Методичні рекомендації для студентів



Сторінка2/3
Дата конвертації24.04.2016
Розмір0.63 Mb.
1   2   3

Лікування вагітних з істміко-цервікальною недостатністю.

Використовують як консервативні так і хірургічні засоби лікування.

Хірургічному лікуванню підлягають вагітні:


  1. з наявністю в анамнезі мимовільних абортів і передчасних пологів;

  2. з прогресуючою недостатністю шийки матки.

Серед операцій найпоширеніші: метод Широдкара (накладання циркулярного шову на шийку матки), модифікації цього методу (МакДональда, круговий шов за методом Любимової, П-подібні шви за мотодом Мамедалієвої, шви за методом Сценді).

Хірургічну корекцію істміко-цервікальної недостатності застосовують у 11-17 тижнів вагітності. Протягом післяопераційного періоду (2-3 доби) призначають спазмолітичні і токолітичні препарати.



Передчасні пологи – це пологи з спонтанним початком, прогресуванням пологової діяльності та народженням плода масою більше 500 г і з наявністю ознак недоношеності у терміні вагітності з 22 до 37 тижнів.

У зв'язку э особливостями акушерської тактики та виходжування дітей, які народились при різних термінах recтації доцільно виділити такі періоди:



  • 22-27 тижнів;

  • 28-33 тижні;

  • 34-37 тижні гестації.

На сучасному етапі організації акушерської допомоги в Україні оптимальним є проведення передчасних пологів у спеціалізованих акушерських стаціонарах, у яких є умови для проведення інтенсивної терапії та реанімації новонароджених.

Доцільно забезпечення прав роділлі залучення близьких до присутності на пологах.



Етіологія. Передчасні пологи можуть виникнути у зв'язку з захворюваннями матері, інфантилізмом, інтоксикацією організму, ізоантигенною несумісністю крові матері і плода, інфекційними захворюваннями тощо. В етіології передчасних пологів особливе значення мають пору­шення функції залоз внутрішньої секреції і нервової системи, анаболічні і функціональні особливості, які притаманні інфантилізму, гестози вагітності, захворювання серцево-судинної та інших систем. Серед етіологічних факторів особливе місце займає істміко-цервікальна недостатність, запальні захворювання і ендокринні розлади, які виникають після аборту. Відоме значення мають багатоплідна вагітність, аномалії розвитку і захворювання плода і оболонок, передлежання плаценти, неправильні положення плода тощо.

Клінічна картина.

Розрізняють загрозу передчасних пологів, передчасні пологи, що починаються, і такі, що розпочалися.

Загроза передчасних пологів проявляється болем у низу живота і в попереку. Матка легко збудлива, тонус її підвищений. Передлегла частина плода знаходиться низько або притиснута до входу в малий таз, шийка матки не змінена.

Передчасні пологи, що починаються, характеризуються значної сили переймоподібним болем унизу живота чи регулярними переймами. При вагінальному дослідженні виявляють динаміку розкриття шийки матки, вкорочення її, нерідко згладження і початок розкриття (але не більше ніж на 2 см). Часто передчасно відходять навколоплодові води. Лікування спрямовують на пригнічення перейм, що часто дає змогу зберегти вагітність.

Пере­дчасним пологам, що розпочалися, властиві регулярна пологова діяльність і розкриття шийки матки більше ніж на 3 см. Процес незворотний, і зберегти вагітність не вдається.

Діагностика і підтвердження пологів:

Підтвердження пологів:


  • у вагітної після 22 тижнів з’являються переймоподібні болі внизу живота та крижах з появою слизово-кров’яних або водянистих (у разі відходження навколоплідних вод) виділень із піхви;

  • наявність 1 перейми протягом 10 хвилин, що продовжується 15-20 секунд;

  • зміна форми та розташування шийки матки – прогресивне укорочення шийки матки та її згладжування. Розкриття шийки матки – збільшення діаметру просвіту шийки матки, вимірюється у сантиметрах;

  • поступове опускання голівки плода до малого тазу відносно площини входу у малий таз (за даними зовнішнього акушерського дослідження) або відносно lin.interspinalis (при внутрішньому акушерському дослідженні).

Діагностика періодів і фаз пологів.

Симптоми і ознаки


Період


Фаза


Шийка не розкрита


Хибні пологи

/відсутність пологової діяльності/






Шийка матки скорочена менш, ніж 3 см, зовнішнє вічко відкрито від 0,5 см до 2,5 см. Нерегулярні переймоподібні скорочення матки

Загроза передчасних пологів




Довжина цервікального каналу менш, ніж 1 см, шийка розкрита на 3-4 см. Регулярні переймоподібні скорочення матки. Швидкість розкриття шийки матки 0,8 см/год


Перший


Латентна


Шийка розкрита на 3-9 см.

Швидкість розкриття шийки матки не більш, ніж 3,5 см/год

Початок опускання голівки плода


Перший


Активна


Повне розкриття шийки матки (10 см)

Голівка плода у порожнині тазу

Немає позивів до потуг


Другий

Рання

Повне розкриття шийки (10 см)

Передлегла частина плода досягає дна тазу

Роділля починає тужитись


Другий

Пізня (потужна)

Третій період пологів починається з моменту народження дитини і закінчується вигнанням плаценти.



Тактика ведення передчасних пологів залежить від наступних факторів:

  1. стадії перебігу (загрожуючі, ті, що починаються, і ті, що почалися);

  2. строку вагітності;

  3. стану матері (соматичні захворювання, пізній гестоз);

  4. стану плода (гіпоксія плода, вади розвитку плода);

  5. стану плодового міхура (цілий, вскрився);

  6. ступеня розкриття шийки матки (до 4 см, більше 4 см);

  7. наявності і інтенсивності кровотечі;

  8. наявності або відсутності інфекції.

В залежності від акушерської ситуації, що склалася, притримуються консервативної або активної тактики.

Консервативна тактика (пролонгування вагітності) показана при загроджуючих пологах або пологах, що починаються, строком до 36 тиж, цілому плодовому міхурі, відкритті вічка до 4 см, доброму стані плода, відсутності регулярної пологової діяльності, при відсутності тяжкої акушерської і соматичної патології і ознак інфекції.

Принципи лікування загрожуючих пологів і пологів, що починаються:

1. Ліжковий режим.

2. Легка, збагачена вітамінами дієта.

3. Зниження збудливості і пригнічення скоротливої діяльності матки:

- психотерапія, седативні препарати (відвар пустирника 150 г на 1 скл. окропу по 1ст. л. 3 рази на день; настій пустирника 1 ст. л. 3 рази на день; тазепам 0,01 2 рази на день; седуксен 0,005 2 рази на день;

- спазмолітична терапія: метацин 0,1% — 1 мл в/м; баралгін 2 мл в/м; но-шпа 1 мл в/м; папаверіна гідрохлорід 2% — 2,0 мл в/м;

- матковий токоліз: алупент 0,5 мг чи партусистен 0,5 мг чи бриканил 0,5 мг розводять в 250—40 мл ізотонічного розчину хлориду натрію і вводять в вену, починаючи з 5—8 крапель/хвилину до 15—20 крапель протягом 12 годин; за 15—20 хвилин до закінчення розпочати застосування партусистена або бриканіла. Лікування β-міметиками застосовувати з ізоптином або фіноптином по 1,0 в/м чи по 1 таблетці (0,04 г) 3—4 рази на день;

- інгібітор окситоцину — 10% розчин етанолу в/в крапельно (по 20—З0 крапель за 1 хв.);

- індометацин в таблетках; перша доба — 50 мг 4 рази або 100 мг 2 ра­зи на добу; 2—3 добу — 50 мг через 12 годин; 410 день — 50 мг 1 раз на добу;

- немедикаментозні методи (фізіотерапія): електрорелаксація матки, голкорефлексотерапія, електроанальгезія, електрофорез з магнієм.

2. Профілактика респіраторного дистрес-синдрому: дексаметазон 2 мг 4 рази на добу;

3. Профілактика гіпоксії внутрішньоутробного плода: інгаляція зволоженим киснем, в/в введення гідрокарбонату натрія 5% — 100—150 мл, глюкози 40% — 40 мл, кокарбоксилази — 100 мг, сигетина 1% — 1— 2 мл, аскорбінової кислоти 5% — 5 мл.

Активна тактика загрожуючих пологів і пологів, що починаються, проводиться при тяжких соматичних захворюваннях вагітної, тяжких гестозах, гіпоксії плода, вадах розвитку і смерті плода, ознаках інфекції.

Перебіг та ведення пологів.

Передчасні пологи мають перебіг як термінових, однак є ряд особливостей. Вони досить часто відбуваються на фоні тривало­го безводного проміжку і в цих випадках тривають довше, ніж термінові. Це пов'язано з непідготовленістю нейрогуморальних і нейроендокринних ме­ханізмів, які регулюють пологові сили, що визначають нормальний перебіг термінових пологів. При передчасних пологах спостерігається слабкість по­логових перейм, особливо при значному ступені невиношування. Відомі ви­падки стрімкого перебігу передчасних пологів. Часте ускладнення передчасних пологів раннє і передчасне відходження навколоплодових вод. Кровотеча в послідовому і в перші години післяпологового періоду виникає частіше, ніж при термінових пологах.



Особливості перебігу передчасних пологів:

  • тривалий безводний період;

  • непідготовленість нейрогуморальних та нейроендокринних механізмів і як наслідок слабкість пологових сил;

  • передчасне та раннє відходження навколоплодових вод;

  • часто стрімкий або швидкий перебіг;

  • кровотечі в післяпологовому періоді;

  • гіпоксія плода та пологові травми плода.

При передчасних пологах часто виникають гіпоксія плода і асфіксія новонароджених, пологові пошкодження з переважанням внутрішньочерепної травми, яка супроводжується порушенням мозкового кровообігу, крововили­вами та іншими розладами. Обов’язково проводиться профілактика гіпоксії плода.

Необхідно відмітити, що найбільш частою причиною перинатальної захворюваності і смертності є недозрілість сурфактантної системи легень пло­да. Тому при загрозі передчасних пологів і в пологах необхідно проводити профілактику пневмопатій.



Ведення передчасних пологів потребує особливої уваги.

Принципи ведення передчасних пологів:

  1. Оцінка ступеня прогнозованого ризику розвитку материнської та перинатальної патології з метою визначення рівня надання стаціонарної допомоги.

  2. Визначення плану ведення пологів та поінформоване узгодження його з жінкою.

  3. Контроль за станом матері та плода у пологах з веденням партограми [A].

  4. Профілактика респіраторного дистрес-синдрому до 34 тижнів вагітності.

  5. Знеболювання пологів за показаннями.

  6. Оцінка стану дитини, підтримка теплового ланцюжка, проведення первинного туалету новонародженого, спільне перебування матері та дитини з перших годин після народження, більш широке використовування методу “кенгуру” при виходжуванні дітей з малою вагою.

Під час ведення передчасних пологів проводять контроль за характером пологової діяльності, динамікою розкриття шийки матки, вставленням і просуванням передлеглої частини плода. Період вигнання слід проводити дуже обережно, без захисту промежини. В ІІ-му періоді з метою зменшення травматизації плода при його просуванні через вульварне кільце використовують пудендальну анестезію з обох боків і епізіо- чи перинеотомію при прорізуванні предлеглої частини плода. Проводять профілактику внутрішньоутробної гіпоксії плода. В послідовому періоді проводять заходи по профілактиці кровотеч.

Послідовність дій при веденні передчасних пологів

1. Під час госпіталізації вагітної (роділлі) в акушерський стаціонар у приймально-оглядовому відділенні (лікар акушер-гінеколог):

- ретельно ознайомлюється із обмінною картою жінки щодо перебігу даної вагітності та спостереження її у жіночій консультації. Звертається увага на дані загального, інфекційного та акушерсько-гінекологічного анамнезу, клініко-лабораторні показники амбулаторного обстеження вагітної жінки;

- для оцінки стану роділлі здійснюється фізикальне обстеження: загальний огляд, вимірювання температури тіла, пульсу, артеріального тиску, дихання, обстеження внутрішніх органів за органами і системами;

- здійснюється вимірювання висоти стояння дна матки, окружності живота та розмірів тазу. Визначається термін вагітності та дата пологів, очікувана маса плода;

- запитується про відчуття рухів плода самою роділлею та проводиться аускультація серцебиття плода;

- проводиться зовнішнє та внутрішнє акушерське дослідження: визначається положення, позиція та вид позиції плода, характер пологової діяльності, розкриття шийки матки та період пологів, знаходження голівки плода відносно площин малого тазу.

Призначення клізми та гоління лобка роділлі не проводиться.

- за даними анамнезу, обмінної карти та результатами фізикального та акушерського обстеження роділлі записують у історію пологів фактори ризику та ступінь прогнозованого перинатального та акушерського ризику за шкалою A.Coopland, приділяючи увагу, насамперед, інтранатальним факторам ризику, встановлюється строк вагітності, акушерський діагноз, визначається тактика ведення вагітної (роділлі);

- до 34 тижнів вагітності при відкритті шийки матки менш ніж 3 см, відсутності амніоніта, прееклампсії, кровотечі, відсутності страждання плода проводиться токоліз – бета-миметиками, або лікування загрози передчасних пологів (токоліз не проводити більш ніж 24-48 годин). Через 2 години після початку токолізу підтвердити діагноз передчасних пологів констатацією сгладжування, чи розкриття шийки матки. Якщо передчасні пологи прогресують – токоліз відміняється. Далі пологи ведуться по картограмі.



Спостереження та допомога роділлі в пологах.

З метою динамічного та наглядного спостереження за перебігом пологів, станом матері та плода, а також з метою своєчасної профілактики можливих ускладнень у пологах використовується запис партограми.

Спостереження за станом роділлі у І періоді пологів включає рутинні процедури, які заносяться акушером-гінекологом до партограми:

1) Оцінюється стан плода:

- підраховуються серцеві скорочення плода за 1 хвилину кожних 15 хвилин протягом активної фази і кожні 5 хвилин протягом другого періоду пологів, ці показники заносяться до партограми. Для своєчасної діагностики гіпоксії плода використовується дворазова аускультація (до і після перейм або потуг);

- якщо частота серцевих скорочень плода менше 120 чи більше 160 ударів за хвилину, це розцінюється як початок розвитку дистреса плода.

2) Оцінюється загальний стан матері:

- вимірюється температура тіла - кожні 4 години; визначаються параметри пульсу - кожні 2 години; артеріального тиску - кожні 2 години; сеча – визначається кількість – кожні 4 години;

- визначається рівень білка і ацетону за показаннями;

- періодично визначається характер дихання.

3) Ефективність пологової діяльності визначається:

- частотою, тривалістю та інтенсивністю перейм – щогодини у латентній фазі та кожні 30 хвилин в активній фазі; при нормальній тривалості передчасних пологів є тенденція до збільшення швидкості розкриття шийки матки, яка у латентній фазі складає 0,8 см/год; у активній – 3,5 см/год.

- даниміка внутрішнього акушерського дослідження – кожні 4 години;

- рівнем опускання голівки плода – при проведенні кожного зовнішнього та внутрішнього акушерського дослідження .

4) Якщо відбувся розрив плодового міхура, звертається увага на колір навколопплодових вод:

- наявність густого меконію свідчить про необхідність ретельного спостереження і можливого втручання для надання допомоги у випадку дистреса плода;

- відсутність витікання рідини після розриву плодового міхура вказує на зменшення обсягу амніотичної рідини, що може бути зв'язане з дистресом плода.

Підтримуючий догляд під час пологів і розродження:

1) Персональна психологічна підтримка вагітної від чоловіка, найближчих родичів чи обраного нею партнера під час пологів та розродження;

2) Забезпечується гарне порозуміння та психологічна підтримка медичним персоналом роділлі:

- пояснюється необхідність проведення процедур і маніпуляцій, одержується дозвіл на їх проведення; підтримується підбадьорлива атмосфера при розродженні, поважне відношення до бажань жінки; забезпечується конфіденційність стосунків.

3) Підтримується чистота роділлі та її оточення:

- заохочується самостійне прийняття ванни чи душу жінкою на початку пологів;

- перед кожним піхвовим дослідженням обмиваються зовнішні статеві органи і промежина роділлі, лікарем ретельно миються руки і одягаються стерильні гумові одноразові рукавички.

4) Забезпечується рухливість роділлі:

- жінка заохочується до активної поведінки та вільного ходіння під час пологів;

- допомагають жінці вибрати положення для пологів.

5) Підтримується прийом жінкою їжі і рідини за її бажанням. Прийом невеликої кількості поживної рідини відновлює фізичні сили роділлі.

Знеболювання пологів за погодженням жінки

Якщо роділля страждає від болю під час перейм або потуг:

- психологічно підтримується та заспокоюється;

- пропонується перемінити положення тіла (див. протокол “Ведення нормальних пологів”); заохочується до активних рухів; пропонується партнеру масажувати їй спину, тримати її руку і протирати обличчя губкою між переймами; пропонується жінці дотримуватись спеціальної техніки дихання (глибокий вдих та повільний видих) – у більшості випадків це зменшує відчуття болю;

Вимоги, які ставляться до медикаментозного знеболювання: знеболюючий ефект, відсутність негативного впливу на організм матері і плода, простота та доступність для усіх родопомічних закладів. Для знеболювання пологів використовуються неінгаляційні (системні) та інгаляційні анестетики, регіональна анестезія. Також з цією метою застосовуються системні анальгетики (при розкритті шийки матки не більше 5-6 см).

Наркотичні анальгетики не використовуються.
Надання ручної допомоги у ІІ періоді пологів

У ІІ періоді пологів забезпечується право жінки вибрати положення, яке є зручним, як для неї, так і для медичного персоналу. Медичний персонал приймає пологи у чистому халаті, масці, окулярах та стерильних рукавичках.

У другому періоді пологів ведеться спостереження за загальним станом роділлі, гемодинамічними показниками (артеріальний тиск, пульс – кожні 10 хвилин), станом плода – контроль серцевої діяльності плода кожні 5 хвилин, просуванням голівки плода по родовому каналу.

Якщо не відбулося своєчасного вилиття навколоплідних вод, в асептичних умовах проводиться амніотомія.

Рутинна пудендальна анестезія та епізіо-перінеотомія не проводиться.

При передчасних пологах ІІ період пологів ведеться у присутності неонатолога. Після народження дитина передається неонатологу.

Ведення ІІІ періоду пологів

З метою профілактики кровотечі протягом першої хвилини після народження плода внутрішньом`язово вводиться 10 ОД окситоцину.

Проводиться контрольована тракція за пуповину тільки за умови наявності ознак відділення плаценти від матки. При цьому однією рукою здійснюється обережне контрольоване потягування за пуповину, а другою рукою, що знаходиться безпосередньо над лобком, утримується матка і дещо відводиться від лона, тобто у протилежному напрямку відносно контрольованої тракції.

За відсутності ознак відшарування плаценти і зовнішньої кровотечі протягом 30 хвилин після народження плода проводиться ручне відокремлення плаценти і виділення посліду.

Масаж дна матки через передню черевну стінку породіллі здійснюється відразу після народження посліду. Після цього жінці пропонується випорожнити сечовий міхур. Катетеризація сечового міхура здійснюється за показаннями.

Після народження посліду пересвідчуються у тому, що плацента, оболонки плодового міхура повністю видалені та матка скоротилася.

Ранній післяпологовий період передбачає: огляд пологових шляхів у дзеркалах, відновлення цілісності промежини у разі проведеної епізіотомії або перінеотомії безперервним або окремими швами полігліколевою ниткою, спостереження за загальним станом матері, скорочувальною функцією матки та кількістю кров`яних виділень кожні 15 хвилин протягом 2-х годин після пологів у пологовій залі і у наступні 2 години у післяпологовій палаті.

Використання міхура з льодом на низ живота у ранньому післяпологовому періоді не застосовується.




ПЕРЕДЧАСНИЙ РОЗРИВ ПЛОДОВИХ ОБОЛОНОК
Передчасний розрив плодових оболонок (ПРПО) - це спонтанний їх розрив до початку пологової діяльності у строки вагітності від 22 до 42 тижнів. Спостерігається у 10 - 15 % пологів.

1. Ведення вагітних з підозрою на ПРПО.

1.1. Госпіталізація в акушерський стаціонар III рівня надання медичної допомоги з 22 до 34 тижнів вагітності.

Перед переводом вагітної з акушерських стаціонарів I - II рівнів до закладів III рівня надання медичної допомоги проводять зовнішнє акушерське обстеження, огляд шийки матки у дзеркалах та аускультацію серцебиття плода; при підтвердженому ПРПО - розпочинають профілактику респіраторного дистрес-синдрому внутрішньом'язевим введенням 6 мг дексаметазону з вказанням у направленні дози та часу його введення.

З 35 тижнів вагітності розродження може проводитися у закладах II рівня надання медичної допомоги, за необхідності - з викликом консультанта із закладу охорони здоров'я вищого рівня надання медичної допомоги.

1.2. Основні етапи обстеження у стаціонарі при госпіталізації:

- встановлення гестаційного терміну;

- визначення орієнтовного часу розриву плодових оболонок за даними анамнезу;

- діагностика наявності пологової діяльності зовнішніми методами;

- огляд шийки матки у дзеркалах.
Внутрішнє акушерське дослідження за відсутності пологової діяльності та протипоказань до очікувальної тактики ведення вагітної не проводиться;
- підтвердження ПРПО лабораторними методами у сумнівних випадках;

- УЗД з визначенням обсягу амніотичної рідини;

- бактеріоскопічне дослідження піхвових виділень з фарбуванням мазків за Грамом.
2. Діагностика (підтвердження) ПРПО

2.1. Огляд шийки матки в дзеркалах - візуально встановлюється вилиття амніотичної рідини із каналу шийки матки.

2.2. У разі утруднень у встановленні діагнозу у сумнівних випадках проводять диференціальну діагностику навколоплодових вод з сечею, підвищеною секрецією вагінальних і цервікальних залоз перед пологами з використанням одного або декількох нижченаведених тестів:

- Нітразиновий тест - декілька краплин рідини, взятої з піхви, наносять на смужку нітразинового паперу. За умови наявності амніотичної рідини папір забарвлюється у темно-синій колір.

- "Тест папороті" - феномен утворення візерунку листа папороті (арборизації). Ватним тампоном забирають матеріал з ділянки зовнішнього вічка цервікального каналу, тонким шаром наносять на чисте предметне скло після чого препарат висушують на повітрі протягом 5 - 7 хвилин. Препараті проглядають під мікроскопом при малому збільшенні. Виявлення кристалізації у вигляді листка папороті або деревовидної структури є підтвердженням наявності навколоплодових вод. Лист папороті, який утворюється при арборизації амніотичної рідини, має більше гілочок, ніж при арборизації цервікального слизу. "Тест папороті" вважається більш точним, ніж нітразиновий.

- Цитологічний тест - виявлення клітин навколоплодових вод у мазку з піхви дає менше хибних результатів, ніж нітразиновий тест, і може бути найбільш точним для підтвердження діагнозу.

- Визначення pH за допомогою тест-смужки: навколоплодові води мають лужну реакцію (pH 7,0 - 7,5), а піхвовий вміст в нормі - кислу (pH 4,0 - 4,4). Стерильним ватним тампоном забирають матеріал з ділянки зовнішнього вічка цервікального каналу, наносять на тест-смужку. Забарвлення смужки у синьо-зелений (pH 6,5) або синій колір (pH 7,0) свідчить про наявність в досліджуваному матеріалі навколоплодових вод. Хибнопозитивні результати можливі при попаданні крові, сечі або антисептиків.

- Дослідження мазків з піхвового вмісту за методикою Л. С. Зейванг. На предметне скло наносять 1 - 2 краплини піхвового вмісту і додають одну-дві краплини 1 %-ого водного розчину еозину з наступним переглядом у світлооптичному мікроскопі при малому збільшенні. При вилитті навколоплодових вод у досліджуваній рідині серед яскраво-рожевих епітеліальних клітин піхви та еритроцитів виявляють скупчення незафарбованих без'ядерних клітин епідермісу плода, які не сприймають фарбу внаслідок того, що вкриті першородною змазкою.

2.3. Ультрасонографія - якщо виявлена достатня кількість амніотичної рідини, діагноз передчасного розриву плодових оболонок є сумнівним.



У разі виявлення маловоддя та за умови хоча б одного позитивного тесту на навколоплодові води встановлюється діагноз ПРПО.

Спонтанна пологова діяльність (без спроб індукції пологової діяльності) за умови доношеної вагітності розвивається у 70 % вагітних протягом перших 24 годин від моменту констатації розриву плодових оболонок, а у 90 % - в перші 48 годин. Очікувальна тактика у цих випадках за відсутності клінічних проявів інфекції та своєчасної антибіотикопрофілактики не підвищує частоту гнійно-запальних ускладнень у матері і у новонародженого.


3. Ведення вагітних із передчасним розривом плодових оболонок

Обирається індивідуальна тактика ведення залежно від терміну вагітності, супутньої патології, акушерської ситуації, акушерсько-гінекологічного анамнезу.

У всіх випадках пацієнтка та її родина мають отримати докладну інформацію про стан вагітної та стан плода, переваги і можливу небезпеку того чи іншого способу подальшого ведення вагітності з отриманням письмової згоди пацієнтки.
Очікувальна тактика (без індукції пологової діяльності) може бути обрана:

- у вагітних з низьким ступенем прогнозованого перинатального і акушерського ризику;

- при задовільному стані плода;

- при відсутності клініко-лабораторних ознак хоріоамніоніту (підвищення температури тіла 38° C, запах навколоплодових вод, серцебиття плода 170 уд./хв.; наявність двох або більше симптомів дає підставу для встановлення діагнозу хоріоамніоніту);

- при відсутності ускладнень після вилиття навколоплодових вод (випадіння петель пуповини, відшарування плаценти та інших показань для ургентного розродження).
У разі вибору очікувальної тактики в акушерському стаціонарі необхідно проводити:

- вимірювання температури тіла вагітної та пульсометрію двічі на добу;

- визначення кількості лейкоцитів у периферичній крові залежно від клінічного перебігу, але не рідше ніж 1 раз на три доби;

- бактеріоскопічне дослідження виділень із піхви 1 раз на три доби (з підрахунком кількості лейкоцитів у мазку);

- спостереження за станом плода методом аускультації двічі на добу та, за необхідності, запису КТГ не рідше 1 разу на добу з 32 тижнів вагітності;

- попередження вагітної про необхідність самостійного проведення тесту рухів плода та звертання до чергового лікаря у разі змін рухової активності плода (дуже повільні або занадто бурхливі);

- профілактичне введення напівсинтетичних пеніцилінів або цефалоспоринів II генерації у середніх терапевтичних дозах з моменту госпіталізації протягом 5 - 7 діб за відсутності ознак інфекції у матері.

3.1. Термін вагітності 22 - 25 тижнів:

- спостереження за станом матері та плода без проведення внутрішнього акушерського дослідження проводиться в умовах акушерського стаціонару III рівня надання медичної допомоги;

- антибактеріальна терапія з моменту госпіталізації в акушерський стаціонар.
3.2. Термін вагітності 26 - 34 тижні:

- спостереження за станом матері та плода без проведення внутрішнього акушерського дослідження проводиться в умовах акушерського стаціонару III рівня надання медичної допомоги;

- антибактеріальна терапія з моменту госпіталізації в акушерський стаціонар;

- профілактика респіраторного дистрес-синдрому плода.


Профілактика респіраторного дистрес-синдрому плода проводиться внутрішньом'язевим введенням дексаметазону по 6 мг кожні 12 годин (на курс 24 мг) або бетаметазону по 12 мг кожні 12 години (на курс 24 мг).

Повторні курси профілактики не проводяться.


3.3. Термін вагітності 35 - 36 тижнів:

- можлива очікувальна та активна тактика;

- при задовільному стані матері та плода і відсутності показань до оперативного розродження спостереження проводиться без проведення внутрішнього акушерського дослідження у закладах охорони здоров'я II - III рівня надання медичної допомоги;

- антибактеріальна терапія починається після 18 годин безводного проміжку;

- за умови відсутності розвитку спонтанної пологової діяльності через 24 години проводиться внутрішнє акушерське дослідження;

- при зрілій шийці матки індукція родової діяльності починається зранку (не раніше 6 год.) окситоцином або простагландинами;

- при незрілій шийці матки проводиться підготовка до пологів інтравагінальним введенням простагландину E2;

- за наявності показань проводиться розродження шляхом операції кесаревого розтину.


4. Тактика ведення вагітних при наявності інфекційних ускладнень.

У разі розвитку хоріоамніоніту показано завершення вагітності.

У лікувальному режимі призначають цефалоспорини III - IV генерації і метронідазол (або орнідазол) за 30 хвилин до введення цефалоспоринів.

Метод розродження визначається терміном вагітності, станом вагітної та плода, акушерською ситуацією.



У випадку оперативного розродження проводиться інтенсивна антибактеріальна терапія (2 антибіотика і метронідазол або орнідазол) у лікувальному режимі не менше 7 діб.

Показання до родорозрішення шляхом кесаревого розтину при передчасних пологах:



  • передлежання плаценти,

  • передчасне відшарування норамльно розташованої плаценти,

  • еклампсія,

  • поперечне положення плода.

Профілактика СДР. При передчасних пологах в термінах 22-34 тижнів необхідно зробити спробу гальмування пологової діяльності шляхом застосування бета-міметиків, спазмолітиків або сірчанокислої магнезії, після чого провести терапію глюкокортикоїдами по одній із наступних схем:

- бетаметазон по 12мг в/м — через 12 годин — двічі;

- дексаметазон по 5мг в/м кожні 12 годин — 4 введення;

- гідрокортизон по 300 мг в/м кожні 6 годин — 4 введення.

Ефект настає через 24 год і продовжується протягом 7 днів. При пролонгуванні вагітності необхідно вводити бета- або дексаметазон по 12 мг в/м. Протипоказаними для використання глкюкокортикоїдів є наявність у вагітної вірусної або бактеріальної інфекції, а також виразкова хвороба.
Профілактика респіраторного дистрес синдрому плоду проводиться:

- при загрозі передчасних пологів в/м введенням дексаметазону по 6 мг кожні 12 годин на курс 24 мг, чи бетаметазону по 12 мг кожні 24 години, на курс 24 мг;

- у разі початку передчасних пологів введення дексаметазону в/м по 6 мг кожні 6 годин (на курс 24 мг), бетаметазону по 12 мг через 12 годин (на курс 24 мг) (повторні курси цієї профілактики не проводяться).

Не використовувати кортикостероїди при наявності інфекції.

Призначення інтранатальної антибактеріальної терапії проводити у разі наявності ознак інфекції.

Оцінка недоношеного новонародженого:

Ступені недоношеності в залежності від маси тіла при народженні:

І ступінь нелоношеності – 2500-2001 г;

ІІ ступінь – 2000-1501 г;

ІІІ ступінь – 1500-1001 г;

ІV ступінь – 1000 г та менше.



Ознаки незрілості новонародженого:

Зовнішній вигляд недоношеного новонародженого своєрідний – тілобудова непропорційна, нижні кінцівки і шия короткі, пупочне кільце розташовано низько, голівка відносно велика. Кістки черепа піддатливі, шви і мале (заднє) тім’ячко відкрите. Вушні раковини м’які. На шкірі спини, в ділянці плечиків, на лобі, щоках і стегнах відмічається обільний ріст пушкового волосся. Шкіра тонка: виражена фізіологічна еритема. Підшкірний жировий шар витончений або відсутній, зберігається лише в ділянці щок. Нігті не досягають кінчиків пальців. Статева щілина у дівчат зяяє, тому, що великі статеві губи не прикривають малі. У хлопчиків яєчка не опустилися в мошонку.

Недоношені діти мають функціональні особливості: для них характерні в’ялість, сонливість, зниження м’язового тонусу, слабкий крик, недорозвиток або відсутність ковтального або смоктального рефлексу, недосконалість терморегуляції.

Як всім новонародженим, так і недоношеним дітям, через 1 хвилину і повторно через 5 і 10 хвилин після народження проводять оцінку стану за шкалою Апгар. Крім цього, для діагностики і оцінки тяжкості синдрому дихальних розладів у недоношених новонароджених запропонована шкала Сільвермана-Андерсена. Оцінка за допомогою цієї шкали проводиться в динаміці кожні 6 год після народження протягом 1-2 днів.


Шкала Сільвермана-Андерсена


Клінічна ознака

Стадія 0

Стадія 1

Стадія 2

Рухі грудної клітки


Верхня частина грудної клітини і передня черевна стінка синхронно приймають участь в акті дихання

Відсутність син-хронності або мі-німальне опус-кання верхньої частини грудної клітини при підйомі перед-ньої черевної стінки на вдиху

Помітне западіння верхньої частини грудної клітини під час підйому перед-ньої черевної стінки на вдиху

Втяжіння міжреберій

Немає втягування міжреберій на вдиху

Легке втягування міжреберій на вдиху

Замітне западін-ня міжреберій на вдиху (різко виражене)

Втяжіння грудини

Немає втягування мечеподібного відростка грудини на вдиху

Невелике втяжін-ня мечеподібно-го відростка гру-дини на вдиху

Западіння мечеподібного від-ростка грудини

Положення нижньої щелепи

Рот закритий, нижня щелепа не западає

Опускання під-боріддя на вдиху, рот закритий, нижня щелепа западає

Рот закритий, нижня щелепя западає

Дихання

Дихання спокійне, рівне

При аускультації вислуховується ускладнений вдих

Стогнуче дихання, експіраторні шуми вислуховуються на відстані

Кожен симптом в графі «стадія 0» оцінюється в 0 балів; в графі «стадія 1» – в 1 бал; «стадія 2» – в 2 бали. Оцінка в 0 балів свідчить про відсутність сидрому дихальних розладів (СДР).

Оцінка від 1 до 3 балів – початкові ознаки СДР. Оцінка 4-5 балів – середня ступінь тяжкості СДР. При сумарній оцінці 6 балів і більше у новонароджених констатується тяжкий синдром дихальних розладів.

Профілактика невиношування.

Головна роль в вирішенні цієї складної проблеми належить жіночим консультаціям, які виявляють жінок групи підвищеного ризику по невиношуванню, здійснює диспансерне спостереження за ними, виробляють індивідуальний план профілактичних заходів, госпіталізує вагітних в ранні і критичні (12, 16, 28 тиж) строки і в період, що відповідає перериванню вагітності в минулому.


Переношена вагітність

Переношена вагітність посідає важливе місце в акушерській патології. Вона є однією з основних причин перинатальної смертності, значної захворю­ваності плода, неповноцінного соматичного та інтелектуального розвитку дітей. Лікар повинен бути обізнаний з найповнішим встановленням очікуваної дати пологів, адекватним веденням переношеної вагітності.



Переношеною є вагітність, що триває 42 тижні або більше і закінчується народженням плода з ознаками переношеності і патологічними змінами в плаценті. Приблизно її частота складає 7-10%. Пологи при переношуванні називають запізнілими.

У клініці дуже важливо враховувати так звану пролонговану вагітність. Вагітність називається пролонгованою, якщо існує хронологічне переношування вагітності на 14 днів і більше, яке закінчується народженням доношеної дитини без ознак перезрілості. Пролонгована вагітність обумовлена повільним дозріванням плода, коли у новонародженого відсутні характерні ознаки переношування, та істинне переношування вагітності, обумовлене відсутністю готовності матки при зрілому плоді до його вигнання. Пологи при пролонгованій вагітності називаються своєчасними, тобто фізіологічними.

Справжнє переношування вагітності діагностується на основі анамнестичних даних жінки, динаміки розвитку вагітності, даних УЗД, при наявності у новонароджених характерних ознак перезрілості, змін посліду, навколоплідних вод. Заключний діагноз пролонгованої вагітності установлюється при терміні 41—42 тижні і більше після народження дітей без ознак переношування.

Етіологія та патогенез. В основі переношування вагітності лежить відсутність біологічної готовності організма до пологів. У жінок з переношуванням вагітності є функціональні зсуви в центральній нервовій системи, які вказують на відсутність ознак сформованої родової домінанти. Є порушення функції матки як рецепторного еффектора, що передає подразнення в вищі відділи нервової системи. Крім того, є зміни рівнів гормонів та простагландинів. Таким чином, етіологія і патогенез переношування вагітності розглядаються як результат взаємодії багатьох факторів, які порушують формування родової домінанти.

Преморбідним фоном служать різні соматичні захворювання, дитячі інфекції, які мають значення в становленні гіпоталамо-гіпофізарних процесів, які приймають участь в формуванні репродуктивної системи у дівчат. Переношуванню вагітності сприяють інфантилізм, порушення оваріо-менструальної функції, аборти, запальні захворювання внутрішніх статевих органів, які викликають зміни в нервово-м’язовому апараті матки і (або) призводять до ендокринних порушень, вік впершенароджуючої (переношування найчастіше зустрічається у немолодих та старих впершенароджуючих), екстрагенітальна патологія (артеріальна гіпотонія, вади серця, захворю­вання печінки та жовчновивідних шляхів, апендектомія в анамнезі, усклад­нення перебігу вагітності, надмірна маса тіла жінки, загроза раннього аборту). Переношуванню вагітності сприяють ендокринні захворювання, порушення жирового обміну, психічні травми.

Патогенез переношування вагітності нерозривно пов'язаний зі складними механізмами, що забезпечують розвиток скорочувальної діяльності матки. Івою ланкою у фізіології розвитку вагітності та початку пологів, а отже, і в відсутності скорочувальної діяльності матки в терміні доношеної вагітності є естрогени. Основним джерелом утворення естрогенів є клітини синцитію плаценти. Естрогени виробляються також наднирковими залозами плода. При переношеній вагітності виникає дискоординація балансу естрогенів, причому чим вона більше виражена, тим довше переношується вагітність, підвищується рівень прогестерону і ХГЛ.

При переношуванні вагітності зменшується чутливість рецепторного апа­рату шийки матки, знижена кількість актоміозину в м'язах матки, простагландинів та електролітів, підвищена кількість токоферолу, змінюються біоенергетичні показники. Запізніле біологічне дозрівання нервово-м'язового апарату матки. Так, гліколіз, який переходить на аеробний шлях при фізіологічному розвитку вагітності та пологів, при переношуванні майже не змінюється. В такому разі переношування вагітності обумовлено порушенням фізіологічного стану багатьох ланок.

Таким чином, переношування відбувається в результаті комбінації материнських, плодових і генетичних факторів.

Групи ризику вагітних по переношуванню

Необхідно звернути увагу студентів на виділення вагітних групи ризику по переношуванню (це жінки з надмірною масою тіла до вагітності, з ожирінням, з соматичними захворюваннями (артеріальна гіпотонія, вади серця, захворювання печінки та жовчовивідних шляхів, апендектомія в анамнезі, запізнілі пологи в анамнезі, порушення менструального циклу, пізній початок менструації). При веденні такої групи жінок в умовах жіночої консультації (а при необхідності — і денного стаціонару) обов'язковим є дослідження фетоплацентарного комплексу, проведення КТГ, визначення біофізичного профілю плода, оцінка кровотоку в системі матка — плацента — плід. При виявленні відхилень від нормального розвитку плода і перших ознаках ФНП вагітним проводиться відповідна терапія. Ефективним є оздоровлення вагітних з групи підвищеного ризику на базі санаторіїв-профілакторіїв (дієтотерапія, загальнозміцнюючі заходи, руховий режим, санація вогнищ хронічної інфекції).



Діагностика переношеної вагітності

Переношування вагітності не має ярко виражених клінічних проявів, тому діагностика його ускладнена. Діагноз ставиться на основі анамнестичних і об’єктивних даних, результатів клінічного, лабораторного і інструментального досліджень.

Дата останньої менструації, початок перших рухів плода, строк вагітності по першій явці в жіночу консультацію, здатність чути серцебиття плода стетоскопом приблизно на 20-му тижні вагітності і раннє визначення величини матки — все це є корисними анамнестичними і фізичними даними, які допомагають встановити очікувану дату пологів.

Однак найбільш точний метод встановлення гестаційного віку — вимірювання краніокуприкової довжини плода в першому триместрі. Це уточнить правди­вий гестаційний вік (±4,7 днів). Під час другого триместру біпаріетальний діаметр (його визначення) — відносно точне встановлення дати (±10 днів), на що також вказує і вимір стегна (±6,7 днів). У третьому триместрі жодні фізичні параметри або ультразвукові вимірювання не можуть точно встанови­ти очікуваної дати пологів (в межах — ±14—21 днів).

Неточне визначення строку вагітності може бути пов'язане з пізнім зверненням до лікаря, помилковою датою останньої менструації, нечастими ову­ляціями, УЗД на пізніх строках вагітності.

Також відіграють певну роль недавні вагітності або використання контрацептивів, після чого менструація не відновилась, гострі захворювання, затримка розвитку плода, метаболічні порушення, стреси, вживання алкоголю, наркотиків, куріння.



Ускладнення під час пологів

Частота та вагомість ускладнень під час пологів прямо залежить від строку переношування вагітності. Дослідження показують, що в 43 тижні вагітності час-гота перинатальної смертності подвоюється і збільшується в 4-6 разів на 44 гижні. Вона також призводить до значної захворюваності плода.

При запізнілих пологах дуже збільшується число випадків передчасного відходження навколоплідних вод, первинної та вторинної слабості пологової діяльності, часто в зв'язку з великими розмірами плода, непіддатливістю маточного вічка в основному за рахунок ригідних тканин шийки матки, ендометріозу в пологах, а також маткових кровотеч в послідовому та ранньому післяпологовому періодах.

Більшість ускладнень переношеної вагітності стосується плода. Вторинне ураження плода відбувається у зв'язку з плацентарною недостатністю, обу­мовлено старінням плаценти (звідси різке зниження її метаболічної і дихальної функції) — основна проблема при переношуванні. Гіпоксія плода часто буває причиною розвитку різної перинатальної патології. Чотири основні проблеми, що ведуть до несприятливого наслідку, включають олігогідрамніон, що спостерігається часто у деяких випадках; забруднення меконієм амніотичної рідини, яке буває приблизно в 25% спостережень після 42 тижнів вагітності і може аспіруватися плодом в матці, макросомія і розлад дозрівання. Синдром порушення дозрівання зустрічається у 20—30% переношених дітей і у 3% доношених. В нормі після 40 тижнів ріст плода незначний, а в 42 тижні ріст практично припиняється.



Ведення переношеної вагітності

Потрібно обстежувати жінок з метою встановлення діагнозу пролонгованої або справжньої переношеної вагітності, наявності змін ФПК. Для цього проводять амніоскопію, КТГ, визначення БФПП, доплерометричну оцінку плодового кровотоку. При вагітності 42 тижнів рекомен­дується проводити активне розродження.

Дородову підготовку естрогенами з чеканням довільних пологів небажано проводити як при пролонгованій вагітності, так і при переношеній, Очікувальна тактика може мати місце при пролонгованій неускладненій вагітності (до 42 тижнів), а в інших випадках потрібно проводити активну тактику.

Метод розродження необхідно обрати після визначення біологічної готовності матки до пологів. Зрілість шийки матки визначають за спеціальною шкалою, враховують вираженість 4-х ознак: консистенція шийки матки, її довжина, прохідність цервікального каналу і розміщення шийки матки відносно провідної осі таза. Кожну ознаку оцінюють від 0 до 2 балів (0—2 - незріла шийка матки, 3—4 - недостатньо зріла, 5—6 - зріла), якщо шийка матки готова до родозбудження при 42-43 тижнях вагітності, його необхідно провести.

Застосування простагландинів при незрілій шийці матки дає позитивні результати. З цією метою можна застосовувати внутрішньовенне введення простагландину Е2 0,75 мг, розведеного на фізіологічному розчині, який вводиться повільно, 20—30 крапель за 1 хв; чи ендоцервікальний гель, що містить 0,5 мг активної речовини простагландину Е2 або для піхвового введення (0,75 мг активної речовини).

Існує чимало суперечливих думок щодо найбільш раціонального методу ведення переношеної вагітності при наявності неготової шийки матки; слід відзначити, що аспірація меконію може наступити навіть при розродженні за допомогою операції кесарева розтину.

Для діагностики стану плода використовують: клінічні дані, визначення БФПП, КТГ, амніоскопію, доплерометричну оцінку плодового кровотоку з визначенням індексів опору в середній мозковій артерії і аорті. Простежується чітка залежність перинатальних ускладнень від стану гемодинаміки.

Так, при декомпенсації кровотоку у плода асфіксія спостерігається у всіх новонароджених, у кожної 2-ої дитини в неонатальний період визначається гіпоксично-ішемічні ураження ЦНС, у кожної 5-ої — синдром меконіальної аспірації.

Таким чином, жінкам з пролонгованою вагітністю, не ускладненою ФПН, для дородової підготовки слід застосовувати простагландини або дотримуватись очікувальної тактики ведення до повних 42 тижнів вагітності, при про­лонгованій вагітності, ускладненій ФПН, — індукція пологів або плановий кесаревий розтин, при справжній переношеній вагітності, не ускладненій ФПН, — індукція пологової діяльності, при справжній переношеній вагітності, усклад­неній ФПН, краще проводити плановий кесаревий розтин.

Кесаревому розтину в плановому порядку підлягають жінки. У яких переношування вагітності поєднується з іншими обтяжливими факторами: непідготовленість пологових шляхів, впершенароджуюча старшого віку, безпліддя в анамнезі, вузький таз, тазове передлежання плода, рубець на матці, великий плід, несприятливі закінчення попередніх вагітностей тощо.



Прояви переношуваності у новонароджених і в плаценті:

1. Слабкий розвиток підшкірної жирової клітковини;

2. Суха, дрябла або «полірована» шкіра, зморщена і порепана шкіра, при сильному переношуванні — мацерація шкіри на долонях і стопах, її висихання;

3. Виражене злущування епідермісу;

4. Зміни кольору шкіри (зелений, жовтий) за рахунок забарвлення меконієм шкіри, оболонок і пуповини;

5. Підвищена щільність вушних раковин;

6. Довгі нігті;

7. Відсутність сировидної змазки або наявність її тільки в зоні шиї і пахових складках;

8. Вузькі шви та тім’ячка;


  1. Щільні кістки черепа;

  2. Плацента з вираженими явищами кальцинозу і білих інфарктів.

Профілактика ускладнень в ранньому неонатальному періоді

Потрібно більше приділяти уваги організаційним методам виходжування новонароджених. Позитивно впливає на перебіг процесів адаптації у новона­роджених сумісне перебування матері і немовляти при запізнілих пологах, показано проводити нейросонографію новонароджених і при виявленні пато­логії потрібно призначати ранню посиндромну терапію у відділеннях пато­логії новонароджених дитячих лікарень (у зв'язку з тим, що пошкодження нервової системи виявляються у 50% дітей, що народились переношеними, впродовж першого року життя).

Слід проводити диспансерне спостереження дітей до 1 року життя на педіатричних дільницях, дітей від запізнілих пологів потрібно віднести до групи ризику за розвитком респіраторних захворювань, патології нервової системи, алергічної патології. Вони потребують спостереження невропатолога, обережного проведення щеплень, діти від пролонгованої вагітності потре­бують профілактики анемій, а переношені — корекції годування та лікування гіпотрофії.

Переношена вагітність

Вагітністю, що переношується, слід вважати вагітність, яка продовжується більше 42 повних тижнів (294 доби або більше) від першого дня останнього нормального менструального циклу. Частота переношування вагітності коливається від 4 до 14%. Розподіл на переношену та пролонговану вагітність не здійснюється.

Пологи, що відбулися після 42 повних тижнів вагітності (на 294 добу або пізніше) називаються запізнілими пологами.

Вагітність, що переношується, супроводжується високим рівнем перинатальної захворюваності і смертності, великою кількістю ускладнень в пологах і післяпологовому періоді у матері і новонародженого.

Переношений новонароджений – дитина, яка народилася після 42 повних тижнів вагітності (294 доби, або пізніше), має такі ознаки:


  • підвищена щільність кісток черепа;

  • звуження швів і тім’ячків;

  • різке зменшення або відсутність первородної змазки;

  • зменшення підшкірно-жирового шару;

  • зниження тургору шкіри;

  • лущення шкіри, «кінцівки пралі», «банні ступні»;

  • збільшення довжини нігтів;

  • щільні хрящі вушних раковин і носу.

Характерні зміни посліду:

  • ділянки петрифікатів і жирового переродження;

  • збільшення маси;

  • зменшення товщини;

  • склеротичні та дистрофічні зміни;

  • вогнища некрозу;

  • тонка пуповина.

Діагностика.

2.1. У разі переношування вагітності спостерігаються:



  • відсутність зростання маси тіла вагітної або зменшення більш ніж на 1 кг;

  • зменшення окружності живота на 5-10 см, що пов'язано зі зменшенням кількості навколоплідних вод;

  • маловоддя;

  • наявність меконію в навколоплідних водах при розриві плодових оболонок;

  • виділення молока, а не молозива з молочних залоз;

  • дистрес плода;

  • незрілість або недостатня зрілість шийки матки.

2.2. Характерними ознаками вагітності, що переношується за даними УЗД є:

  • маловоддя;

  • відсутність збільшення біпариєтального розміру голівки плода в динаміці;

  • відсутність збільшення динаміки росту плода;

  • потоншення плаценти;

  • ІІІ ступінь зрілості плаценти.

Тактика ведення

3.1. Госпіталізацію вагітних, що переношують, бажано проводити до стаціонарів ІІІ рівня надання акушерсько-гінекологічної і неонатологічної допомоги.

Для попередження переношування вагітності доцільна госпіталізація в терміні 41 тиждень, що надає можливість своєчасно визначити об'єм необхідних заходів щодо підготовки родових шляхів до пологів.

3.2. У пологовому відділені проводять уточнення терміну вагітності, стан вагітної та плода, оцінюють результати клінічних, лабораторних і інструментальних методів дослідження.



      1. при задовільному стані плода і відсутності ознак вагітності, що переношується, рекомендована очікувальна тактика.




      1. за наявності перших ознак вагітності, що переношується, показана підготовка родових шляхів з подальшою індукцією пологової діяльності.

3.3. Підготовка родових шляхів або/та індукція пологів проводиться після оцінки стану шийки матки за шкалою Бішопа.

Оцінка ступеню „зрілості шийки матки” за Бішопом
Параметри

Балі

0

1

2

Положення шийки матки щодо провідної осі тазу

Зміщена до крижів

Між крижами і провідною віссю тазу

По вісі тазу

Довжина шийки матки (см)

> 2

1 - 2

1 та <

Консистенція шийки матки

Щільна

Розм’якшена

М’яка

Відкриття зовнішнього вічка (см)

Закритий

1

> 2

Місце знаходження передлеглої частини плоду

Рухома над входом у малий таз

Притиснута до входу у малий таз

Притиснута або фіксована у вході у малий таз


Примітка: 0-2 бали – шийка “незріла”; 3-5 балів – “недостатньо зріла”; >6 балів – шийка “зріла”.

3.4. Підготовка шийки матки до індукції за незрілою шийкою матки в терміні після 41 тижня проводять одним з наступних методів:

3.4.1. медикаментозний


  • простагландини Е1 та Е2, які застосовуються за наявності обов'язкової реєстрації цих засобів для використання в акушерській практиці.

3.4.2. немедикаментозний

  • ламінарії, які використовуються при оцінці ступеня зрілості шийки матки за шкалою Бішопа менш ніж 5 балів.

В цервикальний канал вводиться від 1 до 5 ламінарій на 24 години з подальшою оцінкою стану шийки матки. За необхідності процедуру можна повторити.

Заборонено використовувати естрогени та простагландин F2a з метою підготовки пологових шляхів до розродження.

3.5. Показання та умови до індукції пологової діяльності:

- термін вагітності 42 тижні і більш;

- стан плода за біофізичним профілем 7 – 8 балів та більше;

- зрілість шийки матки не менш ніж 6 балів за шкалою Бішопа;

- відповідність розмірів плода і тазу матері;

- відсутність плідного міхура ( амніотомія).

3.6. Протипоказання до індукції пологів такі ж як і для термінових пологів.



Індукція пологів проводиться лише за наявності інформованої згоди жінки.

3.7. Методи індукції пологів:

  • Пальцеве відшарування нижнього полюса плодового міхура;

  • Амніотомія;

  • Крапильне внутрішньовенне введення розчину окситоцину;

3.7.1. Методом вибору індукції пологів при зрілій шийці матки є амніотомія з наступним краплинним внутрішньовенним введенням розчину окситоцину.

3.7.1.1. Рекомендації до проведення індукції пологів:



  • починати слід з 6 до 8 години;

  • амніотомія;

  • оцінка якості і кількості навколоплідних вод;

  • ведення партограми з моменту проведення амніотомії;

  • очікувальна тактика біля 2-3 годин, вільна поведінка пацієнтки, психопрофілактика;

  • за відсутності пологової діяльності після 2-3 годин безводного періоду – окситоцин в/венно крапельно за схемою.

3.7.1.2. Схема введення окситоцину:

З метою внутрішньовенної інфузії 1 мл окситоцину (5 ОД) розчиняють у 500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Обов’язкове проведення катетеризації ліктьової вени для забезпечення активної поведінки роділлі. Починається введення зі швидкістю 6–8 крапель/хв.(0,5-1,0 мОД/хв). При досягненні ефекту через 30 хвилин швидкість введення залишається попередньою. У разі відсутності ефекту швидкість введення збільшують кожних 30 хвилин на 6 крапель (0,5 мОД/хв). Максимальна швидкість введення не має перевищувати 40 крапель у одну хвилину.

Критерієм досягнення регулярної адекватної пологової діяльності без гіперстимуляції матки вважається наявність 4–5 маткових скорочень за 10 хвилин при тривалості скорочень 40–50 сек. Родопосилення проводитися зі спостереженням за станом плода. За відсутності ефекту протягом 6 годин – слід переоцінити план ведення та завершити пологи операцією кесаревого розтину.

Застосування окситоцину пов'язано з можливим дистресом плода та підвищенням базального тонусу матки.

Ефективність застосовуваної дози окситоцину залежить від конкретної акушерської ситуації

3.8. Загальні зауваження



  • Спостереження за жінкою, якій проводиться індукція має бути безперервною.

  • Динамічне спостереження за перебігом пологів, станом матері та плода здійснюється з веденням партограми.

  • Знеболювання пологів здійснюється за показаннями та поінформованої згоди жінки.

  • Наркотичні анальгетики не використовуються.

  • Бажана підтримка членів родини.
1   2   3


База даних захищена авторським правом ©shag.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка