Указ Президента України від 14. 02. 2006 р. №132 Про рішення



Скачати 438.1 Kb.
Сторінка1/2
Дата конвертації24.04.2016
Розмір438.1 Kb.
  1   2




ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства

охорони здоров'я України

від ___________ №_____




МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

з епідеміології, клініки, лабораторної діагностики та профілактики ГАЛ
Галузь застосування

Лікувальні заклади системи охорони здоров′я, установи і заклади державної санітарно-епідеміологічної служби, санаторно-оздоровчі, медико-соціальні та спеціалізовані заклади охорони здоров′я. Методичні рекомендації призначені для широкого кола фахівців: сімейних лікарів, лікарів-інфекціоністів, лікарів-лаборантів, епідеміологів, паразитологів, викладачів та студентів медичних освітніх закладів. Можуть бути використані у відділах особливо-небезпечних інфекцій СЕС, а також інших медико-біологічних закладах в якості основних інформаційно-методичних документів при здійсненні епідеміологічного нагляду у природних вогнищах зоонозів. Методичні рекомендації з проблеми гранулоцитарного анаплазмозу людини розроблені в Україні вперше.
Нормативно-правова та інформаційна база

  • Закон України від 06.04.2000 р. № 1645-ІІІ «Про захист населення від інфекційних хвороб», із змінами і доповненнями, внесеними Законами України від 5 червня 2003 року № 913-IV, від 9 лютого 2006 року № 3421-IV; від 13 березня 2007 року № 723-V, від 14 квітня 2009 року № 1254-VI;

  • Закон України від 24.02.1994 р. № 4004-XII «Про забезпечення санітарного та епідемічного благополуччя населення» із змінами;

  • Закон України "Про державні цільові програми» від 9 лютого 2006 року № 3421-IV;

  • Закон України від 21.10.2009 р. № 1658-VI «Про затвердження Загальнодержавної програми імунопрофілактики та захисту населення від інфекційних хворіб на 2009-2015 роки»

  • Указ Президента України від 14.02.2006 р. № 132 «Про рішення Ради національної безпеки і оборони України від 18.01.2006 року «Про заходи щодо підвищення ефективності боротьби з небезпечними інфекційними хворобами»;

  • Наказ МОЗ України від 30.08.2005 № 431 «Про вдосконалення заходів з профілактики кліщового енцефаліту в Україні»;

  • Наказ МОЗ України від 16.05.2005 №218 «Про посилення заходів з діагностики та профілактики іксодових кліщових бореліозів в Україні»;

  • Наказ МОЗ України від 07.06.2004 (№ 284 «Про затвердження Порядку віднесення територій до районів масового поширення гнусу та інших небезпечних комах і кліщів»;

  • Наказ МОЗ України від 24.01.2008 р. № 26 «Про затвердження державних санітарних норм і правил «Організація роботи лабораторій при дослідженні матеріалу, що містить біологічні патогенні агенти І-IV груп патогенності молекулярно-генетичними методами»;

  • Приказ Министерства здавохранения СССР от 13.12.1989 г. № 654 «О совершенствовании системы учета отдельных инфекционных и паразитарних заболеваний»;

  • Приказ Минздрава СССР от 11 июня 1987 г. N 789 «Об усовершенствовании эпидемиологического надзора за зоонозами»

ВСТУП


В останні роки в усьому світі ведеться активна робота в галузі діагностики, вивчення етіопатогенезу та профілактики кліщових трансмісивних інфекцій. Величезним стимулом у цій галузі стало виявлення у людини нових, раніше невідомих кліщових інфекцій (Лайм-бореліоз, ерліхіози, бабезіоз, ін.). Широке розповсюдження кліщів у природі, часте зіткнення з ними людини, особливо в умовах інтенсифікації природокористування, збільшення міграційних потоків населення, погіршення соціальних і побутових умов деяких його груп, зниження обсягів та якості профілактичних заходів із більшості інфекційних захворювань, важкість, як самих кліщових трансмісивних захворювань, так і їх наслідків, змушують приділяти пильну увагу цій групі захворювань. Особливої уваги заслуговує той факт, що при своєчасній діагностиці та належній профілактиці ці захворювання можуть повністю контролюватись людиною.

В більшості європейських країн, у тому числі і тих, які межуюють з Україною, в кліщах I. ricinus, з якими повязана передача вірусу кліщового енцефаліту (КЕ) і борелій, виявлений збудник Anaplasma phagocytophilum і описано нове для Європи захворювання – гранулоцитарний анаплазмоз людини (ГАЛ). Значний ареал лісового європейського кліща I. ricinus дозволяє припустити, що природні вогнища цієї інфекції, очевидно, широко розповсюджені на території нашої країни. Про це свідчить також той факт, що значна кількість випадків сезонних гарячок у хворих після укусу кліщів залишаються етіологічно нерозшифрованими. Наші дослідження показали, що у структурі цих захворювань частка ГАЛ складає до 8-10 %. Все це свідчить про необхідність проведення пошукових (поглиблених) досліджень на наявність ензоотичних територій і виявлення захворюваності ГАЛ в країні.

РОЗДІЛ І. Сучасні дані про гранулоцитарний анаплазмоз людини

Сучасна епідеміологічна ситуація з природно-вогнищевих захворювань, екологічно пов’язаних з кліщами, характеризується, з одного боку, значним зростанням захворюваності на вже відомі інфекції (кліщовий вірусний енцефаліт, Крим-Конго геморагічна гарячка, марсельська гарячка), з іншого – виявленням нових, раніше не відомих на тих чи інших територіях (іксодові кліщові бореліози, моноцитарний ерліхіоз людини, бабезіоз, гранулоцитарний анаплазмоз людини).

1.1. Загальна характеристика захворювання

Гранулоцитарний анаплазмоз людини (ГАЛ) - гостре гарячкове захворювання із поліморфною клінічною картиною, що викликається Anaplasma phagocytophilum (A. phagocytophillа) і передається іксодовими кліщами. A. phagocytophilum уражає широке коло господарів та є причиною анаплазмозу людей, овець, собак, коней та кліщової гарячки жуйних тварин. Рід Anaplasmа, крім A. phagocytophilum включає також інші патогени, що стосуються ветеринарії (додаток 1).

Клінічні прояви ГАЛ мають широкий спектр: від безсимптомного або субклінічного до важкого перебігу. Найбільш частими ускладненнями є дихальна та ниркова недостатність, ураження нервової системи. Летальність становить, за даними різних авторів, від 3 % до 10 %. До 2004 року це захворювання мало назву «гранулоцитарний ерліхіоз людини». Захворюваність анаплазмозами неухильно зростає. Більш того, сучасні діагностичні і епідеміологічні дані показують, що ця інфекція глобально поширена і спектр патогенних для людей збудників збільшується.

Проблема ерліхіозів і анаплазмозів людини чітко виявилась з кінця 80-х років ХХ століття. Хоча A. phagocytophilum була відома як збудник хвороб домашніх тварин (собаки, велика і мала рогата худоба) ще з 1932 року, гранулоцитарний анаплазмоз людини, який викликається цим мікроорганізмом, вперше виявлений в 1990 році в штаті Вісконсин, (США) Д. Беккеном (Bakken J.S.) у пацієнта з важким гарячковим захворюванням з летальним наслідком, що розвинулось після укусу кліща. У мазках крові хворого були виявлені скупчення бактерій в нейтрофілах крові. Подібні випадки захворювань були зареєстровані в наступні роки на півночі середнього заходу США. Клінічний перебіг хвороби дозволив передбачити його ерліхіозну природу. В період 1999–2003 рр. в США було зареєстровано 1686 випадків гранулоцитарного анаплазмозу людини у 32 штатах. Найвища захворюваність відмічається в США, де в останні роки реєструється до 500 випадків на рік, при цьому в ендемічних зонах інтенсивний показник захворюваності скаладє до 14–30 випадків на 100 тис. населення.

Європейська історія гранулоцитарного анаплазмозу людини розпочалась у 1991 р. з виявлення антитіл до збудника в крові хворого жителя Португалії. Сьогодні про захворювання на ГАЛ відомо у Мексиці, більшості країн Європи (Німеччині, Великобританії, Швеції, Швейцарії, Норвегії, Нідерландах, Данії, Бельгії, Франції, Польщі, Чехії, Словенії, Угорщині, Болгарії, Іспанії та Італії), в Росії, Ізраїлі, Японії, Китаї.
1.2. Етіологія

Збудник ГАЛ – Anaplasma phagocytophilum – внутрішньоклітинний дрібний паразит, що розмножується в гранулоцитах крові людини. Анаплазми відносяться до царства – Bacteria, типу - α-Protebacteria, класу – Rickettsiales, родини – Anaplasmataceae, яка включає 4 роди: Anaplasma, Ehrlichia, Neorickettsia, Wolbachia.



Рис. 1. Еволюційні взаємовідносини α2 протеобактерій на основі сіквенсу 16S rРНК

(Dumler J. and Walker D., 2001).
Різні види цих патогенов заражають різні типи лейкоцитів, що обумовлює назви хвороб, які ними передаються: A. phagocytophilum і E. ewingi – гранулоцити, в основному нейтрофіли (гранулоцитарний анаплазмоз людини – ГАЛ і гранулоцитарний ерліхіоз людини – ГЕЛ), E. chaffeensis, E. muris, E. canis – моноцити (моноцитарний ерліхіоз людини – МЕЛ). У 2001 році Dumler та ін. враховуючи аналізи 16S рРНК гена, подібність біологічних та антигенних властивостей, запропонували всіх представників трибів Ehrlichieae та Wolbachieae перевести до родини Anaplasmataceae і виключити з родини Rickettsiaceae. За новою класифікацією рід Anaplasma містить Anaplasma (Ehrlichia) phagocytophila comb. nov. (яка також включає в себе колишніх E. equi та збудника ГАЛ), Anaplasma (Ehrlichia) bovis comb. nov. і Anaplasma (Ehrlichia) platys comb. nov., рід Ehrlichia - Ehrlichia (Cowdria) ruminantium comb. nov. та рід Neorickettsia - Neorickettsia (Ehrlichia) risticii comb. nov. та Neorickettsia (Ehrlichia) sennetsu comb.nov.

Найбільше значення як патогени людини мають види Ehrlichia chaffeensis, E.muris і Anaplasma phagocytophilum. Відомі поодинокі випадки захворювань людини ерліхіозами, що викликаються Е.canis і E. ewingii, збудниками ерліхіозів собак.

Анаплазми - це дрібні (0,2-2,0µm) облігатні внутрішньоклітинні грамнегативні поліморфні організми, які розмножуються бінарним поділом, не утворюють спор. Їх форма варіює від короткої палички до кокоподібної або еліпсоїдною. При електронно-мікроскопічному дослідженні встановлено, що ультраструктура клітин анаплазм є характерною для грам-негативних бактерій і дуже подібна до рикетсій.

Анаплазми локалізуются в цитоплазматичних вакуолях клітин крові хазяїна, головним чином, лейкоцитів, або у тканинах деяких органів (селезінка, печінка, кістковий мозок, лімфовузли). Після проникнення в лейкоцит в результаті ділення формується мікроколонія – морула (компактне скупчення від 3–50 до 100 і більше особин, що нагадує формою тутову ягоду) діаметром від 1.5–2.5 до 6 µm.

Рис. 2. Ультраструктура A.phagocytophilum

при електронній мікроскопії

(Dumler J.S. et al., 2001).
Після руйнування лейкоцита патогени, що вийшли з морули, інфікують інші, ще не заражені лейкоцити. У лейкоциті зазвичай буває по одній морулі, хоча може бути декілька. Кількість заражених лейкоцитів, як правило, складає 0,3–6%.

За методом Романовського-Гімзи морули фарбуються в темно-блакитний або пурпуровий колір. Методом Гіменца ці бактерії фарбуються слабо, проте добре фарбуються акридиновим помаранчевим. У центральній частині клітин (або ексцентрично) локалізується конденсований хроматин, який оточений досить гомогенним матриксом із значною кількістю рибосом.

Більшість видів Anaplasma здатні рости на лініях еукаріотичних клітин кліщів, ссавців, в тому числі і людини – моноцитах, макрофагах, ендотеліальних клітин.

На поверхні мембрани А. phagocytophilum знаходяться її основні антигенні мембранні білки - P44 і MSP2 (розміром приблизно 44-кDa), які відіграють життєво важливу роль у вірулентності А. phagocytophilum. Гени поверхневих білків зовнішньої мембрани роду Anaplasma є імунодомінантними антигенами і мають високий ступінь подібності із аналогічними генами представників родів Ehrlichia i Wolbachia. Геном представників роду Anaplasma вивчено досить детально. А. phagocytophilum має один круговий геном, що складається з 1471282 пар нуклеотидів, які утворюють 1264 генів білка. Анаплазма не містить відомих плазмід. Рівень подібності послідовності нуклеотидів генів 16S рРНК членів цього роду дорівнює або вище 97,6 %, що цілком узгоджується із класифікаційним критерієм, прийнятим для a-Proteobacteria.

За результатами сіквенс-аналізу генів 16S рРНК розроблено видоспецифічні олігонуклеотидні системи праймерів для ідентифікації кожного виду анаплазм та ерліхій методом полімеразно-ланцюгової реакції (ПЛР). Молекулярно-генетичні методи детекції та ідентифікації збудників відіграють домінуючу роль в етіологічній діагностиці даної інфекції.
1.3. Епідеміологія гранулоцитарного анаплазмозу людини

Переносники. Анаплазмози є типовими трансмісивними природно-вогнищевими зоонозами і передаються іксодовими та аргасовими кліщами. Збудників захворювань тварин переносять, переважно, кліщі родів Dermacentor, Rhipicephalus, Amblyomma, а основними переносниками хвороб людини є кліщі роду Ixodes. Вид A. phagocytophilum розповсюджений практично повсюдно у межах ареалів його основних переносників: в Америці – I. scapularis та I. pacificus, в Європі та Азії – I. ricinus та I. persulcatus. Крім I. ricinus, у підтриманні паразитарної системи A. phagocytophilum в лісових районих Англії беруть участь норові кліщі Ixodes trianguliceps, які прокормлюються на дрібних ссавцях.



Рис. 3. Кліщ I. ricinus L. Рис. 4. Кліщ I. ricinus L. Рис. 5. Кліщ I. trianguliceps

(самка) (самець) (самка)

Природна зараженість анаплазмами залежно від географічного регіону та виду переносника варіює в досить широкому діапазоні. На півночі США від 7,6 % до 53,0 % дорослих кліщів I. scapularis і від 1,5 % до 20,6 % німф інфіковані A. phagocytophilum. У Росії від 2,1 % до 4,5 % кліщів I. persulcatus, зібраних на територіях Алтайського та Приморського краю, містили анаплазм. В Євразії зараженість кліщів I. ricinus і I. persulcatus зазвичай складає 0,8–12 % (частіше 1–6 %), рідко сягаючи 20–38 %. В країнах Європи рівень інфікованості I. ricinus гранулоцитарними анаплазмами варіює від 1–5 %, (Швеція, Швейцарія, Великобританія, Словенія, Болгарія, північний захід Росії) до 24,4 % в Італії. Зараженість німф, зазвичай, нижча ніж зараженість дорослих кліщів. В Польщі зараженість самок анаплазмами (32,9 %) в 2,4 рази вища ніж самців (13,7 %) і у 3,2 рази вища ніж німф (10,3 %).

Для I. ricinus доведена трансфазова передача A. phagocytophilum. Трансоваріальна передача збудника відсутня або зустрічається украй рідко, тому важливу роль у його поширені відіграють хребетні тварини - резервуари інфекції.

Анаплазми зазвичай локалізуються в слинних залозах кліщів. Як і для деяких інших збудників, що передаються кліщами роду Ixodes (борелії, бабезії), передача цих патогенів хребетним тваринам рідко здійснюється в перші 36 годин кровосмоктання, зазвичай необхідне триваліше живлення.



Резервуари. A. phagocytophilum уражає широке коло господарів та є причиною анаплазмозу овець, собак, коней та кліщової гарячки жуйних тварин. Рід Anaplasmа, крім A. phagocytophilum включає також інші патогени, що стосуються ветеринарії (Додаток 1).

Джерелом A. phagocytophilum в природі є хребетні ссавці – в основному, дрібні гризуни і дикі копитні: олені, лосі, косулі. В США це, в основному, білоногі миші (Peromyscus leucopus) і білохвості олені (Odocoiles virginianus), а в Європі – мишоподібні гризуни: лісовий мишак (Apodemus sylvaticum), нориці руді (Myodes glareolus), косулі (Capreolus capreolus) та олені (Cervus elaphus). Зараженість білоногих хом'яків в штаті Коннектикут (США), при оцінці декількома методами в сукупності, складала в середньому 62.2 %, з коливаннями на різних ділянках від 15 % до 74 %, зараженість диких копитних 18–38%.

Відомо, що A. phagocytophilum циркулює у крові дрібних гризунів протягом досить короткого часу і виявляється лише у період активності іксодових кліщів. Тому збереження патогену в паразитарній системі протягом зими підтримується кліщами, а не дрібними ссавцями.

Мігруючі птахи також відіграють роль у розповсюдженні A. phagocytophilum та поширенні ГАЛ. В Росії збудник ГАЛ виявлений у 14 % кліщів I. ricinus, зібраних із перелітних птахів.

Потенційними резервуарами анаплазм серед домашніх тварин є собаки, а також велика і мала рогата худоба, вівці. Однак остаточно роль цих тварин в циркуляції анаплазм в різних країнах не визначена. Ерліхіози і анаплазмози виявлені у домашніх тварин. E.chaffeensis може інфікувати собак, A. phagocytophilum – коней, велику і малу рогату худобу, собак і кішок. В останніх анаплазмоз часто проходить як субклінічна інфекція або з м'яким перебігом без чітких специфічних ознак. Експериментально доведена здатність собак тривалий час зберігати збудник за відсутності клінічних ознак, що передбачає можливість цих тварин слугувати природним резервуаром.

Механізм передачі збудника. Основний механізм інфікування людини A. рhagocytophilum – трансмісивний – через укус зараженого кліща. Тому епідеміологічно визначальними щодо захворюваності людей на ГАЛ, окрім географічної поширеності та сезонної активності, є природна зараженість кліщів патогеном та ризик (ймовірність) укусів людей.

Відповідно до періодів сезонної активності кліщів I. ricinus, епідеміологічною особливістю ГАЛ є двопіковий максимум захворювань протягом року: перший в травні–червні, другий – у вересні–жовтні. Рівень контакту населення європейських країн із збудником анаплазмозу знаходиться у межах 0 – 28 %. У Польщі та Росії, де він найкраще вивчений, серопозитивний прошарок становить від 5,4 % у сукупного населення до 17,7 % у працівників лісових господарств.


1.4. Мікст-інфекції ГАЛ з іншими кліщовими інфекціями

Особливістю ГАЛ і інших кліщових інфекцій є територіальне співпадіння їх природних вогнищ та інших компонентів паразитарних систем - переносників та резервуарів. Можливість існування і значення поєднаних природних вогнищ інфекцій, у першу чергу тих, що передаються іксодовими кліщами, стала відомою ще на початку 60-х років минулого століття. Вже у 90-і роки стало очевидним, що наявність таких вогнищ на конкретній території – це «скоріше правило, ніж виключення» (Алексеев, 1993), через те, що «у якості компонентів більшість вогнищевих інфекцій зазвичай містить популяції декількох патогенних та (або) умовно-патогенних мікроорганізмів» (Коренберг, 1999).

Природна мікст-зараженість іксодових кліщів збудниками різних природно-вогнищевих інфекцій – це нормальне і дуже поширене явище, яке забезпечує відносну автономність паразитарних систем. Донедавна вважалось, що кліщі не можуть бути інфікованими більш ніж трьома патогенними для людини мікроорганізмами. Пізніше (Popov et al., 2007) молекулярно-біологічними та електронно-мікроскопічними методами було показано, що 3 % тайгових кліщів I. persulcatus з Пермської області містили ДНК чотирьох або п’яти патогенів одночасно. Тобто, сьогодні будь яке захворювання, що виникає після укусу кліща, слід розглядати як потенційну мікст-інфекцію. При цьому ризик ко-інфікування людей після укусу одного кліща залежить від частки мікст-інфікованих переносників в їх конкретній популяції. Особливе значення ця проблема набуває у зв’язку з невирішеним остаточно питанням про вплив одночасного інфікування людини різними патогенами на ступінь важкості клінічного перебігу захворювання, що має великий теоретичний і практичний інтерес і потребує подальшої розробки. Для багатьох регіонів Європи великого значення набули кліщовий вірусний енцефаліт та іксодові кліщові бореліози (ІКБ), що є класичними «кліщовими інфекціями», а також гранулоцитарний анаплазмоз (ерліхіоз) людини – нова, і тому мало вивчена для України, проблема інфекційної патології.

Набагато більші, ніж при моноінфекціях, труднощі діагностики та терапії і важчий клінічний перебіг при мікст-інфекціях повинні стати предметом пильної уваги медиків.

1.5. Патогенетичні закономірності та клінічні прояви ГАЛ

Патогенез. Анаплазми потрапляють в кров людини через шкіру (вхідні ворота інфекції) із слиною інфікованого кліща. По лімфатичних шляхах анаплазми проникають у кров і гематогенним шляхом розносяться по всьому організму. Перші симптоми захворювання з’являються через 1-2 тижні після укусу зараженого кліща. Розмноження анаплазм відбувається внутрішньоклітинно в ендотелії судин, у гранулоцитах, уражаються різні органи (печінка, центральна нервова система, кістковий мозок), де розвиваються інфекційні гранульоми. Це призводить до розвитку запальних процесів у внутрішніх органах людини. В результаті циклічних (повторних) проникнень збудників в клітини крові і розмноження в них відбувається ослаблення опірності організму людини, що сприяє розвитку опортуністичних (бактерійних, вірусних і грибкових) інфекцій. Анаплазми змінюють функції нейтрофілів господаря (хазяїна), що призводить до порушення захисної функції останніх і сприяє виживанню збудників та підсилює маніфестацію інфекції, особливо у слабо адаптованих господарів. Це нерідко призводить до важких ускладнень - найбільш поширені ниркова і дихальна недостатність, можливі міокардит, неврологічні ускладнення, гепатит, септичні або токсичні шокоподібні захворювання, опортуністичні інфекції. Великий інтерес представляє вивчення патогенезу цих інфекцій і унікальна здатність цих бактерій виживати всередині нейтрофілів і макрофагів, не дивлячись на імунну відповідь господаря.

Не виключається можливість тривалої персистенції анаплазм в організмі людини і хронічного перебігу захворювання (у тварин такі форми спостерігаються).



Клініка. Інкубаційний період триває від 1 до 23 діб, у середньому 2 тижні. Захворювання може перебігати безсимптомно або мати наступні прояви:

- підвищення температури тіла вище t° 38°С (лихоманка може

продовжуватись від 2 до 10 днів);

- остуда;

- слабкість;

- втрата апетиту;

- сильний біль голови;

- біль у м’язах;

- біль у животі;

- нудота, блювання;

- діарея;

- кашель;

- болі у горлі;

- болі у суглобах;

- збільшення лімфатичних вузлів;

- зниження артеріального тиску;

- висип на шкірі;

- гепатит (іноді);

- ураження нирок (нефрит: гіпоізостенурія, протеїнурія, еритроцитурія,

т. ін.).

Початок захворювання, як правило, гострий з остудою і різким підйомом температури протягом перших діб до t° 39-40 °С. Лихоманка в середньому складає 7,5 днів. Температурна крива має ремітуючий характер і різко знижується протягом 2–3 днів.

Підвищення температури супроводжується інтенсивним болем голови, переважно дифузним. З перших днів захворювання спостерігається сильний біль у скелетних м'язах та великих суглобах (колінних, плечових, ліктьових). З'являється нездужання, слабкість, нудота, блювання. У більшості хворих спостерігається серцебиття, пониження артеріального тиску, безжовтяничний гепатит. В період лихоманки у більшості пацієнтів спостерігається ураження нирок (гіпоізостенурія, протеінурія від 0,033 до 0,33 г/л, еритроцитурія, помірна лейкоцитурія - до 30-40 лейкоцитів у полі зору). При подальшому розвитку захворювання у хворих з'являється достатньо стійке безсоння або тривожний сон вночі і сонливість вдень.

При огляді хворих відмічається блідість та сухість шкірних покровів, за винятком перших днів захворювання, коли спостерігається пітливість.

У місці присмоктування кліща можлива місцева реакція за типом первинного афекту, що являє собою щільну інфільтровану ділянку шкіри діаметром до 10 мм, гіперемійовану по краю з некротичним центром. Місцева реакція спостерігається лише у хворих з максимальною тривалістю присмоктування кліща.

Характерним симптомом хвороби є висип, який з'являється на 1–8 добу захворювання, спочатку на кінцівках і згодом покриває тулуб, лице, шию. Висип, зазвичай, плямистий, рожевого кольору, ледь помітний, без підсипань та свербіння, повністю зникає на 4–9 день без залишкових явищ.

Зміни зі сторони серцево–судинної системи проявляються глухістю тонів серця, тахікардією, яка відповідає температурі, та схильністю до гіпотонії, як систолічної, так і діастолічної. Аускультативні зміни не супроводжуються порушенням меж серця і зберігаються протягом всього періоду лихоманки. Нормалізація гемодинамічних показників проходить в перші 2–4 дні після початку етіотропної та дезінтокаційної терапії, причому тахікардія зберігається триваліше, ніж гіпотонія.

Зі сторони шлунково-кишкового тракту на фоні високої температури спостерігається сухість в роті та обкладеність язика, відсутність апетиту, можлива діарея або закреп. У третини пацієнтів відмічається потемніння сечі, іктеричність склер та збільшення печінки. У клінічній картині частини хворих ураження печінки мають домінуючий характер.

У 25 % пацієнтів відмічається генералізована лімфаденопатія. Найчастішими ускладненнями є дихальна і ниркова недостатність.

При рентгенологічному дослідженні практично у половини хворих з анаплазмозом виявляються інфільтративні потовщення легеневої тканини.

В картині крові спостерігаються лейкопенія (60 %), тромбоцитопенія (68 %), помірне підвищення рівня печінкових трансаміназ і лужної фосфатази у більшості хворих (до 90 %). Найвищі показники активності АлАТ і АсАТ реєструються не у початковому періоді хвороби, а в періоді реконвалесценції. У частини хворих вони продовжують збільшуватись навіть перед випискою зі стаціонару при повному клінічному одужанні. Нормалізація цих показників відбувається на 2-3 дні пізніше, ніж зникнення клінічних симптомів.

Летальний наслідок спостерігається у 3 %-10 % випадків. При аутопсії виявляють грибкову пневмонію, що викликається Aspergillus fumigatus, Cryptococcus neoformans або Candida albicans. Виникнення цих опортуністичних інфекцій свідчить про зниження імунітету.

Сприйнятливішими до анаплазмозів є люди з дисфункцією імунної системи і літні (старші 60 років), вони хворіють частіше і у важчій формі. У осіб з ослабленим імунітетом внаслідок імуносупресивної терапії (наприклад, кортикостероїдами, хіміотерапія раку, або довгострокова імуносупресивна терапія після трансплантації органів), ВІЛ-інфекції або спленектомії перебіг захворювання більш важкий і летальність вища.

Чоловіки хворіють в 3–4 рази частіше за жінок.

Базовими симптомами ГАЛ при мікст-інфекціях можуть слугувати розвиток гострого безжовтяничного гепатиту та зміни в гемограмі пацієнтів у вигляді лейкопенії, лімфопенії і паличкоядерного зсуву вліво у ранні терміни захворювання. В будь якому випадку відсутність специфічних симптомів, висока розповсюдженість і чисельні випадки більш важкого перебігу захворювання визначають доцільність широкого застосування скринінгової серологічної діагностики ГАЛ, ІКБ, КВЕ на ендемічних територіях. Наявність кліщових мікст-інфекцій потребує принципового перегляду стратегії їх вивчення, а також тактики діагностики і профілактики.



Імуногенез. Імунна відповідь у хворих на ГАЛ характеризується особливостями антитілоутворення.

Антитіла IgM до анаплазм сягають максимуму на 12-17-й дні від початку захворювання. Потім (до 35-го дня) їх концентрація поступово зменшується.

Антитіла IgG виявляються порівняно рано – вже на першому тижні захворювання, їх максимальний титр спостерігається на 37-39-й дні захворювання. Антитіла IgG зберігаються в організмі інфікованої людини із незначним зниженням не менше 2 років. За даними Lotric-Furlan et al. та Коренберга при повторному дослідженні сироваток крові перехворілих на ГАЛ антитіла (у титрах 1:256 і більше) до A. phagocytophilum виявляли у 66,7 % пацієнтів через рік та у 55,6 % через два роки після захворювання.

Дослідження з виявлення IgM антитіл менш чутливі, ніж IgG навіть у ранній період захворювання.

Імунітет стійкий, повторних випадків захворювання не спостерігається.

РОЗДІЛ 2. Діагностика ГАЛ


На більшості територій гранулоцитарний анаплазмоз людини реєструється під діагнозами інших нозологій, які передаються іксодовими кліщами (кліщовий вірусний енцефаліт, іксодовий кліщовий бореліоз, кліщові рикетсіози), що пов'язано з подібністю окремих клінічних проявів, а також недостатньою базою для їх лабораторної діагностики.

Потенційна важкість ГАЛ потребує ранньої діагностики, що забезпечується своєчасним зверненням до лікаря-інфекціоніста. При постановці діагнозу лікарю слід враховувати комплекс ознак: клінічних, інструментальних та лабораторних (Додаток 2).


2.1. Клініко-лабораторні критерії.

Поєднання критеріїв, які дозволяють запідозрити ГАЛ:

  • розвиток гострогарячкового захворювання у межах 2-3 тижнів після укусу кліща або перебування людини у лісисто-чагарниковій місцевості, на ендемічній за іншими кліщовими інфекціями території, т. ін.;

  • наявність у хворого плямисто-папульозного висипу;

  • поліорганність (поліморфність симптоматики) з ознаками помірного ураження нирок, печінки;

  • відсутність регіонарного лімфаденіту;

  • наявність в гемограмі лейкопенії, тромбоцитопенії, паличкоядерного зсуву лейкоцитарної формули та підвищення ШОЕ;

  • підвищення активності АлАТ і АсАТ в крові.

Основні диференційно-діагностичні ознаки ГАЛ розвиваються на фоні характерного для всіх «кліщових» інфекций загальноінфекційного синдрому (остуда, лихоманка, біль голови, слабкість). У 85,7 % пацієнтів спостерігається розвиток ураження печінки, що проявляється помірним її збільшенням з підвищенням активності АЛТ до 8-10 дня захворювання; ураження нирок (100,0 %) у вигляді нефропатії (протеїнурія, еритроцитурія, короткочасне підвищення показників очищення крові). Крім того, привертають увагу зміни в гемограмі. В перші дні захворювання загальне число нейтрофілів збільшується за рахунок появи паличкоядерного зсуву вліво на фоні нормального рівня сегментоядерних гранулоцитів, одночасно спостерігається лімфопенія. В наступні дні кількість зрілих нейтрофілів сменшується, що, ймовірно, пов'язано з розмноженням в зрілих гранулоцитах анаплазм, а число паличкоядерних гранулоцитів компенсаторно підвищується, досягаючи свого максимального рівня. На другому тижні захворювання показники гемограми не відрізняються від норми.

Таким чином, наявність тріади «лейкопенія-тромбоцитопенія-підвищений рівень трансаміназ (порушення функції печінки)» повинна спонукати лікарів запідозрити наявність ГАЛ, особливо якщо пацієнт з лихоманкою є з ендемічного за цією чи іншими «кліщовими» інфекціями (Лайм-бореліоз, кліщовий енцефаліт, т. ін.) і/або має укус кліща в анамнезі. Всі гематологічні порушення необхідно встановити у перші два тижні захворювання. У більш пізні терміни вони не визначаються.

Відсутність патогномонічних ознак інфекції утруднює її розпізнавання без серологічної лабораторної верифікації.

Для етіологічної лабораторної діагностики анаплазмозу в якості основних використовуються прямі (виявлення збудника або його ДНК) і непрямі (виявлення специфічних антитіл) методи (Додаток 4).



Прямі методи – мікроскопічний (мікроскопічне виявлення інтрацито-плазматичних утворень (морул) - мікроколоній збудника в клітинах-мішенях). Бактеріологічний або культуральний (виділення штамів збудника при вирощуванні на спеціальних культурах еукаріотичних клітин), ПЛР (індикація специфічних фрагментів геному анаплазм).

Непрямі – імуносерологічні методи: імуноферментний аналіз (ІФА (ЕLISA), непряма реакція імунофлуоресценції (НРІФ), імуноблотінг.
2.2. Прямі методи діагностики

Метод мікроскопії. Найбільш доступний для клінічних лабораторій України. Основна діагностична ознака – виявлення збудників у лейкоцитах (гранулоцитах чи моноцитах). Мікроскопія мазків крові, забарвлених за методом Романовського-Гімзи, - найбільш швидкий і дешевий спосіб діагностики, але найменш чутливий. Велика кількість заражених лейкоцитів спостерігається рідко, і знайти їх вдається лише в 3–25 % хворих. Вважається, що протягом першого тижня захворювання мікроскопічне дослідження мазків крові (периферійної крові) може виявити морули (мікроколонії Anaplasma) в цитоплазмі клітин білої крові у 20 % пацієнтів. Норма перегляду – 800–1000 лейкоцитів. У лейкоциті звичайно буває по одній морулі, хоча може бути декілька. За іншими даними візуалізація морул у нейтрофілах має досить великі варіації і складає від 25 % до 75 %. Виявлення морул в препараті крові є показником масивної інфекції і найчастіше спостерігається у літніх пацієнтів при важкій клініці.

Мазки крові фіксують метиловим спиртом (3-5 хвилин), етиловим спиртом (20-30 хвилин) або сумішшю етилового спирту та діетилового ефіру в рівних пропорціях (10-15 хвилин). Після висушування мазки фарбують за методом Романовського-Гімзи (фарба азур-еозин Романовського-Гімза розводиться дистильованою водою нейтральної або слабколужної реакції у пропорції 1-2 краплі фарби на 1 мл води).

Рис. 6. Морули A. granulocytophilum

у гранулоцитах в мазку периферійної

крові. Фото Центру з контролю за

захворюваністю (CDC)


Сухі, нефіксовані мазки можна фарбувати за методом Папангейма, помістивши їх у кювету з розчином барвника-фіксатора Май-Грюнвальда на 5 хвилин, після чого мазки промивають у дистильованій воді і поміщають у робочий розчин барвника Романовського-Гімза на 10-15 хвилин. Після фарбування мазки промивають у дистильованій воді і висушують на повітрі. При фарбуванні заражених клітин методом Романовського-Гімзи морули фарбуються в темно-блакитний або пурпуровий колір. Методом Гіменеца ці бактерії фарбуються слабо, проте добре фарбуються акридиновим помаранчевим.

Мазки периферійної крові досліджують на наявність всередині нейтрофілів скупчень бактерій (морул), виявлення яких дозволяє здійснити ранню індикацію ГАЛ. Кількість заражених лейкоцитів, як правило, складає 0,3 – 6 %.На першому тижні захворювання морули виявляють у 62 % хворих з Північної Америки, в Європі частота позитивних результатів виявилась нижчою.



Метод бактеріологічний - культивування анаплазм на живильних середовищах. Доступний тільки в спеціалізованих лабораторіях. Для культивування патогену широко використовується лінія клітин промієлоцитарної лейкемії HL-60. Ріст цих клітин підтримується на середовищі RPMI-1640, що не містить антибіотиків, з додаванням 2 мМ глютаміну і 20 % сироватки коров'ячого ембріону в інкубаторі при 37 °С з 5 % атмосферною концентрацією СО2. Ступінь інфікування можна оцінити при фарбуванні клітин культури за методом Гімзи. Інфікування, зазвичай, проявляється формуванням видимої морули на 3-7 день після інокуляції. Застосування методу обмежене внаслідок високої вартості живильних середовищ.

Полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) (Polymerase chain reaction - PCR). Ефективний і специфічний, але не завжди доступний метод, який в останні роки успішно застосовується для діагностики багатьох інфекційних захворювань. В основі методу ПЛР, принцип якої був розроблений Кері Мюллісом (США) у 1983 р., лежить виявлення невеликого фрагменту ДНК збудника (декількох пар сотень основ), специфічного лише для даного мікроорганізму, і природний процес - комплементарне добудовування ДНК-матриці з використанням ПЛР для накопичення пошукуваного фрагменту.

Донедавна вважалось, що висока чутливість цього методу (для A. phagocytophilum – 67-90 %) дозволяє визначити інфікованість пацієнта на 7-14 день від моменту присмоктування кліща, виявляти випадки повторних інфікувань і проводити контроль ефективності терапії за елімінацією збудника і відносно різних геновидів збудників. Однак, після досліджень останніх років метод ПЛР не рекомендовано використовувати як самостійний скринінгововий тест, а також для оцінки ефективності проведеної антибіотикотерапії. Відомо про негативний вплив на чутливість ПЛР попереднього лікування антибіотиками, тому перші зразки крові для тестування повинні бути відібрані до початку лікування. Оптимальні і доцільні варіанти використання методу ПЛР: визначення зараженості кліщів, ідентифікація збудника до геновиду, здійснення діагностики мікст-інфекцій. ПЛР-тест дозволяє протягом декількох годин встановити факт інфікування кліщів-переносників тим чи іншим збудником, або їх поєднанням і призначати адекватну специфічну профілактику особам, які постраждали від укусів кліщів, а також проводити моніторинг природних вогнищ «кліщових» інфекцій для подальшого прогнозування епідемічної ситуації і проведення протиепідемічних заходів.

Для виявлення геному A. phagocytophilum методом ПЛР використовують діагностичні тест-системи «МультиПрайм», набір реагентів «АмплиСенс® TBEV, B. burgdorferi sl, A. phagocytophillum, E. chaffeensis/E. muris-FL», призначений для виявлення РНК TBEV – вірусу кліщового енцефаліту (Tick-borne encephalitis virus), Borrelia burgdorferi s.l. – збудника іксодових кліщових бореліозів (ІКБ), Ehrlichia chaffeensis и Ehrlichia muris – збудника моноцитарного ерліхіозу людини (МЕЛ), ДНК Anaplasma phagocytophillum – збудника гранулоцитарного анаплазмоза людини (ГАЛ) у кліщах, крові, лікворі, аутоптатах тканин. Також для виявлення ДНК A. phagocytophillum використовують тест-системи «Амплі-ГАЛ», виробництва ООО «Омнікс», Росія.

Найбільш перспективним та оптимальним шляхом підвищення ефективності лабораторної діагностики «кліщових» інфекцій є поєднання серологічного тестування з детекцією фрагментів геному збудника методом ПЛР.


2.3. Імунологічні (імуносерологічні) методи діагностики.

Оптимальні для підтвердження діагнозу ГАЛ. За класичною схемою імунодіагностика здійснюється у 2 етапи: на першому сироватки крові хворих обстежуються в ІФА (або РНІФ) на присутність Ig M та Ig G антитіл, на другому - позитивні результати підтверджуються методом імуноблоту.

Сироватку для досліджень зберігають із дотриманням холодового ланцюга: при t° +4 °С або, якщо час доставки перевищує 48 годин, - при t° ­20 °С.

При серологічному обстеженні слід пам’ятати, що:



  • діагностично значущими показниками вважаються наростання титру антитіл у динаміці захворювання, сероконверсія антитіл IgM на IgG;

  • оптимальними термінами взяття крові для виявлення чотирикратного наростання титру антитіл можна вважати перші 5 днів і 12-16 день хвороби, що пов'язано зі збільшенням концентрації IgM у пізніші терміни інфекційного процесу (після 10 дня з моменту захворювання);

  • більшість пацієнтів у гострій фазі хвороби серонегативна (що протягом першого тижня хвороби не виключає захворювання). У більшості випадків перші (на ранніх стадіях захворювання) титри IgG-антитіл, як правило, низькі, або "негативні";

  • певна частина населення в ендемічних районах може бути серопозитивною без будь-яких клінічних проявів;

  • на ендемічних щодо ГАЛ територіях підвищені титри антитіл спостерігаються у 5-10 % здорових людей;

Тому результати дослідження лише одного зразка сироватки крові важко інтерпретувати, тоді як використання парних проб дозволяє виявити зміни або їх відсутність у титрах антитіл і забезпечує постановку правильного діагнозу.

При серологічних дослідженнях діагноз «ГАЛ» ставиться за 4-кратним збільшенням титрів антитіл у парних сироватках (при повторних дослідженнях).



Непряма реакція імунофлуоресценції (НРІФ). Оптимальним при застосуванні цього методу є можливість виявити значне (в чотири рази і більше) зростання титрів антитіл при дослідженні парних зразків сироватки крові з використанням антигену А. рhagocytophilum. IgM-антитіла є менш специфічними, ніж антитіла IgG. Тому для запобігання помилково позитивного результату, у хворого з підозрою на ГАЛ слід визначати наявність як IgM, так і IgG антитіл.

Доцільним є застосування РНІФ у фазі одужання, коли цей метод може стати основою для остаточного діагнозу. Слід пам’ятати, що при багатьох «кліщових» інфекціях антитіла IgG у високих титрах зберігаються протягом декількох років.

Недоліком методу є можливість помилково позитивних результатів через перехресні реакції з Е. chaffeensis і крос-реакції з іншими інфекціями (Лайм-бореліоз, гарячка Ку, плямиста гарячка Скелястих гір). Помилково-позитивні результаті можуть бути обумовлені тим фактом, що при ГАЛ, як і при багатьох кліщових інфекціях, IgG антитіла у високих титрах зберігаються протягом декількох років.

Існують комерційні тест-системи для РНІФ (HGA-IFA IgG Test Kit, MRL Diagnostics, USA), виробництва США та Anaplasma phagocytophila slides (12-well) (Gentaur), Італія.

В Україні в даний час НРІФ не застосовується у зв’язку з відсутністю сертифікованих тест-систем..

Імуноферментний аналіз (ІФА) використосовується найширше в клінічній практиці. Дозволяє якісно і напів’якісно інтерпретувати результати, призначені для епідеміологічних і клінічних досліджень, моніторингу терапії захворювання.

Для ІФА застосовують рекомбінантні тест-системи (НТФ "Омнікс" Санкт-Петербург, Росія) для виявлення IgM та IgG антитіл до Anaplasma phagocytophilum: «ГАЛ-ІФА-IgM» та «ГАЛ-ІФА-IgG». В наборі використовується композиція рекомбінантних білків Anaplasma phagocytophilum, сорбованих на поверхні лунок стрипів.

Основні характеристики тест-системи:


  • двостадійний твердофазний ІФА на основі використання сорбованої в

лунках планшети композиції рекомбінантних антигенів;

  • стрипована 96-лункова планшета;

  • кольорокодовані розчини;

  • всі компоненти готові до викоритання;

  • хромоген ТМБ;

  • розведення сироватки 1:100;

  • можливість адаптування до автоматичного планшетного аналізатора;

  • зручна, швидка і проста процедура;

  • загальний час інкубації 70 хв. (30 + 30 + 10).

Постановка реакції здійснюється згідно до інструкції, що прикладається до тест-систем.

Імуноблот (імуноблотінг). Не дивлячись на відносно високу специфічність, застосування імунного блоту далеко не повністю вирішує проблеми серодіагностики ГАЛ (і інших «кліщових» інфекцій) через те, що:

  • оцінка результатів проводиться часто візуально, тому є суб’єктивною і

залежить від кваліфікації персоналу;

  • критерії оцінки результатів імуноблоту складні, вони відрізняються в різних країнах, де циркулюють різні штами збудника і для виготовлення наборів фірми-виробники використовують різні штами анаплазм;

  • застосування імуноблоту значно підвищує вартість серологічного аналізу.

РОЗДІЛ 3. Лікування і профілактика (огляд літератури)
Оскільки ГАЛ є потенційно небезпечна, інколи навіть летальна інфекція, рання діагностика та лікування має життєві покази. Емпірична антибіотикотерапія до лабораторного підтверждення можлива, якщо нема можливості експрес–діагностики.
3.1. Лікування

В цілому 56 % хворих потребують госпіталізації, 7 % потрапляють у відділення реанімації. У стаціонарі хворим на ГАЛ призначають:



  • ліжковий режим;

  • специфічну антибіотикотерапію;

  • симптоматичну терапію;

  • знеболюючі препарати;

  • жарознижуючі препарати;

  • інфузійну терапію;

  • вітаміни.

Лікування анаплазмозу досить стандартне. Швидкий і виражений ефект дає вживання антибіотиків. В якості етіотропних препаратів (якщо немає супутнього Лайм-бореліозу або кліщового енцефаліту) рекомендовано пероральне вживання антибіотиків тетрациклінового ряду (доксициклін по 200 мг/добу в два прийоми, або тетрациклін по 500 мг 4 рази кожні 6 годин). . Звичайна тривалість лікування становить 5-10 днів (до 5-го дня нормальної температури). Термін може бути подовжений, якщо є підозри мікст-інфікування з B. burgdorferi (збудник Лайм-бореліозу). Для осіб з протипоказами щодо тетрацикліну і доксицикліну (вагітні, хворі з алергією на тетрацикліни, маленькі діти) застосовується рифампін.

При своєчасному лікуванні клінічна симптоматика швидко купірується і захворювання має сприятливий перебіг. При проведенні антибіотикотерапії зазвичай через 1-2 доби, температура тіла нормалізується, однак етіотропне лікування рекомендується продовжувати ще протягом 3 діб після зниження температури. Якщо після цього терміну температура залишається фебрильною, діагноз має бути переглянутий. Оскільки «кліщові» інфекції переважно є мікстами, науковцями розробляються уніфіковані схеми їх терапії.


  1   2


База даних захищена авторським правом ©shag.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка