Картка запиту педагога до практичного психолога



Скачати 22.35 Kb.
Дата конвертації10.09.2017
Розмір22.35 Kb.
Картка запиту

педагога до практичного психолога

Прізвище, ім’я, по батькові учня________________________________________________

Дата народження ___________

Стать __________________

Група __________

Вид сім`ї: повна, неповна

Порядок народження дитини в сім`ї: єдина, старша, середня, молодша.


  1. Проблема звернення педагогічного працівника до практичного психолога:

1. Порушення поведінки:

а - злодійство,

б - адиктивна поведінка (наркоманія, токсикоманія, алкоголізація),

в - фізичне насильство,

г - сексуальне насильство,

д - психологічне насильство,

є - проституція,

ж - бродяжництво, втечі з дому,

з - брехливість

2. Порушення емоційно-вольової сфери:
а - страхи (соціальні, домашні),

б - страхи,

в - тривожність,

г - невротичні прояви,

д - сором'язливість,

є - гіперактивність, імпульсивність,

ж - агресивність, неслухняність

3. Порушення пізнавальної сфери (труднощі у навчанні)
а - відставання з визначених предметів,

б - порушення пам'яті, уваги, мислення,

в - відсутність мотивації, відмова взаємодіяти з викладачем,

г - хронічна неуспішність



4. Порушення взаємовідносин:

а - порушення дитячо-батьківських взаємин,

б - порушення взаємин з однолітками,

в - порушення взаємовідносин зі старшими / молодшими,

г - порушення подружніх взаємовідносин

5. Кризові стани:

а - суїцидальні тенденції (думки, спроби),

б - переживання горя, втрати,

в - переживання загрози насильства,

г - переживання наслідків сексуального насильства або спроб насильства,

д - переживання наслідків фізичного насильства або спроб насильства,

є - переживання наслідків психологічного насильства або спроб насильства,

ж - переживання при розлученнях, розставання,

з - переживання наслідків військових дій, міжнаціональних конфліктів, терористичних

актів, стихійних лих, і - знижений фон настрою, замкнутість



6. Конфлікти в освітнії установах:

а – конфлікти між субєктами освітнього процесу (батьки з вчителями, учень з адміністрацією тощо)



7. Запит на інформацію:

а – в рішенні не психологічних проблем




  1. Очікувані результати проведеної психологічної роботи

































Дата звернення

Підпис

П. І. П педагога










Дата отримання

Підпис

П. І. П психолога



Розроблено практичним психологом Легенькою Ю. В.


База даних захищена авторським правом ©shag.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка