Лекция 10. Роль и место психотерапии в системе психиатрической помощи больным шизофренией и эмоциональными расстройствами

Лекция 10. Роль и место психотерапии в системе
психиатрической помощи больным шизофренией
и эмоциональными расстройствами

1. 
   Ограничения биологического подхода к оказанию помощи больным шизофренией (30–40% больных переводится на инвалидность; при несоблюдении режима поддерживающей терапии 75% больных переживает обострение шизофрении) и больным, перенесшим эпизод биполярного аффективного расстройства (лишь 30% в течение 1 года возвращаются к прежнему уровню социального функционирования; антидепрессанты позволяют предупредить развитие очередной фазы лишь у 50% больных с биполярным аффективным расстройством).
   

Роль наследственного фактора в аномалиях нейромедиаторных систем и экзогенных факторов в генезе нейро-анатомических аномалий головного мозга у людей, предрасположенных к шизофрении и аффективным расстройствам.

Представление об исходном, связанном с предыдущими обстоятельствами, дефиците когнитивных функций (особенности восприятия и переработки информации, формирования мышления, функции внимания).

Стресс-диатез при шизофрении



Рис. 1

Биологически обусловленная предрасположенность к дефицитарному формированию личностных структур (слабость идентичности, границ, зрелых психологических защитных механизмов, функции контейнирования негативных аффектов и др. функций «Я»).

Трудности социального функционирования, низкая переносимость стресса (повышенная психологическая уязвимость). Социально-психологический дисстресс как триггерный фактор реализации предрасположенности к заболеванию. Социальная дезадаптация больных в связи с заболеванием и длительным пребыванием в стационаре. Увеличение степени психологической уязвимости с каждым новым приступом. Роль социального окружения (семьи, персонала отделения) в поддержании ремиссии.

2. 
   Понятия «психотерапия» и «тренинг».
   

Составляющие психотерапии: 1) сеттинг (рамка) – место и время, кратность и продолжительность сессий, правила для участников; 2) содержание – применение метода с соответствующим пониманием процесса и набора техник.

3. 
   Эффективность психотерапии.
   

1. 
   Задачи психотерапевтических вмешательств.
   

• 
  Понижение уровня тревоги в период обострения (терапевтическая среда).
  
• 
  Восполнение исходного и усилившегося вследствие заболевания дефицита когнитивных функций (тренинг памяти, внимания, мышления).
  
• 
  Развитие навыков совладания с симптомами болезни (галлюцинациями, бредовыми идеями).
  
• 
  Развитие стратегий совладания со стрессовыми ситуациями (тренинг коупинговых стратегий).
  
• 
  Развитие активной позиции в проведении терапии и навыков определения первых признаков обострения (лекарственного менеджмента), появления побочных эффектов.
  
• 
  Коррекция самостигматизации.
  
• 
  Развитие навыков преодоления волевых нарушений.
  
• 
  Тренинг навыков самостоятельной жизни.
  
• 
  Коррекция исходного дефицита личностных функций.
  

5. 
   Психотерапевтическая среда как один из методов психотерапии.
   

Психотерапевтическая роль врача-психиатра: поддержание психотерапевтической среды в подразделении психиатрического учреждения; несение роли объекта привязанности для пациента (опорного объекта), что реализуется через стабильность и четкие временные характеристики встреч; выдерживание «атак» на врача в форме внеплановых обращений, назойливости, копролалии и т.п. (врач как контейнер для сильных аффектов пациентов); помощь в выборе способов совладания с симптомами заболеваний (отвлечение на приятные занятия, например, прослушивание музыки, релаксация, физические упражнения, др.); психологическое образование пациентов, разъяснение механизмов склонности их организма и психического аппарата реагировать на стресс симптоматикой болезни; помощь пациенту в выработке навыков контроля за своим состоянием, самодиагностике побочных эффектов медикаментозной терапии с последующим обсуждением наблюдений с лечащим врачом.

1. 
   Аммон Г. Динамическая психиатрия. СПб.: Изд-во Психоневрологического института им. В.М. Бехтерева, 1995. – 200 с.
   
2. 
   Кернберг О. Тяжелые расстройства личности. М.:Класс, 2002.
   
3. 
   Клиническая психология./Под ред. М. Перре, У. Бауманна. – СПб.: Питер, 2002. – 1312 с.
   
4. 
   Психиатрия, психосоматика, психотерапия / К.П. Кискер, Г. Фрай­бергер, Г.К. Розе, Э.Вульф / Пер. с нем. – М.: Алтейа, 1999. – 504 с.
   
5. 
   Cornblatt B.A., Green M.F., Walker E.F. Schizophrenia: Etiology and Neurocognition/Oxford Textbook of Psychopathology/Ed. By Th.Million, P.H.Blaney, R.D.Davis. – New York: Oxford University Press, 1999. – p. 277–310.
   
6. 
   Hooley J.M., Candela S.F. Interpersonal functioning in Schizophrenia. – Ibid. – p. 311–338.
   
7. 
   Ingram R.E., Scott W., Siegle G. Depression: Social and Cognitive Aspects. – Ibid. – p. 203–226.
   

1. 
   История образовательных программ для пациентов.
   

1.2. Образовательные программы как предмет научного изучения: первый Международный конгресс по проблеме образования пациентов (Амстердам, 1977); журнал «Patient Education and Counseling» (1978).

1.3. Определение понятия «образование пациентов».

2. 
   Образование пациентов в психиатрии и его место в современной системе психосоциальной реабилитации.
   

2.3. Модули психообразовательной работы: образование в области психиатрии; управление медикаментозной терапией; тренинг навыков совладания с болезнью; тренинг коммуникативных навыков.

2.4. Психообразовательные программы на различных этапах психических заболеваний (первый психотический эпизод, становление терапевтической ремиссии).

2.5. Эффективность психообразовательных программ.

3. 
   Организационно-методические подходы к проведению программы психообразования.
   

3.2. Основные принципы отбора пациентов в группу, создание группы.

Предварительный этап (первичное индивидуальное консультирование): сбор подробных анамнестических сведений и изучение медицинской документации. Патопсихологическое обследование (выявление сохранных сторон личности, точная оценка когнитивной и эмоциональной сфер). Выявление индивидуальных потребностей (инструменты, интерпретация результатов).

Создание партнерских отношений с психически больным и выработка мотивации на участие в программе

Принципы объединения в группу: однородность по клиническим признакам; различие моделей поведения у участников группы.

3.3. Разработка плана занятий исходя из потребностей членов группы.

3.4. Организационные аспекты работы группы: принцип закрытости группы, число участников, временные рамки программы (дата начала и окончания цикла занятий, продолжительность, частота занятий), преподавательский состав (роли врача-психиатра, социального работника/медсестры, психолога в организации работы группы).

3.5. Материально-техническое обеспечение психообразовательной программы.

3.6. Принципы работы с группой.

Модель интерактивного обучения и её составляющие. Использование теории «социального научения». Структурированность занятия.

4. 
   Примерный план занятий для пациентов, страдающих шизофренией с преобладанием в психическом статусе галлюцинаторно-параноидной симптоматики.
   

Представление преподавателей и участников, ознакомление с целями и задачами программы, правилами работы в группе, описание предварительного плана занятий.

Определение понятия «психическое расстройство». Ознакомление участников программы с наиболее распространенными точками зрения на причины возникновения психических расстройств. Течение и прогноз заболевания.

Депрессия. Мания. Распознавание симптомов. Нарушение поведения при расстройствах настроения. Обсуждение личного опыта участников группы. Оформление дневника изменений психического состояния.

Что такое галлюцинации. Отличия галлюцинаций от других расстройств восприятия. Нарушения поведения, связанные с наличием галлюцинаций. Примеры из личного опыта пациентов. Стратегии преодоления болезненных симптомов (на примерах).

Определение понятия «бред». Бредовое поведение. Сочетание бреда и галлюцинаций (галлюцинаторно-бредовые синдромы). Навыки выявления симптомов. Обучение приемам самоконтроля симптомов, отвлечения от болезненных переживаний, контроль над поведением.

Формирование мотивации на распознавание болезненных расстройств.

Занятие № 7 и № 8. Шизофрения.

Это занятие следует проводить только с подготовленными пациентами, которым уже известен диагноз и у них сформировано адекватное понимание своего заболевания. В других случаях эти занятия посвящают негативным психопатологическим симптомам без упоминания диагноза.

Определение шизофрении. Причины и распространенность, социальные последствия шизофрении. Расстройства воли. Аутизм. Снижение психической активности. Эмоциональные расстройства. Совместное обсуждение.

Занятие № 9 и № 10. Контроль за симптомами болезни.

Обучение пациентов наблюдению за собой и умению отмечать у себя начало обострения, приемы самонаблюдения и самоконтроля неправильного поведения. Способы преодоления стойких симптомов. Формирование ответственности за социально-приемлемое поведение, необходимость выполнения повседневных социальных требований. Взаимоотношение в семье (способы преодоления конфликтов).

Необходимость обращения за врачебной помощью. Предоставление информации о существующих формах помощи лицам, страдающим психическими заболеваниями. Адреса и телефоны местных общественных организаций и групп поддержки. Социально-право­вые вопросы.

Основные классы лекарственных препаратов, используемых для лечения психических заболеваний. Показания и противопоказания. Режим дозирования. Побочные эффекты психофармакотерапии и способы их коррекции. Обоснование необходимости длительного поддерживающего лечения.

Определение понятия «стигма». Пути преодоления жизненных трудностей вследствие стигмы. Самостигматизация. Наиболее распространенные мифы о психических заболеваниях.

Расставание. Мнение участников по поводу пройденной программы. Мотивация на дальнейшее участие в других модулях психообразовательных программ.

1. 
   Вегель Я. Внебольничная помощь и психиатрическая реабилитация при тяжелых психических заболеваниях. Пер. с англ. – Киев, «Сфера», 2002. – 579 с.
   
2. 
   Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Сторожакова Я.А. Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация в психиатрии. – М.: ИД Медпрактика-М, 2004. – 491 c.
   
3. 
   Гурович И.Я., Шмуклер А.Б. и соавт. Групповая работа с психически больными по психообразовательной программе. Пособие для врачей. – М., 2002. – 39 с.
   
4. 
   Двенадцать лекций о психиатрии и психическом здоровье.
   В помощь семье/ Под редакцией проф. В.С. Ястребова. М., 2005. – 176 с.
   
5. 
   Солохина Т.А., Иванов В.В. Опыт работы социально-психоло­гической школы для родственников психически больных // Журн. Невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2001. – Т. 101, №3. – с. 51–53.
   
6. 
   Leff J., Kuipers L., Berkowitz R., et al. A controlled trial of social intervention in the families of schizophrenic patients // Br. J. Psychiatry. – 1982. – Vol. 141. – P. 121–134.
   
7. 
   Zhang M., Wang M., Li J., Phillips M.R. Randomised-control trial of family intervention for 78 first-episode male schizophrenic patients. An 18-month study in Suzhou, Jiangsu // Br. J. Psychiatry. – 1994. – Vol. 165, Suppl. 24. – P. 96–102.
   

Докт. мед. наук Т.А. Солохина

1. 
   Цели и задачи психиатрического просвещения родственников пациентов, страдающих психическими расстройствами. Определение понятия «психообразование семей пациентов». Эффективность образовательных программ.
   

Задачи: информационная и социально-психологическая поддержка, помощь в преодолении болезни. Понятие «терапевтическое обучение» (информирование, элементы семейной терапии, консультативный компонент).

Особенности психообразования родственников больных: низкая специфичность; универсальность, не требует глубокого проникновения в сложные психологические и системные особенности каждой семьи; не затрагивает глубинные механизмы внутрисемейного взаимодействия.

Эффективность психообразования родственников психически больных. Краткий обзор исследований эффективности (Fallon, 1982; J. Leff, 1985; Hogarty, Аnderson et. аl., 1986; Т.А. Солохина, В.В. Иванов и соавт., 2001).

2. 
   Особенности семей пациентов, страдающих психическими расстройствами.
   

Концепция выраженных эмоций (ВЭ) и её связь с обострением болезни. Прогностическое и клиническое значение ВЭ.

3. 
   Модуль психиатрического просвещения.
   

• 
  территориальная и транспортная доступность;
  
• 
  еженедельное проведение программы в определенный день недели, в вечерние часы;
  
• 
  уютное помещение, стол, стулья или кресла;
  
• 
  наличие экрана, слайд-проектора, демонстрационной доски, мелков, цветных фломастеров, аудио-видеокомплекса;
  
• 
  все участники перед занятием обзваниваются социальным работником.
  

• 
  высокоструктурированное ведение группы с партнерским, а не патерналистским отношением;
  
• 
  директивный стиль с использованием активного лидерства;
  
• 
  учет ожиданий и индивидуальных потребностей участников;
  
• 
  использование модели интерактивного, а не дидактического (книжного) типа обучения (взаимное общение, активная дискуссия);
  
• 
  доброжелательная обстановка, уважительное отношение;
  
• 
  обретение «права голоса» каждым участником;
  
• 
  допустимо менее щадящее обсуждение с пациентами вопросов прогноза, долгосрочности поддерживающего лечения, стигмы, инвалидности;
  
• 
  беседа за чашкой чая;
  
• 
  изложение материала простым и доступным языком;
  
• 
  работа в команде (психиатры, психологи, юрист, социальный работник);
  
• 
  число слушателей в группе до 12–15 человек;
  
• 
  четкая структура занятия: приветствие и опрос по кругу об основных событиях недели (15–20 минут), основная часть (1,5 часа), заключительная часть – обсуждение полученной информации (10 минут);
  
• 
  не предполагается формирование групповой динамики;
  
• 
  формирование разных групп: родственники больных с первым психотическим эпизодом (при внезапном развитии болезни, при постепенном развитии с детского или младшего подросткового возраста), при длительном течении, родственники пациентов старших возрастных групп;
  

Знакомство, цели и задачи программы, определение информационного запроса.

Тема: Семья и психическое расстройство. Определение понятия «семья», ее функции, структура, распределение власти, семья как система.

Семья в кризисе: чувства родственников, что помогает в преодолении болезни, стратегии преодоления негативных чувств, модели поведения с больным.

Причины, течение и прогноз психических расстройств. Классификация психических расстройств, их распространенность. Биопсихосоциальный подход, модель диатез-стресс-уязвимости.

Понятие симптома и синдрома. Основные симптомы и синдромы. Выявление тревожных сигналов рецидива. Работа с перечнем тревожных сигналов. Понятие «почерк рецидива» (т.е., сугубо личной комбинации предвестников рецидива психоза) на раннем, среднем или позднем этапе рецидива.

Наиболее распространенные психические заболевания и расстройства: шизофрения, аффективные заболевания, невротические расстройства. Как справляться с повседневными проблемами, возникающими при совместном проживании с психически больным человеком.

Лечение психических расстройств. Нейролептики, основные и побочные эффекты. Характеристика нейролептиков нового поколения, новые возможности и ограничения. Правила проведения терапии нейролептиками. Лечение аффективных расстройств.

Психологические проблемы в семьях. Пути их решения.

Историческая справка об истоках развития психиатрической помощи. Современная система оказания психиатрической помощи в России. Предоставление информации о ресурсах службы.

Общий обзор законодательства о психиатрической помощи. Принудительные меры медицинского характера. Недобровольная (принудительная) госпитализация граждан в психиатрический стационар.

Психосоциальная реабилитация в психиатрических учреждениях и семье. Общественные организации, группы поддержки, другие ресурсы сообщества.

1. 
   Вулис Р. Если Ваш близкий страдает душевной болезнью. Руководство для членов семей, друзей и социальных работников. Пер. с англ. – М.: «Нолидж», 1998. – 192 стр.
   
2. 
   Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Сторожакова Я.А. Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация в психиатрии. – М.: ИД Медпрактика – М, 2004. – 491 c.
   
3. 
   Каннабих Ю.В. История психиатрии. Л., М., 1929, 520 с.
   
4. 
   Кьюперс Л., Лефф Д., Лем Д. Работа с семьями. Шизофрения. Практическое руководство. Издательство «Сфера». Киев. 1996. 128 с.
   
5. 
   Практикум по психосоциальному лечению и психосоциальной реабилитации психически больных. Под ред. И.Я. Гуровича, А.Б. Шмуклера. – М.: Медпрактика-М, 2002. – 180 с.
   
6. 
   Солохина Т.А., Иванов В.В. Опыт работы социально-психоло­гической школы для родственников психически больных. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2001. – Т. 101, № 3. – С. 51–53.
   
7. 
   Фуллер Торри Э. Шизофрения: книга в помощь врачам, пациентам и членам их семей. Пер. с англ. – СПб: «Питер Пресс», 1997. – 448 с.
   
8. 
   Хелл. Д., Фишер-Фельтен М. Шизофрении. Основы понимания и помощь в ориентировке. Пер. с нем. – М.: «Алетейа», 1998. –197 с.
   

1. 
   Теоретическое обоснование необходимости психологической работы с больными в форме групповых занятий.
   

2. 
   Тренинговые группы, их возможности.
   

3. 
   Принципы организации тренинга.
   

• 
  Принцип диалогизации взаимодействия.
  
• 
  Принцип психологического события.
  
• 
  Принцип диагностики и самодиагностика каждого участника.
  

• 
  Требования к ведущим тренинга.
  

4. 
   Правила проведения тренинга.
   

5. 
   Этапы тренинга.
   

Продолжительность тренинга – не менее 6 месяцев. Одно занятие длится 1,5–2 часа, еженедельно. Занятия всегда проходят в один и тот же день недели, в одно и тоже время. Количество участников 10–12 человек. Ведущих – двое.

6. Структура тренинга.

• 
  Каждое занятие начинается и заканчивается ритуалами встречи, и прощания (ритуалы вносят в занятия элементы структуры и постоянства, что является полезным для больных).
  

• 
  Разминка (упражнение из телесно-ориентированной психотерапии, способствующие активизации психоэмоциональной сферы участников).
  
• 
  Основная часть: упражнения и методики, ролевые игры, преследующие определенные цели (например, на начальной стадии группы упражнения и методики направлены на создание атмосферы доверия и безопасности в группе; в основной части – релаксирующие, на завершающем этапе – помогают прояснить ситуацию и эмоционально готовят к расставанию). Каждое упражнение анализируется и обсуждается, что дает возможность участникам отреагировать возникшие у них чувства и мысли. Проводится проигрывание ситуаций, их анализ. Под ситуациями понимаются конкретные случаи из жизни участников, вызвавшие затруднения или приведшие к нежелательному исходу (например, устройство на работу, знакомство с девушкой, просьба о возврате долга, разговор с родителями и т.п.)
  

• 
  Завершение занятия. Участники заполняют анкету, в которой оценивается занятие, свое самочувствие на нем. Анкета необходима для получения обратной связи.
  
• 
  На каждом занятии дается домашнее задание, которое помогает сохранить связь с группой между встречами.
  
• 
  Окончание работы группы – один из важнейших аспектов группового процесса. Важнейшие задачи окончания: обсуждение чувств, вызванных расставанием; оценка результатов работы группы; консолидация достигнутых результатов; обмен участниками группового опыта. Заканчивая работу группы, необходимо оценить достигнутые результаты, т.е. назвать и конкретизировать их, а также обсудить, как участники группы намериваются воплотить приобретенный в группе опыт. В конце работы группы важно обобщить достигнутые результаты. Следует заново пересмотреть всю работу группы, сказать о самых важных и значительных вещах группового опыта. Для оценки эффективности группы можно предложить участникам короткие анкеты.
  

При наборе в группу обязательным условием является клиническое и психологическое обследование: первое проводится врачом-психиатром, второе – клиническим психологом. Существуют некоторые ограничения, не позволяющие принять участие в тренинге, прежде всего, они связаны с психическим статусом больного, т.е. с его состоянием в данный момент, обусловленное его психическим заболеванием. В случае если тренинг представляется полезным и доступным больному, он становится участником группы.

8. Материально-техническое оборудование.

Тренинг проходит на базе психиатрической больницы в зале, оборудованном для занятий групповой психотерапией.

1. Берн Э. Групповое лечение. На вершине психотерапии. Екатеринбург. 2003.

2. Фопель К. Психологические группы. Рабочие материалы для ведущего. Москва.1999.

3. Ялом И. Групповая психотерапия. Теория и практика. Москва. 2007.