Лекции по психоаналитической психиатрии



Сторінка11/12
Дата конвертації11.04.2016
Розмір3.5 Mb.
1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   12
Позвольте, однако, покинуть туманный период истории человечества и вернуться к супружеской паре, чье специфическое поведение спровоцировало наш экскурс в филогенез. Выслушав тираду пациента в адрес матери, я решил обнажить некоторые бессознательные мотивы его поведения по отношению к жене и объяснил пациенту, как он переместил ненависть к матери на жену и как его амбивалентность к матери препятствовала расставанию с женой, несмотря на осознаваемую неприязнь к ней. У меня была уверенность, что поведение жены основывается на сходных детерминантах. Поскольку я не надеялся на прохождение супругами длительного психоанализа, то счел вероятным улучшение их отношений, если пациент станет рассматривать страдания жены в качестве расплаты за грехи матери. Мои утверждения произвели на него сильное впечатление, и он сказал «Доктор, я испытываю ужас и уверен в изменении своего поведения в будущем».
Приблизительно неделей позднее пациент сообщил мне, что его новое отношение озадачило жену. Она не могла приспособиться к неожиданной перемене и в течение нескольких последних дней обвиняла мужа в заговоре против нее с двумя его знакомыми. Чтобы искупить свое прежнее поведение, он стал усиленно приглашать ее в рестораны и на разные развлечения, что не делал многие годы. Однажды они встретили двух
знакомых мужчин, которые высказали комплименты по поводу внешности его жены. Женщина смутилась и восприняла это с подозрением. Она усмотрела в комплиментах тайное желание мужа развестись с ней, предварительно запутав ее в связях с двумя мужчинами. Когда муж предпринял попытку умиротворения, он утратил самообладание, и снова произошла ссора. Короче говоря, фиксация женщины на прегенитальной анально-садистической стадии оказалась настолько сильной, что исключала продвижение либидо. Перемена отношения мужа и комплименты мужчин, которые были бы приятны любой женщине, у нее претерпели немедленное вытеснение и преобразование в бредовые идеи преследования. К сожалению, больше я ничего не слышал об этой супружеской паре. Я сожалею, потому что представленный случай мог научить еще многому.
Обсуждение эволюции и невротических проявлений садистских компонентов приводит к одной из наиболее зачаровывающих концепций Фрейда, а именно — к теории об инстинкте смерти. В монографии «По ту сторону принципа удовольствия» и отчасти в более позднем труде «Я и Оно» Фрейд вместо сексуального инстинкта и эго-инстинктов постулировал инстинкты жизни и смерти. Жизнь, или эротический инстинкт, включает заторможенные и незаторможенные сексуальные влечения, а также инстинкты самосохранения. Инстинкт смерти представляет садистские, или деструктивные, компоненты. Функция инстинкта жизни, или Эроса, — продуцировать жизнь посредством соединения зародышевых клеток. Инстинкт смерти осуществляет противоположную функцию — обращает органическую материю в безжизненное состояние. Жизненный инстинкт до сего времени представлялся более доступным исследованиям. Однако оба инстинкта по существу обусловлены зарождением жизни. Они активны в каждом живом организме; жизнь, или эротический инстинкт, естественно, преобладает. Деструктивная функция инстинкта смерти нейтрализуется мышечной системой. В процессе жизни индивид вымещает свою агрессивность, или деструктивность, во внешнем мире главным образом на других живых существах.
Если рассматривать усредненные промежутки жизни, можно видеть, что детство переполнено энергией и агрессивностью. Ребенок хватается за все в пределах достижимого уничтожает окружающее прямым разрушением или ассимиляцией. Инстинкт самосохранения служит питанию и росту посредством размножения клеток. Когда с наступлением половой зрелости рост затормаживается или прекращается, эротический инстинкт, спаянный с агрессивными компонентами, выполняет в брачном союзе функцию воспроизведения жизни. С годами, однако, инстинкт смерти начинает преобладать, агрессивные влечения отступают внутрь и поступь жизни медленно идет на убыль. Вся деятельность сворачивается, престарелый человек жаждет мира и покоя где-нибудь в уединении за городом. Мать-земля готова принять его обратно в свое лоно.
Два инстинкта обнаруживают различные флюктуации преобладает то один, то другой. Возможно, особенно у невротиков, их полное и частичное расщепление. Классический пример целенаправленного слияния инстинктов наблюдается в сексуальном поведении мужчины. С другой стороны, перверсии в форме садизма представляют почти полное расщепление двух инстинктов, особенно в случаях некрофилии. Фрейд предполагал, что эпилептические приступы являются выраженным разделением двух инстинктов; то же самое, по-видимому, справедливо в отношении разных форм обмороков. Я сообщал о пациентках, чьи обмороки представляли собой явное бегство от эротических ситуаций. Так, с молодой женщиной 28 лет часто случались обмороки во время чтения новелл или просмотра пьес и фильмов. Психоанализ показал, что такие коллапсы
постоянно происходили в критических сексуальных ситуациях, обычно при фантазиях о коитусе, который не мог бы осуществиться. У мужчин этот синдром редок и проявляется в завершение сексуальной реализации. Многие невротики, однако, боятся, что коитус нанесет им вред; некоторые испытывают страх смерти и даже так называемые «нормальные» говорят об истощающем действии сексуального акта. Конечно, затрата энергии, сопровождающаяся утомлением, является поводом к распространению взглядов о вреде коитуса. Депрессия после коитуса, как будет показано позже, является отголоском некогда действующего инстинкта смерти, который у современного человека проявляется чувством позора даже при малейшем поводе. Современные люди находятся под глубоким впечатлением от пагубности секса, но они непременно все забывают, когда их манит Эрос; впоследствии, однако, они чувствуют и ведут себя, подобно гетевским доктору Фаусту и Маргарите.
Борьба между эротическим и садистским инстинктами ясно наблюдается на протяжении всей жизни. Импотенция способствует чувству депрессии и мыслям о самоубийстве. Я знал несколько мужчин, на самом деле пытавшихся из-за импотенции покончить самоубийством. Это особенно характерно для мазохистов, направляющих свои садистские побуждения против себя. Они бессознательно реагируют на агрессивное влияние брутального отца. С другой стороны, мужчина с нормальной сексуальной потенцией полон жизни, гордится и хвастается сексуальными успехами, что очень ярко проявляется у молодых мужчин в начале сексуальной жизни. При психозах борьба между эротическим и деструктивным инстинктами совершенно очевидна, особенно у женщин в случаях инволюционной меланхолии. Как уже указывалось, Фрейд называл «нарциссическими неврозами» психические нарушения, в которых суперэго мучает и подчиняет эго. Тогда пациенты постоянно жалуются на многочисленные психосоматические симптомы, касающиеся гениталий. Они чувствуют себя безнадежно больными и полностью бесполезными. В более мягких формах часто возникает бред обнищания. Пациенты воображают, что они очень бедны, и ведут себя подобно настоящим скрягам.
Исследования показывают, что такие депрессии иногда следуют за кратковременными эротическими эпизодами. Примером может служить следующий случай. Н., пятидесятилетняя бездетная вдова, жила семнадцать лет в сексуальном воздержании, за исключением непродолжительного флирта после смерти мужа. За пять месяцев до визита ко мне она провела летний отдых с дальней родственницей Д., тоже вдовой. Они очень любили музыку, регулярно во время отдыха посещали концерты известных музыкантов, и обе влюбились в дирижера оркестра. Весь эпизод длился всего несколько недель, пока герой не уехал, и Н. никогда больше о нем не слыхала. Когда подруги через некоторое время имели конфиденциальную беседу, к их огромному разочарованию, выяснилось, что этот мужчина с каждой из них завел тайную интригу.
Д. вскоре справилась со своими переживаниями, но депрессивное состояние Н. все усугублялось, и постепенно у нее развилась клиническая картина инволюционной меланхолии. Она обвиняла себя в неблаговидном поведении и, хотя настаивала на отсутствии сексуальной связи с музыкантом, не поддавалась заверениям специалистов, что она не больна венерическими заболеваниями. Время от времени пациентка становилась возбужденной и у нее наступало помрачение сознания. Она считала, что люди знают о ее «безнравственности» и музыкант находится рядом. Короче говоря, в результате непродолжительного сексуального опыта неожиданно активировался сексуальный инстинкт, и, когда он быстро угас, ею завладели деструктивные силы. Тогда пациентка почувствовала полный крах и готовность умереть. Другими словами, незначительный любовный эпизод возбудил у этой женщины
сильное желание реализовать дремавшую до сих пор потребность в материнстве. У нее возникла уверенность, что дирижер хочет на ней жениться, и она даже надеялась иметь ребенка. Для таких чувств не было абсолютно никаких оснований. Они представляли собой последний зов материнства, так часто наблюдаемый у бездетных женщин при приближении менопаузы.
Борьба между двумя инстинктами в период менопаузы также существует у женщин, имеющих детей и не склонных к психозам. У всех женщин проявляются признаки этой борьбы. Они жалуются на нервозность и боятся, что потеряют женскую привлекательность. Даже те, кто десятилетиями использовал противозачаточные средства и делал аборты, оплакивают, как ни покажется странным, утрату детородной функции. Реакция на менопаузу, просто преувеличенная у предрасположенных к психотическим заболеваниям женщин, ясно отражает биологическую важность детородной функции. Бред обнищания, который означает снижение либидо и чувство, что внутренние органы увядают, выражает реакцию современной женщины на утрату способности к деторождению и позволяет предположить экфоризацию в таком поведении смутных филогенетических энграмм, возврат к временам, когда животное умирало вскоре после осуществления функции воспроизведения потомства.
Смею сказать, что депрессивные расстройства у женщин, будь то вследствие менопаузы или психических нарушений маниакально-депрессивной природы, основываются на подлинной или временной фрустрации потребности в материнстве. У многих молодых женщин, например, возникает депрессия перед замужеством. Как сказала мне мать одной из пациенток «У нее есть все, чтобы продолжать жить». Все изученные мною случаи свидетельствуют, что депрессивным состояниям предшествовал длительный период ухаживания с выраженным эротическим возбуждением, но без адекватной реализации, поэтому предстоящее вступление в, брак могло бы расцениваться скорее как разрядка напряжения, соответствующая сверхнасыщению, а не в качестве предвосхищения материнства. Пациентки ведут себя, как будто они истощили эротическую функцию и готовы умереть наподобие их отдаленных предков (насекомых и рыб), погибающих вскоре после осуществления материнской функции. Та же ситуация, по-видимому, превалирует в случаях послеродовых психозов, когда пациентки повторяют, что не испытывают материнских чувств к новорожденному и не переносят мужа. В отличие от психозов, связанных с менопаузой, послеродовые психозы и депрессивные состояния циклоидной природы представляют временное нарушение потребности в материнстве, которая обычно постепенно восстанавливается.
В свете этих данных я хочу подчеркнуть следующие положения. Во-первых, Танатос, или садистский инстинкт, овладевает женщинами, когда их жизнь, или эротический инстинкт, временно или постоянно претерпевает ограничение. Во-вторых, реакция, которая проявляется на ограничение, имеет ту же самую природу, что и у низших животных, умирающих вскоре после осуществления материнской функции. Поденка-самец умирает после спаривания, затем самка откладывает оплодотворенные яйца в воду. Некоторые виды лосося нерестятся только раз в жизни и вскоре погибают.
Другими словами, когда инстинкт жизни осуществил функции соединения полов и размножения, организмом овладевает инстинкт смерти, который влечет в изначальное неорганическое состояние. Согласно Фрейду, внутреннее влечение всей органической материи состоит в стремлении восстановить прежнее состояние, которое живая материя утратила под влиянием внешних, выводящих из равновесия сил. Что представляется очень простым процессом у низших организмов, выражается довольно искаженным образом при психозах, связанных с
менопаузой. Такова не только биологическая эволюция от низших видов к человеку, но и историческая тенденция развития сексуальных проявлений в западной цивилизации. Нам не следует забывать, что современные женщины испытывают трудности в свободном проявлении сексуальности на всех ее стадиях. Как я упоминал ранее, они вынуждены символически выражать побуждения, которые прежде проявляли искренне, без стыда и искажения. Бесплодная Рахиль сказала Иакову «Подари мне детей, иначе я умру». Магнус Гиршфельд в монографии «Мужчины и женщины» рассказывает, что в Бомбее с утра до вечера его осаждали женщины они не просили совета относительно предотвращения беременности, а спрашивали, каким способом можно гарантировать зачатие. Современная щепетильность и подавление сексуальности ответственны за выражение печали вследствие утраты способности к деторождению в форме депрессивного бреда и других искажений.
Тесное отношение между жизнью и смертью было всегда известно и описывалось теми, кто интересовался природой. Хэвлок Эллис, крупный авторитет в области сексологии, утверждает «В большинстве природных явлений только тонкая вуаль разделяет жизнь и смерть». В книге Константина Уайера «Мужчина вглядывается в свое прошлое» герой описывает поведение жены в процессе коитуса «Она взывала к уничтожению даже во время объятий. Я заметил, как она закрывала глаза, наверняка забывая о моем существовании, да и о собственном существовании, больше находясь во власти желания погибели, чем жизненного восторга. Я вспоминаю великий урок, преподанный мне лесом о непреходящей истине жизни, которая по природе величественное и трагическое смешение боли и наслаждения, или, если угодно, любви и смерти». Эта цитата из произведения непрофессионала не только подтверждает теорию Фрейда, но и наш взгляд, что в процессе зачатия женщина репродуцирует, или экфорирует, филогенетический опыт, хранящийся в памяти, когда коитус был началом конца, так сказать, предвестником смерти.
Я часто слышу от мужчин, что во время коитуса, особенно оргазма, некоторые женщины восклицают «Ой, я умираю», или «Ты убиваешь меня», или «Убей меня». В хладнокровном состоянии они не могут объяснить своего поведения. Не таится ли возможность понимания этих мистических восклицаний в обращении к ситуациям, реально существовавшим в палеозойские времена и все еще наблюдаемым у некоторых организмов? Я считаю такое предположение оправданным. Более того, едва заметную грань между жизнью и смертью можно наблюдать при некоторых психических нарушениях и в жизни сенситивных индивидов, оставивших описания своих переживаний. Я сообщал о случаях, в которых явно продемонстрировал, что перед подчинением примату гениталий, т. е. перед нахождением объекта, значительное влияние на индивида оказывают садистские, или агрессивные, побуждения. Фактически вся социальная жизнь проходит под воздействием этих побуждений. Примером может служить важная роль, которая отводится спортивным занятиям в школах и колледжах.
Педагоги давно знают, что каждого студента следует обучать регулировать и сублимировать агрессивность и признаком хорошего здоровья является та или иная форма участия в спортивных занятиях. Большинство студентов, страдающих неврозами, редко интересуются спортом. Некоторые из них чувствуют свою физическую непригодность для участия в спортивных состязаниях. Сказанное явно выступает в жизнеописаниях наших выдающихся поэтов. Одно из лучших произведений, идеализирующих смерть и смирение перед ней, — поэма «Танатопсис», написанная в семнадцатилетнем возрасте Вильямом Брайантом. Гёте, Байрон, Шелли, Ките и особенно Поуп и Свифт в ранний период жизни были
одержимы инстинктом смерти. Двое последних так и не смогли преодолеть орально-анально- садистических компонентов. Короче говоря, нормальное развитие психосексуальной жизни предполагает обязательное овладение собственной агрессивностью посредством прямой, хотя и регулируемой реализации или путем сублимации. Другими словами, часто повторяемое утверждение, что критерием здоровья служат достижение генитальности и нахождение объекта, следует обусловить необходимостью обретения в ходе психосексуального развития господства Эроса над инстинктом смерти.
Думается, не будет преждевременным учитывать эти принципы в воспитании каждого ребенка, особенно мальчика. Если по некоторым причинам маленький мальчик в период аутоэротической или нарциссической фаз развития проявляет аномальные черты характера, следует провести коррекцию. Не у всех мальчиков нарушения приводят к неврозам, в ряде случаев возникают перверсии. Тогда индивид не только становится в тягость себе, но и представляет опасность для общества. Изученные мною перверсии всегда возникали из-за физических или эмоциональных фрустраций в раннем детстве, которые можно было бы скоррегировать правильным воспитанием.
Я уже рассматривал понимание Фрейдом неврозов с точки зрения структуры личности эго, ид, суперэго. Давайте теперь проанализируем неврозы и психозы с позиций концепции об инстинктах жизни и смерти. Если вы вспомните о любом случае невроза, описанном выше, то признаете, что у пациентов происходит борьба между инстинктами жизни и смерти. Больные истерией неизменно пытаются с помощью симптомов вернуть себе блага, в которых им отказывает цивилизованное общество. Инстинкт жизни стремится к самоутверждению, и этим фактором объясняются трудности в управлении феноменом переноса. Пациенты, кажется, склонны связывать «свободно плавающее» либидо с любым, кто вступает с ними в контакт, что показывают их быстрые, но нестойкие реакции на всяческие формы психотерапии, проводится ли лечение опытными врачами или шарлатанами.
С другой стороны, у больных компульсивным неврозом борьба между инстинктами жизни и смерти протекает более явно. Пациент постоянно борется, так сказать, со своим отцом, чьей любви он жаждет, но чье агрессивное соперничество не в силах выдержать. Посредством защитных реакций в форме фобий, сомнений и обсессий он пытается примирить любовь и ненависть, и, хотя эротические компоненты присутствуют, они не столь очевидны и сильны, как при истерии. Мотив ненависти постоянно превалирует у компульсивных невротиков.
При шизофрении всегда имеет место серьезная борьба между инстинктами жизни и смерти, в которой инстинкт жизни едва сохраняется. Пациенты обычно выдерживают борьбу, но оба инстинкта оказываются в проигрыше. Все прежние намерения и цели пациента угасают, он начинает жить в мире, созданном его фантазией. Каждый, кто наблюдал различные стадии развития шизофрении, не мог не увидеть, как пациенты постепенно отворачиваются от реальности, пока полностью не отходят от нее.
При паранойе эротический инстинкт десексуализируется и обращается на эго до такой степени, что пациент иногда считает себя могущественнее Бога, но пребывает в постоянном конфликте с внешним миром. Пациенты неизменно находятся во власти анально-садистических, или смертоносных, влечений.
При маниакально-депрессивном психозе борьба между инстинктами жизни и смерти разыгрывается наиболее явным образом. Как показано выше, депрессия всегда представляет собой временную или постоянную победу
деструктивных влечений над эротическими. Самоистязание меланхоликов, несомненно, скрывает нечто эротическое и в этом отношении имеет сходство с компульсивным неврозом. Но в большинстве случаев меланхолии инстинкт смерти окрашивает целостную клиническую картину. Более того, удовлетворение при меланхолии и компульсивных неврозах основано на садистских тенденциях, которые относятся к внешнему объекту, однако обращены на собственную личность. При обоих психических расстройствах пациенты часто преследуют цель мести внешнему объекту непрямым путем, посредством самонаказания. В случаях меланхолии наиболее примечательна особенность перехода в манию. Это часто происходит после безуспешной попытки самоубийства. У меня имеется соблазн углубиться в обсуждение предмета, но поскольку проблема уже рассматривалась, я просто хочу указать, что в свете инстинктов жизни и смерти приступы мании, особенно чередующиеся с депрессивными состояниями, можно интерпретировать в качестве форм возрождения.
Подводя итог, хочется повторить, что психиатрия на рубеже столетия представляла бесплодный предмет, и, хотя некоторые исследователи, например Адольф Майер, внесли вклад в изменение масштаба и направленности этой науки, ее современный статус и очертания определил фрейдовский психоанализ. Сам Фрейд назвал психоанализ «дитя двадцатого века», потому что произведение, которое послужило родоначальником нового учения, — «Толкование сновидений», было опубликовано в 1900 г. Маэстро утверждал «Кто понимает сновидения, способен постичь психические механизмы неврозов и психозов». В этих лекциях я не уделял много времени интерпретации сновидений, потому что предыдущий опыт привел меня к выводу, что поверхностное рассмотрение глубоких предметов скорее запутывает, чем просвещает. «Толкование сновидений» — выдающийся труд Фрейда. Влияние этого произведения на психологию, социологию, педагогику, антропологию и литературу трудно переоценить. Для овладения проблематикой сновидений потребовалось бы более десяти часов. Я, однако, стремился к тому, чтобы вы усвоили принцип психогенеза, впервые выдвинутый Брейером и в последующем усовершенствованный Фрейдом при психоанализе сновидений. За кажущейся бессмысленностью сновидений с помощью метода свободных ассоциаций всегда выявляется определенное значение. Поскольку сновидения — феномен нормальной психической активности, вполне оправдана возможность применения психоанализа не только в исследованиях психопатологии, но также и при изучении нормальных психических процессов.
Я приводил примеры слабовыраженной психопатологии, обычно обозначаемой как ошибки повседневной жизни, чтобы показать отсутствие демаркационной линии между нормальными и аномальными психическими явлениями. Остроты, распространенные во всех уголках мира, передают в скрытой и искаженной манере мысли, на которые накладывается табу. Механизмы, посредством которых возникают остроты, сходны с механизмами большинства невротических фантазий и психотических симптомов. То же самое справедливо относительно мифов — античных и сотворенных в наше время. Короче говоря, я не буду излишне указывать на прямые тропы, ведущие от самых утонченных к наиболее гротескным формам психической деятельности, и на непременную связь бредоносных искажений пациентов с их логическими построениями до заболевания.
Причина, из-за которой великие психиатры уровня Крепелина, Вернике не продвинулись дальше описания симптомов и классификации заболеваний, в том, что они видели непроходимую пропасть между психически больными и нормальными людьми. Они не уделяли внимания бессознательным силам, мотивирующим поведение
человека. В настоящее время представляется странным игнорирование психиатрами прошлого сексуальной жизни пациентов. Действительно, они умышленно уклонялись от всего имеющего отношение к сексуальности. Я вспоминаю пациентку, обследованную Крепелиным и другими видными психиатрами. Никто из них не поинтересовался ее сексуальной жизнью, к которой она всячески старалась привлечь внимание. Крепелин диагностировал случай в 1914 г. как маниакально-депрессивный психоз и рекомендовал пациентке оставаться в постели и принимать лекарства, пока депрессия не пойдет на убыль. Я консультировал пациентку по прошествии нескольких месяцев и согласился с Крепелиным относительно диагноза. Но меня все же удивило усугубление состояния пациентки после замужества. Вскоре, однако, выяснилось, что пациентка вела очень неадекватную сексуальную жизнь и, несмотря на несколько лет пребывания в браке, оставалась, по ее словам, девственницей. Это добавило тревогу к предшествующим приступам, и, таким образом, сформировалась клиническая картина тревожной депрессии. Некоторые другие психоневрологические симптомы, которые имелись у пациентки с детства, вплетались в картину болезни.
Я регулярно наблюдал пациентку и дал ей ряд советов по сексуальной адаптации. Эти советы она могла бы получить от любого сведущего в вопросах сексологии врача. Тревога вскоре исчезла, и, когда посредством психоанализа были устранены другие симптомы, возобладали изначальные черты синтонной личности, способствовавшие активной общественной жизни в последующие тридцать лет. Крепелин тем не менее великий психиатр, которому мы многим обязаны. Прошло много лет со времени, когда невропатологи и старомодные психиатры высмеивали сексуальные теории Фрейда. Некоторые из них теперь спрашивают своих пациентов о сексуальной жизни и сновидениях. Это все, что они делают только опрос, так как очень мало знают о насущных жизненных проблемах. Кое-кто нашел последнее убежище в использовании маленьких недорогих приборов, производящих электрошок этим загадочным, надоедливым пациентам. Другие дошли до большего они удаляют часть мозга пациента и делают его апатичным, частично «обезглавленным» существом из физически здорового человека.
1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   12


База даних захищена авторським правом ©shag.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка