Электронная история болезни. Общие положения гост р ХХ. 0001–200х проект



Сторінка3/3
Дата конвертації11.04.2016
Розмір0.61 Mb.
1   2   3

Система органов дыхания

Большинство больных с теми или иными опухолями лимфатической системы из-за выраженного иммунодефицита перено­сит воспаления легких - безо всяких поводов, или, чаще - на фоне цитостатической терапии. Кроме того, эта группа больных склонна давать вспышку ранее перенесенного тубер­кулеза.

В связи с этим, собирая анамнез, необходимо фиксиро­вать прошлые воспалительные заболевания, частоту бронхи­тов, кашель, всегда фиксировать курение, не забывая при этом добиваться немедленного его прекращения (присутствие в коллективе курящего врача нежелательно). Обязательно ос­тановиться на туберкулезе в семье.

При осмотре обратить внимание на перкуторный легочный звук, на перкуторно определяемую подвижность легочного края (эти сведения будут очень нужны при нередком осложне­нии опухолевого процесса экссудативным плевритом). Аус­культация фиксирует везикулярное дыхание, бронхиальное (когда отчетливо слышен выдох), жесткое (когда выдох прос­лушивается, но он слабее вдоха).


Приступая к лечению больных с патологией системы крови, очень важно, не стесняясь, заглянуть в учебник про­педевтики и повторить аускультативную характеристику дыха­ния и хрипов. В диагностике воспаления легких в обычной патологии врача выручают дублирующие друг друга признаки: озноб, одышка и влажный кашель, перкуторное притупление и затемнение на рентгенограмме, да еще и влажные звучные хрипы соответственно месту затемнения на фоне бронхиально­го дыхания. В области патологии системы крови ничего по­добного может не быть. Из-за обычной гранулоцитопении воспалительная инфильтрация в легких выражена плохо. В связи с этим на рентгенограмме сплошь и рядом не видно воспалительной те­ни, а аускультативно бронхиальное дыхание над очагом вос­паления слышно, так как отек ткани есть. Появившиеся влаж­ные звучные хрипы на фоне бронхиального дыхания - надежный признак воспаления легких. Незвучные влажные хрипы, осо­бенно в нижних отделах - обычный признак застоя в легких. Застой часто сопровождается появлением хорошо слышного вы­доха, больше - в нижних отделах (дыхание с бронхиальным оттенком). Важным признаком воспаления легких наряду с по­явившейся одышкой является цианоз. Нет отчетливой связи объема воспалительного очага с выраженностью одышки и циа­ноза, которые вызваны, по-видимому, открытием артерио-ве­нозных шунтов легочного кровотока на фоне воспаления, а не выключением дыхательной поверхности. К патологии дыхания нередко имеет отношение, особенно у описываемой группы больных, потливость. Она - постоянный признак воспаления легких, клинически скрытой вспышки туберкулеза. Потливость может быть единственным признаком недолеченной пневмонии, требующей возобновления антибиотической терапии; ее исчез­новение или резкое ослабление будет служить указанием к отмене антибиотиков.

Повышенная инфекциозность разбираемой группы больных в значительной мере связана с недолеченными, хронически текущими воспалительными легочными заболеваниями и, в ос­новном, с хронической пневмонией (сейчас это название под­вергается сомнению, но в легких хронический воспалительный процесс бывает, как и во всех остальных органах, захваты­вая бронхи, перибронхиальную и альвеолярную ткань).

Все сказанное делает необходимым фиксацию в каждой дневниковой записи состояния легких: минимум - аускульта­ции, даже, если признаков воспаления нет.

Органы пищеварения


Поскольку многим больным предстоит тяжелая цитостати­ческая терапия, связанные с ней язвенный стоматит, кишеч­ные проявления некротической энтеропатии, детальный сбор сведений о предшествующих заболеваниях желудочно-кишечного тракта необходим. Надо уточнить, не страдает ли больной запорами, поносами, с какой пищей, возможно, связано то и другое. О геморрое, проктите, парапроктите, даже перенесенных в связи с ними операциях, больные часто без дополни­тельных конкретизирующих вопросов не говорят; поэтому анальное отверстие лечащий врач должен осмотреть сам.

Каждый больной должен быть при поступлении осмотрен стоматологом, по показаниям делается рентгенограмма челюс­тей (лучше ее делать всем больным). При наличии патологии производится санация полости рта. При пальпации кишечника необходимо обратить внимание на илео-цекальную область. Именно там при появлении признаков некротической энтеропа­тии в качестве начальных симптомов будут определяться плеск и урчание, потом - болезненность. При осмотре печени необходимо фиксировать ее консистенцию (в норме - эластич­ная), размеры - по Курлову (их заменить нечем, размеры пе­чени по УЗИ, КТ и перкуторно-пальпаторные не совпадают). Обязательно надо обратить внимание на область желчного пу­зыря: болезненность местная, на высоте вдоха, боль и нап­ряжение прямой мышцы справа при поколачивании области пу­зыря на высоте задержанного вдоха (симптом Евгения Алексеевича Федорова), xyphoideus phenomen (болезненность под ме­чевидным отростком и под реберной дугой справа) - признаки возможного хронического холецистита, регионарного лимфан­гоита и лимфаденита; их выявление требует детального ис­следования.

В дневниках необходимо отражать наличие аппетита, стула (его характер, если есть отклонения от нормы), любые новости в состоянии желудочно-кишечного тракта.

Мочевая система


В прежние годы мочевой системе уделялось мало внима­ния в анализе осложнений, связанных с гемобластозами. Поч­ки - сравнительно редкий объект метастазирования. Но ис­пользование нефротоксических антибиотиков, особенно на фо­не септического шока, стало совсем нередкой причиной тяже­лых почечных поражений, вплоть до остановки почек и последующего гемодиализа. Расспрашивая больного, необходимо выяс­нить, встает ли он ночью мочиться, так как никтурия - первый симптом скрытой почечной недостаточности. Если предполагаемая терапия может быть связана с нефротоксично­стью, необходима проба Зимницкого - она раньше выявит по­чечную недостаточность, чем уровень креатинина. Ряд цито­статических средств вызывает цистит - циклофосфан, протромбиновые препараты (амфотерицин прежде всего), препа­раты платины обладают выраженной нефротоксичностью. Важно знать о циститах у больного в прошлом. Следует помнить, что скрыто развивающийся неф­росклероз, помимо гломерулонефритов, пиелонефритов, вызы­вает ревматизм, ревматоидный артрит, иммунокомплексные васкулиты.

Половая система


В связи с цитостатической терапией происходят в орга­низме тяжелые нарушения как в гормональной сфере, так и в детородной функции.

У мужчин детородного возраста необходимо консервиро­вать сперму до начала химиотерапии, облучения области яи­чек.

На фоне цитостатической терапии женщин следует защищать гормонами, прекращая овуляцию.

Сами по себе опухоли системы крови могут и не сказы­ваться ни на половом влечении, ни на его реализации. Одна­ко могут быть отклонения и в сторону импотенции, и в сто­рону своеобразной гиперсексуальности (иногда - у женщин при лимфогрануломатозе).


Психическая сфера


Следует иметь ввиду, что не так уж редко цитостатичес­кая терапия сопровождается появлением грубых психических нарушений: приступ шизофрении, внезапное появление маниа­кального статуса или депрессии, эпилептические припадки. Как правило, все эти явления (они могут быть спровоциро­ваны не только цитостатиками, но и стероидными гормонами) возникают у лиц, или ранее страдавших этими заболеваниями, или имевших скрытые, клинически не очерченные признаки, депрессии или маниакального синдрома, шизоидные черты ха­рактера. В связи с этим нужен тщательный расспрос больных о психических заболеваниях в семье (в некоторых случаях эти болезни наследуются по доминантному типу), о самоу­бийствах в семье. Такой расспрос должен быть предельно ос­торожным и тактичным. Слова "шизофрения", "самоубийство" врачу произносить не следует. Все можно узнать, расспраши­вая о родителях, братьях и сестрах, в том числе - двоюрод­ных, о характере сна (при мании сон - короткий, вставание - быстрое, работоспособность - высокая, при депрессии - наоборот).

В неврологическом статусе, конечно, необходимо прове­рять рефлексы при поступлении и на фоне цитостатической терапии, памятуя о том, что у этой категории больных часто встречаются полиневриты, в том числе винкристиновые. При ежед­невном осмотре надо внимательнейшим образом следить за состоянием психики, отмечая в дневнике ее нарушения. Пер­вым признаком нейролейкемии, бактериального, вирусного ме­нингитов может быть и головная боль, и просто потеря аппе­тита, неразговорчивость ранее контактного человека, легкая загруженность.

Дневник истории болезни


Дневниковая запись не должна быть длинной - 5-6 строк достаточно для отражения текущих перемен. Нет смысла пере­числять то, что не отклоняется от нормы. Но пульс (на тем­пературной кривой), артериальное давление (на высоте ги­пертермии - несколько раз в день) отмечать надо. Наличие стула отмечается. Всегда отмечаются результаты пальпации живота на фоне агранулоцитоза. Независимо ни от чего надо описывать аускультацию легких, а при их патологии - харак­теризовать динамику процесса. При агранулоцитозе следует описывать состояние кожи, слизистой рта, ректально-ваги­нальной области (если нет патологии - описание это не нуж­но в каждом дневнике). Очень важно в дневнике обосновывать смену назначений, если они не продиктованы протоколом ци­тостатической терапии.

Этапный эпикриз


Формально каждые 10 дней в истории болезни необходимо подводить итоги терапии - писать этапный эпикриз. При ле­чении опухолей это следует кроме того делать соответственно этапам протокола, давая оценку проведенному курсу, не ориентиру­ясь на календарные сроки. В этапном эпикризе, который ред­ко занимает более 10-12 строк, следует отмечать изменения размеров органов, лимфоузлов, если они были увеличены, ди­намику воспалительных процессов, динамику крови, других показателей, если они являются определяющими в патологи­ческом процессе. Переписывание анализов лишено смысла.

Очень важно обосновывать как диагностику - фактами, а не ссылками на заключения других специалистов, так и тера­певтические непротокольные мероприятия.


Эпикриз


Эпикриз завершает историю болезни заключение врача о диагнозе - фактах, его обосновывающих, о выбранной программе лече­ния, о результатах, о возникших осложнениях. Эпикриз представляет собой подведение итога проделанной диагностической и лечебной работы. В нем не нужны анализы, кроме определяющих показателей, нет смысла переписывать статус, кроме тех отклонений, которые были предметом наблюдения и терапии. Разумный врач обычно пишет эпикриз, не выходя за пределы половины страницы. Все детали, которые потребуются читающему историю болезни, он в ней и найдет. Ни в коем случае не следует путать эпикриз с выпиской из истории бо­лезни. В эпикризе должно быть фактологическое обоснование диагноза, должна быть оценка эффективности терапии.

Выписка из истории болезни


Этот документ представляет собой своеобразный резко сокращенный вариант истории болезни, с которым пациент мо­жет обратиться и в другое лечебное учреждение, где на ос­новании изложенных фактов будет продолжено наблюдение, продолжена терапия. В "Выписке из истории болезни" прежде всего, приводится обоснование диагноза, но не со ссылками на чьи-то заключения, а сами факты (клеточный полиморфизм и атипизм, бластное строение ядра - при лимфосаркоме и т.п.). В некоторых случаях - изменении места терапии - ра­зумно больному давать на руки (или пересылать с кем-то) гистологические, цитологические препараты, имеющие опреде­ляющую диагностическую ценность. В "Выписке" обосновывает­ся терапия, приводятся ее результаты. Все важнейшие осо­бенности статуса больного должны быть отражены. Обязатель­но приводится предполагаемый протокол дальнейшей терапии, рекомендации по трудоустройству, режиму питания и т.п. Обязательны в "Выписке" анализы, но не все, а нужные для дальнейшего наблюдения, сравнения. "Выписка из истории бо­лезни" не повторяет эпикриз - другой это документ. Обычно она существенно длиннее эпикриза, но не более чем в 2-3 раза. Как правило, выписки - копии истории болезни протяжен­ностью в несколько страниц нечитабельны.

Приложение 2.

Образец подписки, даваемой сотрудником, при предоставлении ему прав доступа к электронной истории болезни

Я _________________________________________________________________,

получая доступ к Клинической Информационной системе (КИС) ГНЦ РАМН, полностью осознаю и понимаю:



  1. Личная информация, которую я могу узнать в процессе моей профессиональной работы с КИС, является строго конфиденциальной принадлежащей только пациенту и какое бы то ни было использование, и распространение этой информации без разрешения пациента является нравственным и уголовным преступлением.

  2. Мои ошибки и небрежность в отношение к хранению медицинской информации и медицинской тайны, приводящие к появлению возможности несанкционированного доступа к КИС, могут стать причиной трагедии.

  3. Передача паролей доступа к КИС другим лицам может повлечь за собой административную или уголовную ответственность.

  4. Информации из КИС используемая в научных и исследовательских целях должна быть строго обезличена. Исследования должны иметь санкции Этического комитета ГНЦ РАМН.

Обязуюсь:

  1. Не извлекать, не копировать, не распространять и не производить никаких иных действий с информацией из КИС, кроме действий прямо являющихся моими должностными обязанностями. Эти действия, в меру моего понимания, должны быть направлены на защиту интересов пациента.

  2. Хранить и не открывать никому пароли доступа к КИС.

  3. В случае возникновения возможности несанкционированного доступ немедленно сообщать руководителю подразделения и/или администрации ГНЦ РАМН


Подразделение:__________________________Должность: __________________________
Телефон:________________________________Е-mail: ______________________________
Подпись:________________________ Дата: _____________
1   2   3


База даних захищена авторським правом ©shag.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка