокампі і корі головного мозку.

Тобто, механізми терапевтичного впливу ЕСТ є досить складними, комплексними та потребують подальшого вивчення.


2. Умови застосування методу ЕСТ
ЕСТ належить до методів, які складають підвищений ризик для здоров’я та застосовується у суворій відповідності до Закону України «Про психіатричну допомогу».

Такі методи застосовуються на підставі:



  • інформованої згоди особи з психічними розладами або її законного представника;

  • рішення комісії лікарів-психіатрів про необхідність проведення ЕСТ та її контролю під час застосування методу;

  • всебічного попереднього сомато-неврологічного та лабораторного обстеження особи з психічними розладами, результати якого свідчать про відсутність протипоказань для застосування даного методу.

Умовами застосування є:

  • наявність відділення (палати) реанімації та інтенсивної терапії, в якому є необхідне обладнання та медикаменти для здійснення лікувальної процедури та невідкладної допомоги у разі розвитку ускладнень;

  • застосування апаратури, яка ліцензована МОЗ України та відповідає чинним вимогам;

  • забезпечення ретельного обстеження та нагляду особи з психічними розладами протягом всього курсу лікування в умовах стаціонару.


3. Показання для призначення ЕСТ

ЕСТ використовується при невідкладних станах (терапія першого вибору) та для проведення планової терапії осіб з психічними розладами (терапія другого вибору).

Показаннями для використання ЕСТ у невідкладних випадках є:


  • депресія з суїцидальною поведінкою;

  • фебрільна кататонія;

  • злоякісний нейролептичний синдром;

  • важкі психотичні стани з відмовою від їжі та води;

Решта показань стосується використання ЕСТ для планового лікування.

Основними показаннями для проведення ЕСТ на рівні психопатологічних синдромів є їх депресивні і кататонічні варіанти. На рівні нозологічних форм – захворювання з так званим «ендогенним механізмом» розвитку і циклічністю виникнення – тобто депресія, шизофренія, шизоафективні і біполярні афективні розлади.

Серед планових показань для проведення ЕСТ виділяють наступні:

1. Шизофренія:



  • параноїдна, шубообразна або періодична форма із збудженням, страхом, тривогою, агресією, гострим афективним маренням;

  • кататонічний, онейроїдний і фебрільний варіанти шизофренії; різні варіанти кататонічного синдрому (ступор, збудження, кататоно-депрессивний синдром, кататоно-параноїдний синдром).

2. Всі форми шизоафективних психозів, в т.ч. з гострим маніакальним маревним синдромом та депресивно-маревними затяжними станами.

3. Депресивні стани в рамках уніполярної і біполярної депресії, з наступними особливостями:



  • тужлива, загальмована депресія;

  • ажитована тривожна депресія;

  • депресія з ідеями самозвинувачення, гріховності;

  • депресія з тенденціями до самоушкоджень і суїцидальної поведінки;

  • депресія зі ступором, відмовою від їжі.

4. Маніакальні стани в рамках біполярних афективних розладів з наступними особливостями:

  • швидка зміна фаз;

  • поєднання з депресивною симптоматикою (змішані стани);

  • маніакально-маревні стани.

  1. Неможливість проведення особі з психічними розладами психофармакологічного лікування внаслідок:

  • непереносимості хімічних препаратів через їх виражену побічну дію або ускладнення;

  • наявність у хворого супутньої сомато-неврологічної патології, яка унеможливлює лікування психічних розладів у відповідності до чинних протоколів.

  1. Відсутність ефекту від психофармакотерапії, проведеної згідно чинних протоколів, на попередніх етапах лікування (формування у пацієнта терапевтичної резистентності).

  2. Психотичні і важкі депресивні розлади у вагітних.

Більшість провідних фахівців з ЕСТ вважають цей метод практично нешкідливим для жінок і плоду, перш за все, у випадках, коли вагітність перебігає без ускладнень, фізіологічно. Слід підкреслити, що особливо виразні переваги має ЕСТ в першому триместрі вагітності, коли тератогенна дія психофармакологічних препаратів може принести плоду найбільшу шкоду.

  1. Психози післяродового періоду.

В проведених дослідженнях доведено, що після сеансу ЕСТ виникає підвищений викид пролактину в кров пацієнтки, що підсилює лактацію.
4. Протипоказання до проведення ЕСТ
Використання ЕСТ потребує ретельного всебічного аналізу стану особи з психічними розладами з урахуванням абсолютних, відносних та тимчасових протипоказань, а також станів підвищеного ризику.

Абсолютними протипоказаннями є важкі захворювання серцево-судинної системи (неконтрольована серцево-судинна недостатність, хірургічні втручання на серці в анамнезі, наявність штучного водія ритму, коронарні тромбози, тромбози глибоких вен, інфаркт міокарда протягом трьох попередніх місяців, некомпенсовані пороки серця, аневризми судин мозку та аорти, важкі порушення серцевого ритму, гіпертонічна хвороба III стадії), пухлини головного мозку, захворювання легень (відкрита форма туберкульозу, бронхіальна астма у стадії загострення, ексудативний плеврит), важкі органічні ураження центральної нервової системи (в тому числі з судомним синдромом), глаукома, внутрішні кровотечі.

Відносними протипоказаннями до проведення ЕСТ є: гіпертонічна хвороба І-II стадії, легкі форми коронарної недостатності, виражений атеросклероз, виразка шлунку у стадії загострення, бронхоектатична хвороба, бронхіальна астма в стадії ремісії, захворювання носоглотки та гортані з порушенням прохідності, злоякісні новоутворення, хронічні захворювання печінки та нирок в стадії ремісії.

До тимчасових протипоказань при проведенні ЕСТ належать: інфекційні та гнійні запальні процеси (пневмонія, холецистит, пієлонефрит, цистит, гнійні запалення носоглотки та інші). При цих станах ЕСТ тимчасово відтерміновують, а започатковану терапію переривають.

Особливої уваги при призначенні ЕСТ потребують стани підвищеного ризику:


  • гастроезофагальний рефлюкс (під час ЕСТ можливий закид шлункового соку в трахею з розвитком аспіраційної пневмонії);

  • цукровий діабет (для зниження ризиків потрібний контроль рівня глюкози; якщо пацієнт отримує лікування інсуліном, ін’єкція робиться перед сеансом);

  • патологія кісток та суглобів (для зниження ризиків ускладнень необхідно підвищити дозу міорелаксантів).

При наявності відносних протипоказань рішення про проведення ЕСТ приймається з урахуванням важкості психічного стану, переносимості та ефективності психофармакотерапії, характеру коморбідної патології.

5. Методика проведення ЕСТ
ЕСТ проводиться у відділенні (палаті) реанімації та інтенсивної терапії, яка оснащена відповідним устаткуванням, включаючи електроконвульсатор, апарат для ШВЛ, набір для інтубації трахеї, вакуум-відсмоктувач (вакуум-аспіратор), набір масок для ШВЛ, набір для рото-глоткових воздуховодів та інші.

ЕСТ проводиться лікарем-психіатром і лікарем-анестезіологом, яким асистують сестра медична та молодша медична сестра.

Для проведення ЕСТ застосовуються елеуктроконвульсатори, що ліцензовані МОЗ України та відповідають чинним вимогам.

ЕСТ проводиться після всебічного сомато-неврологічного та лабораторного обстеження хворого, включаючи аналізи крові, сечі, ЕКГ, ЕЕГ, рентгенографію черепу та грудної клітини, консультацію терапевта, невролога, офтальмолога, а при потребі – інших спеціалістів.

Протягом усього курсу лікування хворий знаходиться під ретельним наглядом лікаря-психіатра та інших спеціалістів у стаціонарних умовах.

ЕСТ виконується натщесерце, безпосередньо перед сеансом спорожняється сечовий міхур та кишечник. Заздалегідь знімаються зубні протези, слухові апарати, контактні лінзи.

Здійснюється вимір АД, пульсу, температури тіла, маси тіла (у хворих на цукровий діабет – рівень глюкози крові).


6. Алгоритм проведення сеансу модифікованого варіанту ЕСТ
1. Премедикація

2. Внутрішньовенний короткочасний ввідний наркоз II, рідше III стадії (кетамін або пропофол).

3. Підключення апарату ШВЛ в режимі допоміжної штучної вентиляції легенів (ДШВЛ) - респіраторна підтримка за допомогою апарату ШВЛ «РО-6».

4. Введення міорелаксантів короткого терміну дії (дітілін або лістенон).

5. При припиненні у хворого самостійного дихання апарат штучної вентиляції легенів перемикається з режиму ДШВЛ в режим ШВЛ.

6. Продовження штучної вентиляції легенів в необхідному режимі проводиться протягом 1,5 - 2 хвилин після введення міорелаксантів:

а) при відсутності відомостей про особливості судомного реагування пацієнта (перший сеанс ЕСТ), ШВЛ проводиться в режимі помірної гіпервентиляції: ХОВ = ФН + 30 % і помірної оксигенації (концентрація кисню у повітряній суміші складає 60-70 %);

б) при наявності у пацієнта нормального або низького судомного порогу та достатньої або підвищеної тривалості нападу, ШВЛ проводиться в режимі нормовентиляції: ХОВ = ФН; оксигенація (концентрація кисню складає 30-40 %);

в) при виявленні у пацієнта високого судомного порогу і (або) короткотривалого нападу, ШВЛ в подальших сеансах проводиться в режимі гіпервентиляції: ХОВ = 2-3 ФН і гіпероксигенації повітряної суміші (концентрація кисню складає 100 %).

7. Тимчасове (10-20 сек.) припинення респіраторної підтримки у момент електричного розряду.

8. Після відключення електроконвульсатора відновлення респіраторної підтримки на весь період нападу.

9. Після закінчення судомного нападу, продовження штучної вентиляції легенів в режимі нормовентіляції з плавним зменшенням додаткової оксигенації дихальної суміші та її відключенням протягом 2-5 хвилин.

10. При повному відновленні самостійного дихання припинення ШВЛ.

7. Медикаментозне забезпечення ЕСТ
Супутня проведенню ЕСТ фармакотерапія може бути умовно розподілена на 3 етапи:

I етап. Премедикація

Премедикація здійснюється з метою профілактики несприятливих ефектів ЕСТ.

1. Фоновий розчин для внутрішньовенного краплинного введення забезпечує постійний доступ до вени – 200,0-400,0 0,9 % фізіологічного розчину.

2. Для подолання сонливості, профілактики брадикардії, асистолії використовуються холінолітики – р-н атропіну 0,1 % 1,0 п/ш або р-н платифіліну 0,2 % 1,0-2,0 в/м поволі.

3. Для профілактики психомотроного збудження, затяжних судорожних нападів застосовуються транквілізатори – р-н сибазону 0,5 % 2,0 в/в або в/м.

4. Для корекції кардіотоксичної дії психотропних засобів при їх паралельному застосуванні з ЕСТ використовують р-н глюконата кальцію 10 % 5,0 – 10,0 мл в/в поволі.

5. Для профілактики гемодинамічних ускладнень з боку серцево-судинної системи призначають атенолол (25 мг/добу) протягом двох тижнів.

6. Для профілактики гикавки, блювоти використовують р-н церукалу 2,0 в/в.

7. Для профілактики набряку мозку при внутрішньочерепній гіпертензії у хворих літнього віку призначають р-н дексаметазону 0,5-1,0 в/в

8. Для профілактики когнітивних розладів застосовують ноофен (750 мг/сут) або р-н церебролізину 5,0-10,0 в/в.

II етап. Вводний наркоз

З метою виключення свідомості у пацієнта на період виникнення у нього міорелаксації і дії електричного струму під час проведення ЕСТ здійснюється короткочасній неглибокий мононаркоз ІІ-ІІІ стадії.

Показано диференційоване застосування анестетиків залежно від гемодинамічних показників і рівня судомної активності пацієнта:

1) при наявності артеріальної гіпотензії, високого судомного порогу (судомні напади короткі, слабковиражені) – введення кетаміну (1-2 мг/кг в/в або 6-8 мг/кг в/м).

2) при наявності артеріальної гіпертензії, низького судомного порогу (судомні напади затяжні і сильні) – барбітурати (тіопентал натрію – 400-450 мг в/в або пропофол – 0,75-1,5 мг/кг в/в).

III етап. Штучна міоплегія

Для забезпечення розвитку міоплегії протягом судомного нападу (1-5 хвилин) пацієнту вводяться деполяризуючі міорелаксанти швидкої дії використовується (дітілін від 0,5-0,75 мг/кг до 1,0 - 1,7 мг/кг).

Необхідно пам'ятати, що при неповній релаксації дихальні м'язи беруть участь в судомному нападі, що помітно заважає проведенню ШВЛ і веде до гіпоксії, в т.ч. - головного мозку.


8. Апаратне забезпечення сеансу ЕСТ
Крім власне електроконвульсатора сучасне проведення ЕСТ вимагає додаткового апаратного забезпечення.

ШВЛ є обов'язковою вимогою при проведенні ЕСТ з міорелаксантами.

ШВЛ застосовується для тимчасового «протезування» дихальної функції, заблокованої міорелаксантами; корекція параметрів судомного синдрому (гіпервентиляція і додаткова оксигенація знижують судомний поріг і збільшують тривалість самого нападу).

Устаткування для ШВЛ: апарат ШВЛ «РО-6», що має режим ДШВЛ.



9. Апаратура для проведення ЕСТ
Для проведення ЕСТ застосовується спеціальні прилади – електроконвульсатори, які забезпечують дозоване використання електричних імпульсів. Електроконвульсатори, що використовуються для проведення ЕСТ, повинні відповідати сучасним вимогам: мати широкий діапазон дозування електричного струму, наявність блоків реєстрації ЕЕГ, ЕМГ, моніторінгу м’язової активності під час нападу та блока комп’ютерного on-line аналізу, що дозволяє негайно оцінювати терапевтичну якість електростимуляції. В той же час, в певних випадках ЕСТ може використовуватися без комп’ютеру. Таким параметрам відповідають електроконвульсатори Niviqure (Techno Nivilak, Індія), модель SLE NTS-R, Sycopel Scientific LTD (Великобританія), «Thymatron DGxя «Thymatron ystem IV», Somatics Inc. (США), ЭСТЕР ООО «Трима» (Росія).

При роботі апарату без комп'ютера, параметри стимуляції мозку (частота, тривалість імпульсів, сила струму, тривалість стимуляції) встановлюються залежно від дози автоматично, відповідно до настройки, яка задається. Регулюється тривалість судомного нападу і отримувана хворим доза струму в мк.

При роботі «конвульсатора» з комп'ютером (програмне забезпечення додається до апарату), є можливість незалежного регулювання всіх параметрів стимуляції мозку пацієнта. Зокрема, це може бути, автоматична формульна установка дози (мк) при введенні чотирьох параметрів пацієнта (ПІБ, стать, вік, вага, розмір голови), моніторинг і запис ЕЕГ (8 каналів) і ЕКГ, автоматизоване визначення тривалості нападу по ЕЕГ, автоматизований перехід на наступний ступінь дозування при недостатній тривалості нападу, можливість ведення бази даних.

10. Схема накладання електродів при проведенні ЕСТ
В сучасних умовах при проведенні ЕСТ застосовуються білатеріальне та унілатеральне накладання електродів.

При білатеральній модифікації електроди встановлюють симетрично у скроневих областях (на 4 см вище крапки, яка є серединою лінії, що поєднує зовнішній кут ока та слуховий прохід).

При уніполярному варіанті електроди встановлюють у скронево- тем’яній області з одного боку голови (перший електрод – в тому ж місті, що при білатеральному варіанті, другий – на відстані 18 см від першого).

Описаний ще один варіант уніполярної модифікації – лобний (перший електрод накладають на межі лобної та скроневої областей, другий – над полюсом лобної долі (на 12 см попереду першого електроду)).

Вибір модифікації встановлення електродів зумовлений багатьма чинниками. В теперішній час перевагою користується білатеральний варіант, що спричинено швидкістю терапевтичного ефекту, високою його ефективністю та можливістю використання «підпорогових» доз електричного струму.

В той же час, при хронічних психічних розладах, органічних ураженнях головного мозку, наявності відомостей про ефективність уніполярного варіанту ЕСТ в минулому рекомендується застосування уніполярної модифікації.



11. Контроль над штучним епілептичним нападом
При підборі «дози» струму (мк) необхідного для розвитку у пацієнта ефективного нападу, використовується принцип розрахункових доз. Це автоматизований метод проведення сеансу ЕСТ, коли на апараті - електроконвульсаторі встановлюють заздалегідь розраховану дозу струму (мк), здатну викликати терапевтично ефективний генералізований судомний напад.

Напад вважається достатнім, якщо триває не менше 20с (або тривалість епілептичної активності на ЕЕГ складає 25с і більше).

Для оцінки тривалості моторного компоненту нападу використовується проба Гамільтона або манжеточна проба: на плечі вільної руки пацієнта перед введенням міорелаксанта накладається жгут. Міорелаксант не проникає в кінцівку дистальніше за джгут і нервово-м'язовий блок від міорелаксанта не розповсюджується на м'язи передпліччя і кисті. Відповідно, вони залучаються в судомну активність під час нападу. Манжеточна проба дозволяє оцінити якісну (наявність генералізованих судом) і кількісну (тривалість судом в контрольних кінцівках) характеристику електростимуляції, що проводиться.

Проте, провідним критерієм в оцінці якості нападу залишається судомна активність на ЕЕГ.




12. Електрофізіологічний моніторинг сеансу ЕСТ
Динаміка показників ЕЕГ під час сеансу ЕСТ має певні закономірності, що дозволяють об'єктивно оцінити якість викликаного нападу.

Спочатку на ЕЕГ з'являється бета - подібна активність (18-22 Гц), потім виникає поширена високочастотна поліспайкова активність (тонічна фаза нападу). Нарешті, розвивається низькочастотна (3 Гц) активність типу «пік-хвиля» (клонічна фаза нападу).

Однією з достовірних ознак ефективності електросудомного нападу, окрім його тривалості, вираженості м'язових судом і показників ЕЕГ під час сеансу, є поява на ЕЕГ в періоді між нападами виразної дельта- і тета-активності, які спостерігаються у фронтальних відведеннях.

Якщо під час електростимуляції напад не розвинувся або був дуже коротким (менш 20 с), електростимуляцію повторюють з інтервалом 30-60 с, але не більш 3-х разів.




13. Курс ЕСТ, необхідний для ефективного лікування психічних розладів
При плануванні кількості сеансів, необхідних пацієнтові на курс ЕСТ, слід враховувати ту обставину, що від сеансу до сеансу відбувається сумація ефектів окремих сеансів ЕСТ.

Якщо в проміжках між окремими сеансами спостерігається тенденція до посилення психопатологічної симптоматики, інтервали між сеансами скорочуються. При наявності регресу симптомів – інтервали збільшуються.

Планові сеанси ЕСТ проводяться через день, а при стабілізації і поліпшенні психічного стану інтервали збільшуються на 1 день після кожного терапевтичного сеансу. Максимальний інтервал зазвичай складає не більше 6-7 днів.

У невідкладних випадках сеанси проводяться частіше з подальшим зменшенням їх кількості на тлі стабілізації психічного стану пацієнта.

Прогноз можливої ефективності і доцільності курсу ЕСТ робиться за оцінкою результатів перших 3-х сеансів: якщо після їх проведення не зареєстрований «відчутний» ефект, подальше проведення ЕСТ вважається малоперспективним.

Тривалість курсу ЕСТ визначається кількістю сеансів. Показанням до закінчення ЕСТ є редукція психопатологічної симптоматики. При цьому вирішальне значення мають позитивні зміни якості життя пацієнта за рахунок редукції у нього негативної і позитивної симптоматики. Зазвичай це відбувається між 4 і 8 сеансами, хоча кількість сеансів, які застосовуються для кожного пацієнта, визначається у кожному конкретному випадку індивідуально.

Середня кількість сеансів курс лікування складає 5-12 сеансів.
14. Ускладнення під час ЕСТ, що примушують перервати курс лікування
Сучасні умови проведення ЕСТ (технічні можливості сучасних електроконвульсаторів, анестезія, міорелаксація, індивідуальна титрація судомного порогу) призвели до суттєвого зниження частоти ускладнень, обумовлених застосуванням методу.

Разом з тим, до найбільш частих ускладнень ЕСТ належать:



  1. Тимчасова анте- та ретроградна амнезія (тривалість даних станів складає від декількох днів, вони є зворотними і охоплюють події, які відбувалися безпосередньо до або після сеансу ЕСТ).

  2. Спонтанні судомні напади після ЕСТ реєструються 0,2 % пацієнтів (не частіше, ніж в середньому в популяції ). Частіше спостерігаються зміни на ЕЕГ (зміни загальної активності, дельта- та тета-хвилі), які зникають протягом 3-х місяців після завершення курсу ЕСТ.

  3. Розлади дихання та діяльність серцево-судинної системи (тривалий період апное, аспірацій ні пневмонії).

  4. Приходящі порушення серцевого ритму, артеріальна гіпотензія або гіпертензія.

  5. Ушкодження кістко-м’язової системи: розтягнення зв’язок, переломи хребців, вивихи.

  6. Органічні психози з розладами орієнтації та роздратованістю спостерігаються у 0,5 % пацієнтів, є короткочасними та зворотними.

Терапевтична тактика при виникненні ускладнень ЕСТ є індивідуальною. Окрім використання медикаментозних засобів можливий алгоритм допомоги включає відміну ЕСТ, відтермінування сеансів, використання уніполярної модифікації ЕСТ.
15. Поєднання ЕСТ з фармакотерапією
Визначення лікарської тактики при поєднанні ЕСТ з фармакотерапією здійснюється з урахуванням наступних рекомендацій:

  1. Літнім хворим доцільна відміна антипсихотичних засобів і антидепресантів за 7-10 днів до початку курсу ЕСТ.

  2. Всім хворим доцільна повна (по можливості) відміна бензадіазепінів і антиконвульсантів у зв'язку із здатністю цих препаратів підвищувати судомний поріг і знижувати ефективність ЕСТ.

  3. Класичні антипсихотичні засоби (тріфтазін, галоперидол, тізерцин) є небезпечними під час проведення наркозу, оскільки обумовлюють пригноблення дихання і гемодинаміки, зниження судомного порогу.

  4. Доведена ефективність і безпека поєднання рісперідона і ЕСТ при лікуванні агресивної поведінки у хворих на шизофренію.

  5. Поєднання клозапіна і ЕСТ безпечно, при цьому ефективність ЕСТ посилюється, особливо при лікуванні резистентних форм шизофренії.

  6. Поєднання антидепресантів і ЕСТ підвищує ефективність лікування депресії.

а) трициклічні антидепресанти знижують судомний поріг, потенціюють дії препаратів для наркозу, пролонгують судомний напад;

б) тетрациклічні антидепресанти (міртазапін) підсилюють дію ЕСТ;

в) СІЗЗС пролонгують тривалість судомного нападу.


  1. Літій необхідно застосовувати у поєднанні з ЕСТ дуже обережно оскільки він пролонгує дію міорелаксантів. Тому його краще відмінити за декілька днів до курсу ЕСТ і відновити прийом через 1-2 дні після останнього сеансу.

Крім того, відомо, що літій пролонгує післянападні порушення свідомості. Проте при змішаних розладах настрою і при маніакальних станах літій підсилює дію ЕСТ.

  1. Поєднання ноотропів з ЕСТ ефективно для попередження ускладнень ЕСТ (профілактика дисмнестічних розладів і порушень свідомості, що можуть виникати після нападу).

  2. Після завершення курсу ЕСТ фармакологічні засоби застосовуються з метою повної стабілізації психопатологічного стану та профілактики рецидивів. При цьому, враховуючи «протирезистентні» властивості ЕСТ, дози антипсихотичних засобів, антидепресантів та стабілізаторів настрою можуть бути зниженими.


16. Оцінка ефективності ЕСТ
Оцінка ефективності курсу ЕСТ здійснюється за допомогою клініко-психопатологічного та психометричного методів. Кількісна оцінка динаміки психопатологічної симптоматики проводиться з використанням психометричних шкал: шкала позитивних та негативних синдромів (PANSS), шкала депресії Гамільтона (HAMD), стандартизована шкала загальної оцінки функціонування (GAFS).

За результатами проведених досліджень при депресивних розладах покращення стану реєструється у 80-90 % пацієнтів, які не мають медикаментозної резистентності та у 50-60 % фармакорезистентних пацієнтів. Кількість ремісій після ЕСТ досягає 70-90 % і перевищує ефект інших видів антидепресивної терапії.

Відзначається висока ефективність ЕСТ при маревних синдромах, особливо при комбінації з антипсихотичними засобами.

ЕСТ ефективна у пацієнтів з маніакальними станами (отриманий ефект може бути співставлений з терапією солями літію та дорівнює такому, який досягається при використанні антипсихотичних засобів) ЕСТ успішно застосовується у пацієнтів зі змішаними станами.

Дані доказових досліджень свідчать про те, що пацієнти похилого віку характеризуються кращою терапевтичною «відповіддю» на ЕСТ, ніж молоді.

17. результати застосування ЕСТ
Вивчену вибірку склали 23 хворих у віці від 30 до 57 років (13 жінок; середній вік 31,2 років, і 10 чоловік; середній вік - 34,6 років) з рекурентним депресивним розладом, поточним важким епізодом з психотичними симптомами, які були терапевтично резистентні до стандартної терапії, яким окрім стандартного лікування – було проведено від двох до шести сеансів ЕСТ.

Загальна оцінка депресивних порушень за HAMD у хворих, які отримували комплексну (стандартну та ЕСТ) показала значну перевагу її над стандартною терапією. Загальна сума балів за HAMD вже після проведення першого сеансу ЕСТ значно знижувалася - з (52,4 ± 4,3) балів до (34,7 ± 2,9) балів (p < 0,05). Таке саме вірогідне зниження мало місце практично за всіма пунктами шкали. Внаслідок проведеного комплексного лікування повний вихід з депресії відмічався у 52,17 % пацієнтів. У 21,74 % хворих прояви депресії суттєво зменшились. Тобто в 73,9% випадків хворих відмічався значний позитивний ефект від комплексної терапії. Решту пацієнтів (26,09%) склали 6 осіб, у яких клінічні зміни в структурі розладу булі незначним.

Було досліджено 2 групи хворих з терапевтичними резистентними до фармакотерапії формами шизофренії (відсутність терапевтичної реакції мінімум на два нейролептичні препарати в дозах, еквівалентних 600 міліграм хлорпромазину в день протягом більше чотирьох тижнів), з переважанням кататоно-параноїдної (43 хворих) і депресивно-параноїдної (46 хворих) симптоматики. Середній вік пацієнтів склав 39,8 + 6,3 року. У дослідження було включено 44 жінки і 45 чоловіків. Середня тривалість захворювання дорівнювала 7,8 + 9 років. Вік маніфестації дорівнював 22,8 + 6,3 років. 28 хворим окрім стандартної терапії проведені від 2-х до 8-ми сеансів ЕСТ.

Основними методами оцінки психопатологічних проявів була шкала PANSS, а також шкали загального клінічного враження про вагу і поліпшення перебігу захворювання (Clinical Global Impressions-Severity – CGI-S і CGI-Improvement – CGI-I). Оцінка виконувалася на початковому рівні, перед проведенням ЕСТ і після терапії. Було виявлено статистично достовірне поліпшення за загальними показниками психопатологічного обстеження (у всіх випадках p<0,05 для загального балу за шкалою PANSS; у всіх випадках p<0,05 у хворих протягом тижня після першого сеансу ЕСТ (до лікування - сумарний бал за шкалою PANSS, середнє значення 101,0±18,7 Позитивний бал за шкалою PANSS, середнє значення 26,4±6,6, після проведеного комплексного лікування - 60,5±16,3, 10,8±5,5). Поліпшення з боку психопатологічних проявів також було зафіксоване при аналізі по окремих субшкалах PANSS. Зменшення позитивних симптомів виявилося статистично достовірним для хворих, що пройшли комплексну терапію з ЕСТ. У групі хворих, які отримували стандартну терапію, хоча спостерігалося деяке поліпшення, проте його показники не досягали статистичної значущості (p=0,06). Статистично достовірне поліпшення по середньому показнику шкали CGI-S-CGI-I після закінчення лікування ЕСТ спостерігалося у всіх пацієнтів. У хворих, що отримували стандартне лікування не було відмічено статистично достовірних показників поліпшення їх психічного стану. Причому у частки із них (5 хворих) навіть спостерігалися погіршення показників за шкалою CGI-S-CGI-I.



Висновок
ЕСТ є ефективним методом лікування психічних розладів, в якому з терапевтичною метою використовують коротко-імпульсивну електричну стимуляцію головного мозку пацієнта.

В якості терапії першого вибору ЕСТ використовуються при фебрільній кататонії, злоякісному нейролептичному синдромі, депресії з суїцидальною поведінкою важких психотичних станах з відмовою від їжі та води. При плановій терапії (засіб другого вибору) ЕСТ застосовують при депресіях, шизофренії, шизоафективних психозах маніакальних станах.

Особливу терапевтичну цінність методу визначає його ефективність та можливість використання при непереносимості фармакологічних засобів, терапевтичній резистентності, наявності показань у вагітних, в післяродовому періоді (в період лактації), у осіб похилого віку.

Умовами застосування ЕСТ є наявність інформованої згоди особи з психічними розладами або її законного представника, рішення комісії лікарів-психіатрів про необхідність проведення ЕСТ та її контроль під час застосування методу, всебічного сомато-неврологічного та лабораторного обстеження особи з психічними розладами для виявлення абсолютних, відносини, тимчасових протипоказань та станів підвищеного ризику.

ЕСТ проводиться у відділенні (палаті) реанімації та інтенсивної терапії бригадою, до складу якої входять лікар-психіатр, лікар-анестезіолог, сестра медична та молодша медична сестра.

Безпечність процедури ЕСТ забезпечується за допомогою використання сучасних електроконвульсаторів, анестезії та міорелаксантції, а також титрації судомного порогу.

Поєднання психофармакотерапії з ЕСТ характеризується високою ефективністю при дотриманні певних правил.

Оцінка ефективності методу ЕСТ свідчить про його високу ефективність в якості засобу першого та другого вибору терапії осіб з психічним розладами.



Перелік рекомендованої літератури


  1. Абриталин, Е. Ю. Применение электросудорожной терапии при фармакорезистертных депрессивных расстройствах [Текст] / Е. Ю. Абриталин // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. – 2010. - №5 (62). – С. 21-24.

  2. Голенков, А. В. Электросудорожная терапия: результаты опроса студентов-медиков [Текст] / А. В. Голенков, Д. Н. Крылов // Весник психиатрии и психологии Чувашии. – 2009. – №5. – С. 51-58.

  3. Комиссаров, А. Г. Электросудорожная терапия инволюционного психоза с бредом Котара [Текст] / А. Г. Комиссаров // Казанский медицинский журнал. – 2007. – Т.88, №1. – С.67-69.

  4. Краснов, В. А. Расстройства аффективного спектра [Текст] / В. А. Краснов. – М. : Практическая медицина, 2011. – 432 с.

  5. Методи лікування, що становлять підвищений ризик для здоров´я особи та їх застосування при наданні психіатричної допомоги [Текст] : методичні рекомендації / П.В. Волошин, С.І. Табачніков, О.К. Напреєнко, Н.О. Марута та інші. – Харків. – 2001. – 18 с.

  6. Нельсон, А. И. Электросудорожная терапия в психиатрии, наркологии и неврологии [Текст] / А. И. Нельсон. – М.: БИНОМ, Лаборатории знаний, 2005. – 368 с.

  7. Новиков, Д. В Оптимизация методики ЭСТ при лечении тяжелых депрессий [Текст] / Д. В. Новиков // Психиатрия и современное общество: Материалы Ш Съезда психиатров и наркологов Республики Беларусь. – Минск, 2009. – С.60-62.

  8. Подкорытов, В.С. Депрессия. Современная терапия [Текст] / В.С. Подкорытов, Ю.Ю. Чайка. – Харьков: Торнадо, 2003. – 352 с.

  9. Проведение электросудорожной терапии в амбулаторной практике: методически рекомендации [Текст] / И.А. Былим, Ю.В. Быков, Г.В. Задремайлов. – Ставрополь: МЗ СК, 2006. – 23 с.

  10. Психиатрия: национальное руководство [Текст] / Т. Б. Дмитриева, В. Н. Краснов, Н. Г. Незнанова, В.Я. Семке и др. / под общ. ред. Т.Б. Дмитриевой. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 1000 с.

  11. Пуговкина, О. Д. Когнитивное функционирование и его динамика у больных терапевтически резистентными депрессиями при электросудорожной терапии и транскраниальной магнитной стимуляции [Текст] / О. Д. Пуговкина // Социальная и клиническая психиатрия. – 2009. – Т.19, №1. – С.29-34.

  12. Терапии антидепрессантами и другие методы лечения депрессивных расстройств [Текст] / Р. Сарториус, Т. Багай, Б. Баррет с соавт. // Доклад Рабочей группы CJNP на основе обзора доказательных данных. – М., 2008. – 215 с.

  13. Baladwin, R. C. Depression in later life [Text] / R. C. Baladwin. – Oxford. – 2010. – 118 p.

  14. Efficicay of maintenance ECT- a naturalistic retrospectiv study [Text] / S. Gupta, J. Warner // The Journal of the Association of European Psychiatrists, April 2008. – V. 23. – Suppl. 2. – P. 284.

  15. Electroconvulsivotherapy in the elderly, indications, risks and side-effects [Text] / S. Pereira, S. Guimaraes, A. Marques, S. Borges // The Journal of the Association of European Psychiatrists, April 2008. – V. 23. – Suppl. 2. – P. 286.

  16. Electrocunvulsive therapy at a county hospital between 1993 and 2003: ECT- parameters, side effects and outcome [Text] / L. Jarosch-von Schweder, O.M. Linaker, K.G. Gotestam [et al] // The Journal of the Association of European Psychiatrists, April 2008. – V. 23. – Suppl. 2. – P. 285.

  17. Extended maintenance electroconvulsive therapy for more than 9 years [Text] / K. Kosidou, M. Ioannou, S. Andersson, P. Afram // The Journal of the Association of European Psychiatrists, April 2008. – V. 23. – Suppl. 2. – P. 286.

  18. Jam, R. W. Depression [Text] / R. W. Jam, H. Mor. – Oxford. – 2008. – 116 p.

  19. Jones, P. B. Schizophrenia [Text] / P.B. Jones, P.F. Buckley. – 2006. – 167 p.

  20. Saadani, M. K. Effects of ЕСТ on behavior of psychiatric inpatients with different diagnoses [Text] / M. K. Saadani, A. Saad, M. Mansour, A. Omar //American Psychiatric Association 2001 Annual Meeting, New Orleans, LA, May 5-10, 2001 [on CD ROM], Marathon Multimedia: CD «Abstracts-On-Disk™», 2001.

  21. Sackeim, Y. The Cognitive Effects of Electroconvulsive [Text] / Y. Sackeim, J. Prudic, R. Fuller // Therapy in Community Setting. – 2007. – P. 244-254.

  22. Suppes, T. Decoding Bipolar Disorders: Practical treatment and management [Text] / T. Suppes, J.S. Manning, P.E. Reck // Compact Clinicals. – 2007. – P.79-185.

  23. Yathman, J.N. Bipolas Discoder [Text] / J.N. Yathman, J.S. Malhi. – Oxford, 2011. – 76 p.


Лікування психічних розладів методом електросудомної терапії
(Методичні рекомендації)
Укладачі:

Н.О. Марута, В.С. Підкоритов, А.Ю Павлов, Т.В. Панько,

А.В. Харченко, О.І. Сєрікова




База даних захищена авторським правом ©shag.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка