«Ускладнення гострого інфаркту міокарда: набряк легень та кардіогенний шок, диференційоване лікування хронічної серцевої недостатності»



Скачати 300.54 Kb.
Дата конвертації24.04.2016
Розмір300.54 Kb.



БУКОВИНСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА внутрішньої медицини, фізичної реабілітації та спортивної медицини



«Затверджено»

на методичній нараді кафедри

«___»__________20__ р

Протокол № ___

Зав.кафедри, професор

________________ В.К.Тащук




Методична розробка
практичного заняття зі студентами 6 курсу на тему:

«Ускладнення гострого інфаркту міокарда:

набряк легень та кардіогенний шок, диференційоване лікування хронічної серцевої недостатності»

Навчальна дисципліна:

"Внутрішні хвороби"

Розділ: кардіологія та

функціональна діагностика

Спеціальність „Педіатрія"

Медичний факультет № 1

VI курс


Чернівці, 2010 рік

1. Тема: «Ускладнення гострого інфаркту міокарда: набряк легень та кардіогенний шок, диференційоване лікування хронічної серцевої недостатності»

2. Тривалість заняття: 7 годин.

3. Навчальна мета.

ІІІ.1. Знати (а = ІІ):


  • основні клінічні ознаки різних форм інфаркту міокарда

  • основні клінічні ознаки ускладнень інфаркту міокарда

  • методи діагностики ІХС

  • основні групи захворювань, з якими необхідно диференціювати інфаркт міокарда та його ускладнення:

  • інші захворювання серцево-судинної системи

  • ревматологічні захворювання

  • бронхо-легенева патологію

  • гостру та хронічну патологію черевної порожнини

  • ендокринну патологію

  • патологію інших систем і органів

  • основні принципи диференційованого лікування, профілактики та реабілітації наведених захворювань

  • особливості перебігу захворювань у осіб похилого віку

  • принципи надання невідкладної допомоги при серцевій астмі, набряку легень та кардіогенному шоку

ІІІ.2. Вміти (а = ІІІ):


  • надати невідкладну допомогу

  • розшифрувати ЕКГ

  • скласти схему обстеження хворого за допомогою функціональних методів дослідження серцево-судинної системи

  • визначити клінічний діагноз та варіант захворювання у обстежених хворих

  • провести проби з фізичним навантаженням та медикаментозні проби

  • інтерпретувати основні лабораторні, інструментальні, променеві, радіологічні, УЗД методи обстеження хворих з ІХС. Визначити показання та протипоказання для їх проведення

  • сформулювати обгрунтований клінічний діагноз згідно до вимог класифікації

  • призначити диференційоване лікування в залежності від захворювання, його варіанту перебігу та супутніх захворювань, виписати рецепти

  • надати невідкладну допомогу на догоспітальному та госпітальному етапах

  • визначити тактику дільничого лікаря поліклініки на різних етапах спостереження

  • призначити диференційоване лікування хворим похилого віку

  • визначити тактику питань МСЕ, працевлаштування, профілактики.


ІІІ.3. Опанувати практичні навички (а = ІІІ):

  • надання невідкладної допомоги

  • розшифровка ЕКГ

  • опитування та проведення фізичного дослідження хворого

  • постановка попереднього діагнозу та складання плану обстеження хворих

  • клінічне трактування даних лабораторного, інструментального, променевого, УЗД та інших методів дослідження

  • проведення дифренційного діагнозу

  • призначення диференційованого лікування в залежності від віку пацієнта, етапу обстеження

  • надання рекомендацій по відновлювальному лікуванню на амбулаторному етапі. Виписка рецептів

  • надання рекомендацій щодо санаторно-курортного лікування

  • вміння офомляти документацію при направленні на МСЕК

4. Виховна мета:


• На конкретних прикладах сприяти вихованню у студентів почуття відповідальності за життя хворого, за правильність встановленого діагнозу та надання невідкладної допомоги хворому.

• Формувати у студентів вміння клінічно мислити в процесі спілкування з хворим.

• Вимагати у студента дотримання принципів лікарської деонтології в процесі обстеження та спілкування не тільки з врахуванням характеру захворювання, але і з врахуванням індивідуальних особливостей хворого.

5. Міжпредметна інтеграція


Дисципліна

Знати

Вміти

Анатомія та оперативна хірургія, фізіологія, патофізіологія, гістологія, пропедевтика внутрішніх хвороб, загальна хірургія, факультетська терапія та хірургія, онкологія, травматологія та ортопедія, госпітальна хірургія, шкірні хвороби, госпітальна терапія

Анатомію та топографію органів грудної клітки, серця зокрема.

Механізми виникнення стенокардії та інфаркту міокарда, діяльність серцево-судинної системи в нормі та її зміни при патології. Основні методи діагностики ішемічної хвороби серця.



Сформулювати клінічний діагноз, призначити план обстеження та інтерпретувати його результати, призначити лікування. Інтерпретувати результати даних додаткових методів дослідження (лабораторних та інструментальних). Виписати рецепти призначених ліків.



6. План та організаційна структура заняття:


6.1. Тривалість заняття – 7 годин.

6.2. Місце проведення заняття: навчальна кімната, кабінет функціональної

діагностики, відділення інтенсивної терапії та реанімації, відділення стаціонару.



6.3. Етапи заняття (таблиця):




Основні етапи заняття та їх зміст

Навчальна мета в рівнях засвоєння

Методи контролю та навчально-методичне забезпечення

Час

1.

Підготовчий етап:

  • організація заняття

  • визначення навчальної мети та мотивація

  • контроль вихідного рівня знань.ю вмінь та навичок:

  • сучасні особливості етіології та патогенезу

  • клініка, перебіг

  • діагностичні критерії, диференційна діагностика

  • диференційоване лікування, профілактика, диспансеризація

  • медико-соціальна експертиза

а=II-III

Фронтальне опитування, таблиці, малюнки, слайди, тестові завдання або комп’ютерний контроль. Субординаторам пропонується відповісти на одне з питань теми

40 хв

2.

Основний етап: формування професійних вмінь та навичок:

  • курація хворих

  • обговорення та оцінка результатів курації і конкретних питань клінічних ососбливостей діагностики, диференційної діагностики, диференційованого лікування, реабілітації, профелактики, МСЕ

  • вирішення ситуаційних клінічних задач

а=III

Пацієнти обласного кардіологічного.

Оснащення: історії хвороби з даними лабораторно-інструментальних досліджень, листи лікарських призначень, методичний матеріал



250 хв.

3.

Заключний етап

Контроль та корекція рівня професійного вміння і навичок

Підведення загальних підсумків.

Домашне завдання



А=III

Індивідуальний контроль практичних навичок та результатів курації тематичних хворих. Вирішення клінічних задач, тести контролю та еталони правильних відповідей.

25 хв.

7. Підготовчий етап:

На початку заняття викладач знайомить студентів з основними завданнями заняття, плану. Для контролю вихідного рівня знань студентів кожному з них пропонується вирішити типове питання з постановкою діагнозу - можна використати ситуаційні задачі.
8. Основний етап:

Серцева недостатність (СН) визначається, як патофізіологічний стан, при якому серце, внаслідок порушення насосної функції, не задовольняє потреби метаболізму тканин зі зниженням толерантності до фізичних навантажень, затримкою в організмі рідини, прогресуючим характером та обмеженням тривалості життя.


Клінічна класифікація серцевої недостатності (сучасна модифікація класифікація ХСН за Г.Ф.Лангом, В.Х.Василенко і М.Д.Стражеско з урахуванням класифікації ХСН за Н.М.Мухарлямовим та В.Ю.Мареєвим)

I ст - початкова серцева недостатність: включає доклінічні прояви з підвищенням ДТЛА (ліві відділи) чи ЦВТ (праві відділи) під час навантаження та помірні порушення гемодинаміки, задишка при ординарному фізичному навантаженні, відсутність ознак застою в малому і великому колах у спокою. Отже до I ст. відносять початкову недостатність кровообігу, яка виявляється лише при фізичному навантаженні (задишка, тахікардія, втомлюваність), у спокої гемодинаміка та функції органів не порушені.

II ст – розгорнута СН, виражена тривала недостатність кровообігу; порушення гемодинаміки (застій у малому та великому колі кровообігу тощо), порушення функції органів та обміну речовин наявні у спокої:

IIА ст - початок стадії, порушення гемодинаміки виражене помірно; відзначають порушення функції серця або тільки якогось з його відділів, задишка при навантаженні, підвищення діастолічного тиску ЛА (ДТЛА) чи центрального венозного тиску (ЦВТ) у спокою, ознаки застою в малому і великому колі у спокою.

IIБ ст - пролонгація тривалої стадії: різко виражені порушення гемодинаміки, задишка при мінімальному навантаженні і в спокою, підвищення ДТЛА і ЦВТ у спокою, ознаки значного застою в малому і великому колах у спокою, інтенсивна терапія ХСН, як правило, призводить до редукції клінічної симптоматики.

III ст - термінальна, дистрофічна недостатність кровообігу: різко виражені порушення гемодинаміки співпадають з незворотними структурно-функціональними змінами внутрішніх органів (кардіальний цироз, асцит, застійна нирка, загальне знурення), абсолютна чи відносна рефрактерність до лікування.
Типи недостатності серця

I. Лівосерцевий - транзиторна чи постійна гіперволемія малого кола кровообігу зумовлена насосною недостатністю лівих відділів серця.

II. Правосерцевий - транзиторна чи постійна гіперволемія великого кола кровообігу зумовлена насосною недостатністю правих відділів серця.

III. Змішаний – «бівентрикулярна недостатність».
Варіанти ХСН

I. Систолічний - клінічні прояви СН з порушеннями гемодинаміки, що зумовлені зниженням систолічної функції лівого шлуночка (ЛШ), яке проявляється в істотному (<45%) зменшенні фракції викиду (ХСН при міокардитах, ДКМП, регургітаціях) внаслідок тривалого перевантаження тиском чи об’ємом (кінцеві клінічні стадії гіпертензивного серця, аортальних вад, мітральної недостатності).

II. Діастолічний - порушення гемодинаміки зумовлені недостатністю діастолічної функції відділів серця з недостатнім наповненням у діастолу одного або обох шлуночків унаслідок порушення їх активного розслаблення або/і пасивного розтягнення зі зменшенням тривалості діастоли, або появою механічних перешкод (ХСН у хворих на артеріальну гіпертензію з гіпертрофією ЛШ, часто у поєднанні з тахісистолією, ГКМП, РКМП, констриктивних перикардитах, ізольованому стенозі (МК, ТК), що супроводжується відповідними клінічними проявами СН, ФВ недилатованого ЛШ понад 45% за відсутності хронічного легеневого серця.

III. Змішаний - ХСН при ІХС, міокардіосклерозі, стенозі гірла аорти, стенозі ЛА, артеріальній гіпертензії, ГКМП з мітральної регургітацією, поєднанні клапанних вад (стенозу і недостатності).
Класифікація ХСН за функціональними класами

ФК I - Задишка і серцебиття відсутні при ординарному навантаженні, толерантність до фізичного навантаження відповідає нормативам, максимальне вживання кисню більше 21 мл/кг (7-16 Мет.Од).

ФК II - Помірне обмеження фізичної активності, задишка і серцебиття виникають при ординарному навантаженні, толерантність до фізичного навантаження відповідає 75-100 Вт при пробі з дозованим фізичним навантаженням - велоергометрії, максимальне вживання кисню 14-21 мл/кг (4-7 Мет.Од), хворі з ХСН I та ХСН IIА після адекватного лікування.

ФК III - Значне обмеження фізичної активності, задишка і серцебиття виникають при незначному навантаженні, толерантність до фізичного навантаження відповідає 50 Вт, максимальне вживання кисню 7-14 мл/кг (2-4 Мет.Од), хворі з ХСН IIА до лікування чи без особливого ефекту від лікування, IIБ після адекватного лікування.

ФК III - Задишка при незначному навантаженні і в стані спокою, толерантність до фізичного навантаження відповідає 25 Вт, максимальне вживання кисню менше 7 мл/кг (2 Мет.Од), хворі з ХСН IIБ ст. без особливого ефекту від лікування, III ст.
Фармакотерапія СН, що спричинена систолічною дисфункцією ЛШ

Клас СН

Щодо виживання/захворюваності
обов'язкова терапія


Щодо симптомів

NYHA I

Продовжувати використання інгібітору АПФ та/або АТ1-блокатору (якщо інгібітори АПФ не переносяться); продовжувати АА, за перенесеного ІМ, додати β-блокатор.

зменшити / зупинити діуретики

NYHA II

Інгібітор АПФ, як перша ланка терапії, та/або АТ1-блокатор (якщо інгібітори АПФ не переносяться); додати β-блокатор та АА при перенесеному ІМ.

додавання діуретиків залежить від набряків

NYHA III

Інгібітор АПФ з АТ1-блокатором або лише АТ1-блокатор при непереносимості інгібітору АПФ; β-блокатор, додати АА.

«+» діуретики

«+» серцеві глікозиди при стійкій симптоматиці СН



NYHA IV

Продовжувати інгібітор АПФ / АТ1-блокатор, β-блокатор, АА.

«+» діуретики

«+» глікозиди

«+» можливо тимчасова інотропна підтримка




Гостра серцева недостатність



Принципи класифікації СН

I. Гостра серцева недостатність.

A. Гостра недостатність лівих відділів серця.

1. Кардіальна астма.

2. Набряк легень.

B. Гостра недостатність правих відділів серця.

C. Кардіогенний шок (синдром малого серцевого викиду).

D. Гостра тотальна CН при тампонаді серця.

II. Хронічна серцева недостатність.

A. За лівосерцевим типом.

B. За правосерцевим типом.

C. За змішаним типом.



Стадії - I, IIА, IIБ, III.

Варіанти - систолічний, діастолічний, змішаний.
Гостра СН (ГСН) – гемодинамічний стан зі швидким виникненням внаслідок дисфункції серця та розвитком клінічних ознак СН, що проявляється у вигяді наступних клінічних форм: 1) гостра декомпенсована СН (що виникла вперше або як прояв декомпенсації ХСН), 2) набряк легень; 3) гіпертензивна ГСН, 4) кардіогенний шок, 5) СН з високим серцевим викидом, 6) гостра правосерцева недостатність, що класифікуються за найбільш вживаної класифікації ГСН за T.Killip (1967).

Класифікація гострої СН (ГСН) за T.Killip (1967)

I ст. – без явищ СН;

II ст. - зi слабкою або помiрною серцевою недостатнiстю, вологими хрипами не бiльш, як над 50% площi легень, та/або III тоном на верхівці серця;

III ст. - з клiнiкою набряку легень, вологими хрипами бiльше 50% поверхнi легень, III тон на верхівці серця;

IVст. - з кардiогенним шоком, периферичною вазоконстрикцією, ціанозом, холодним потом, олігурією, періодичним «затемненням» свідомості.
Набряк легень

Класифікація набряку легень за походженням.

1.Кардiогенний набряк легень (з пiдвищенням гiдростатичного тиску в капiлярах легеневої артерiї при зменшеннi вiдтоку кровi з малого кола або збiльшеннi її притоку в систему легеневої артерiї).

2.Токсичний набряк легень (ушкодження альвеолярно-капiлярних мембран з пiдвищенням їх проникностi i продукцiї альвеолярно-бронхiального секрету).

3.Неврогенний набряк легень (захворювання центральної нервової системи).

4.Набряк легень зi змiною градiєнта тиску в легеневих капiлярах та альвеолах при диханнi проти опору на вдоху (ларингоспазм, стенозуючий набряк гортанi, штучна вентиляцiя легень з негативним тиском на видоху).

5.Набряк легень при зниженні онкотичного тиску (гiпоальбумiнемiя).

6.Набряк легень при недостатностi лiмфатичних судин.

7.Набряк легень при збiльшеннi негативного внутрiшньотканинного тиску (швидке видалення плеврального випоту).

8.Набряк легень при уремiї з пiдвищенням проникливостi капiлярiв та лiвобічній серцевiй недостатностi з явищами застою.

9.Набряк легень при передозуваннi наркотичних речовин (героїн, метадон).
Набряк легень - Лікування

1. Пiдняття головного кiнця лiжка.

2. Зниження гiдростатичного тиску в легеневих судинах i венозного повернення (1 мл 1% морфiну; 3 мл 0,25% дроперидолу в комбiнацiї з 2 мл 50% аналгiну або 2 мл 0,005% фентанiлу; 1-2 таблетки нiтроглiцерину сублiнгвально i в подальшому 2-4 мл 1% розчину на 150 мл фiзioлогiчного розчину; ганглiоблокатори при пiдвищеннi тиску - 1 мл 5% пентамiну дуже повiльно пiд контролем тиску).

3. Зниження об’єму циркулюючої кровi (діуретики - 2 мл 1% лазиксу, при необхiдностi збільшуючи дозу вiд 20 до 60 мг в/в).

4.Зменшення проникностi альвеолярно-капiлярних мембран (антигiстамiннi агенти та глюкокортикоїди - 1 мл 1% димедролу, 150-300 мг гiдрокортизону або 60-120 мг преднiзолону).

5. Зменшення бронхоспазму i покращання альвеолярної вентиляцiї (5 мл 2,4% еуфiлiну в системi).

6. Покращання скоротливості мiокарда (серцеві глікозиди дуже обережно, у малих дозах, особливо при розвитку набряку на фонi iнфаркту, при необхiдностi).

7. Інгаляцiя киснем, пiногасiння із вживанням спирту та 0,6-1 мл 10% антифомсилану; джгути на кiнцiвки, банки на передню поверхню грудної клітки, кровопускання в об’ємi 20-60 мл.


Шок - недостатність кровообігу, яка розвивається гостро, з порушенням кровопостачання життєво важливих органів і гіпоксією тканин.

1. Гостра недостатність кровообігу - зниження серцевого викиду незалежно від венозного повернення.

2. Гостра міокардіальна недостатність - зниження серцевого викиду при нормальному або збільшеному венозному поверненні.

3. Гостра судинна недостатність - порушення венозного повернення за рахунок збільшення судинного русла.
Форми шокових станів

I.Гіповолемічний шок (крововтрата, плазмовтрата, зневоднення).

II.Кардіоваскулярний шок (ГІМ, аритмії, емболія легеневої артерії, тампонада перикарда, ортостатичний застій).

III.Септичний шок.

IV.Анафілактичний шок.

V.Судинний периферичний шок.

VI.Ендокринний шок.

VII.Комбінований шок.


Кардiогенний шок розвивається у виглядi наступних форм

  1. рефлекторний, пов’язаний з болем;

  2. «iстинний» з порушенням скоротливостi мiокарда;

  3. ареактивний, який є найбiльш важким, пов’язаний зі значними метаболiчними порушеннями, дисемiнованим внутрiшньосудинним згортанням кровi;

  4. аритмiчний на фонi зниження хвилинного об’єму кровi при аритмiях.


Кардіогенний шок – Класифікація за важкістю перебігу (не використовується для розподілу діагнозів з огляду на загальну важкість шоку, але надає можливість прогнозувати ефективність лікувальної тактики)

За важкістю перебігу I ст - середня форма (I ступiнь), яка супроводжується АТ 90/50-60/40 мм рт.ст., ЧСС 100-110 за 1 хв, серцевим iндексом (СI) > 1,8л/хв/м2, дiастолічним тиском легеневої артерiї (ДТЛА) < 24 мм рт.ст., центральним венозним тиском (ЦВТ) < 150 мм водн.ст., дiурезом > 20 мл/год; артерiальна гiпотензiя тримається 3-5 год.

За важкістю перебігу II ст - важка форма (II cтупiнь), яка зполучена з рiвнем АТ 80/50-40/20 мм рт.ст., ЧСС - 110-120 за 1 хв, СI - 1,5-1,8 л/хв/м2, ДТЛА - 24-30 мм рт.ст., ЦВТ пiдвищується до 240 мм водн.ст., дiурез < 20 мл/год з явищами анурiї; гiпотензiя тримається бiльш тривалий час (>5-10 год).

За важкістю перебігу III ст - ареактивна форма (III ступiнь), яка пов’язана зi значним погiршенням прогнозу, дуже важким станом хворих, АТ ви­значається прямим шляхом, СI < 1,5 л/хв/м2, ЧСС > 120 за 1 хв, ДТЛА > 30 мм рт.ст., ЦВТ > 250 мм водн.ст., анурiя, визначається коротка нестiйка пресорна реакцiя, ареактивний перебіг, подальший розвиток гострої серцевої недостатностi з альвеолярним набряком легень.

Алгоритм лікування кардіогенного шоку

1. Ліквідація больового синдрому (внутрішньовенне введення морфіну з анальгетичною та седативною метою, зменшенням адренергічної стимуляції, за рахунок чого знижується потреба міокарда у кисні, тиск у малому колі та ймовірність набряку).

2. Штучна вентиляція легень з підвищеним тиском.

3. Антикоагулянтна терапія гепарином (підшкірно 5 тис Од 2 рази на добу, максимально - до 20 тис Од/добу) або клексаном 0,4 мл 1 р/д (або фрагміном) з профілактикою коагулопатії споживанння, зниженням ризику тромбоемболій та розповсюження зони інфаркту. Ризик розриву міокарда змушує обережно ставитись до цієї терапії.

4. Висококалорійне живлення міокарда - глюкоза, інсулін, препарати К+ (поляризуюча суміш – 200 мл 10% розчину глюкози, 8-16 Од інсуліну, 20 ммоль/л КCl, що з розрахунку 1 ммоль/л КCl = 74,5 мг; в 1 г КCl = 13,4 мМоль/л; в 1,5 г приблизно 20 ммоль/л КCl, які відповідають 40 мл 4% розчину), суміш можна вводити зі швидкістю 40 крапель на хвилину під контролем рівня глюкози крові в межах 6,7-8,3 ммоль/л). За D.Sodi-Pallares, хворим у стані шоку слід вводити суміш 50% розчину глюкози та 60 Од інсуліну, підтримуюча терапія – 10% розчин глюкози і 20 Од інсуліну; рівень К+ крові < 4 ммоль/л потребує введення 60 ммоль/л КCl, 4-5 ммоль/л - 40 ммоль/л КCl, 5-5,6 ммоль/л - 20 ммоль/л КCl, відповідно, а за умов К+ крові > 5,6 ммоль/л – КCl не додається.

5. Симпатомiметичнi амiни

В/в повільно болюсом мезатон - 0,5-1 мл 1% в 20 мл 0,9% розчину NaCl (з метою швидкої стабілізації АТ у випадках середньоважкої форми (I ступiнь) кардіогенного шоку, як синтетичний адреноміметик із стимуляцією α-рецепторів, звуженням артеріол, підвищенням АТ, при відсутності впливу на серцевий викид та погіршення мікроциркуляції за спазму дрібних артеріол).

В/в повільно крапельно (з метою швидкої стабілізації АТ у випадках важкої форми (II ступiнь) кардіогенного шоку) допамiн [біологічний попередник норадреналіну з α- і β-активністю (β > α)]. В малих дозах - позитивний іно- та хронотропний ефекти, у великих - вазоконстрикція. У малих дозах - вазодилятація ниркових судин через активацію специфічних постсинаптичних рецепторів. У великих дозах збільшує АТ, нирковий кровоток, серцевий викид, ЧСС - 25 мг у 125 мл або 200 мг в 400 мл 5% розчину глюкози при вмiстi препарату 200 та 500 мкг в 1 мл зi швидкiстю введення 1-5 мкг/кг/хв пiд контролем тиску з можливiстю пiдвищення до 10-20 мкг/кг/хв при добовiй дозi 400 мг у пацiєнта з масою тіла 70 кг.



Приклад принципу розрахунків швидкості і обсягу для допаміну

1) 200 мг - в 400 мл

х - в 1 мл,

х = 0,5 мг в 1 мл або 500 мкг в 1 мл.

2) 500 мкг в 1 мл - 17 кр

х - 1 кр,

х = 29 мкг в 1 краплі.

3) при швидкості 3 мкг/кг×хв. і масі пацієнта 100 кг:

3 мкг/кг×хв. × 100 кг = 300 мкг/хв.

4) 300 мкг/хв. = 10 кр/хв; = 29 мкг/крап.



Добутамiн - 250 мкг в розчинi при швидкостi введення 2,5-10 мкг/кг/хв; як синтетичний катехоламін з позитивним інотропним і слабким хронотропним ефектами, дія якого реалізується через β1-рецептори. Підвищує АТ при зменшенні опору легеневих судин і їх вазодилятації; більш суттєво, ніж допамін, зменшує тиск наповнення, подовжує діастолу, покращує насосну функцію лівого шлуночка без збільшення вогнища некрозу.

Норадреналiн - 2-4 мл 0,2% розчину на 1000 мл 5% розчину глюкози або 0,9% розчину NaCl при швидкостi введення 0,03-0,15 мкг/кг/хв або 10-15 крапель/хв (максимум до 20-60 крапель/хв). Кардіоваскулярна дія є наслідком стимуляції β- і α-рецепторів (α-ефекти переважають - недоцільно при значному вихідному загальному периферичному опорі), призводить у хворих з кардіогенним шоком до збільшення артеріального тиску, серцевого викиду, загального периферичного опору, центрального венозного тиску.

Амринон - інгібітор фосфодіестерази, який підсилює скоротливість міокарда і викликає вазодилятацію за рахунок збільшення кількості внутрішньоклітинного циклічного АМФ, за впливом на гемодинаміку є аналогічним добутаміну, вводимо спочатку внутрішньовенно струйно 0,75-2 мг/кг за 2-3 хв, потім інфузійно 5-20 мкг/кг/хв, препарат підсилює дію допаміну і добутаміну, серцевих глікозидів.

Левосимендан (Simdax; Abbott) – як і pimobendan - новий клас кальцієвих сенсибілізаторів/активаторів з подвійним механізмом дії зі збільшенням скоротливості і вазодилятації за впливу на внутрішньоклітинний вільний кальцій зі зменшенням проаритмогенної активності, може бути введений в/в в дозі  0,05 – 0,2 мкг/кг/хв. У флаконі 5-10 мл, кожній флакон вміщує 2,5 мг левосимендану. Збільшення дози понад 0,4 мкг/кг/хв та довше 24 год інфузії збільшує ЧСС та подовжує QTc. Навантажувальна доза швидкого введення 12 мкг/кг за 10 хв, продовження інфузії в дозі 0,05-0,2 мкг/кг/хв в якості повільної подальшої терапії.

Спосіб введення левосимендану - швидка інфузія:

1. Вміст 1 фл (12,5 мг) левосимендану додати до 500 мл 5% глюкози – концентрація 0,025 мг/мл.

2.  При навантажувальній дозі 6-24 мкг/кг (при масі хворого 70 кг) = 24 * 70 = 1680 мкг (1,68 мг) або = 67,2 мл розчину.

Повільна інфузія:

3.  0,05 – 0,2 мкг/кг/хв

Якщо доза 0.1 мкг/кг/хв – 0.1 x 70 кг = 7 мкг/хв = 420 мкг/год (0.42 мг/год) = 16.8 мл/год розчину.



Ізопротеренол - прямий стимулятор β2-рецепторів, недостатньо ефективний, при збільшенні хвилинного об’єму серця одночасно знижується доставка кисню, поширюється зона ішемії, зменшується екстракція лактату, переважає ризик аритмій. Препарат збільшує ЧСС, скоротливість міокарда, серцевий викид, знижує тиск наповнення ЛШ, периферичний опір, покращує АВ-проведення. Препарат не дуже бажаний, іноді використовується за кардіогенному шоку в хворих з важкою мітральною та аортальною регургітацією (0,5 - 5 мкг/хв). Адреналінтакож менше використовується, при стимуляції β2-рецепторів можливе зменшення кровотоку в постстенотичному відділі коронарної артерії;

Плазмозамінники (реополiглюкiн - 200-400 мл повільно в/в крапельно).

Серцевi глiкозиди (не рекомендовані до широкого використання при кардіогенному шоку: збільшують інотропизм, не впливають на хвилинний об’єм крові, збільшують периферичний опір, зменшують ударний об’єм при кардіогенному шоку, підвищують опір коронарних артерій, призводять до ацидозу, гіпоксемії, порушення електролітного балансу, розвитку аритмій) - строфантин в/в крапельно 1 мл 0,05% розчину на 200 мл 0,9% NaCl;

Кортикостероїди (з метою стабілізації лізосомальних мембран, зсуву кривої дисоціації оксигемоглобіну вправо та збільшення використання кисню, підвищення АТ) застосовують рідше - преднізолон в/в крапельно 30 мг на 200 мл 0,9% розчину NaCl;

Після пiдвищення АТ симпатомiметичними амiнами можна в/в крапельно вводити нiтроглiцерин (1-2 мл 1% розчину в 400 мл 0,9% розчину NaCl) - на фоні допаміну, як засобу, що за умов зниження АТ (обережно!), підвищує хвилинний об’єм крові, зменшуює потребу в кисні, за рахунок венозної дилятації зменшуює тиск наповнення шлуночків, напругу міокарда в діастолі, опір коронарних судин, пiдвищує серцевий викид та фракцiю викиду.

Лiкування метаболiчного ацидозу досягається введенням бiкарбонату натрію – внутрішньовенно крапельно повільно під контролем кислотно-лужного стану, виходячи із розрахунку – 0,5 ммоль/кг бiкарбонату натрію для пацієнта масою 100 кг складає 50 ммоль, в 1 літрі 4% розчину вміщується 476 ммоль бiкарбонату натрію, тобто 1 мл – 0,5 ммоль, а 100 мл 4% розчину бiкарбонату натрію, які введені внутрішньовенно крапельно повільно, можуть забезпечити адекватне відновлення кислотно-лужного стану, особливо за умов реанімаційних заходів.

Неотон (ендогенний креатин) приймає участь в утворенні АТФ і покращаує скоротливість міокарда. Схема інтенсивного застосування неотону починається з внутрішньовенного введення у перші дві доби 2-4 г препарату в 200 мл 5% розчину глюкози двічі на добу, ще 4 доби - 2 г неотону двічі за добу в/в крапельно, продовжити за умов необхідності у подальшому ще один раз на добу до 7-12 днів.

Мілдронат - аналог L-карнітину з регуляцією метаболізму жирних кислот, оптимізацією енергопродукції та зменшенням потреби у кисні. Призначають в/в повільно 5 мл 10% розчину на 10 мл 0,9% розчину NaCl один раз на добу до 10-15 днів, капсули по 250 мг тричі на добу до 14-20 діб.

9. Контрольні питання


  1. Класифікація ускладнень інфаркту міокарда

  2. Клініка і діагностика ускладнень інфаркту міокарда.

  3. Поняття про гостру серцеву недостатність як ускладнення інфаркту міокарда

  4. Патогенез і клініка серцевої астми.

  5. Патогенез набряку легень при ІМ.

  6. Клініко-патогенетичні варіанти, етапи розвитку набряку легень.

  7. Невідкладна терапія серцевої астми і набряку легень.

  8. Патогенез, клініка, діагностика кардігенного шоку.

  9. Класифікація кардіогенного шоку.

  10. Невідкладна допомога при кардіогенному шоці в залежності від клініко-патогенетичного варіанту.


10. Заключний етап:

Контроль та корекція рівня професійного вміння та навичок проводиться шляхом вирішення ситуаційних та клінічних задач, атестації студентів по темі за комп’ютерною програмою. Оцінюються знання та вміння студентів з обгрунтуванням кожної оцінки. Викладач задає домашнє завдання, рекомендує літературу по темі наступного заняття: основну і додаткову.



11. Матеріали для методичного забезпечення заняття.

11.1 Матеріали контролю базисної підготовки: тестові завдання
1. Серцева астма та набряк легень є клінічними проявами:

а) лівошлуночкової серцевої недостатності

б) правошлуночкової серцевої недостатності

в) лівопередсердної серцевої недостатності

г) тотальної серцевої недостатності
2. Які з перерахованих захворювань призводять до розвитку гострої серцевої недостатності за лівим типом:

а) ТЕЛА


б) мітральний стеноз

в) комбінована мітральна вада

г) гіпертонічний криз

д) комбінована вада трьохстулкового клапану


3. Найбільше частий клінічний симптом серцевої астми:

а) пароксизм експіраторної задишки

б) пульс частий та слабкий

в) холодний піт

г) розсіяні сухі та вологі хрипи у нижніх відділах легень

д) акцент ІІ тону над аортою

е) пароксизм інспіраторної задишки
4. Рентгенологічна діагностика інтерстиціального набряку легень грунтується на:

а) виявленні нечіткого легеневого малюнку

б) зниженні прозорості прикореневих зон

в) розширення легеневих вен у верхніх легеневих полях та звуження їх у нижніх


5. Для лівошлуночкової серцевої недостатності характерними симптомами є:

а) задишка

б) ритм галопу

в) набухання шийних вен

г) крепітація у основи легень

д) серцева астма

е) збільшення печінки (застійна печінка)
6 Клінічними проявами кардіогенного шоку є:

а) розлади свідомості

б) артеріальна гіпертензія

в) периферична вазоконстрикція

г) порушення мікроциркуляції

д) поліурія


7. Основними ланками у патогенезі кардіогенного шоку є наступні:

а) зниження скоротливої здатності міокарду

б) зменшення систолічного викиду серця

в) збільшення хвилинного об'єму крові

г) артеріальна перфузія коронарного кровотоку
8. Розрізняють такі форми кардіогенного шоку:

а) рефлекторний

б) справжній (порушення скоротливості)

в) ареактивний

г) анафілактичний

д) аритмічний


9. Рефлекторний кардіогенний шок пов'язаний з наступним:

а) синдром ДВЗ

б) біль

в) порушення скоротливості міокарду

г) порушення метаболізму

д) збільшення тиску в легеневій артерії


10. АТ при кардіогенному шоці середньої важкості складає (мм рт. ст.):

а) 120/80 - 100/70

б) 90/50 - 60/40

в) 80/50 - 40/20


11. Систолічний варіант ХСН розвивається при:

а) ГКМП


б) ДКМП

в) міокардитах

г) перикардитах

д) аортальній та мітральній регургітації

е) мітральному стенозі
12. Гемодинамічне розвантаження серця досягається застосуванням:

а) серцевих глікозидів

б) периферичних вазодилятаторів

в) сечогінних засобів

г) пресорних амінів

д) інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ)


13. Посилення інотропної функції міокарду досягається застосуванням:

а) серцевих глікозидів

б) неглікозидних інотропних засобів

в) сечогінних засобів

г) периферичних вазодилятаторів
14. До помірних салуретиків відносяться:

а) фуросемід

б) урегіт

в) гіпотіазид

г) нетіазидні сульфаніламіди
11.2 Матеріали для методичного забезпечення викладання основної теми: історія хвороби стаціонарного хворого, таблиці, набір аналізів крові, дані ЕКГ, ЕхоКГ, ВЕМ, моніторінгу за Холтером ЕКГ, цілодобовий моніторінг АТ.
11.3. Матеріали для заключного етапу заняття: комп'ютерна атестаційна програма або набір тестових завдань, ЕКГ, клінічні ситуаційні задачі III-IV рівнів засвоєння.
1. Жінка 62 років доставлена в клініку зі скаргами на нестерпний біль в області серця сжимаючого, пекучого характеру, який ірадіює в міжлопатковий простір, епігастральну область та ліву руку тривалістю близько 2 годин. Сублінгвальний прийом ізосорбіду динітрату полегшення не приніс. 10 років страждає гіпертонічною хворобою. Об'єктивно: хвора дещо збуджена, шкіра бліда ("сірий" ціаноз), волога, дистальні відділи кінцівок холодні, мармурово-ціанотичні, пульс не визначається, АТ 100/80 мм.рт.ст., тони приглушені, температура субфібрильна. ЕКГ: косонисхідна депресія сегменту S-T з інверсією зубця Т в I, aVL та V5-V6 відведеннях. При катетеризації сечового міхура за годину отримали 20 мл.сечі. Про яке ускладнення дрібновогнищевого інфаркту міокарда може йти мова?

  1. Внутрішньоальвеолярний набряк легень.


  2. Рефлекторний кардіогенний шок.*

  3. Істинний кардіогенний шок.

  4. Інтерстиціальний набряк легень.

  5. Аритмічний кардіогенний шок.

2. Чоловік 50 років працює вантажником. Під час роботи раптово втратив свідомість. На ЕКГ, знятій лікарем швидкої допомоги зареєстрована надшлуночкова пароксизмальна тахікардія з ЧСС 210 за 1 хв. АТ 40/30 мм.рт.ст. Внутрішньовенне введення новокаїнаміду та краплинне вливання норадреналіну не дали ефекту. Відразу після проведення електроімпульсної терапії АТ підвищився до 190/105 мм.рт.ст. На ЕКГ – ознаки субендокардіального інфаркту міокарда. Про яке ускладнення інфаркту міокарда йде мова?

А.Аритмічний кардіогенний шок.*

В.Інтерстиціальний набряк легень.

С.Рефлекторний кардіогенний шок.

D.Істинний кардіогенний шок.

Е.Тромоемболія судин головного мозку.
3. Потерпілого знайдено на вулиці без свідомості. Бригадою швидкої допомоги доставлено в обласну клінічну лікарню.Об'єктивно: шкірні покриви бліді з мармуровим відтінком, вологі, холодні. Пульс на променевих артеріях ниткоподібний, АТ 70/50 мм.рт.ст. Тони серця приглушені, в задньонижніх відділах легень поодинокі застійні хрипи. На ЕКГ ознаки трансмурального інфаркту міокарда, верхівки та задньобокової стінки.Відразу після краплинного вливання норадреналіну на 0.5% р-ні глюкози та допаміну - АТ підвищився до 130/80 мм.рт.ст.,покращились властивості пульсу, до хворого почала повертатися свідомість. Яке найбільш ймовірне ускладнення інфаркту міокарда мало місце?

А.Тромбоемболія судин головного мозку.

В.Рефлекторний кардіогенний шок.

С.Тромбоемболія легеневої артерії.

D.Внутрішньоальвеолярний набряк легень.

Е. Істинний кардіогенний шок.*


4. Чоловік 60 років скаржиться на періодичні перебої в роботі серця, задишку при фізичному навантаженні та сильно виражену загальну слабкість.8 місяців назад переніс інфаркт міокарду.Об'єктивно: хворий спокійний, шкіра бліда з мармурово-ціанотичним відтінком, волога, кінцівки холодні.Пульс слабкого наповнення, АТ 80/60 мм.рт.ст.Тони серця глухі. ЕКГ: повна атріовентрикулярна блокада. Яка тактика ведення хворого бажана?

А.Електрична кардіостимуляція.*

В.Використання антиаритмічних препаратів.

С.Периферійні вазодилататори в поєднанні з допаміном.

D.Внутрішньоаортальна балонна контрпульсація.

Е.Внутрішньовенне введення преднізолону.


5. Чоловік 68 років працював на присадибній ділянці. Раптово втратив свідомість і впав. На ЕКГ, знятій лікарем ШМД, зареєстрована надшлу-ночкова брадиаритмія з ЧСС 54 за 1 хв., АТ 50/40 мм.рт.ст. В анамнезі дру-жина вказує на перенесений інфаркт міокарду 2 роки тому.Внутрішньовенне введення новокаїнаміду та краплинне вливання норадреналіну із допаміном не дали ефекту. Відразу ж після проведення електричної стимуляції віднови-ли синусовий ритм, АТ підвищився до 170/90 мм.рт.ст. На ЕКГ ознаки вели-ковогнищевого інфаркту міокарда по задньобоковій стінці.З найбільшою ві-рогідністю у хворого мало місце:

А.Розвиток істинного кордіогенного шоку на фоні інфаркту міокарда.

В.Тромбоемболія судин головного мозку на фоні великовогнищевого інфаркту міокарда.

С.Великовогнищевий інфаркт міокарду.Рефлекторний кардіогенний шок.

D.Розвиток аритмічного кардіогенного шоку на фоні великовогнищевого інфаркту міокарда.*

Е.Великовогнищевий інфаркт міокарду задньобокової стінки.Гостра правошлуночкова недостатність.

6. На 3-й день після госпіталізації у жінки 64 років на фоні дрібновогнищевого субендокардіального інфаркту міокарду появився нестерпний сжимаючий біль в області серця, який ірадіював в ліву руку та нижню щелепу, скарги на сильну загальну слабкість. Об'єктивно: шкіра бліда з мармурово-ціанотичним відтінком, волога, кінцівки холодні, на променевих артеріях пульс ниткопо-дібний , АТ 50/40 мм.рт.ст.Тони серця глухі. ЕКГ: дрібновогнищевий субен-докардіальний інфаркт міокарду, шлуночкові екстрасистоли.Який найбільш ймовірний діагноз?

А.Дрібновогнищевий інфаркт міокарду, ускладнений рефлекторним кардіогенним шоком.*

В.Повторний дрібновогнищевий субендокардіальний інфаркт міокарду.

С.Рецидив дрібновогнищевого інфаркту міокарда.

D.Істинний кардіогенний шок на фоні субендокардіального інфаркту міокарда.

Е.Гостра правошлуночкова недостатність на фоні субендокардіального інфаркту міокарда.


7. Хворий 59 років доставлений бригадою ШМД без свідомості.Об'єктивно: Ps 54 уд/хв., ЧД 8-10 в хв.,АТ 80/60 мм.рт.ст.,ціаноз шкірного покриву, гіпергідроз, дистальні відділи кінцівок холодні, тони серця приглушені.На ЕКГ синусова брадиаритмія,ознаки субепікардіального інфаркту міокарда.При катетеризації сечового міхура одержали до 15 мл.сечі.На приймальному покої чергової лікарні виставили попередній діагноз: дрібновогнищевий інфаркт міокарду,ускладнений істинним кардіогенним шоком.Першочерговими лікувальними засобами для даного хворого є :

А.Внутрішньовенне введення атропіну та симпатоміметиків.

В.Адекватне знеболювання,електроімпульсна терапія.

С.Наркотичні анальгетики, катехоламіни,допамін в/в краплинно на 0.5% р-ні глюкози.При безуспішності – контрпульсація.*

D.Наркотичні анальгетики,атропін,симпатоміметики,

реополіглюкін.При відсутності ефекту – електрична стимуляція.

Е.Адекватне знеболювання, форсований діурез, катехоламіни, поляризуюча суміш. Електроімпульсна терапія.
8. У хворого 78 років на фоні великовогнищевого інфаркту міокарду розвився крайній ступінь лівошлуночкової недостатності у вигляді аритмічного кардіогенного шоку.На ЕКГ, знятій в реанімації, зареєстрована надшлуночкова тахіаритмія з ЧСС 210 за 1 хв., АТ 50/40мм.рт.ст.Об'єктивно: шкірні покриви блідо-ціанотичні ("сірий ціаноз"), вологі, холодні.Хворий сильно ослаблений ,заторможений.Першочерговим лікувальним засобом для

даного хворого є:

А.Електроімпульсна терапія.*

В.Контрпульсація.

С.Електрична стимуляція

D.Черезстравохідна електрокардіостимуляція.

Е.Антиаритмічна терапія.
9. У чоловіка 63 років із гострим інфарктом міокарду на другу добу рецидивує больовий синдром, що супроводжується втратою свідомості та мимовільним сечовипусканням.Об'єктивно: Ps на променевих артеріях не визначається. Дихання типу Біота.Шкірні покриви бліді з мармурово-ціанотичним відтін-ком, вологі,на дотик холодні.Тони серця глухі.В задньо-нижніх відділах ле-гень вислуховується незначна кількість застійних дрібно-пухирцевих хрипів. На ЕКГ: великовогнищевий інфаркт міокарду.ЧСС 106 за хвилину. АТ 70/50мм.рт.ст.Поява якого ускладнення є найбільш ймовірною у хворого?

А.Кардіогенний шок.*

В.Синдром Морган’ї-Едемса-Стокса.

С.Пароксизмальна шлуночкова тахікардія

D.Гостре порушення мозкового кровообігу.

Е.Вазовагальна непритомність.

10. Чоловік 56 років на вулиці відчув нестачу повітря, болі в епігастральній області. Перед виходом на вулицю була рвота з'їдженою напередодні їжею.

Був доставлений в інфекційну лікарню, де промили шлунок. За цей час болі змістились за грудину і вліво від неї, появилась задишка та часте покашлю-вання, підсилилось відчуття нестачі повітря. Об'єктивно: акроціаноз, гіпер-гідроз, хворий намагається прийняти сидяче положення, збуджений. ЧСС 106 уд.за хв. АТ 160/100 мм.рт.ст. ЧД 36 за хв. Аускультативно: протодіастоліч-ний ритм галопа, акцент та роздвоєння ІІ тону на легеневій артерії. ЕКГ: ознаки великовогнищевого задньодіафрагмального інфаркту міокарда. Який діагноз у даному випадку найбільш ймовірний?

А.Великовогнищевий інфаркт міокарду на фоні появи приступу бронхіальної астми.

В.Великовогнищевий інфаркт міокарду.Кардіогенний шок.

С.Великовогнищевий інфаркт міокарду, ускладнений синусовою тахікардією.

D.Великовогнищевий задньодіафрагмальний інфаркт міокарду.

Тромбоемболія легеневої артерії.

Е.Великовогнищевий інфаркт міокарду.Інтерстиціальний набряк легень.*


11. Чоловік 48 років, начальник цеху, після розмови з директором заводу, вийшовши з кабінету, втратив свідомість. Коли прийшов до тями, від госпіталізації відмовився, тиждень був дома. Повернувшись до роботи ,

відмітив появу задишки, напади кашлю з виділенням пінистого харкотиння,

постійне відчуття нестачі повітря. На ЕКГ ознаки великовогнищевого інфаркту міокарда. З найбільшою вірогідністю у хворого на фоні інфаркту міокарда розвивається:

А.Тромбоемболія легеневої артерії.

В.Поява нападу бронхіальної астми.

С.Набряк легень.*

D.Ексудативний перикардит.

Е.Ексудативний плеврит.


12. Жінка 75 років госпіталізована з приводу повторного інфаркту міокарда, в дуже важкому стані: заторможена, шумне клокочуче дихання, яке чути на відстані, рожева піна витікає з ротової порожнини, шкіра бліда з ціанотичним відтінком, покрита липким потом.ЧСС 100 уд. за хв., АТ 180/90 мм.рт.ст., ЧД 40 за хв. В задньобазальних відділах легень (більше справа)– велика кількість великопухирчастих вологих хрипів. Тони серця різко ослаблені. ЕКГ: ознаки трансмурального інфаркту міокарда. Яке ускладнення ІМ із зазначених Ви припустили б?

А.Кардіогенний шок.

В.Тромбоемболія легеневої артерії.

С.Інтерстиціальний набряк легень.

D.Альвеолярний набряк легень.*

Е.Синдром Морганьї-Едемса-Стокса.


13. Чоловік 84 років скаржиться на появу відчуття нестачі повітря, що виникло 2 дні назад, напади ядухи, задишки та помірні стискуючі болі в області серця.

Об'єктивно: шкірні покриви бліді, ціаноз слизових оболонок, гіпергідроз шкіри. Аускультативно: ритм галопа, акцент ІІ тону на легеневій артерії. В задньобазальних відділах легень вислуховуються велико-та середньо-пухирчасті хрипи. ЧСС 98 уд. за хв. АТ 170/90 мм.рт.ст. ЧД 36 за хв. На ЕКГ: депресія сегменту S-T (2мм.) нижче ізолінії у відведеннях І, ІІ, aVL, V1-V4

з інверсією зубця Т. Який з наведених методів досліджень є найінформа-тивнішим для з'ясування причин виникнення такого ускладнення дрібно-вогнищевого ІМ?

А.Рентгенографія органів грудної клітки.*

В.УЗД серця.

С.Визначення рівня АсАТ, ЛДГ1 та ЛДГ2, МВ креатинфосфо-кінази.

D.Радіонуклідна сцинтиграфія серця.

Е.Магнітний резонанс.



12. Література



А: Обов'язкова література:


  1. Амосова Е.Н. Клиническая кардиология. В 2-х томах. Т.1., Т.2. - К.: Здоров’я.- 704 с., 716 с.

  2. Бобров В.О., Жарінов О.Й., Іванів Ю.А. Артеріальна гіпертензія: сучасні діагностичні підходи.- Львів: Медицина світу, 1998.- 98 с.

  3. Внутренние болезни в 10 кн. (5 кн.) Болезни сердечно-сосудистой системы /под ред. Е. Браунвальд.- М., 1995.- 448 с.

  4. Коваленко В.Н.. Несукай Е.Г. Некоронарогенные болезни сердца. Практическое руководство.-Киев.-Морион.-2001.-211 c.

  5. Крижанівський В.О. Діагностика та лікування інфаркту міокарда.-Київ.-Ренікс, 2000.- 451 с.

  6. Мурашко В.В., Струтынский А.В. Электрокардиография: Учебное пособие / В.В.Мурашко, А.В.Струтынский - 5-е изд. - М.: МЕДпресс-информ, 2001. - 312 с.

  7. Недостаточность кровообращения. Методическое пособие в таблицах и схемах / Дзяк Г.В., Дрыновец И., Васильева Л.И., Ханюков А.А. Днепропетровск, 1999.- 270 с.

  8. Окороков А.Н.   Лечение болезней внутренних органов. - М.: Медицинская литература, 2001.- Т.3: Кн. 2 Лечение болезней сердца и сосудов. Лечение болезней системы крови - 480 с.

  9. Свищенко Е.П., Коваленко В.Н. Артериальная гипертензия.-Киев.-Морион.-2001.-218 c.

  10. Тащук В.К., Пішак В.П. Медичні та біологічні проблеми невідкладної кардіології.- Чернівці, «Прут», 2000.- 352 с.

  11. Пішак В.П., Тащук В.К., Полянська О.С. Функціональні методи дослідження серцево-судинної системи. - Чернівці, 2003.- 340 с.

  12. Тащук В.К., Полянська О.С. Гострий коронарний синдром. Діагностика, клініка, лікування. - Чернівці, 2005.- 150 с.

  13. Хроническая сердечная недостаточность: механизмы, стандарты диагностики и лечения / Под ред. В.Н.Коваленко (Воронков Л.Г., Коваленко В.Н., Рябенко Д.В.) - К.: МОРИОН, 1999.- 128 с.


Б: Додаткова література:


  1. Алмазов В.А.,Чирейкин Л.В. Трудности и ошибки диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы.-Л.:-Медицина,1986.212 с.

  2. Амосов Н.М.,Бендет Я.А. Терапевтические аспекты кардиохирургии.-К.:Здоров"я,1983.-296 с.

  3. Василенко В.Х., Фельдман С.Б., Могилевский Э.Б. Пороки сердца. М.: Медицина.-1983.- 366 с.

  4. Воробьев А.И., Шишкова Т.В., Коломойцева И.П. Кардиалгии. Изд.2-е.- М.Медицина.-1980.- 190 с.

  5. Гусев В.С., Герман А.П. ЭКГ-ВКГ-методы диагностики инфаркта миокарда. К.:Здоров'я.-1989.- 120 с.

  6. Дощицин В.Л. Блокады сердца.- М.Медицина.-1979.-200 с.

  7. Елисеев О.М. Сердечно-сосудистые заболевания у беременных. М.:Медицина.-1983.- 240 с.

  8. Инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой системы: справочник. (Под ред.Т.С.Виноградовой). М.: Медицина.-1986.- 416 с.

  9. Исаков И.И., Кушаковский М.С., Журавлева М.Б. Клиническая электрокардиография. Л.:Медицина.- 1984.- 294 с.

  10. Кушаковский М.С. Аритмии сердца:Руководство для врачей. СПб.: Гиппократ.-1992.- 288 с.

  11. Кушаковский М.С., Журавлева Н.Б. Аритмии и блокады сердца: Атлас электрокардиограмм. Л.:Медицина.-1981.- 340 с.

  12. Мазур Н.А. Пароксизмальные тахикардии.- М.:Медицина.- 1984.- 208 с.

  13. Маколкин В.И., Аббакумов С.А. Нейроциркуляторная дистония в терапевтической практике. М.:Медицина.-1985.- 192 с.

  14. Малая Л.Т. Лечение болезней сердца и сосудов.-Харьков:Вища школа.- 1982.- 448 с.

  15. Насонова В.А.,Астапенко М.Г. Клиническая ревматология:Руководство для врачей. М.:Медицина.-1989.- 592 с.

  16. Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии. М.Медицина.-1983.- 528 с.

Методичну розробку склав асистент М.В.Шилов


Рецензія позитивна д.м.н., проф. В.К.Тащук


База даних захищена авторським правом ©shag.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка