Реферат особенности течения алкоголизма при шизофрении г. Винница, 2012г План реферата



Скачати 159.09 Kb.
Дата конвертації13.04.2016
Розмір159.09 Kb.


ВИННИЦКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

им. Н.И.ПИРОГОВА

РЕФЕРАТ
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ АЛКОГОЛИЗМА ПРИ ШИЗОФРЕНИИ

г.Винница, 2012г


План реферата:


  1. Результаты клинических наблюдений

  2. Варианты «симптоматического алкоголизма»

  3. Общие характеристики клинического течения зависимости от ПАВ у больных шизофренией

  4. Эпидемиологические данные

  5. Особенности сочетанного течения от формы шизофрении

  6. Социальные последствия

  7. Лечение

Взаимосвязь алкоголизма и шизофренического процесса привлекает внимание большого числа исследователей уже длительное время.

Проблема этой взаимосвязи имеет два основных аспекта. Первый ­ - это влияние хронической алкогольной интоксикации на клинику и течение шизофрении, второй - ­ особенности клиники самого алкоголизма у больных шизофренией.

В результате многолетнего клинического наблюдения и изучения проблемы сочетания двух заболеваний были сформулированы три точки зрения:

1. Алкоголизм смягчает течение шизофрении, делая больных более приспособленными к жизни в обществе (Е.Крепелин, 1912). Основанием для этого явились наблюдения над «деградировавшими пьянствующими» больными шизофренией, которые бродяжничали, но все-таки не обнаруживали тех разрушительных последствий эндогенного заболевания, которые можно было наблюдать в психиатрических стационарах. Иными словами, при сочетании двух заболеваний не наблюдается исходных (конечных) состояний.

2. Алкоголизм утяжеляет течение шизофрении. В основу этого утверждения легли наблюдения за возникновением в результате злоупотребления алкоголем психотических состояний явно эндогенной природы. Поэтому делался вывод о том, что хроническая алкогольная интоксикация обостряет течение шизофрении. Этой точки зрения придерживался ряд отечественных авторов. Так, И.В.Стрельчук (1966) полагал, что алкоголизм может лишь временно смягчить симптоматику шизофрении, но последняя настолько утяжеляет течение хронической алкогольной интоксикации, что все заканчивается полной утратой трудоспособности и формированием апатического слабоумия.

3. Третья точка зрения была сформулирована в 1965г. А.Г.Гофманом. Было высказано предположение, что алкоголизм сочетается лишь с относительно благоприятно протекающим шизофреническим процессом. Дальнейшее исследование проблемы, проведенное сотрудниками Московского НИИ психиатрии, показало, что алкоголизм обычно сочетается с достаточно благоприятно протекающей шизофренией, что с нарастанием шизофренического дефекта злоупотребление алкоголем редуцируется или полностью прекращается.

Мнения о видоизменении клиники и динамики алкоголизма и других форм зависимости от психоактивных веществ, возникших у больных шизофренией, очень разноречивы.

Ряд авторов называет этот вариант алкоголизма «симптоматическим» (Н.Г.Шумский,1983) или «вторичным», в отличие от «первич­нoгo» (Е Jellinek, 1962), развившегося у лиц, не имеющих психических заболеваний. В рамках «вторичногo» алкоголизма различаются «вторичный истинный» и «вторичный симптоматический» варианты болезни.

«Вторичный истинный» алкоголизм, возникнув на фоне психического заболевания, в последующем как бы отрывается от симптоматики пси­хоза и развивается в соответствии со своими внутренними закономерностями. Он имеет место чаще вceгo на фоне малопрогредиентной ши­зофрении или на фоне нелубокого психопатоподобного дефекта. Течение такoгo варианта алкоголизма высокопрогредиентное, психоорганические проявления личностного peгpecca выступают на передний план, заслоняя симптомы психическoгo заболевания. Синдромальный спектр психоза исчерпывается в основном неврозоподобными, астеническими, субдепрессивными, атипичными гипоманиакальными, психопатоподобными, деперсонализационными, сенестопатическими, ипохондрическими, обсессивно-фобическими, рудиментарными галлюцинаторными и отрывочными бредовыми переживаниями

«Вторичный симптоматический» алкоголизм выступает в качестве отдельного изолированного синдрома в общей цепочке развития психи­ческой болезни (иногда даже заслоняя собой патогномоничную эндогенную симптоматику) и собственную структурно-­динамическую специфику во многом утрачивает. Эксцессы возникают во время обострений психоза, а в периоды ремиссий отсутствуют; при этом даже может нaблюдаться «умеренное» или «контролируемое» потребление алкоголя. Эксцессы характеризуются гораздо большей продолжительностью, чем при «банальном» алкоголизме, более значительным количеством потребляемого алкоголя (Н.Г.Шумский, 1983), «безудержным» влечением, ранним возрастом по­явления подобных эксцессов (А.А.Портнов, И.Н.Пятницкая, 1971), незначительным удельным весом сомато­вегетативных компонентов в структуре абстинентного синдрома (В.В.Чирко, 1995).

­ Аналогичной систематики взаимосвязей нарко(токсико)маний и процессуальных психических заболеваний ни в отечественной, ни в зарубежной литературе нет. В англоязычной литературе этот вопрос только дискутируется в контексте проблемы «двойного диагноза», причем так же, как и в исследованиях проблемы сочетания алкоголизма и психозов, вни­мание авторов сосредоточено главным образом на демографических и эпидемиологических аспектах. Однако несомненную важность в этих работах представляют сведения как о значительной частоте случаев развития наркотической и других видов химической зависимости у больных процессуальными психическими расстройствами, так и об устойчивой тенденции к их росту. Если в работах 1950­-1960­-x годов говорилось о 2-4% больных шизофренией и циркулярным психозом, имеющих наркоти­ческую зависимость, то В 1970­ -1990-­x эти цифры выросли до 25­-ЗО%. Так, исследование, проведенное в Мадриде (Испания) в 2008г (Rodríguez-Jiménez R, Aragüés M, Jiménez-Arriero MA, Ponce G, Muñoz A, Bagney A, Hoenicka J, Palomo T.)показало, что из 257 пациентов, находящихся на лечении в психиатрической клинике, чаще всего с диагнозом шизофрения, у 24.9% второй диагноз был связан с злоупотреблением психоактивных веществ (кроме никотина). В группе с двойным диагнозом преобладали мужчины молодого возраста; вещества, которым отдавалось предпочтение - это алкоголь (78.1%), марихуана (62.5%) и кокаин (51.6%).

Данные об особенностях кли­ники и течения зависимости от ПАВ у больных эндогенными психическими расстройствами до настоящего времени разрозненны, однако можно выделить несколько довольно обобщенных характеристик, по которым мнения исследователей совпадают:


  1. Типичны спонтанные об­рывы приема ПАВ, смена их видов и комбинаций.

  2. Основным мотивом обращения больных к ПАВ является стремление подавить страх, тревогу, уменьшить бредовую напряженность, избавиться от ощущения угрозы существованию «я» и субъективно тягостных деперсонализационных расстройств.

  3. ПАВ усиливают до того латентные процессуальные симптомы, нарушения психомоторики, параноидною готовность, обманы восприятия, агрессивность.

  4. Абстинен­тные состояния протекают без значительной выраженности

вегетативных компонентов, с преобладанием психопатологических pac­стройств, в том числе ­- с психотическими включениями.

  1. Интоксикация психоактивными веществами во многих случаях гасит остроту продуктивной симптома­тики.

  2. Некоторые психоактивные вещества использовались в качестве психостимуляторов при начинающемся аффективном опустошении, и иногда снимали страх в рамках бредового восприятия.

  3. С другой стороны, потребление наркотиков способствует обострению процесса, ускорению развития дефицитарной симптома­тики и нарушению социальной адаптации больных.

  4. Влечение к наркотикам иногда выступает в качестве важного дифференциально­-диагностическоrо признака в течении психических болезней: оно активизируется в периоды деактуализации бреда, выхода из депрессивных фаз и в постпсихотических состояниях.

В России основным направлением исследований является изучение закономерностей сочетания конкретных форм шизофрении с алкоголизмом.

Эпидемиологическое исследование, проведенное Л.М.Шейниным (1984) на базе психоневрологического диспансера, было контролируемым (сравнивались данные, касающиеся «чистой» шизофрении и сочетающейся с алкоголизмом). Оно показало, что примерно 12% больных шизофренией страдают одновременно алкоголизмом или находятся в состоянии хронической алкогольной интоксикации. Было подтверждено наблюдение И.В.Павловой (1957) о том, что алкоголизм может предшествовать шизофрении, но может и присоединиться к ранее начавшемуся шизофреническому процессу. Оказалось, что в том случае, когда алкоголизм предшествует возникновению шизофрении, он гораздо чаще и дольше сохраняет присущие ему закономерности течения. В тех случаях, когда алкоголизм присоединяется к шизофрении, он нередко может быть обозначен как «симптоматический», т.е. зависящий от течения эндогенного заболевания, его обострений и ремиссий. Было также установлено, что алкоголизм не сочетается со злокачественным шизофреническим процессом, начавшимся в молодом возрасте (при возникновении слабоумия любой структуры пьянство прекращается). Оказалось, что алкоголизм очень редко сочетается с рекуррентной шизофренией (шизоаффективным расстройством). В основном алкоголизм сочетается с приступообразно-прогредиентной шизофренией, параноидной и вялотекущей. Разумеется, все выводы из этой эпидемиологической работы распространяются на тех больных, которые наблюдаются в психоневрологических диспансерах. Между тем, можно полагать, что среди больных алкоголизмом, зарегистрированных в наркологических диспансерах, определенная часть также страдает шизофренией, но в силу благоприятного течения эндогенного заболевания оно просто не диагностируется.

Предпринятое через 15 лет после этой работы исследование К.Д. Малкова (1999) также было выполнено как эпидемиологическое. Обследовались все больные шизофренией, страдающие алкоголизмом на 3 врачебных участках психоневрологических диспансеров. В результате исследования было доказано, что при сочетании двух заболеваний намного чаще встречаются стертые аффективные расстройства, негрубые изменения личности, психопатоподобные расстройства и намного реже – неврозоподобные нарушения. Не встречаются при сочетании двух заболеваний кататонический синдром и конечные состояния. К.Д. Малков также отметил нередкое сочетание вялотекущей шизофрении и алкоголизма.

При сочетании двух заболеваний в 50% случаев имелись признаки сформированного алкоголизма (патологическое влечение, запойное пьянство, сформированный абстинентный синдром), в 50% наблюдений можно диагностировать лишь симптоматический алкоголизм или хроническую алкогольную интоксикацию (многодневное пьянство, повышенную толерантность к алкоголю, но отсутствие абстинентного синдрома и возможность эпизодического потребления спиртного без признаков утраты количественного контроля).

В преморбиде сочетанной патологии шизофрения/алкоголизм у 49% больных отсутствовали выраженные характерологические девиации:

у 21% отмечалось преобладание шизоидных черт характера,

у 12% – черты неустойчивости,

в 11% – повышенная возбудимость.

Соотношение мужчин и женщин составляет 7,6:1 (20 лет назад оно составляло 9:1). Среди лиц, страдающих алкоголизмом, это соотношение иное – 4,5:1, т.е. женщины, страдающие шизофренией, реже заболевают алкоголизмом, чем это наблюдается среди населения.

Частота встречаемости разных синдромов у больных шизофренией, сочетающейся с алкоголизмом, следующая: аффективные синдромы – 28%, психопатоподобные – 26%, абстинентный синдром – 10%, снижение энергетического потенциала – 8%, галлюцинаторно-параноидный – 4%, бред ревности – 4%, паранойяльный – 3%, острый параноид – 3%, обсессивно-фобический – 3%, ипохондрический – 3%.

Очень большие различия выявляются при сопоставлении частоты встречаемости разных форм шизофрении. При сочетании двух заболеваний не встречается злокачественная шизофрения, начинающаяся в молодом возрасте, очень редко встречается рекуррентная шизофрения (шизоаффективный психоз), почти в 2 раза чаще отмечается благоприятно протекающая шубообразная (прогредиентно-приступообразная) шизофрения. Эти данные, учитывая тенденцию к прекращению пьянства при нарастании дефекта, можно объяснить следующим образом: алкоголизм сочетается преимущественно с наиболее благоприятно протекающей шизофренией. Исключение составляет лишь периодическая шизофрения, при которой алкоголизм или не формируется или формируется весьма редко и не оказывает влияния на структуру психотических состояний.

Существуют особенности сочетанного течения двух заболеваний в зависимости от формы шизофрении. Если разделить шизофрению на текущую непрерывно и приступообразно (с эпизодическим течением), то различия в частоте основных синдромов, встречающихся при изолированном течении заболевания и при его сочетании с алкоголизмом, оказываются весьма существенными.

При шизофрении с непрерывным течением, сочетающейся с алкоголизмом, неврозоподобный, паранойяльный, параноидный синдромы встречаются реже, а нерезко выраженные аффективные расстройства, психопатоподобный синдром, нерезко выраженные изменения личности чаще, чем при изолированном течении эндогенного заболевания.

При шизофрении с эпизодическим течением, сочетающейся с алкоголизмом, нерезко выраженные изменения личности, субдепрессивные расстройства, острые бредовые состояния встречаются чаще, а депрессивный синдром реже, чем при изолированном течении эндогенного заболевания. Большая частота возникновения острых бредовых состояний при сочетанном течении двух заболеваний скорее всего свидетельствует о провоцирующем характере хронической алкогольной интоксикации (в состоянии похмелья отмечается появление или усиление бредовой симптоматики).

При малопрогредиентной шизофрении (вялотекущей, шизотипическом расстройстве) преобладает истинный алкоголизм, а не симптоматический, в 50% случаев эндогенные расстройства возникают до формирования алкоголизма. На этапе развернутой симптоматики у больных с аффективным нарушениями увеличивается психопатизация, возникают отрывочные идеи равности, отношения, актуализирующиеся в состоянии похмелья. У больных с психопатоподобными расстройствами формируются субдепрессивные фазы. Злоупотребление алкоголем отличается тяжестью (длительные запои, высокая толерантность к алкоголю), обострения шизофрении провоцируются пьянством. При истинном алкоголизме характерен отказ от посещения диспансера и приема любых препаратов. При симптоматическом алкоголизме преобладают субдепрессивные расстройства. Больные нередко рано попадают в поле зрения психиатров, получают психотропные препараты и достаточно часто прекращают злоупотреблять алкоголем. Это особенно заметно в тех случаях, когда с помощью антидепрессантов удается нормализовать настроение.

При непрерывнотекущей шизофрении (параноидная шизофрения и шубообразная, сменившаяся непрерывным течением) преобладает истинный алкоголизм, формирование которого предшествует первым проявлениям эндогенного заболевания, алкоголизм формируется по своим обычным закономерностям. На инициальном этапе шизофрении отмечаются психопатоподобные расстройства, субдепрессии, нерезко выраженная дефицитарная симптоматика. В состоянии опьянения и похмелья может обнаружиться рудиментарная галлюцинаторная и бредовая симптоматика. Психозы на фоне длительной алкоголизации вначале имеют вид экзогенных (острый галлюциноз, галлюциноз с делириозными включениями), затем присоединяется эндоформная симптоматика. На этапе развернутой картины шизофрении доминируют бред, псевдогаллюциноз, сочетающиеся с аффективными нарушениями и психопатоподобной симптоматикой. Больные злоупотребляют алкоголем, чтобы избавиться от тревоги, страха, психического дискомфорта. Пьянство часто приводит к обострению психотической симптоматики. Через 5–10 лет после манифестации шизофрении отмечается прогредиентность алкоголизма (вплоть до полного отказа от спиртного). Это объясняется нарастанием дефицитарной симптоматики, частыми и длительными госпитализациями в связи с обострением психотической симптоматики. При симптоматическом алкоголизме пьянство начинается на фоне инициальных проявлений шизофрении, при ремиссии наблюдаются аффективные расстройства (преимущественно депрессивные). При улучшении состояния потребление алкоголя может прекратиться.

При шизофрении с эпизодическим течением (шубообразная шизофрения) в 50% случаев наблюдается истинный алкоголизм, в остальных 50% – симптоматический; у 25% больных периоды пьянства возникают на фоне субдепрессивных циклотимоподобных расстройств. Адекватная терапия приводит к прекращению злоупотребления алкоголем. Иногда пьянство в инициальном периоде провоцирует возникновение депрессивно-параноидных приступов, атипичных депрессий и маний. С увеличением частоты психозов и нарастанием дефицитарной симптоматики пьянство может прекратиться. Истинный алкоголизм обычно формируется до появления шизофренической симптоматики. Первым психотическим приступам предшествует массивное пьянство. Приступы преимущественно галлюцинаторно-параноидные, на начальных этапах наблюдается клиническая картина вербального галлюциноза. Течение шизофрении умеренно прогредиентное, чаще возникают параноидные ремиссии. За счет нарастания дефицитарной симптоматики, учащения и удлинения психотических приступов начинается регредиентное течение алкоголизма. Постепенно в структуре психозов увеличивается удельный вес депрессивных, ипохондрических расстройств. Если истинный алкоголизм сформирован после дебюта шизофрении, течение эндогенного заболевания малопрогредиентное. Медленно развиваются изменения личности, отсутствуют выраженные дефектные состояния. На инициальном этапе становлению пьянства способствуют психопатоподобные, неврозоподобные и выраженные аффективные расстройства. Для развернутого течения шизофрении характерны аффективно-бредовые приступы, в межприступные периоды наблюдаются нерезко выраженные аффективные нарушения.

Социальные последствия

При сочетании алкоголизма с шизофренией чаще наблюдаются разводы, что в значительной мере связано не только с пьянством, но и с неадекватным поведением в состоянии опьянения.

Алкоголизм затрудняет получение хорошего образования. В группе больных с сочетанием двух заболеваний высшее образование имеют 6,8% больных, при изолированной шизофрении – 26,2%. При шизофрении 65% больных имеют высшее или среднее образование, при сочетании двух заболеваний – только 38,8%.

Сочетание алкоголизма с шизофренией приводит к учащению инвалидизации, увеличивается число инвалидов II группы. Двадцать лет назад, когда действовали более жесткие правила оформления инвалидности, разница была еще более заметной: при изолированной шизофрении инвалидов было в 2 раза меньшим, чем при сочетании двух заболеваний.

О социальной декомпенсации больных с сочетанной патологией свидетельствует частота совершения больными с сочетанной патологией общественно опасных поступков. При изолированной шизофрении это наблюдается в 8,5% случаев, при сочетании двух заболеваний – в 38,8%. При этом 30% больных до официальной диагностики шизофрении находились в местах лишения свободы. Скорее всего массивная алкоголизация мешала своевременно диагностировать эндогенное заболевание.
Лечение

Терапия больных с сочетанной патологией проводится по определенной схеме.

Вначале купируются запои и устраняются последствия многодневной алкогольной интоксикации. Для этого с учетом соматического статуса используются те же препараты и методики, которые хорошо зарекомендовали себя при алкоголизме. Назначаются снотворные, седативные препараты, транквилизаторы (обычно реланиум или феназепам), внутривенно вводятся полиионные растворы, назначаются витамины (прежде всего группы В). На этом этапе, продолжающемся несколько дней, нежелательно использовать аминазин и левомепромазин из-за их адренолитических свойств. В случае недостаточно быстрого купирования тревожного возбуждения можно сочетать небольшие дозы галоперидола (10–15 мг) с реланиумом.

На следующем этапе приступают к устранению аффективных и бредовых расстройств. Используются практически любые антидепрессанты, в том числе трициклические. Весьма эффективно назначать внутривенно кломипрамин, амитриптилин, мапротилин. При неглубоких депрессиях хорошо зарекомендовали себя пирлиндол (пиразидол), пипофезин (азафен), пароксетин, циталопрам. Часто для нормализации сна на ночь назначают миртазапин, миансерин, хлорпротиксен. Галлюцинаторно-бредовую симптоматику купируют с помощью антипсихотиков. Чаще всего используют галоперидол, трифлуоперазин, зуклопентиксол, в последнее время – амисульприд, кветиапин, клозапин, оланзапин, рисперидон. Можно использовать и пролонгированные формы антипсихотиков.

Собственно противоалкогольное лечение проводится только в тех случаях, когда имеется достаточная личностная сохранность больных. С учетом соматического состояния больных могут осуществляться все виды антиалкогольной терапии. Очень большое значение имеет психотерапия (индивидуальная, групповая, семейная, аффективно-стрессовая, рациональная, когнитивно-поведенческая). Одновременно с психотерапией проводится и медикаментозное лечение. Могут использоваться тетурам в небольших дозировках (до 0,3 мг/сут), цианамид (колме), налтрексон (50 мг/сут). Очень важно при проведении поддерживающей терапии во внебольничных условиях использовать тимостатики в тех случаях, когда отмечается циклотимоподобное течение шизофрении. Если не устранены депрессивные проявления, вероятность возобновления алкоголизации весьма велика.

Терапия больных демонстрирует взаимовлияние двух заболеваний: при воздержании от потребления алкоголя реже возникают обострения шизофрении, а при устранении шизофренической симптоматики (особенно депрессивных проявлений) злоупотребление алкоголем становится менее интенсивным, а иногда прекращается.

Список литературы:

1.Гофман А.Г., Коморбидность алкоголизма с другими психическими заболеваниями/Клиническая наркология, М. 2003г, с.63-70

2. А.Г.Гофман, И.В.Шлёмина, Е.С.Лошаков, К.Д.Малков, Малопрогредиентная шизофрения (шизотипическое расстройство), сочетающаяся с алкоголизмом/Независимый психиатрический журнал,№1, 2009г.

3. Крепелин Э. Учебник психиатрии для врачей и студентов: Пер. с нем. -М., 1912. Т. 2.

4. Малков К.Д. Особенности синдромальной динамики шизотипического расстройства, сочетающегося с алкоголизмом // Вопросы наркологии, 1999, №4, с.23-29

5. Павлова И.В., Клинические особенности шизофрении, осложненной хроническим алкоголизмом/Вопросы клиники, патогенеза и лечения шизофрении. М.МЗ РСФСР, 1957, с.147-170

6. Портнов А.А., Пятницкая И.Н., гл.VII Симптоматический алкоголизм/ Клиника алкоголизма,М.1971г., с.258-262.

7. Стрелъчук И.В. Острая и хроническая интоксикация алкоголем. М.: Медицина, 1966. с.215-231.

8.Чирко В.В., Сочетание хронического алкогoлизма и наркомании с различными фор­мами психических расстройств /Лекции по клинической наркологии, ред. Н.Н. Иванца, «Витязь», ­1995г. ­ с. 97­-105.

9.Чирко В.В., Дроздов Э.С., том I, гл.18 Эндогенные психозы и зависимость от психоактивных веществ, /Руководство по наркологии, , ред. Н.Н. Иванец, М., 2002г, с. 367-385.

10. Шейнин Л.M., Шизофрения, сочетающаяся с алкоголизмом (клинико-эпидемиологическое исследование): Автореф.дис. на соискание ученой степени канд.мед.наук(14.00.18)-М., 1984.

11.Шумский H.Г. Симптоматический алкоголизм. // В кн . Алкоrолизм Руководство для врачей под ред. Г.В. Морозова, В.Е.Рожнова, Э.А.Бабаяна. ­ М.: "Медицина",1983г., ­ с. 149­-162



12. Jellinek E.M., Concept of Disease Alkocholism.1962

13. Rodríguez-Jiménez R, Aragüés M, Jiménez-Arriero MA, Ponce G, Muñoz A, Bagney A, Hoenicka J, Palomo T., Dual diagnosis in psychiatric inpatients: prevalence and general characteristics/ Investigacion Clinica. Madrid, España 2008 Jun; 49(2):195-205.


База даних захищена авторським правом ©shag.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка