Закриті ушкодження живота



Скачати 137.38 Kb.
Дата конвертації26.04.2016
Розмір137.38 Kb.
Закриті ушкодження живота
Закриті ушкодження живота частіше виникають при здавленні породою або уламками будівель. при катастрофах на залізничному та автомобільному траспорті, при падінні з висоти, внаслідок впливу хвилі повітрянного або водного вибуху.

Клініка закритих ушкоджень живота бага то в чому залежить від характеру ушкоджень органів черевної порожнини, часу який пройшов з моменту травми. розпізнаюьб закриті травми живота без ушкодження або з ушкодженням передньої черевної стінки и без порушення або з порушенням внутрішніх органів. для кожногшо із вказаних ушкоджень характерні свої особливості, що визначають клінічні прояви. Ушкодження черевної стінки моджуть бути у вигляді забою з розривом мязів і ушкодженням судин або без них

Приу шкодженні черевної стінки відмічається біль, однак його інтенсивнвсть у більшості хворих не буває такою, як при травмі з пошкодженням органів черевної порожнини. Спостереження за станом хворого в динамиці з періодичним визначенням пульсу, АТ, проводенням досліджень рівня НЬ в крові дозволяє поставити правильний діагноз.

У випадку ушкодження порожнистих або паренхіматозних органів при перкусії можна виявити зникнення печінкової тупості внаслідок виходу и скупчення газу під куполом діафрагми при ушкодженні порижнистого органу, притуплення у відлогих місцях живота в результаті накопичення тім крові або шлункового вмісту при ушкодженні порожнистих або паренхіматозних органів. Іноді при перкусії можна витзначити зону притуплення перкуторного тону в боковому відділі живота, яка не змінується при поверненні хворого на бік, і утворюється в результаті накопичення крові в зачеревному просторі або крововиливи в корінь брижейки (симптом Джойса).



Закриті ушкодження шлунка виникають при ударі в живіт, здавлені заваліЮ падінні з висоти. При тупій травмі в момент розриву шлунка зявляється сильний біль у животі, напруження мязів. Розвиваються симптоми шоку, зменшуєтсья печінкова тупість за рахунок накопичення газу у піддіафрагмальному просторі. В подальшому розвиваються ознаки перітоніту і можуть зявитися симптоми внутрішньочеревної кровтечі, що характеризуються зниженням показників гемодинаміки, появою блідості, задишки, запаморочення, порушенням серцево-судинної джіяльності. Ізольовані пораження тонкої кишки перебігають в перші години більше важко, ниж поранення товстої кишки
Невідкладна допомога на догоспітальному етапі залежить від характеру пошкодження. Однак у всіх випадках припустимого діагнозу ушкодження внутрішніх оргінів хворих слід максимально швидко транспортувати в стаціонар або хірургічне відділення. Не слід намагатися проводити весь комплек протишокових заходів на місці пригоди, їх слід здійснюсати під час транспорування. при вираженному больовому сииндромі, шоці, якшо діагноз ушкодження не викликає сумнівів, слід призначити наркотичні аналгетики, якщо є сумніви в діагнохі- краще їх не застосоувувати. При внутрішній кровотечв, наявності ознак шоку, іфнузійну терапію слід починати на місці пригоди і прововжувати її під час транспортування. У звязку з тим, що хворі з закритими ушкодженнями органів черевної порожнини погано переносять транспортування, його слід здійснювати найбіль придатним для цього виді транспорту. Слід обмежити поїздки по поганій дорозі, щоб уникнути траски. Хворого кладуть на ноші в положенні лежачи на спині, слегка згинають нихні кінцівки, при артеіальній гіпотонії трохи опускають головний кінець. Хворих, які занходтяться у важкому стані, після доставки в стаціонар направлять в операційнуЮ, де продовжуть проводити противошокову терапію ф виконують необхідні діагностичні дослідження ( рентгенографію та ін.) Якщо діагноз ясний, хворого відразу ж ( після короткочасної= предопераційноїх підготовки) оперують. При одночасному поступанні в стаціонар декількох пацієнтів з закритими ушкодженнями внутріщніх органів в першу чергу оперують тих, у кого підозрюють наявність профузної внутрішної кровотечі. Операцію проводять незалежно від тяжкості стану, а протишокові заходивиконуть під час операції. В другу чергу оперують постраждалих, які знаходячтьс у відносно задовільному стані і не потребують спеціальної пфдготовки. В третю чергу оперують постраждалих в стані шоку II-III- ступеню, але без ознак кровотечії. Їм проводиться передопераційна підготовка протягом 2-3- годин. Не оперують осіб, які знаходяться в аналогічному стані з вкрай тяжкими пошкодженнями внуцтрішніх органів. Їх направляють у відділення реанімації та інтенсивної терапії для спостереження на інтенсивного лікування. Враховують той факт, що оператіині втручаненя при закритих ушкодженнях живота і органів черевної порожнини виконуються, як правило, у осіб, які занаходяться у важкому стані, при вираженому шоці кововтраті, прогресуючому перитониті і такі операції є життерятувальними.
Ушкодження грудної клітки, легенів, серця
Ушкодження грудкої клітки підрозділяють на закриті ( зхабій, здавлення грудної клітки, перелом ребер) ф відкриті ( поранення) останні можуть бути проникаючими ( супроводжуватися порушенням цілістності парієтальної плеври) и непроникаючв ( без порушень її цілістності). розрізняють також травми грудної клітки без ушкодження і з ушкодженням внутрішніх органів- легенів. серця, та ін.
Переломи ребер

можуть бути поодинокі (ізольовані) і багаточисленні , одно і двосторонні, вікончаті (подвійні)

Кланака

перелом навіть одного реба викликає локальний біль, який посилюється при вдосі, а тому завжди супроводжу.ться порушенням диханя, зокрема знижєенням глибини та порушенням ритму. При переломі ребер нерідко визначається крепітація уламків та їх зміщення, а при ушкодженні легенів - підшкірна емфізхема. Як правило, при цьому відмічається відставання в диханні ушкодженної половини грудної клітини, її деформація.



При багаточисленних и особливо вікончатих переломах виявляється западіння грудної клітіниїї парадоксальний рух. Переломи ребер приводять до розвитку ГДН із задишкою, тахікардією, іноді ціанозом шкірних покровів і слизовіх оболонок. У важких випадках можливий розвиток плевропульмонального шоку. Нерідко на місці перелому зявляється припухлість (гематома). Притуплення перкуторного звуку на стороні перелому свідчить про гемоторакс.

Невідкладна допомога. Підшкірно або внутрішньовенно вводять аналгетики ( 2-4- мл аналгіну, 1-2- мл 1-2% розчину промедолу). при перелама одного-двох ребер в місце перелому вводять 5-10 мл 1% розчину новокаіну, або до 5 мл 0,5-1,0% розчину ліфдокаїну, або 5-10 мл 0,5-1,0% розчину тримекаїну. Мижна використовувати провідникову блокаду межреберних нервів. З цією метою в область нижнього краю ребра по лопаточній лінії вводять по 5-18 1% розчину новокаїну або иншого місцевого анестетика у відповідній дозі. При багаточисленних переломах проводиться паравертебральна блокада.

Для профілактики і терапії плеворопульмонального шоку можна застосувати і вагосимпатичну блокаду за О.В.Вишневським. паралельно з цим проводять й інші протишокові заходи (інфузійну терапію для поповнення ОЦК, оксигенотерапії та ін.) Тому у всіх хворих, які знаходяться у вкрай важкому стані, в першу чергу повинен бути забезпечений внутрішньовенний доступ ( особливо при наявності внутрішньоплевральної кровтечії). При багаточислених переломах ребер, які супроводжуються парадоксальним диханням, важкою ГДН, хворих переводять на ШВЛ.

Потерпілі з багаточисленними переломами ребер, що супроводжуються розладами дихання і кровообігу, пядлягають негайній госпіталізації в стаціонар. Транспортують таких хворих на ношах в положенні напівсидячи, постійно контролюючи їх стан.

Хворі з ізольованими неускладненими переломами ребер, без порушення основних життевих функцій, підлягають амбулаторному лікуванню.
Перелом грудини в більшостиі випадків виникає при здавленні. Як правило, він локалізується в місці сполучення рукоятки і тіла грудини.

Найбільш віжкі симптоми- біль, янтенсивнітьс якої зростає при зміні положення тіла, припухлість в місци перелому, деформація грудини.

Перша лікарська допомога полягає в веденні знеболюючих заобів безпосередньо в місце перелому, створенні при можливості локальної гіпотермії.
Ушкодження легенів -є нгаслідком колотої або вогнепальної травми і рідще виникає при здавлені і забої грудної клітки.

Клініка- Ушкодження періферічних відділов легенів, як правило, не супроводжується важкими порушеннями їх функцій.. В знеачній мірі це повязано з високим вмістом в легневій тканині ткромбопластіну і авдносно невисоким АТ в малому крозу кровообігу, енаслідок чого кровотеча швидко зупиняється. Обєм кровотечі і розмірь гематоми залежить від характеру і величини ушкодження. Кдінічно відмічаються задишка, тахікардія, зниження АТ, блідність шкірних покровів. При аускультації- послаблене дихання, при перкусії - притупленя легневого звуку.

Всі ці ознаки можуть свідчити про ателектаз легенів, що розвивається при їх ушкодженні. Головним механізмом джихальної недостаності при ателектазі - це зменшення дихальної поверхності легенів, приєднання венозної крови через ателектазовану легеню в велике коло кровообігу, зниження РаО2.

Будь яке проникаюче поранення легенів потенційно небезпечне вірогідністю попадання повітря в легневі вени, а потім у ліві вуддули серця, що в значній мірі погіршує прогноз.

Перша лікарська допомога включає інфузійну терапію, (поліглюкіін, реополіглюкін) введення аналгетиків, не пригнічуючих дихання, накладеня асептичної оклюзійної повязки, проведлення лікувальних заходів, які застосовуються при пневмотораксі. При вираженному порушенні дихання - ШВЛ і киснева терапія. Потерпілі з ушкодженням легенів підлягаюбть негайній госпіталізації в торакальне відділення. Транспортують їх на ношах в положенні напівсидячі.
Травматичний пневмоторакс - одне з частих ускладнень травми грудної клітки, він може бути закритим і відкритим. Варіантом останнього є клапанний пневмоторакс

Механізм розхвитку пневмоторакса при траматичному ушкодженні грудної клітини ілегенів такий, як і спонтанного пневмотораксу. однак при цьому пневмоторакс може розвиватися при ушкодженні як парієтальної, так і вісцеральної плеври.. У першому випадку він виникає внаслідок проникаючого поранення грудної клітки, коли повітря попадає зовні в плевральнк порожнину ( пневмоторакс, відкритий назовні) в другому - при ушкодженні великіх бронхів і розриві паренхими легенів з ушкодженням вісцеральної пленври ( пневмоторакс, відкритй досередини).

Відкритий пневмоторакс - виникає при проникаючих пораненях грудної клітки. При цьому є зіяюча рана, через яку плевральна порожнина сполучається із зовнішнім середовищем. Легеня спадається і виключається з дихання.

Крім колапсу легенів відмічаєтсья зміщення і флотація середостіння під час вдиху і видиху, що веде до перегинання і здавлення порожнистих пен,Ю зменшенню притоку крові до серця. Порушення газообміну повязано з розвитком парадоксального дихання, при якому повітря переміщується під час видоху із здорової легені у ту, що спалась, а під час видоху- поступає назад.

КЛініка - загальний стан хворого важкий. Виражена тахікардіяЮ зщадишка, ціаноз шкірних покровів і слизових облонок. При вдиху в рану з "хлюранням" хводить повітря. При аускультації джіхальні шумм на стороні поранення не прослуховуються, при перкусії - звук з коробковим відтінком.

Невідкладну допомогу слід починати з накладання тимчасової оклюзійної поязки, знеболювання, оксигенотерапії. Спочатку обробляються края рани 5% спиртовим розчином Йоду, потім на неї накладаютьс стерильну серветку ( ватно-марлеву подушку), яку закривають черепицеподібно смужками пластиру. При відсутності лейкопластиру поверх повязки накладають куски церата, целофана і прибинтовують до грудної клітіни.

При велимоу дефекті грудної клітини, після накладення повязки необхідно прибинтувати верхню кінцівку до грудей на період транспортування.

Якщо дихальна недостатність і симптоми зміщення середостіння наростають, це свідчить про напружений пневмоторакс. і хврому слід провести пункцію плевральної порожнини для видвлення з неї повітря.


СЛІД ПАМЯТАТИ, ЩО ПІСЛЯ НАКЛАДЕННЯ ОКЛЮЗІЙНОЇ ПОВЯЗКИ СТАН ХВОРОГО МОЖЕ ПОГІРШИТИСЯ ВНАСЛІДУК ПЕРЕХОДУ ВІДКРИТОГО ПНЕВМОТОРАКСУ В КЛАПАНИЙ. ЦЕ ЗЦМОВЛЮЄ НЕОБХІДНІСТЬ РЕТЕЛЬНОГО СПОСТЕРЕЖЕННЯ ЗА ХВОРИМ. ПРИ РОЗВИТКУ НАПРУЖЕННОГО ПНЕВОМТОРАКСУ НЕОБХАДНЕ ДРЕНУВАННЯ ПЛЕВРАЛЬНОЇ ПОРОЖНИНИ.

Закритий пневмоторакс - виникає при травмі грудної клікти, яка супроводжується розривом легені або бронхаю Може поєднуватися з підшкірною емфіземою.

Розрив легені відбувається частіше внаслідок травми улумками зламанного ребра. або внаслідок різкого напруження легенів в області коренів в момент удару. При цьому через розрив легені або бронха в плевральну порожнину потрапляє повітря, що веде до спаду легені.

При великих розривах, повітря поступає при кожному видиху по типу клапанного механізму, що приводить до розвитку напруженного пневомтораксу. В більш легких випадках, коли отвір закривається легневою тканиною, яка стухзлася, він може перебігати без вираженої дихапльної недостатності.

При діагнозі допомагає наявність травми в анамнезі, ознак перелому ребер, забій грудної клітини. При травматичному пневмотораксі виражений больовій синдром.

Невідкладна допомога - при закритому пневмотораксі з накопиченням невеликої кількості повітрся в плевральній порожнині, як правило, негані лікувальні заходи не проводяться, проте для уточнення його причини і тактики лікування хворий повинен бути госпіталізований. Хворі з двостороннім пневмотораксом і вираженою ДН повинні бути переведені на ШВЛ з обвязковою дачею кисню. Їх транспортують на ношах в токаральне відділення.


Клапаний (напружений)пневмоторакс виникає найчастіше при ушкодженні трахеї, великих бронхів, чисельних розривах паренхими легені, коли в танині легенів утворюється клапан, який пропускає повітря під час вдиху, але перешкоджає його виходу їз плевральної порожнини на видиху. При цьому на перший план виступають ознаки ГДН и серцево-судинної недостатності. Постраждалий відчуває нестачу повітря, сидить або напівлекжить, покритих холодним потом, виражений ціаноз шкірних поривів і слизових оболонок, різка задишка, пульс малий, частий, АТ падає. Дихання поверхневе часте. Спостерігається відставання при диханні и розширення ураженної половини грудної клітки. Тут відсутнє або послаблене дихання і голосове тертіння. при перкусії - тімпаніт, серце зміщене в здорову сторону.

Невідкладна джопомога- Підвищенне положення головної частини, інгаляція киснем, при гострій серцевій недостатності - серцево-судинні засоби. У випадку затримки з госпіталізацією і прогресуючого погіршання стану хворого необхідно перевести закритий пневмоторакс у відкритий, для чого проводиться пункція в 2-3- міжреберю по середньоключичній лінії. Голку з широким просвітом вводять в плевральну порожнину, на неї надівають і фіксують палець від гумової рукавички з прорізаною верхівкою. потерпілих госпіталізують в торакальне або хірургічне відділення, а у випадку вираженої ГДН - у відділення реанімації. Траспортують іх на ношах напівсидячи.


Гемоторакс - накопичення крові в плевральній порожнині. Виникає при закритих ушкодженнях грудної клітини, що нерідко спостерігається при катастрофах, обвалах.

Клініка при невнликому гемотораксі симптоматика мізерна. При масивному гемготораксі зявляються ознаки великої крововтрати. Загальний стан хворих погіршується, Вони скаржаться на разку загальну слабкість, стиснення і більв грудях, зявляються білість шкіри і видимих слизових оболонок, тахікардія, артеріальні гіпотензія та інші ознаки геморагічного шоку. Характерно також притуплення перкуторного звуку, ідповідне рівню крові в плевральній порожнині, послаблення дихальних шумів і голосового тремтіння.

Лікування визничається характером ушкодження і тяжкістю загального стану. Воно направлене на профілактику і терапію ГДН, кровотечі, шоку.

Хворих госпіталізують в хірургічне або травматологічне відділення. Транспортують напівсидячі, а при наявності плевропульмонального бшоку - лежачи. Рекомендується опстійна інгаляція кисню, пункція плевральної порожнини на догоспітальному етапі показана тільни при тотальному егмотораксі.


Емфізема середостіння. - це накопичення повітря в клітковині середньостіння. розвивається при напруженному пневмотораксі, розриві трахеї, бронхів, ушкодженні стравоходу.

Клініка. Стан хворого, як правило важкий. Відмічається частек поверхневе дихання і руховий неспокій внаслідок зростання явищ гіпокчіх і гіперкапнії. Шия різка збільшена в обємі, обличчя кулясте, очні щілини іноді повністю закриті. Шкірні покриви і слизові облонки ціанотичні, тахікардія, спочтку підвищення, а потім зниження АТ.

Невідкладна допомога. При зростаючій емфіземі середостіння потрібна негайна медична допомога. В такій ситуації необхідно створити умови для евауації повітря зі середостіння. Під місцеврою анестезією в аремній ямці над ручкою грудини робиться поперечний розріз шкіри. Пальцем розшаровують клитковину і мякі тканини. Тим самим створюють умови для вільного виходу повітря, піся чого в рану за грудину вводять товсту гумову або пластикову трубку з чисельними боковими отворами.
Ушкодження сердця можуть бути зумовлені його закритою травмою або пораженням. Общирні поранення призводять до негайної смерт. при невеликих колотих або різаних ранах хіорі можуть деякий час залишатися життездатними, і тут вирішальним фактором є швидкість надання допомоги.
Поранення сердя, яке супроводжується його тампонадою. При наявності рани грудної клітки в місци проекції завжди слід запідозрити поранення серця, при якому в подальшому часто розвивається тампонада.

Кланачна картина. тампонада серця проявляється ціанозом шціри обляччя, шиї, части і слабким пуьльсом на перфіеріних артеріях, зниженням АТ. Відмічаются виражений застійний малюнок великих вен шиї, розвишення меж абсолютної тупості серця, глухість серцевих тонів.

Невідкладна допомога. На догоспітальному етапі необхідно якеайшвишше зменшити тиск в порожнині перікарду і цим самим полугшити роботу серця. Зцією метою необхідно провести пункцію або дренування перікарду.

Технака пункції під місцевою анестезією вводять голку в кут, утвориний медіальнм вирізом лівох реберної дуги і мечеподібним відростком. Голку проводять вверх під кутом 30 градусів до відчуття провалу, після чого із перікурду видяляється кров. якщо голка закупорюється, пункцію проводять троакаром.

Голку або троакар залишать у породнині перікарду на весь час транспортування постраждалого, до того часу, як його доставлять в операційну. де проводять торакотомію та кінцеву зупинку кровотечії. Паралельно проводять протишокові заходи.

Після цього постраждалий повинен негайно бути відправлений в хірургійчний стаціонар. транспортують його лежачи. В цей час проводять кисневу терапію, за показаннями ШВЛ, інфузійну терапію, вводять серцеві засоби.

Постраждалого доставляють прямо в операціну минаючи приймальне відділення.

При закритій травмі грудної клітини можливі наступні ушкодження серця: розрив серця, заьій серця з розвитком клінічної картини інфаркта миокарду або без такого, струс серця.


РОзрив серця як правило приводить до загибелі постраждалого на місці.

Забій серця -виникає наййчасіше при закритій тупій травмі грудної клитині. В міокарді виникає вогнище ушкодження з роздробленням мязових волоконЮ, крововпливом в міокард, під епікард, ендокард, перікард. Розпізнають 2 форми забою серця - іфнарктоподібний і стенокардічний. При інфарктопобібній формі інфнузійна теріпія обмежена.

Кланака - При всіфх формах забою серця на перший план виступають біль за грудиною і в лівій половині грудної клітини, тахікардціяЮ задишка ціаноз шкіри, страта свідомості. часто відмічаються порушення серцевого ритму у вигляді екстраситолій, шлуночкових тахикардій. тріпотання предсердя та ін.

Ознаки забою серця є також наявність саден, гематом на передній поверхні грудної клітини.

Струс серця Причини струсу тіє що й забою. Морфологічні зміни органа при цьому менші,а видимі зміни відсутні.

Клініка. Скарги на біль в області серця, у деяких випадках больові відчуття пирпиняються після приняття валідолу, натрогліцеріну,Ю аналгуну. Іноді біль зяляеться не відразу, а через деякий час після травми. При обстеженні відмічають зміни пульсу, зниження АТ, функціональні розлади провідності міокарду, які зарєєстровані на ЕКГ. При огляді відмічаються блідість, іноді ціаноз шкірі. При аускультації тони серця глухі. Інколи ознаки тарвматичного шоку. На ЕКГ - зниження вольтажу, двофазність або інферсія зщубця Т, деформація комплексу QRS.



їЛікувальні заходи при забої та струсу серця повинні бути направлені на знаяття больвого синдрому і рефлекторнів впливів з боку ушкодженної грудної клітки, нормалізацію ритму серця, електричної активності і скорочувальної здатності міокарду, а також на падтримку гемодінаміки.


База даних захищена авторським правом ©shag.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка