Методичні вказівки для самостійної роботи студентів при підготовці до практичного заняття



Скачати 441.96 Kb.
Сторінка6/7
Дата конвертації10.09.2017
Розмір441.96 Kb.
1   2   3   4   5   6   7

Вроджений туберкульоз. Шифр МКХ-10: Р 37.0


Збудник - мікобактерія Коха. Шлях передачі - гематогенний, при аспірації інфікованих навколоплідних вод. Клінічні прояви: при аспіраціному інфікуванні на 3-му тижні життя й пізніше - інтоксикація, дисфункція або непрохідність кишечника, гепатоспленомегалія, лихоманка, анемія, гіпотрофія, механічна жовтяниця, збільшення периферичних і черевних лимфовузлів, асцит, поразка легень. При гематогенному - недоношеність, відставання плода в розвитку, анемія, жовтяниця, гепатоспленомегалія, менінгіт, пневмонія, ниркова недостатність. Пороки розвитку - не характерні.
5.3. Діагностика.

При підозрі на ВУІ проводять наступний комплекс обстежень:

- Клінічний аналіз крові з підрахунком кількості тромбоцитів (тромбоцитопенія, анемія й збільшена ШОЕ часто розвиваються при будь-яких перинатальных інфекціях);

- Клінічний аналіз сечі (інфекція сечовивідних шляхів, пієлонефрит, интерстициальный нефрит дуже часті при будь-яких перинатальных інфекціях);

- Визначення в сироватці крові рівня загального білка, білкових фракцій С-реактивного білка;

- Бак. посіви крові, калу, сечі;

- Рентгенографію грудної клітки при дихальній недостатності, черепа - при неврологічній симптоматиці;

- Визначення активності в крові гепатоспецифічних ензимів - при гепатомегалії.

- Обов'язковий огляд окулістом.

- З огляду на високу частоту поразки мозку і його оболонок при ВУІ, звичайно показана люмбальная пункція, якщо у хворого є будь-яка неясна неврологічна симптоматика. Доцільно зробити й нейросонографию, тому що, наприклад, при цитомегалії виявляють досить специфічні зміни - одна або декілька кист, кальцифікати навколо шлуночків мозку.

- Визначення функціональних властивостей нейтрофилов і рівня муноглобулінів сироватки крові:

( у пуповинній крові підвищений рівень імуноглобулінів М (більше 0,03г/л);

( з'являються імуноглобуліни А (у здорових новорожденных вони відсутні);

( різко активується гексозомонофосфатний шунт у нейтрофілах (по тесту з нитросинім тетразоліем).

- Серологічні дослідження в динаміці через 10-14 днів (парні сироватки) у матері й дитини, проведені з метою виявлення наявності антитіл IgG до вірусів, микоплазм, листерій, токсоплазм, спірохет. тощо. Лише при збільшенні титру антитіл у дитини через 10-14 днів в 4 рази й більш можна говорити про активний інфекційний процес, викликаний збудником, до якого виявлене наростання титру антитіл.

Виявлення специфічних IgМ до того або іншого збудника в дитини першого тижня життя - безперечний доказ внутрішньоутробної інфекції.



Діагностика при токсоплазмозі:

IgG до Tox виявлені будь-якими методами свідчать про факт попереднього інфікування. Материнські Ig до Tox у дітей в окремих випадках можуть зберігатися до 9-12 мес. Можуть бути використаний тільки як скрининг-метод.

IgМ до Tox також не мають самостійного діагностичного значення, тому що не завжди супроводжуються реплікативною активністю, у частини пацієнтів можуть зберігатися довгостроково (від 8 мес. до довічного)

Виявлення IgА до Tox може мати діагностичне значення при наявності клінічних симптомів.

Перспективним етапом розвитку серологічної діагностики є застосування вестерн-блота, що дозволяє відрізнити материнські Ig до Tox від власних Ig до Tox дитини (спрямовані проти різних білків токсоплазми).

Основним лабораторним критерієм є виявлення ДНК Tox у крові й сечі шляхом ПЦР. Причому деякі автори відзначають, що виявлення ДНК Tox у сечі на 25% ефективніше, ніж у крові.

Однак для вироблення лікувальної тактики й прогнозу захворювання лабораторні дані повинні бути враховані одночасно й у комплексі із клінічними й (за показниками) інструментальними даними.

Характерні інструментальні ознаки:



Кальцифікати виявляються в різних відділах ЦНС, переважно в гемісферах. Звичайно виявляються через кілька тижнів або місяців після народження.

Анізоорбітальний синдром характеризується розходженням по величині орбіт у хворого найчастіше при однаковому розмірі очних яблук

Гідроцефалія. Внутрішня або зовнішня.

ВПГ, ЦМВ, краснуха можуть викликати хориоретинит, приводити до гидро-, мікроцефалії, формуванню мозкових кальцификатов. У встановленні этіологічної приналежності відіграють роль лабораторні дані. Достатньо надійна відмітна ознака вродженого токсоплазмозу – різке збільшення білка в спинномозковій рідині



При підозрі на цитомегалію:

а) абсолютно доступний, высокоспецифічний і досить чутливий метод - цитоскопія осаду сечі, слини з виявленням трансформованих по гігантському типу кліток («совине око»).

б) Найбільш коректним еквівалентом є ПЦР із різними субстратами. Сьогодні критерієм початку лікування, його ефективності, важкості стану повинне стати визначення вірусного навантаження, як це робиться у ВІЛ-Інфікованих хворих.

в) Визначення антитіл до ЦМВ, як маркера інфікованості, шляхом ІФА.

Діагностика вродженого хламідіозу заснована на анамнестичних даних, клінічних проявах, лабораторних дослідженнях.


  • Цитоскопічний метод (виявлення цитоплазматичних включень у цитоплазмі уражених кліток епітелію (кон’юнктивы....)

  • Культуральний метод («золотий стандарт»)

  • Імунохімічні методи (виявлення антигенних субстанцій у матеріалі) ІФА, ПІФ, НІФ

  • Молекулярно-біологічні (ПЛР)

  • Серологічні (виявлення антихламідійних а/т). Більш інформативне визначення IgА.

Материнські Ig при уродженій краснусі зникають до 1 року. Діагностично цінне наростання титру IgG, виявлення IgМ, позитивна ПЛР.
Діагноз ВУІ підтверджує виділення збудника з

- крові (бактерії, респіраторні віруси),

-сечі (цитомегаловірус, мікоплазми, бактерії),

- змивів носоглотки (віруси краснухи, герпеса, ентеровіруси, респіраторні віруси),

-шлункового соку, калу (ентеровірусы, бактерії),

-вмісту везикул (віруси герпеса),

-цереброспинальної рідини (токсоплазма, віруси краснухи, герпеса, ентеровіруси, мікоплазми, бактерії);

-виявлення його в мазках-відбитках з виділень з ока (хламідії).


Безумовним підтвердженням ВУ сьогодні можуть служити методи молекулярної діагностики ДНК/РНК різних TORCH-патогенів, зокрема метод полимеразної ланцюгової реакції. Результат одержують набагато швидше, але трактувати його бажано разом з даними специфічного імунологічного обстеження.
5.4.Лікування.

Специфічна терапія при ВУІ можлива тільки після постановки нозологічного діагнозу, як правило, підтвердженого імунологічними й/або мікробіологічними дослідженнями.



Токсоплазмоз.

Специфічна терапія повинна бути проведена в кожному випадку вродженого токсоплазмозу або внутрішньоутробного інфікування токсоплазмами, навіть коли є субклінічний або латентний плин. Препарати й дози:



Піріметамін (дараприм, хлорідін)+сульфадимезін - 4- 6-тижневий курс.

Хлоридин у перші 2-3 дні дають у навантажувальній дозі 2 мг/кг/добу, розділеній на два прийоми усередину, далі препарат у дозі 1 мг/кг/добу (у двох дозах для прийому усередину) один раз в 2-3 дні, тому що період напіввиведення препарату з організму близько 100 годин.

Сульфадимезін призначають у дозі 50- 100 мг/кг/доба в 2 або 4 прийоми усередину. Для запобігання гематологічної токсичності хлоридину й сульфадимезіну двічі на тиждень дають усередину фоліеву кислоту усередину або парентерально в дозі 5 мг (оптимально кальцію лейковорин).

Спіраміцин (антибіотик із групи макролидів)-1-11/г. Місячний курс у дозі 100 мг/кг/доба, розділеної на 2 прийоми усередину.

Кортикостероїди (преднізолон) у дозі 1,5-2,0 мг/кг/добу, розділеній на два прийоми усередину (ранком і вдень), призначають при доведеному активному запальному процесі до його стихання (зокрема, до зниження рівня білка у лікворі до 1 г/л або до візуального стихання хоріоретиніту). Дозу знижують поступово й скасовують.

Герпес - інфекція.

При інфекційних процесах у немовлят, обумовлених вірусами простого герпеса I і II типу, а також при вродженій вітрянці показана специфічна терапія як системна (ацикловір або відарабін), так і місцева при ураженні очей.



Ацикловір (ациклогуанозін, зовіракс, віралекс) немовлям оптимально вводити внутрішньовенно (протягом години) у добовій дозі 30 мг/кг, розділеній на 3 вливання, але недоношеним з масою тіла менш 1500 г - 20 мг/кг на 2 введення, 2-3 тижня залежно від ефекту.

Відарабін (аденінарабінозид) - цитостатик, пригнічує розмноження вірусів герпеса за рахунок блокади Днк-полімерази.

При герпетичному ураженні очей місцево використовують очні краплі: 1 % розчин иододіоксиуридину, 3 % відарабіну, 1-2 % трифлюридину.

Тривалість специфічного противорецидивного лікування антигерпетичними препаратами не встановлена й рекомендують керуватися результатами вірусологічних досліджень у хворого.



Цитомегалія.

Порівняно ефективним і безпечним методом лікування при цитомегалії може вважатися лише застосування специфічного антицитомегаловірусного імуноглобуліну фірми «Биотест фарма» (ФРН) - цитотекта. Вводять цитотект внутрішньовенно в дозі 2 мл/кг кожні 2 дні або 4 мл/кг кожні 4 дні до очевидного зворотного розвитку клінічних симптомів цитомегалії.

Ганцикловір (цимевін) - циклічний аналог гуанозину, інгібуючий ДНК-полімеразу цитомегалoвіруса й тим самим його реплікацію. Вводять внутрішньовенно (протягом години) у дозі 5 мг/кг 2 рази на день: курс 14-21 день і далі препарат дають усередину в дозі 5 мг/кг на добу. У немовлят ганцикловір через токсичність застосовують лише при такому перебігу хвороби, що загрожує життю.

Хламідіоз.

При конъюнктивіті немовляти - 0,5 % еритроміцинова очна мазь (або 0,5 % розчин левоміцетину) не рідше 5-6 разів у день, еритроміцин усередину (еригран) або у свічах у дозі 50 мг/кг/добу, розділеній на 4 прийоми, протягом 14 днів. При системному введенні еритроміцину (при пневмоніях) місцево його можна не призначати.



Мікоплазмоз. Показано призначення еритроміцину (50 мг/кг/добу) або азитроміцині (5 мг/кг один раз у добу усередину, але в перший день 2 рази на добу; тривалість курсу 5 - 10 днів). Левоміцетин і тетрацикліни рекомендують призначати лише при мікоплазмених менінгоенцефалітах і важких пневмоніях.

При вродженому сифілісі або народженні дитини від матері з активним сифілісом під час вагітності проводять 6 двотижневих курсів (з такими ж інтервалами між ними) пеніциліну в добовій дозі 50000 ОД/кг, розділеній на 4 ін'єкції.
5.5. Прогноз. Профілактика.

При ранній діагностиці й активному лікуванні ВУІ прогноз для життя, як правило, сприятливий, а для повного одужання - неясний. Після перенесеної вірусної ВУІ збудник персистує місяці й роки, привертаючи до самих різних захворювань (хвороби сполучної тканини, нирок та ін.).

Профілактика:

- лікування сечостатевої інфекції в жінок дітородного віку до настання вагітності.

- дотримання під час вагітності елементарних санітарно-гігієнічних правил, у тому числі в полових відносинах.

- дворазове проведення осадових проби на сифіліс і наявність компле-ментзв’язуючих антитіл з токсоплазменим антигеном.

- Лікування екстрагенітальних захворювань матері.

- Санація вогнищ інфекції.

- Акуратне ведення пологів.

- Обмеження контакту із тваринами.



Матеріали для самоконтролю:
А. Ситуаційні клінічні задачі
Задача 1.

Хлопчик Ю., 1 місяць, знаходиться в стаціонарі. З анамнезу відомо, що дитина від матері 24 років. Вагітність перша, протікала з токсикозом в першому триместрі, на 24-26 тижні гестації відмічалось підвищення температури без катаральних явищ. Не лікувалася. Пологи на 37 тижні, в головному передлежанні. 1-й період – 8 годин, 2-й – 25 хвилин, безводний проміжок – 9 годин, навколоплідні води світлі. Маса тіла при народженні – 2700г, довжина тіла – 48 см, окружність голови – 35 см, грудної клітки – 32 см. Виписаний з пологового будинку на 7-й день життя. Вдома дитина була в’ялою, смоктала по 60-70 мл за одне годування. Прибавка в масі за перший місяць склала 200 г. При відвідуванні поліклініки виявлене збільшення розмірів голови, для обстеження дитини була госпіталізована. При поступленні стан важкий. Шкіра блідно-рожева, суха. Вгодовування знижено, підшкірно-жировий шар витончений. Голова гідроцефальної форми, окружність – 49 см., грудної клітки – 34 см, сагітальний шов відкритий на 1 см, вінцевий на 0,2 см. Велике тім’ячко 4х4 см, виповнене, пульсує, мале – 0,5х0,5 см. Виражений симптом Грефе, горизонтальний ністагм. Переважає тонус розгиначів. Печінка виступає з-під реберної дуги на 2,5 см, селезінка – на 1 см.

Дослідження спинномозкової рідини: прозорість – мутна, білок – 1,660 г/л, цитоз 32 в 3 мкл: нейтрофіли – 5%, лімфоцити – 27%.

РЗК з токсоплазмовим антигеном: у дитини 1:64, у матері 1:192.


Завдання

Про яке захворювання можна думати в даному випадку?

Яке додаткове дослідження потрібно провести для уточнення діагнозу? Очікувані результати?

Які можливі шляхи інфікування плода і новонародженого?

Який шлях передачі збудника в даному випадку?

Розкажіть патогенез даного захворювання?

Оцініть результати дослідження ліквору?

Які зміни можна виявити при нейросонографії і чим вони обумовлені?

Які зміни можуть бути виявлені окулістом при офтальмологічному дослідженні?

Які принципи лікування даного захворювання?

Які спеціалісти повинні спостерігати дитину в поліклініці?

До якої групи здоров’я буде відноситись дитина після виписки?


Задача 2.

Дівчина Ш., 2 дні, знаходиться в пологовому будинку. З анамнезу відомо, що матері 23 роки. Вагітність друга (перша закінчилися терміновими пологами, дитині 4 роки), на обліку в жіночій консультації спостерігалась з 30 тижня. Під час даної вагітності в терміні 8-9 тижнів відзначався незначний дрібнокрапчатий висип протягом 2-х днів і біль в області шиї. В той же час в дитячому садку, який відвідує старша дитина, спостерігалася епідемія краснухи. Третій триместр вагітності протікав з загрозою переривання , від стаціонарного лікування відмовилась. Пологи другі, передчасні, на 35-36-му тижні. 1-й період – 5 годин, 2-й період – 20 хвилин, безводний проміжок – 7 год. 30хв., навколоплідні води світлі. Оцінка по шкалі Апгар 6-7 балів. Маса тіла при народженні 2150 г, довжина тіла – 43 см, окружність голови – 28 см, грудної клітки – 29 см. При первинному огляді неонатолога у дитини множині стигми дизембріогенезу, стан тяжкий за рахунок пригнічення функції ЦНС, синдрому дихальних розладів. Печінка виступає з-під краю реберної дуги на 3 см, селезінка на см, щільна при пальпації. На 2-й день життя стан вкрай тяжкий, адинамія, арефлексія, різка м’язова гіпотонія. Мікрофтальмія. Шкірні покриви бліді, відмічається петехіальний висип. В легенях дихання ослаблене. При аускультації над областю серця висловлюється грубий систоло-діастолічний шум. Живіт збільшений, печінка і селезінка попередніх розмірів.

Загальний аналіз крові: Hb – 144 г/л, еритроцити – 4,1Т/л, К.П. – 0,9, тромбоцити – 95Г/л, лейкоцити – 7,1Г/л, п – 6%, с – 49%, е – 1%, л – 32%, м – 12%, ШОЕ – 4мм/год.

Завдання

Про яке захворювання з найбільшою ймовірність можна думати в даному випадку?

Яке додаткове обстеження потрібно провести для уточнення діагнозу? Можливі результати?

Чим характеризується класична тріада Грегга?

Чим обумовлені зміни на шкірі при даній патології?

Які зміни можуть бути виявлені окулістом при офтальмологічному обстеженні?

Які зміни можуть бути виявлені при проведенні нейросонографії?

Які зміні можна виявити під час ЕхоКГ при даному захворюванні?

Як повинна спостерігатись дитина в поліклініці після виписки?

Яка тактика лікування хворого?

До якої групи здоров’я потрібно віднести дану дитини після виписки?

Який календар профілактичних щеплень буде у даної дитини?

Що таке ембріон-фетопатії? Чим вони характеризуються?

Задача 3.

Хлопчик В., 3 дні, знаходиться в пологовому будинку.

З анамнезу відомо, що дитина від матері 18 років. Вагітність 2-га ( перша закінчилась медичним абортом без ускладнень), протікала із загрозою переривання у другому та третьому триместрах. При обстеженні під час вагітності реакція Вассермана була негативною. Пологи перші на 36 тижні, в головному передлежанні: 1-й період – 3 години, 2-й – 20 хвилин. Безводний проміжок 6 годи. Навколоплідні води каламутні з неприємним запахом. Оцінка за шкалою Апгар 6-7 балів. Маса при народжені 1900 г, довжина тіла – 45 см, окружність голови – 29 см, окружність грудної клітки – 26 см. В пологовому будинку проводилась санація верхніх дихальних шляхів, інгаляція зволожених киснем через маску.

Стан при народженні: поза «жаби», виражено лануго низьке розташування пупка. М’язова гіпотонія, гіпорефлексія. Підшкірно-жирова клітковина практично відсутня. Тепло утримує погано. Шкірні покрови блідні, сухі, на тулубі і кінцівках, долонях на інфільтрованій основі наявні пухирі діаметром до 1 см. Пальпуються множинні шийні, пахові лімфовузли щільно еластичної консистенції діаметром 1-1,5 см.. В легенях дихання ослаблене, вислуховуються крепітуючі хрипи. Тони серця приглушені, ритмічні. Живіт м’який, печінка виступає з-під краю реберної дуги на 3 см, селезінка – на 1 см, щільно-еластичної консистенції. В неврологічному статусі: дитина неспокійна, м’язів тонус та рефлекси новонародженого знижені.

Кров матері: реакція Вассермана (++++).

Загальний аналіз крові: Hb – 152 г/л, еритроцити –4,3Г/л, Ц.П. – 0,94, тромбоцити – 180 Т/л, лейкоцити – 8,0Т/л, мієлоцити – 7%, мета мієлоцити – 2%, п – 8%, с – 38%, л – 29%, м – 16%, ШОЕ – 3 мм/год.

Виражені анізоцитоз, пойкілоцитоз, поліхроматофілія.

Завдання

Про яке захворювання з найбільшою ймовірність можна думати в даному випадку?

Яке додаткове обстеження потрібно провести для уточнення діагнозу? Можливі результати?

Яка тактика неонатолога в пологовому будинку?

Про який шлях інфікування можна говорити в даному випадку?

Оцінити масо-зрістовий показник при народженні.

Оцінити результат загального аналізу крові.

Які зміни можуть бути виявлені при рентгенологічному дослідженні трубчастих кісток?

Які зміни зі сторони ЛОР-органів можуть бути виявлені при огляді спеціаліста?

З якими захворюваннями потрібно проводити диференційний діагноз у даному випадку?

Які клінічні форми вродженого сифілісу виділяють і чим вони характеризуються? Скласти план лікування

За участю яких спеціалістів потрібно спостерігати дитину в поліклініці.




Б. Тестові завдання

1. У дитини в віці віком 3 діб, яка народилась з вагою 2900г терміново, при обстеженні виявлено мікроцефалію, катаракту обох очей, нерясний геморагічний висип на тілі, гепатоспленомегалію. Дитина не реагує на звукові подразники. Яку внутрішньоутробну інфекцію перенесла дитина?

A.*Краснуху

B.Цитомегаловірусну інфекцію

C.Вірусний гепатит В

D.Токсоплазмоз

E.Хламідіоз

2. У недоношеної дитин, яка народилась з ознаками внутрішньоутробної інфекції в віці 1 року виявлено хоріоретиніт. Вкажіть найбільш ймовірну причину захворювання ?

A.*Токсоплазмоз

B.Сифіліс

C.Вірусний гепатит В

D.Мікоплазмоз

E.Хламідіоз

3. У новонародженої дитини, яка народилась у термін 35 тижнів з масою 2300 г, з оцінкою за шкалою Апгар 6 – 8 балів, у віці 7 діб з’явились ознаки активного енцефаліту. Відомо, що у матері під час вагітності визначався високий титр антицитомегаловірусних антитіл та збільшення його в динаміці. Проводилось специфічне лікування. Які результати обстеження дитини більш вірогідно підтвердять підозру на гострий цитомегаловірусний енцефаліт?

A.*Діагностичний титр специфічних антитіл IgМ + позитивна полімеразна

ланцюгова реакція.

B.Високий титр специфічних антитіл IgG + позитивна полімеразна ланцюгова реакція.

C.Підвищення всіх класів Ig

D .Достатньо виявленого приросту антитіл у матері

E.Виявлення на нейросонограмі петрифікатів та кист.


4.У новонародженої дитини на слизовій оболонці рота (щоки, язик, піднебіння, ясна) спостерігаються множинні крапкові нальоти, що нагадують манну крупу чи сир, згодом зливаються, утворюючи білі плівки різних розмірів і форм, які легко видаляються тампоном, залишаючи червону блискучу слизову оболонку. Який діагноз можна встановити?

A.*Кандидозний стоматит

B.Афтозний стоматит

C.Червоний плоский лишай

D.Пухирчатка

E.Герпес слизових оболонок

5. Новонародженому 3 години. Стан дитини за шкалою Апгар 9 балів. Мати є носієм HBsAg. В який термін з метою профілактики ВГВ треба провести щеплення?

A.* В перші 12 годин життя.

B. В першу добу.

C. В перші три дня

D. На протязі тижня

E. На протязі місяця

6. Новонароджена дитина, термін гестації 36 тижнів, при народженні маса 2400 г, ріст 51 см. Дитина збуджена, тремор кінцівок, не смокче, виражене диспноє, гепатоспленомегалія. Наприкінці першого дня з’явилася жовтяниця шкіри і слизових, на другий день – висипка на шкірі - пухирці в області грудної клітки. Який Ваш попередній діагноз?

A. *Внутрішньоутробна інфекція.

B. Гемолітична хвороба новонародженого.

C. Фізіологічна жовтяниця новонародженого

D. Гіпоксико-ішемічна енцефалопатія.

E. Атрезія жовчовивідних шляхів.


7. У новонародженої дитини діагностовано мікоплазменну пневмонію. Які препарати треба використовувати для лікування?
1   2   3   4   5   6   7


База даних захищена авторським правом ©shag.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка