Методичні вказівки для самостійної роботи студентів при підготовці до практичного заняття



Сторінка1/5
Дата конвертації11.09.2017
Розмір0.93 Mb.
  1   2   3   4   5





МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ВІННИЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені М.І. ПИРОГОВА

“Затверджено”


на методичній нараді

кафедри внутрішньої медицини

медичного факультету № 2

Завідувач кафедри


професор, доктор медичних наук

Жебель В.М.

“__” ___________ 20__ р.

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ

ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ

ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ




Навчальна дисципліна

Внутрішня медицина

Модуль №2

Основи внутрішньої медицини

Змістовний модуль №4

Загальні питання внутрішньої медицини

Тема заняття

Первинна та вторинна профілактика внутрішніх хвороб.

Методологія доказової медицини та клінічної епідеміології.



Курс

5 курс

Факультет

Медичний №2

Вінниця 2011


  1. Актуальність теми:

Термін «доказова медицина» (ДМ) запропонований в 1990 році групою канадських вчених з університету Макмайстри в Торонто. ДМ – медична практика або проведення медичних втручань, які ґрунтуються на суворих наукових результатах, що підтримують або спростовують застосування тих або інших медичних втручань. У вузькому розумінні «ДМ» - спосіб медичної практики, коли лікар застосовує у веденні пацієнта тільки ті методи, корисність яких доведено в доброякісних дослідженнях.

Виникнення ДМ зумовлене особливостями сучасно розвитку медицини. Такими особливостями вважають: по-перше, інтенсифікацію медичної науки, що призвело до збільшення інформаційних потоків, по-друге, значне підвищення вартості наукових досліджень, медичних послуг, системи охорони здоров‘я в цілому; по-третє, гуманізацію світової спільноти і загальну тенденцію до реформування системи охорони здоров‘я, створення правової бази захисту пацієнтів і лікарів, забезпечення високої якості медичної допомоги населенню на державному рівні.

ДМ є базисом первинної та вторинної профілактики захворювань внутрішніх органів.

Клінічна епідеміологія (КЕ) – методологічна основа ДМ. Вона вивчає закономірності розповсюдження будь-яких захворювань, здійснює прогнозування їх у кожного конкретного пацієнта на основі вивчення клінічного перебігу хвороби в аналогічних випадках.



2. Конкретні цілі:

Знати:

  • основні принципи первинної та вторинної профілактики захворювань внутрішніх органів

  • основні принципи ДМ та КЄ

  • основні принципи і технологію пошуку наукової інформації, її оцінки, прийняття рішень щодо можливості використання їх на практиці

  • основні принципи комп‘ютерного пошуку інформації в електронних базах світу, кокранівських бібліотеках

Вміти:

  • використовувати світовий досвід щодо діагностики, первинної та вторинної профілактики і лікування хворих

  • написати повідомлення для журналу за фахом, доповіді на засіданні студентського наукового гуртка чи конференції, оформити навчальну історію хвороби

  • створити алгоритм фармакотерапії певного захворювання і на його основі – індивідуальної програми лікування згідно з принципами ДМ




  1. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна інтеграція)

Дисципліна


Знати

Вміти

1. Попередні (забезпечуючі)

Нормальна анатомія

Анатомічну будову людини




Гістологія

Гістологічну будову тканин людини




Топографічна анатомія

Взаєморозташування органів людини




Нормальна фізіологія

Фізіологію людини




Патологічна анатомія

Анатомічні зміни у людини при патології внутрішніх органів




Патологічна фізіологія

Зміни фізіологічних показників людини

Аналізувати функціональні показники людини

Фармакологія

Характеристики груп препаратів та окремих препаратів, що застосовуються при лікуванні хвороб внутрішніх органів

Виписати рецепти на лікарські препарати

Пропедевтична терапія

Симптоматологію захворювань внутрішніх органів

Збирати анамнез та проводити об‘єктивне обстеження хворого, аналізувати клінічні, лабораторні та інструментальні дані

Загальна гігієна

Нормативні показники життєдіяльності людини




Соціальна гігієна

Соціальні параметри профілактики захворювань внутрішніх органів; основні постулати епідеміології; основи статистичної обробки клінічного матеріалу

Трактувати статистичні параметри здоров‘я населення

2. Наступні (забезпечувані)

Акушерство та гінекологія

Основні принципи ДМ та КЕ. Основні принципи первинної та вторинної профілактики.


Використовувати набуті знання з ДМ та КЕ

Хірургія

Основні принципи ДМ та КЕ. Основні принципи первинної та вторинної профілактики.


Використовувати набуті знання з ДМ та КЕ

3. Внутрішньо предметна інтеграція

Ендокринологія

Основні принципи ДМ та КЕ. Основні принципи первинної та вторинної профілактики.

Використовувати набуті знання з ДМ та КЕ




  1. Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття.

Доказова медицина – це:

А) Сумлінне, точне й осмислене використання результатів найбільш доказових з наявних клінічних досліджень для вибору методів лікування (переважно медикаментозного) конкретних хворих.

Б) Гарантування найбільш ефективного, безпечного й економічно обґрунтованого лікування, заснованого на найнадійніших і доступних інформаційних джерелах КЕ.

В) Збирання, інтерпретацію та інтеграцію об’єктивних, з використанням сучасних приладів клінічних даних, отриманих у результаті повідомлень пацієнтів, спостережень фахівців і при проведенні випробувань.

Г) Все перераховане*

Категорії рекомендацій доказової медицини мають:

А) I, IIа, IIб, III класи*

Б) I, II, III класи

В) I, IIа, IIб, III, IV класи

Г) I, II, III, IV класи

Рандомізоване дослідження:

А) Дослідження, де групи хворих розподіляють випадковим методом.

Б) Дослідження, де групи хворих розподіляють невипадковим чином за неможливості випадкового розподілу з технічних причин або етичних міркувань.

В) Дослідження, де формують дві чи більше групи (когорти) хворих, з яких лише в одній здійснюється оцінка відповідного медичного чи лікувального втручання, хоча клінічний результат реєструється в усіх групах.

Г) Дослідження, яке проводять методом опитування, обстеження, збору відповідей на конкретне запитання серед лікарів та пацієнтів.


4.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття:

Термін

Визначення

Доказова медицина
Клінічна епідеміологія
Принцип рандомізації

Мета-аналіз досліджень

Кінцеві точки клінічного дослідження

Первинні кінцеві точки

Ввторинні кінцеві точки

Третинні кінцеві точки


Рандомізоване дослідження
Нерандомізоване дослідження
Когортне дослідження

Поперечне (або одномоментне) дослідження

Дослідження типу «випадок-контроль»

Опис випадку чи серії



стратегічний напрямок сучасної медичної науки і практики, який ґрунтується на бездоганній науковій інформації і зорієнтований на підвищення рівня наукових досліджень, суттєве поліпшення діагностики, профілактики, лікування і прогнозу захворювань людей, оптимізацію діяльності органів державної системи охорони здоров‘я.

методологічна основа ДМ, яка вивчає закономірності розповсюдження будь-яких захворювань, здійснює прогнозування їх у кожного конкретного пацієнта на основі вивчення клінічного перебігу хвороби в аналогічних випадках.

(від англ. random – випадковий) – принцип «випадково принцип відібраних груп хворих

Особлива форма статистичного аналізу, в процесі якого об‘єднують результати багатьох клінічних досліджень будь-якого методу лікування

Параметри захворювання, які передбачають безпосередній або віддалений результат дії токсичного фактору.

Показники, які вказують на можливе подовження життя хворого (зменшення загальної летельності, смертності від захворювання)

Показники, які характеризують покращення якості життя хворого через зменшення нелетальних форм ускладнень або через полегшення клінічних ознак захворювання;

Показники, які не мають відношення до покращення якості життя чи його подовження, але можуть вказувати на можливість попереджувати захворювання через усунення факторів ризику.

Дослідження, у якому ефективність лікарського засобу при певному захворюванні вивчається у групах хворих (щонайменше двух), які формують випадковим методом

Дослідження, у якому передбачають розподіл пацієнтів на групи невипадковим чином за неможливості випадкового розподілу з технічних причин або етичних міркувань.

Дослідження, яке передбачає формування двох чи більше груп (когорт) пацієнтів, з яких лише в одній здійснюється оцінка відповідного медичного чи лікувального втручання, хоча клінічний результат реєструється в усіх групах.

Дослідження, яке проводять методом опитування, обстеження, збору відповідей на конкретне запитання серед лікарів та пацієнтів

Дослідження, яке виконують у ситуаціях, коли очікуваний клінічний ефект реєструється дуже рідко чи розвивається помірно. Формують групу осіб з окремих випадків відповідного захворювання чи клінічного ефекту; підбирають контрольну групу з осіб без такого захворювання чи стану, але схожу за важливими прогностичними характеристиками; розраховують в усіх групах кількість пацієнтів, які зазнали певних несприятливих та небажаних впливів; проводять кореляцію результатів з урахуванням відомих і вимірюваних прогностичних факторів.

Коротке повідомлення про успішне лікування чи прояви загрозливих ускладнень фармакотерапії, що вкрай необхідно для оперативної медичної інформації.




4.2. Теоретичні питання до заняття:

1. Визначення первинної та вторинної профілактики внутрішніх хвороб.

2. Модифіковані та немодифіковані фактори ризику захворювань внутрішніх органів.

3. Основні шляхи профілактики найрозповсюдженіших захворювань внутрішніх органів.

4. Визначення поняття ДМ.

5. Підгрунтя виникнення ДК як стратегічного напрямку в медичній науці і лікувальній практиці, її розвиток у країнах світу.

6. Визначення КЄ як методологічної бази ДМ.

7. Основні біостатистичні критерії та методи, що застосовуються КЕ та КМ.

8. Клінічні випробування лікарських засовів, методологія і принципи іх проведення. Градації і рівні доказовості. Кінцеві точки.

9. Сучасні форми і джерела наукової інформації з ДМ.

10. Систематичні огляди як науково-аналітичні дослідження, їх структура і призначення.
4.3. Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті:

На початку заняття буде проведено тестовий контроль вихідного рівня знань. Потім - самостійна робота студентів з хворими. Під керівництвом викладача буде проведено комп‘ютерний пошук інформації у міжнародних системах світу на основі ДМ та КЕ. Наприкінці заняття - підсумковий тестовий контроль.


Зміст теми:

Розглянемо розуміння профілактичної медицини на прикладі серцево-судинних захворювань (ССЗ).

Серед причин смерті у країнах Європи на першому місці знаходяться ССЗ. Це обумовлює активізацію ранньої діагностики та лікування захворювань (елементи вторинної профілактики) та виявлення факторів ризику (модифікованих та немодифікованих) - для розробки індивідуальної тактики попередження серцево-судинних катастроф (підходи до первинної профілактики).

До несприятливих факторів ризику ССЗ відносять куріння, гіперхолестеринемію, інсулінорезистентність і цукровий діабет (ЦД), артеріальну гіпертензію (АГ). Практично всі фактори ризику є модифікованими, тобто на них можливо впливати, сприяючи їх зникненню або зменшенню їх несприятливого впливу.

Основні умови профілактики несприятливого впливу факторів ризику на розвиток і прогресування ССЗ, визначені у Європейських рекомендаціях щодо профілактики ССЗ такі:

- припинення куріння;


- дотримання спеціальної дієти;
- підвищення фізичної активності;
- індекс маси тіла не повинен перевищувати 25 кг/м2;
- артеріальний тиск (АТ) не повинен перевищувати 140/90 мм рт.ст.;
- загальний холестерин – не більше 5 ммоль/л;
- холестерин ліпопротеїдів низької щільності не повинен перевищувати 3 ммоль/л;
- глюкоза крові не повинна перевищувати 6 ммоль/л.

Важливою передумовою до успішної профілактики є оцінка та стратифікація ризику ССЗ. Оцінку загального ризику проводять, використовуючи шкалу SCORE (Systematic Coronary Risk Estimation), яка базується на результатах великих європейських досліджень і дозволяє передбачити ризик смерті від атеросклерозу протягом наступних 10 років. Для проведення оцінки ризику аналізуються такі фактори ризику: стать, вік, куріння, систолічний АТ, загальний холестерин або відношення холестерин/холестерин ліпопротеїдів високої щільності. Критерієм високого ризику є імовірність смерті від серцево-судинних ускладнень ≥ 5%.

Користуються шкалою наступним чином:

1. Щоб оцінити сумарний 10-річний ризик смерті від серцево-судинних подій, у шкалі необхідно знайти з урахуванням статі, куріння (окремо – курить чи не курить) і віку клітинку, яка відповідає рівню систолічного тиску (мм рт.ст.) та загального холестерину (ммоль/л або мг%).


2. Щоб оцінити відносний ризик, слід співставити категорію ризику з такою у пацієнтів, які не курять, аналогічного віку і статі з рівнем АТ нижче 140/90 мм рт.ст. і загального холестерину менше 5ммоль/л.
3. Шкала допомагає оцінити результати переходу з однієї категорії в іншу. Наприклад, якщо пацієнт кине курити або зменшить рівень впливу інших факторів ризику.
4. Пацієнтам низького ризику необхідно рекомендувати підтримувати його на цьому ж рівні.
5. Максимальну увагу необхідно приділити людям, у яких імовірність смерті протягом 10 років становить ≥ 5% або досягнуть цього рівня у середньому віці.

Доказова медицина (ДМ) – це нова ідеологія охорони здоров’я, новий стиль діяльності. Науковці і медики світу визнають ДМ за основу подальшого пошуку нових та удосконалення відомих форм медичного забезпечення населення з одночасною перебудовою медичної галузі.


Наприкінці 1990-х років в англомовній медицині сформувалася нова галузь знань – клінічна епідеміологія (КЕ). Головний постулат КЕ - кожне клінічне рішення має базуватися на достеменно доведених наукових фактах. Цей постулат отримав назву Evidence-Based Medicine. Термін «ЕВМ» запропонований у 1990 році канадськими вченими на чолі з D. Sackett, а на сторінках журналу Journal Club з’явився 1991 році. Опублікована 1997 році праця D. Sackett під назвою «Evidence-Based medicine: How to practice and teach EBM» стала першою монографією. В ній було окреслено проблеми формулювання клінічних питань і пошуку доказів. У 1998 році кардіологи Канади, США, Великої Британії видали монографію «Evidence-Based Cardiology».

При спробах тлумачення терміна «ЕВМ» основні труднощі викликало словосполучення evidence-based, яке намагалися перекладати як «емпірична, прикладна, науково обґрунтована, раціональна, аналітична, оптимальна, інформаційна» тощо. У дослівному перекладі «ЕВМ» – це «медицина, заснована на фактах» чи, що більш точно відображає значення терміна, «науково обґрунтована медична практика», «науково-доказова медицина» або «ДМ».

Що ж таке ДМ? ДМ – розділ медицини, заснований на об’єктивних, науково обґрунтованих фактах, які передбачають пошук, порівняння, узагальнення і широке поширення отриманих доказів для використання їх в інтересах хворого.

Під терміном «ДМ» різні автори розуміють:


1. Сумлінне, точне й осмислене використання результатів найбільш доказових з наявних клінічних досліджень для вибору методів лікування (переважно медикаментозного) конкретних хворих.

2. Гарантування найбільш ефективного, безпечного й економічно обґрунтованого лікування, заснованого на найнадійніших і доступних інформаційних джерелах КЕ.

3. Збирання, інтерпретацію та інтеграцію об’єктивних, з використанням сучасних приладів клінічних даних, отриманих у результаті повідомлень пацієнтів, спостережень фахівців і при проведенні випробувань.
4. Технологію пошуку й аналізу отриманих даних, узагальнення результатів клінічних спостережень за допомогою сучасних статистичних методів, а також використання медичної інформації, що дозволяє приймати оптимальні рішення щодо проведення фармакотерапії конкретного захворювання.

5. Процес безперервного самокерованого навчання як медичного персоналу, так і хворого, що дозволяє інтегрувати найнадійніші серед наявних факторів КЕ з індивідуальним досвідом лікаря.

6. Набір еволюційних принципів діагностики та лікування, стратегій і тактик у фармакотерапії.

7. Нову парадигму клінічної медицини, яка відрізняється від колишньої меншим впливом суб’єктивного фактора на вибір критеріїв діагностики й терапії, що потребує від лікаря критичної оцінки поглядів різних експертів і результатів клінічних досліджень з метою оптимізації фармакотерапії.

8. Інформаційну технологію вибору оптимальних варіантів медичної діяльності, узагальнення набутого досвіду в медицині, впорядкування системи збору, збереження, обробки, аналізу й подання наукової медичної інформації.

9. Медицину, в якій відповіді на питання діагностики, фармакотерапії, профілактики, прогнозу визначаються не тільки досвідом лікаря і характером захворювання в конкретного хворого, але й найбільш достовірною інформацією, одержаною з якісних клінічних досліджень і систематичних оглядів у медичних часописах.

10. Нову програму клінічної медицини з використанням в інтересах хворого достовірної медичної інформації, що містить сучасні критерії діагностики та терапії з урахуванням застосованих статистичних методів обробки результатів узагальнених досліджень не тільки певного клінічного випадку, але й захворюваності в популяції.

11. Використання досягнень медичної науки, збір, інтерпретацію та інтеграцію отриманих результатів клінічних досліджень із сучасною технологією пошуку, узагальнення і застосування медичної (статистично обробленої) інформації з метою більш широкого впровадження науково обґрунтованих методів дослідження в медичну практику.



ДМ вирішує наступні завдання:

1. Стандартизувати діяльність науковців, лікарів та організаторів охорони здоров‘я на принципах ДМ.

2. Підвищити ефективність фармакотерапії і виліковування гострих захворювань і синдромів, а хронічних – стабілізувати тривалу ремісію, зменшити летальність і поліпшити якість життя хворих.

3. Підвищити безпечність лікування та понизити ризик появи ускладнень і погіршення перебігу захворювання шляхом раціонального призначення лікарських засобів і методів лікування.

4. Оптимізувати діяльність національних систем охорони здоров‘я.

5. Оптимізувати економічне забезпечення лікування, надаючи перевагу менш дорогим і водночас достатньо ефективним лікарським засобам, методам діагностики і лікування.



Провідні принципи ДМ:

- Принцип використання науково-медичної інформації лише найвищого рівня доказовості. Така інформація зосереджена в результатах клінічних досліджень, які проводяться виключно на людях, і узагальнена в клінічних рекомендаціях, систематичних оглядах, мета-аналізах, міжнародних консенсусах та нг.

- Принцип постійного оновлення інформації щодо досягнень медичної науки і клінічної практики. Він сприяє прискоренню використання її для оптимізації діагностичного процесу, підвищення ефективності і безпечності будь-яких медичних втручань, покращання діяльності наукових закладів і національних органів охорони здоров’я. Цьому сприяють фахові видання, електронні бази даних, доступ до яких здійснюється за рахунок мережі Інтернет, і часте перевидання сучасних провідних довідників.

- Принцип постійного знайомства всіх учасників медичної галузі з досягненнями науки і практики. Створюються умови для повсякденного контролю своєї фахової діяльності шляхом співставлення її із світовими здобутками. Він сприяє покращанню результатів наукових і клінічних досліджень, підвищенню професіоналізму науковців, практичних лікарів, працівників державних органів охорони здоров’я всіх рівнів.

- Принцип оптимальної діагностичної доцільності. Він передбачає максимальне використання всіх нині прийнятих методів обстеження хворих, зокрема анамнестичних, фізикальних, інструментальних і лабораторних, причому в єдиному діагностичному комплексі.

- Принцип раціональної фармакотерапії як основи для індивідуальних програм високоефективного, безпечного і економічно виправданого лікування будь-якого захворювання. Він ґрунтується на оптимальному використанні трьох груп лікарських засобів і реанімаційних заходів (алгоритм фармакотерапії): а) основних (базових) препаратів, які здатні докорінно змінити перебіг захворювання, стабілізувати його розвиток, ліквідувати небезпечні прояви, попередити катастрофу; б) препарати за спеціальними показаннями при наявності у хворих клінічно загрозливих синдромів, ускладнень, загострень супутніх захворювань, що також потребує медикаментозного втручання. Часто це наявні енцефалопатії чи коми, порушення дихання, або серцево-судинної, ниркової чи печінкової недостатності тощо; в) додаткових засобів, які уводяться у програми лікування з метою завершити фармакотерапію гострих захворювань, або забезпечити тривалу ремісію – хронічних.

- Принцип науково обґрунтованого прогнозу захворювання. Лікар не завжди в змозі вилікувати хворого, але полегшити його страждання та надати йому і його близьким достовірну інформацію щодо неминучих несприятливих результатів захворювання зобов’язаний у будь-яких випадках. Тому прогноз, тобто завбачення можливих клінічних результатів захворювання і ймовірність їх виникнення в майбутньому, повинен ґрунтуватись на результатах таких же досліджень, які проводяться щодо діагностики і лікування.

- Принцип постійного підвищення безпеки медичних втручань (діагностичних, медикаментозних, фізіотерапевтичних, хірургічних, організаційних). Він досягається проведенням таких же клінічних досліджень, як і встановлення їх ефективності (краще всього рандомізованих)

- Принцип стандартизації медичних втручань з метою використання лише найбільш ефективних, безпечних і економічно виправданих методів діагностики, профілактики і лікування з урахуванням типу лікувально-профілактичних закладів. Він ґрунтується на результатах клінічних досліджень, які проводяться з метою встановлення ефективності лікарських засобів, тих чи інших методів медичних втручань, а також на результатах досліджень щодо ефективності організаційних технологій. За результатами таких досліджень створюються відповідні клінічні рекомендації, тобто стандарти медичних втручань, наприклад, щодо лікування серцевої недостатності, артеріальної гіпертензії, інсульту, епілепсії, інфекційних захворювань та нг. У такі стандарти включається, перш за все, мінімальний об’єм необхідної допомоги хворим, який є обов’язковим для всіх медичних установ країни, а також оптимальна допомога, що здійснюється в міру можливості.

- Принцип мінімізації економічних затрат на діагностику і лікування захворювань. Лікувальна тактика повинна ґрунтуватись на фармакоекономічних підходах.

- Принцип колективної відповідальності за високу ефективність діагностичних і лікувальних технологій. Це, перш за все, відноситься до таких поширених захворювань як інсульт, інфаркт міокарда, гострі отруєння токсичними речовинами тощо. З позицій ДМ тепер у лікувальному процесі провідною стає усвідомлена дія не тільки лікаря, але й пацієнта, який має право на повну інформацію щодо стану свого здоров’я, суті захворювання, рівня ризику для життя, реальних підходів до лікування, позитивних та негативних наслідків кожного з існуючих методів.

- Принцип постійної оптимізації діяльності національних систем охорони здоров’я з метою раціонального використання державних ресурсів і можливостей пацієнтів, організації перспективних національних проектів і програм, спеціальної підготовки та перепідготовки кадрів тощо. Він сприяє покращанню результатів роботи безпосередніх виконавців (науковців, лікарів, менеджерів), діяльності лікувально-профілактичних закладів і медичної галузі в цілому, формуванню державної політики щодо охорони здоров’я в цілому.

Кількісне узагальнення одержаних у цифровому або графічному вигляді результатів проводять за допомогою створеного для ДМ статистичного підходу – нгл.актики, що являє собою методологію об’єднання різнорідних і виконаних різними науковцями досліджень з однієї проблеми і призначений для підвищення достовірності оцінок однойменних результатів. Ідея нгл.актики проста: при збільшенні кількості даних звужуються довірчі інтервали та зростає достовірність розходжень, що забезпечує надійність при прийнятті клінічного рішення в конкретній ситуації.

Існує кілька різновидів нгл.актики: звичайний, кумулятивний (нагромадження в часі, що демонструє крива накопичення оцінок у процесі появи нових доказів), проспективний (клінічні дослідження визначені певним планом проведення з позитивним чи негативним результатом), для індивідуальних даних та інші.

У 1948 році англійськими лікарями були оприлюднені результати першого клінічного випробування ефективності стрептоміцину при туберкульозі. Одну групу хворих лікували стрептоміцином, іншу – за стандартними на той час схемами фармакотерапії. Розподіл пацієнтів за групами проводили згідно з таблицею випадкових чисел. Принцип рандомізації (Random – випадковий) – «випадково відібраних груп» – став золотим стандартом медицини. Найбільш прийнятним і достовірним є рандомізоване дослідження з принципом подвійного сліпого контролю.

У ході проведення рандомізованого дослідження ефективності лікарського засобу при певному захворюванні групи хворих (щонайменше дві) розподіляють випадковим методом. Цим досягається практична ідентичність груп учасників за кількісними та якісними показниками. Аналізують і оцінюють ефективність певного виду медичного втручання. Нерандомізовані дослідження передбачають розподіл пацієнтів на групи невипадковим чином за неможливості випадкового розподілу з технічних причин або етичних міркувань.

Когортні дослідження передбачають формування двох чи більше груп (когорт) пацієнтів, з яких лише в одній здійснюється оцінка відповідного медичного чи лікувального втручання, хоча клінічний результат реєструється в усіх групах. Спостереження можуть тривати роками (вплив куріння на розвиток раку легень). Для нгл.акти досліджень інформацію можна отримати з великих баз даних лікувальних установ, але висновки при цьому завжди будуть менш обґрунтованими, ніж при рандомізованих.

Поперечні (або одномоментні) дослідження проводять методом опитування, обстеження, збору відповідей на конкретне запитання серед лікарів та пацієнтів. Обстеження та збирання інформації про пацієнта (чи групу пацієнтів) проводять одноразово. Це дає можливість установити картину захворювання в одного хворого (чи групи хворих), уточнити симптоматику, визначити окремі прояви і ступінь тяжкості хвороби. Кінцевим результатом є опис захворювання в окремого пацієнта, а в сукупності варіантів – це дослідження зв’язку деяких ознак з варіантом перебігу хвороби.

Дослідження типу «випадок-контроль» виконують у ситуаціях, коли очікуваний клінічний ефект реєструється дуже рідко чи розвивається помірно. Формують групу осіб з окремих випадків відповідного захворювання чи клінічного ефекту. Далі підбирають контрольну групу з осіб без такого захворювання чи стану, але схожу за важливими прогностичними характеристиками – віком, статтю, супутніми патологіями. Розраховують в усіх групах кількість пацієнтів, які зазнали певних несприятливих та небажаних впливів. Проводять кореляцію результатів з урахуванням відомих і вимірюваних прогностичних факторів.

Опис випадку чи серії випадків – це короткі повідомлення про успішне лікування чи прояви загрозливих ускладнень фармакотерапії, що вкрай необхідно для оперативної медичної інформації. Цінність методу полягає в отриманні оперативного повідомлення щодо ускладнення лікування, виникнення побічної дії тощо, адже чекати роками відповідної більш достовірної інформації часто недоцільно.

Рекомендації щодо ведення пацієнтів повинні бути систематизовані за принципом ступеня достовірності ефективності та доцільності застосування нгл чи інших процедур. Градації (класи) та рівні доказів були розроблені в Оксфорді.

Клас І — наявність консенсусу та/або доказів щодо ефективності, доцільності застосування та сприятливої дії процедури.

Клас ІІ — суперечливі докази та відсутність консенсусу щодо ефективності та доцільності застосування процедури

Ііа — «шальки терезів» доказів/консенсусу схиляються до ефективності та доцільності застосування процедури;

Ііb — «шальки терезів» доказів/консенсусу схиляються до неефективності та недоцільності застосування процедури;

Клас ІІІ — наявність консенсусу та/або доказів щодо неефективності та недоцільності застосування процедури, а в окремих випадках — навіть її шкідливості.
В свою чергу, ступінь доведеності ефективності та доцільності застосування процедури поділяють на три рівні достовірності:

Рівень А — дані, отримані хоча б у двох рандомізованих дослідженнях;

Рівень В — дані, отримані в одному рандомізованому клінічному дослідженні та/або в мета-аналізі, або в кількох нерандомізованих дослідженнях;

Рівень С — консенсус переконань експертів, що ґрунтується на результатах досліджень та клінічній практиці.



Клінічна епідеміологія (КЕ) – методологічна основа ДМ. Вона вивчає закономірності розповсюдження будь-яких захворювань, здійснює прогнозування їх у кожного конкретного пацієнта на основі вивчення клінічного перебігу хвороби в аналогічних випадках. КЕ всі свої проблеми вирішує безпосередньо на людях і ні в якому разі на тваринах або елементах людського організму – культурі тканин, клітинних мембран тощо. КЕ забезпечує ДМ методами біостатистики, об‘єктивними критеріями достовірності об‘єктивних лабораторних і інструментальних досліджень та способами їх узагальнення. Поряд із цим КЕ вивчає ускладнення та прогнозування захворювань, результати багато центрових плацебо-контрольованих досліджень по визначенні об‘єктивності різних методів лікування та побічної дії препаратів.

Термін „КЕ” виник з найменувань двох „споріднених” наук: клінічної медицини і епідеміології. Клінічною вона називається тому, що вирішує клінічні проблеми, відповідає на різноманітні медичні питання та рекомендує відповідні клінічні рішення, які нгл.актик на самих надійних фактах. Вона називається епідеміологією, так як значна кількість її методів дослідження у свій час була запропонована епідеміологами і допомога конкретному хворому тут розглядається в контексті великої популяції, до якої належить і сам пацієнт.



КЕ базується на наступних положеннях:

  • у більшості випадків прогноз, діагноз та результати лікування для конкретного хворого однозначно не визначені і тому вони повинні виражатись через ймовірність;

  • ці ймовірності для конкретного хворого краще всього оцінюються на грунті попереднього досвіду, накопиченого лікарями відносно груп аналогічних хворих;

  • так як клінічні спостереження проводяться на вільних у своїй поведінці хворих і лікарями з різним рівнем знань і персональною думкою, в результатах не виключаються систематичні помилки, які ведуть до необ‘єктивних висновків;

  • будь-які спостереження, включаючи клінічні, піддаються впливу випадковості;

  • для уникнення неправильних висновків лікар повинен покладатися на дослідження, які базуються на суворих наукових принципах

  • Суть КЕ в англомовному варіанті зводиться до п‘яти D:

  • смерть (Death) пацієнта, тим більш коли вона передчасна;

  • захворювання (Disease), яке завжди сприймається пацієнтом як небезпечна хвороба;

  • дискомфорт (Discomfort) у вигляді болю, нудоти, задишки, свербіжу, шуму у вухах тощо;

  • інвалідизація (Disability) – нездатність до звичайної діяльності вдома, на роботі, під час відпочинку;

  • незадоволеність (Dissantispation) – емоційна реакція на хворобу і проводиме лікування, наприклад, туга або гнів.

Захворювання, слід розглядати як гіпотези, які повинні пройти клінічні випробовування.

Основною метою КЕ є введення методів клінічного спостереження і аналізу даних, які забезпечують прийняття правильних та адекватних рішень у лікуванні хворих з урахуванням економічного забезпечення.

Пошук нових лікарських засобів проводиться спочатку на експериментальних тваринах. Після завершення експериментальних досліджень їх результаті поступають у Державний фармакологічний центр МОЗ України. В Україні в 2002 році створена громадська організація «Міжнародний фонд клінічних досліджень», який надає допомогу в створенні відповідної бази у сфері проведення клінічних досліджень.

Клінічні випробовування проводяться в 4 фази:

Перша фаза проводиться на 20-80 здорових добровольцях з метою встановлення діапазону доз препарату, його переносимості та безпеки.

Друга фаза клінічного випробовування – це перший досвід застосування діючої речовини у пацієнтів з захворюванням. Головна мета – доказати клінічну ефективність при дослідженні 200-600 хворих, визначити рівні терапевтичних доз речовини, схеми дозування.

Третя фаза клінічних випробувань представляє собою суворі контрольні дослідження, які проводяться з метою визначення безпечності і ефективності діючих речовин в умовах, найближчих до застосування їх для терапії пацієнтів. У таких дослідженнях беруть участь більше 2000 пацієнтів. Вивчають дію речовини у поєднанні з іншими препаратами. Проводять контрольовані дослідження з плацебо, референтним препаратом чи стандартом лікування. Можуть проводитися також неконтрольовані клінічні дослідження (сліпі та відкриті).

Четверта фаза клінічних випробувань проводяться після реєстрації (ліцензування) лікарського препарату з метою отримання ще більшої інформації в плані безпечності та ефективності.

Під час проведення клінічного дослідження встановлюють:



  • удосконалення схем та строків дозування препарату;

  • взаємодію з їжею або іншими лікарськими препаратами;

  • вплив окремих факторів лікарського засобу на виживання тощо.

  • У клінічному дослідженні мета лікування хворих визначається сурогатними кінцевими точками – параметрами захворювання, які передбачають безпосередній або віддалений результат дії токсичного фактору.

Розрізнять три типи кінцевих точок:

  • первинні кінцеві точки являються провідними показниками, які вказують на можливе подовження життя хворого (зменшення загальної летельності, смертності від захворювання);

  • вторинні кінцеві точки характеризуються покращення якості життя хворого або через зменшення захворюваності нелетальними формами ускладнень, або через полегшення клінічних ознак захворювання;

  • третинні кінцеві точки – це показники, які не мають відношення до покращення якості життя чи його подовження, але можуть вказувати на можливість попереджувати захворювання через усунення факторів ризику.

Клінічні прогнози, засновані на знанні патології, – це лише гіпотези, які повинні витримати перевірку в ході клінічних досліджень. КЕ розробила критерії оцінки наукового рівня публікацій. Наукові дослідження можна розподілити на дві категорії: одні проводяться для висування гіпотез, інші – для їхньої перевірки. Для перевірки гіпотез більш доцільні рандомізовані контрольовані дослідження. Інші необхідні насамперед для висування гіпотез.

З погляду науково обґрунтованої медичної практики інформацію, використану для прийняття клінічних рішень, можна поділити на:

• первинну (дані оригінальних досліджень, опубліковані в рецензованих наукових журналах) і вторинну (оглядові й редакційні статті, підручники, думки експертів);

• пряму (отриману в ході клінічних робіт) і непряму (отриману в експерименті);

• сильну і слабку (залежно від дизайну дослідження).

Науково обґрунтована медична практика віддає пріоритет первинній, прямій і сильній інформації як основі для прийняття клінічних рішень.

Упровадження принципів науково обґрунтованої медичної практики може реалізуватися двома шляхами:

1. Традиційний підхід: у разі «нестандартної» клінічної ситуації лікар звертається за порадою до старших колег і залишає хворого з досить невизначеними переліком діагностичних процедур, схем лікування та прогнозом на майбутнє.

2. Науково обґрунтований підхід: лікар ставить собі запитання, що йому відомо про етіологію, патогенез, диференційну діагностику, принципи фармакотерапії та прогноз для життя, і розуміє, що не знає відповіді. Тоді він у бібліотеці здійснює запит у базі даних MEDLINE, чи знаходить інформацію через Інтернет.

Потрібно враховувати, що принаймні 80% медичних публікацій у світі видається англійською мовою, лікар не має змоги засвоїти колосальний обсяг нової інформації (щорічно публікується приблизно 4 млн статей, і лікарю необхідно розглянути близько 100 статей щодня). Важливим є вміння критично оцінювати вірогідність і можливість застосування на практиці отриманих результатів. Оптимальне рішення – залучення експертів, які на принципах доказової медицини підготують інформаційний продукт для практичних лікарів у вигляді клінічних рекомендацій, систематичних оглядів, літературних дайджестів з найактуальніших проблем охорони здоров’я. Така діяльність розвивається в кількох напрямках:

1. Розробка науково-доказових клінічних рекомендацій з найбільш важливих медичних проблем. Ініціаторами клінічних рекомендацій виступають професійні лікарські асоціації або урядові організації, які створюють експертні групи. «Международный журнал медицинской практики» регулярно публікує клінічні рекомендації з найважливіших питань практичної медицини, підготовлені Американською колегією лікарів (American College of Physicians).

2. Формування бази даних систематичних оглядів рандомізованих контрольованих досліджень. Уперше в світі 1979 р. відомий англійський епідеміолог Арчибальд Кокран обґрунтував необхідність використання в медичній практиці лише тих даних, що отримані в процесі правильно організованих і перевірених часом наукових досліджень. А. Кокран запропонував створювати медичні огляди на основі систематизованого збору й аналізу фактів та регулярно поповнювати їх новими даними. Кокранівське співробітництво є міжнародною співдружністю вчених, мета якої – виявлення, систематизація та узагальнення результатів усіх опублікованих рандомізованих контрольованих досліджень. Систематизовані огляди центрів Кокранівської асоціації дають порівняльну оцінку ефективності та безпеки лікарських засобів щодо окремих нозологічних одиниць, але, як правило, не містять конкретних рекомендацій. За допомогою нгл.актики вчені підсумовують результати різних досліджень з певної проблеми. Результатом є об’єктивне, статистично обґрунтоване висвітлення інформації, оцінка ступеня корисності різних лікувальних, діагностичних і профілактичних втручань (ресурси Кокранівської бібліотеки – електронної бази даних систематичних оглядів, що публікуються Кокранівською асоціацією).



3. Створення міжнародних журналів медичної практики і реферативних дайджестів. Американська колегія лікарів у 1991 р. випустила перший номер ACP Journal Club. З 1996 р. виходить дочірнє американсько-британське видання – журнал Evidence-Based Medicine. Міжнародні журнали медичної практики публікують реферативні огляди провідних медичних видань. Відібрані статті представляють у вигляді структурованих резюме, які містять ті самі розділи, що й оригінальні публікації (мета, методи, найважливіші результати і практичні висновки). Потім статтю направляють експерту в певній галузі медицини, який коментує основні результати, допомагаючи читачеві розібратись у їхніх сильних і слабких рисах, та визначає, наскільки результати є корисними на практиці.

Систематичні огляди узагальнюють наукові данні і пояснюють причини розходження результатів різних досліджень. Метааналіз є різновидом систематичного огляду, в якому для об’єднання та узагальнення результатів кількох оригінальних досліджень послуговуються статистичними методами. Систематичні огляди застосовують у медицині як джерело інформації для прийняття клінічних рішень, планування майбутніх досліджень і розробки політики охорони здоров’я.

Оглядові статті – це різновид синтезу інформації. Клінічні рекомендації, економічні аналізи й аналізи алгоритмів прийняття клінічних рішень включають результати систематичних оглядів. Науково обґрунтовані клінічні рекомендації базуються на систематичних оглядах, відповідним чином адаптованих до місцевих умов та особливостей. В економічних аналізах порівнюються вартість і ефективність різних лікувальних заходів; відомості про ефективність, розглянуті в таких аналізах, найчастіше отримують із систематичних оглядів оригінальних досліджень. В аналізах алгоритмів прийняття клінічних рішень кількісно оцінюють як вірогідність, так і значущість очікуваних клінічних ситуацій при прийнятті того чи іншого рішення.


Характеристика

Огляд літератури

Систематичний огляд

Питання, що
висвітлюються

Часто розглядається широкий
спектр питань

Часто присвячений певному
клінічному питанню

Джерела даних і стратегія пошуку

Джерела не завжди вказані,
стратегія може бути помилковою

Джерела зазвичай всеохоплюючі,
а стратегія пошуку чітко викладена

Принцип відбору даних

Не завжди вказаний,
може бути помилковим

Відбір спирається на певні критерії, що застосовуються однаковим чином

Методи оцінки даних

Різноманітні

Суворі, критичні методи оцінки

Узагальнення даних

Часто якісне

Кількісне (мета-аналіз)

Висновки

Інколи науково обґрунтовані

Як правило, науково обґрунтовані


Систематичний огляд дозволяє зробити висновок про те, що:
- втручання без сумніву ефективне і його слід застосовувати;
- втручання неефективне і його не слід застосовувати;
- втручання наносить шкоду і його слід заборонити;
- користь чи шкода не доведені і потрібні подальші дослідження.
Переваги систематичних оглядів ДМ наступні:
- Чітко визначені методи обмежують упередженість при включенні та виключенні досліджень із огляду.
- Висновки більш надійні та точні у зв’язку з методологією, яка використовується.
- Лікарями, дослідниками і адміністраторами охорони здоров’я може бути сприйнята велика кількість інформації за короткий час.
- Зменшується час затримки між відкриттям закономірностей та їх упровадженням до практики.
- Кількісна оцінка систематичних оглядів (мета-аналіз) підвищує виразність результату.

7. Рекомендована література.



Основна:

1. Денисюк В.І., Денисюк О.В. Доказова внутрішня медицина. Таємниці, стандарти діагностики та лікування. – Вінниця: ДП ДКФ, 2006. – 704 с.

2. Марков А.М. Основы нгл.актики внутренних болезней. Москва: Издательство «Медицина», 1971. – 455с.

3. Скакун М.П. Основи доказової медицини: Тернопіль: Укрмедкнига, 2005. – 244с.

5. Теория и практика доказательной медицины. Н.А. Колесник, В.Н. Непомнящий, Е.С. Самусева. – Киев, 2006. – 200с.

6. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины / Пер. С нгл.. – М.: Изд-во Медиа Сфера, 1998. – 352 с.

7. www. Medreview.com.ua

8. www. Hypertention.mif-ua.com



Додаткова

1. Мартиненко Л.В. Медицина, заснована на доказах // Жіночий лікар. – 2005. - №2. – С.27.

2. Нетяженко В. Доказова медицина, формулярна система та стандартизація методичної допомоги в України // Вісник фармакології та фармації. – 2007. - № 8. – С.2-6.

3. Покровский В.И., Брико Н.И. Эпидемиологические исследования – основа клинической эпидемиологии и доказательной медицины // Эпидемиология иинфекционные болезни. – 2008. - № 5. – С. 4-8.

5. Черкаський Б.Л. Клиническая эпидемиология и доказательная медицина // Эпидемиология и инфекционные болезни. – 2006. - № 3. – С. 5-8.

Методичну розробку склав доц. Лозинський С.Е.

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова


  1   2   3   4   5


База даних захищена авторським правом ©shag.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка