Методичні рекомендації навчальна дисципліна Акушерство та гінекологія Модуль №3



Сторінка1/9
Дата конвертації11.09.2017
Розмір1.44 Mb.
  1   2   3   4   5   6   7   8   9
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

Вінницький національний медичний університет ім. М. І. Пирогова

«ЗАТВЕРДЖЕНО»

на методичній нараді кафедри



акушерства та гінекології № 1

МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ


Навчальна дисципліна

Акушерство та гінекологія

Модуль №

3

Змістовий модуль №

7

Тема заняття

Неплідний шлюб. Планування сім’ї


Курс

5

Факультет

Медичний


1. Конкретні цілі:

  • навчитись визначати основні етіологічні та патогенетичні фактори неплідності;

  • вміти класифікувати і аналізувати клінічну картину неплідності;

  • планувати обстеження та аналізувати дані лабораторних та інструментальних обстежень при неплідності;

  • вміти проводити диференціальну діагностику, обґрунтовувати і формулювати попередній діагноз порушень менструальної функції жінки;

  • навчитись визначати тактику ведення (принципи оперативних втручань та консервативного лікування, реабілітаційні заходи) при неплідності та при порушеннях менструальної функції;

  • навчитись методиці гінекологічного дослідження (дзеркальне, бімануальне, ректальне, ректовагіальне);

  • навчитись збирати загальний та спеціальний гінекологічний анамнез, оцінювати результати лабораторних досліджень (загальних аналізів, аналізу виділень з піхви на бактеріоскопічне, кольпоцитологічне дослідження);

  • навчитись брати матеріал з піхви, уретри та цервікального каналу;

  • навчитись оцінювати результати кольпоцитологічного дослідження;

  • навчитись оцінювати  результати тестів функціональної діагностики;

  • навчитись оцінювати  результати гормонального лабораторного дослідження;

  • навчитись оцінювати  результати рентгенологічних досліджень жіночих статевих органів;

  • навчитись оцінювати результати УЗД;

  • навчитись консультувати пару з різних видів контрацепції.



  1. Базовий рівень підготовки

    Назва попередньої дисципліни

    Отримані навички

    Нормальна анатомія

    Анатомія та фізіологічні особливості жіночих та чоловічих статевих органів, в різні вікові періоди.

    Фармакологія

    Фармакодинаміка та фармакокінетика гормональних препаратів (естрогенів і гестагенів), комбінованих естроген - гестагенних препаратів; препаратів, що застосовуються для лікування неплідності та контрацептивних засобів.

    Загальна гігієна

    Вплив оточуючого середовища та стану загального здоров'я сімейної пари на овуляцію та спермогенез

    Ендокринологія

    Нейрогуморальна регуляція менструального циклу та її порушення

    Урологія

    Основні причини чоловічого непліддя

  2. Організація змісту навчального матеріалу

Безпліддям  (sterilitаs)  називають нездатність до запліднення. Безплідною подружньою парою є та, у якої є бажання мати дитину, але при активних статевих стосунках, без використання контрацептивних засобів, зачаття не наступає протягом 12 місяців. Вважається, що вагітність настає за умови регулярних (2 - 3 рази на тиждень) статевих стосунків протягом 1 року у 75% подружніх пар, які не використовують контрацептиви.

До недавнього часу безплідний шлюб розглядався як безпліддя, що було пов׳язане з наявністю різних патологічних станів в статевих шляхах жінки. З сучасної точки зору, безпліддя в більшості випадків викликається рядом причин як зі сторони жінки, так і зі сторони чоловіка, або обох разом. Одна частина цих причин - вроджені порушення, інша – травматичні, інфекційні, гормональні, нейро-васкулярні, метаболічні. Тобто, настанню вагітності повинні передувати численні процеси, що перебігають нормально: овогенезу та овуляції, проникненню яйцеклітини в маткову трубу, її запліднення, сегментація та транспорт яйцеклітини, імплантація в ендометрій, процеси сперматогенезу, викидання сперми та її депонування у вагіні, проникнення сперматозоїдів у матку та маткові труби.

Безпліддя зустрічається в 10-15 % усіх шлюбів. Жіноче - в 55-60 % випадків, чоловіче - в 40-45 %. Безпліддя негативно впливає на рівень народжуваності і нерідко викликає розлад сімейних відносин.

Розрізняють безпліддя:
1.   Абсолютне
- коли вагітність взагалі  може не настати. Частіше це при аномаліях розвитку вагіни та матки (аплазія вагіни, синдром Рокітанського-Майєра), деяких генетичних захворюваннях, гермафродитизмі та ін.
2.  Відносне -
коли вагітність може настати після усунення причин, при застосуванні лікування або штучного запліднення.
3. Первинне
- якщо в анамнезі не відбувалося зачаття, вагітність не наставала жодного разу в шлюбі, який триває більше року.
4. Вторинне – при наявності зачаття у минулому, виникає після однієї або декількох вагітностей (були пологи, викидні, позаматкова вагітність).

Основні причини жіночого безпліддя:

- ендокринні фактори – 35-40%;

- трубний і перитонеальний фактори – 20-30%;

- імунологічні фактори – 20%;

- шийковий фактор – 5%.

Приблизно у 10-15% випадків причина безпліддя залишається не виясненою.

За етіологічним принципом безпліддя поділяється на:



І. Ендокринне, пов’язане з порушенням дозрівання яйцеклітини та процесу овуляції.
   Безпліддя завжди супроводжує склерополікістозні яєчники - синдром Штейна-Левенталя. Велику роль при цій формі безпліддя відіграють ановуляторні (монофазні) цикли. При даній патології фолікул дозріває, але овуляція не настає,  жовте тіло відсутнє. Фолікул, що дозріває, піддається регресивним змінам (атрезія), естрогенна активність знижується.
   Безпліддя при захворюваннях залоз внутрішньої секреції може бути пов’язане з неповноцінністю жовтого тіла (знижена продукція прогестерону) - НЛФ, або зі зменшенням  тривалості фолікулінової фази (гіпоестрогенія).

Розлад ендокринної функції яєчників може бути як первинним, так і вторинним, внаслідок перенесеного запалення. У яєчниках порушуються циклічні процеси, виникає ановуляція або сповільнення дозрівання фолікула з неповноцінною лютеїновою фазою.

На безпліддя страждають хворі з різними формами гіперпролактинемії, гіперандрогенії, постпубертатною формою адреногенітального синдрому та з іншими формами ендокринних розладів. Ендокринне безплідя виникає також при розладах функції гіпоталамо-гіпофізарної системи, щитоподібної залози, наднирників. Даний тип безпліддя супроводжується порушеннями менструального циклу у вигляді аменореї, гіпоменструального синдрому, маткових кровотеч. Ановуляція також може бути наслідком стресів, різкого схуднення, тривалого приймання деяких лікарських засобів, травм головного мозку.

Згідно ВООЗ, жіноче безпліддя поділяється на наступні групи:

Група I – Гіпоталамо-гіпофізарна недостатність;

Група II – Гіпоталамо-гіпофізарна дисфункція, у більшості пацієнток цієї групи мають місце ознаки СПКЯ;

Група III – Первинна недостатність яєчників;

Група IV – Порушення функції геніталій;

Група V – Гіперпролактинемія при наявності пухлини гіпофіза;

Група VI – Гіперпролактинемія при відсутності пухлини гіпофіза, що не піддається виявленню

Група VII – Гіпоталамо-гіпофізарна недостатність при наявності пухлини гіпофіза.

Для діагностики ендокринного безпліддя використовують:



  • тести функціональної діагностики: вимірювання базальної температури продовж 2 місяців для оцінки наявності овуляції та тривалості лютеїнової фази, оцінку симптомів «зіниці» та «папороті», натягу цервікального слизу, взяття мазків на кольпоцитологічне дослідження («гормональне дзеркало»);

  • визначення та оцінку рівня гормонів у крові (див. нижче);

  • УЗД – контроль росту фолікулів та товщини ендометрія протягом менструального циклу;

  • рентген турецького сідла

  • лапароскопію.

ІІ. Трубно-перитонеальне. Причиною перитонеального безпліддя є спайковий процес у малому тазі, що причиняє перегин труб при збереженні їх прохідності.

Трубне - пов’язане з патологією маткових труб. Функціональна - при сресових чинниках, гіпофункції яєчників, гіперандрогенії, порушеннї балансу простагландинів. Органічна патологія викликає втрату прохідності труб. Це спостерігається не тільки при грубих анатомічних порушеннях (сактосальпінкси), але і при наявності ознак перенесеного сальпінгоофориту (як гонорейного, так і неспецифічного), що може не визначатися при бімануальному обстеженні. Крім того, мають місце дистрофічні зміни у їх стінці та порушення перистальтики труби.


   Виникнення безпліддя при сальпінгітах пов’язане з утворенням спайок і рубців, що порушують прохідність маткових труб. Виникає механічна перешкода для запліднення, оскільки порушуються умови, необхідні для з’єднання яйцеклітини з сперматозоїдом. Безпліддя часто виникає на грунті запальних захворювань, які виникають після абортів, патологічних пологів. Збудниками таких захворювань можуть бути грампозитивні та грамнегативні мікроорганізми, а також збудники специфічних захворювань геніталій (хламідії, гонококи, уреаплазми, гарднерели).
   Причиною безпліддя після аборту можуть бути не тільки сальпінгоофорити, а також дистрофічні процеси в ендометрії, що перешкоджає імплантації; порушення функції яєчників та інших ендокринних залоз. Особливо небезпечні наслідки після першого аборту при проявах інфантилізму. Туберкульозне ураження придатків матки, як правило, супроводжується безпліддям. Враховуючи значний ріст проявів загального туберкульозу, слід пам’ятати про дану причину безпліддя і обов’язково проводити обстеження на туберкульоз у жінок, які мають безпліддя в анамнезі.
   Запальні процеси яєчників (оофорити) рідше призводять до безпліддя, ніж сальпінгіти. Однак при хронічному оофориті виникають спайки навколо яєчника та ампулярної частини труби, що приводять до порушення поступлення заплідненої яйцеклітини в трубу.

Безпліддя при запальних процесах нерідко супроводжується порушенням ендокринної функції яєчників.

Одним з чинників трубного непліддя є ендометріоз, що викликає спайковий процес у малому тазу, а також перенесені операції на органах малого тазу та черевної порожнини.

Для діагностики використовують:

• гістеросальпінгографію (ГСГ), гістеросальпінгоскопію;


  • гідротубацію, пертурбацію (їх зараз практично не застосовують);

  • конрастну сонографію;

  • проби з барвниками (Сперка та Абурела);

• лапароскопію з використанням хромосальпінгографії метиленовим синім.
ІІІ. Імунне безпліддя пов’язане з виробленням в організмі чоловіка антиспермальних антитіл - AsAb, які аглютинують сперматозоїди (спермааглютинуючі) і зумовлюють чоловічу форму безпліддя. Це зумовлено порушенням бар׳єру між чоловічим репродуктивним трактом та імунною системою. Причиною цього можуть бути вазектомія, пошкождення яєчок при орхітах, травмах, частіше - інфекціях генітального тракту. Жіноча форма імунологічного безпліддя характеризується утворенням антитіл, що утворюються в цервікальному слизу і знижують рухову активність сперматозоїдів (спермоіммобілізуючі).

Для діагностики використовують:



  • посткоїтальний тест та його різновиди (проба Шуварського-Хунера, Курцрокка-Міллера, Мар-тест);

  • дослідження пари на приховану інфекцію.
       IV. Безпліддя, викликане цервікальними факторами. Пов’язане зі змінами в шийці матки внаслідок травми (розриви при пологах, наслідки конізації), запальних процесів в шийці (хламідійний, гонорейний, мікоплазмовий ендоцервіцит, ерозії), поліпів. Як наслідок – змінюється структура епітелію шийкового каналу, в’язкість та кислотність цервікального слизу, що призводить до порушення процесів капацитації, перешкоджає просуванню сперматозоїдів у порожнину матки.

Діагностика даної форми безпліддя:

  • посткоїтальний тест та його різновиди (проба Шуварського-Хунера, ін.);

  • тести функціональної діагностики.

V. Безпліддя, викликане матковими факторами. Зміни слизової оболонки матки внаслідок перенесених запальних процесів, повторних вишкрібань стінок порожнини матки, дії припікаючи хімічних речовин призводять до дистрофічних порушень ендометрію, внутрішньоматкових синехій (синдром Ашермана). Це перешкоджає процесу імплантації і призводить до маткової форми аменореї. Серед інших чинників - поліпи в матці, ендометріоз матки, міома матки.

У 15 % випадків до безпліддя приводять, так звані “малі форми ендометріозу” - матки, труб і яєчників. Найчастіше це відноситься до жінок, які довготривало лікуються з приводу безпліддя.



Пухлини статевих органів не завжди можуть бути причиною безпліддя, однак при міомі матки вони зустрічаються в 30,2 - 43,7 % випадків, особливо при субмукозному рості вузлів. Має значення непрохідність маткових труб на грунті стискання їх просвіту міоматозними вузлами.

Доброякісні пухлини яєчників (кістоми) і кісти супроводжуються безпліддям, хоча і не так часто.

Діагностика маткого безпліддя:


  • тести функціональної діагностики (для виключення нормальної функції яєчників при відсутності менструації);

  • гормональні проби з прогестероном;

  • гістерографія, гістероскопія;

  • УЗД контроль товщини ендометрію.
    VI. Інші форми безпліддя.

  1. До цієї групи відноситься «змішане» безпліддя – при поєднанні ендокринного та трубного факторів, або інші поєднання (з матковим, чоловічим фактором).

  2. Деякими авторами виділяється «психогенне безпліддя», яке може бути пов׳язане зі стресовим пригніченням овуляції (подружні конфлікти, професійні проблеми, синдром очікування вагітності). У переважної більшості жінок із безпліддям виникають різноманітні порушення психоемоційної сфери: відчуття неповноцінності, самотності, напруженого очікування чергової менструації та істеричні стани на її початку. Комплекс цих симптомів складає так званий «синдром очікування вагітності». Показники психологічних тестів, що характеризують ступінь нестійкості особистих якостей, страху, невпевненості в собі, вираженості психологічних реакцій на навколишнє середовище, у сім'ях, які не мають дітей, значно підвищені. У безплідних жінок високий ступінь невротизації, у чоловіків — схильність до пригнічення, порушення реакцій поведінки. Часто виникають відхилення від нормальної схеми статевої поведінки, у чоловіків — порушення ерекції та еякуляції.

Величезним стресом для подружньої пари є необхідність обстеження, а надалі — виконання рекомендацій лікаря щодо ритму статевого життя, зокрема визначення періоду овуляції в дружини за тестами функціональної діагностики і порада використовувати для зачаття саме цей час. Іноді настійна вимога з боку дружини інтимної близькості саме в певний період може призвести до функціональної неспроможності чоловіка, а відтак до виникнення страху перед статевим актом та інших розладів потенції. Особливо несприятливо впливає на стан потенції встановлення діагнозу азоо-спермії чи іншої патології сперми. Дана звістка призводить до імпотенції більш ніж у половини чоловіків, причому частота її виникнення залежить від реакції дружини. Такий розлад за відсутності органічних змін буває тимчасовим і потенція згодом відновлюється спонтанно або під впливом психотерапії.

Для жінки необхідність підкорення статевого життя результатам тестів функціональної діагностики також є стресовою ситуацією, на яку реагує не лише психіка, а й органи статевого тракту, зокрема маткові труби. Може виникнути їх спазм, антиперистальтика, що навіть при прохідних трубах порушує транспортування гамет, тому іноді палке бажання жінки завагітніти стає її ворогом. Описано немало випадків, коли довгоочікувана вагітність

наставала після того, як жінка вирішувала припинити лікування, переставала вести вимірювання базальної температури і пильно стежити за часом очікуваної овуляції. Таке ж траплялося, коли пара, облишивши надію на власних нащадків, всиновлювала дитину.

Причини і види психологічних порушень в осіб у безплідному шлюбі різноманітні, тому необхідні величезний досвід лікаря, терпіння, тактовність при збиранні анамнезу, щоб визначити характер особистості, особливості подружніх стосунків та психосексуальних реакцій.


3. Доволі часто безпліддя зумовлене інфантилізмом і гіпоплазією внутрішніх статевих органів. Особливо це стосується первинного безпліддя, при якому недорозвиток статевих органів займає одне з провідних місць серед інших етіологічних факторів. Частота безпліддя і прогноз його при даній аномалії залежать від ступеня недорозвитку статевих органів. Значна ступінь недорозвитку супроводжується стійким безпліддям.
   При недорозвитку статевих органів виникненню безпліддя сприяє ряд взаємопов’язаних анатомічних і функціональних особливостей статевої системи.
   1) Внутрішньосекреторна функція яєчників при інфантилізмі знижена. Недостатня продукція рівня статевих гормонів є безпосередньою причиною затримки анатомічного і функціонального розвитку інших відділів статевого апарату і відповідно, основною ланкою, що приводить до безпліддя.
   2) Інфантильний стан маткових труб теж сприяє виникненню безпліддя. Труби довгі, звивисті, просвіт їх вузький, перистальтика знижена. Вказані особливості порушують умови транспорту яйцеклітини.
   3) Недорозвиток матки (гіпоплазія) високого ступеня: довжина її - від 3,5 до 5,5 см. Часто супроводжується безпліддям.
   Безпліддю
також сприяють:
   a). Неповноцінність циклічних процесів в ендометрії, пов’язана із зниженням гормональної функції яєчників.
   b). Вузькість цервікального каналу конічної шийки матки, спазм внутрішнього маткового зіва, порушена секреція залоз шийки матки.
   c). Вагіна при інфантилізмі буває вузькою, короткою, заднє склепіння неглибоке. При цих умовах сперма швидко виливається із вагіни назовні. Шийка матки стикається зі спермою на короткий час, і в матку потрапляють тільки окремі сперматозоїди.

VIІ. Чоловіче безпліддя.
   Найбільш частою причиною чоловічого безпліддя є зміни якості сперми, що залежить від порушення функції статевих залоз (impotentio generandi). Значно рідше причинами чоловічого безпліддя є статева слабкість (impotentio coeundi), рубцеві зміни в сім’явивідних протоках і додатках сім’яника, вади розвитку уретри (гіпоспадія, епіспадія).
   Зміни властивостей сперми виникають на основі важких загальних захворювань – печінки, нирок, легенів, цукрового діабету, хворобі Іценко-Кушинга, гонорейних оорхітів і епідидимітів, інтоксикацій алкоголем. Відомо, що на статеві залози негативно впливає іонізуюча радіація, хімічні реагенти, електромагнітне випромінювання, висока температура, з інфекційних агентів – вірус простого герпесу та хламідійна інфекція.
   До безпліддя призводять такі зміни в спермі:
   1. Азооспермія (повна відсутність сперматозоїдів).
   2. Некроспермія (наявність мертвих сперматозоїдів).
   3. Аспермія (відсутність сперми).
   4. Олігоспермія (знижена кількість сперматозоїдів).
   5. Астеноспермія (сперматозоїди з послабленим рухом).
   При олігоспермії та астеноспермії запліднення можливе, але прогноз вагітності при цьому неблагоприємний (викидні, анембріонія).

Діагностика основана на спермограмі. У випадку, коли у спермограмі виявляються зміни, чоловіка направляють до андролога чи сексопатолога.


Згідно класифікації жіночого безпліддя за МКХ – 10, розрізняють:

А) Жіночу безплідність, пов’язану з відсутністю овуляції;

Б) Жіночу безплідність трубного походження, пов’язану з природженою аномалією маткових труб (трубні: непрохідність, або закупорення, або стеноз);

В) Жіночу безплідність маткового походження, пов’язану з природженою аномалією матки, дефект імплантації яйцеклітини;

Г) Жіночу безплідність шийкового походження;

Д) Жіночу безплідність, пов’язану з чоловічими факторами.



Діагностика безпліддя

   Успіх лікування залежить від виявлення причин даної аномалії генеративної функції. Точне визначення причин безпліддя є необхідною передумовою для вибору найбільш ефективного методу лікування. В зв’язку з тим, що безплідний шлюб може бути наслідком не тільки жіночого, але і чоловічого безпліддя, то потрібно обстежувати шлюбну пару. Вважається аксіомою, що пари повинні обстежуватися одночасно. При цьому необхідно провести аналіз сперми чоловіка, визначити овуляцію та трубну прохідність у жінок.



Обстеження подружніх пар, хворих на непліддя (алгоритм)

  1. Обстеження жінок:

- збір соматичного, гінекологічного та репродуктивного анамнезу, загальний і гінекологічний огляд (при постановці на облік);

- RW, ВІЛ (при постановці на облік);

- графік базальної температури за 2 місяці (при постановці на облік);

- кольпоскопія (при постановці на облік);

- аналіз виділень, обстеження на урогенітальну інфекцію, цитологічне обстеження (з 7 по 28 день менстр. цикла);

- УЗД органів малого тазу (1 – 14 день менстр. циклу);

- гістеросальпінгоскопія (7 - 11 день менстр. циклу);

Гормональне обстеження:



  • ФСГ, ЛГ, пролактин, естрадіол, тестостерон (3-7 день менстр. циклу);

  • прогестерон (20 - 22 день менстр. цикла);
    . + АМГ(антимюллерів гормон) .

Імунологічні тести (Шуварського-Хунера, Курцрокка-Міллера, Мар-тест (MAR)) - 12 - 16 день менстр. циклу;

Гістероскопія, лапароскопія (7 - 14 день менстр. циклу);


Додаткові дослідження за показаннями:

  • гормональне обстеження (кортізол, ДГЕА-с, інсулін, Т3, Т4, ТТГ, СТГ, антитіла до тіреоглобуліну), та проби – на 7 - 28 день менстр. циклу;

  • обстеження мамолога, мамографія (7 - 10 день менстр. циклу);

  • R – графія турецького сідла, ЯМР (7 - 10 день менстр. циклу).




  1. Обстеження чоловіків (проводиться спільно і одночасно з обстеженням жінки):

  • RW, ВІЛ (при постановці на облік);

  • обстеження на урогенітальну інфекцію (при постановці на облік);

  • обстеження еякуляту (після 3-4 днів статевого спокою);

При наявності патології у спермограмі додатково проводиться:

  • бак. посів сперми на стерильність;

  • гормональне обстеження (ФСГ, ЛГ, пролактин, тестостерон);

  • пробна капацитація;

  • УЗД передміхурової залози та мошонки.

Для визначення генеративної функції у чоловіків проводять мікроскопічне обстеження свіжозібраної сперми. Сперму для дослідження збирають в пробірку після перерваного статевого акту. Сперму доставляють  не пізніше, ніж через 30-40 хвилин після отримання (1 – 1,5 год. після еякуляції) і оглядають під мікроскопом.


   Краплю сперми наносять на предметне скло, вивчають в препараті рухливість сперматозоїдів, їх кількість, наявність дегенеративних, малорухомих і нерухомих клітин. В нормі спермограма: об’єм - 3 мл (від 2 до 5), кількість сперматозоїдів в 1 мл - 20-50 млн, у всьому еякуляті - 60-120 млн., рухливих - 75 % ( не менше 50 %), мертвих - 25 %,  лейкоцитів 0-1 в полі зору,  аглютинація від’ємна.
Причини жіночого безпліддя в деяких випадках виявляють легко і швидко (інфантилізм, аномалії розвитку), іноді діагностика їх ускладнюється. Як правило, для виявлення причин безпліддя потрібно систематичне і всебічне обстеження організму жінки. При безплідді опитування та об’єктивне обстеження проводять за загальним планом, який прийнято для обстеження гінекологічних хворих.
  1   2   3   4   5   6   7   8   9


База даних захищена авторським правом ©shag.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка