Навчально-методичний посібник для студентів 6 курсу медичних університетів Запоріжжя-2017



Сторінка9/12
Дата конвертації10.09.2017
Розмір2.15 Mb.
1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   12

Профілактика раптової серцевої смерті


Підходи до профілактики раптової смерті грунтуються, в першу чергу, на дії на основні чинники ризику:

  • загрозливі аритмії

  • ішемію міокарду

  • зниження скорочувальної функції лівого шлуночку

Численні дослідження показали ефективність різних блокаторів бета-адренорецепторов відносно профілактики раптової смерті у постінфарктних хворих. Високу профілактичну ефективність цих препаратів зв'язують з їх антиангінальною, антиаритмічною і брадікардитичною дією. Нині загальноприйняте призначення постійної терапії бета-адреноблокаторами усім постінфарктним хворим, що не мають протипоказань до цих препаратів. Перевага віддається кардиоселективным бета-адреноблокаторам, що не мають симпатоміметичної активності. Застосування бета-адреноблокаторов може знижувати ризик раптової смерті не лише хворих ИБС, але і гіпертонічною хворобою. Лікування антагоністом кальцію Верапамілом постінфарктних хворих без ознак серцевої недостатності також може сприяти зниженню смертності, у тому числі раптовій аритмічній смерті. Дуже перспективною видається корекція дисфункції лівого шлуночку як напрям в зниженні ризику раптової смерті - профілактична ефективність інгібіторів ангіотензин-перетворюючого ферменту у хворих ішемічною хворобою серця з серцевою недостатністю. Зниження частоти раптової смерті може бути досягнуто при первинній профілактиці ішемічної хвороби серця шляхом комплексної дії на основні чинники ризику : паління, артеріальну гіпертонію, гіперхолестеринемію та ін. Доведена ефективність вторинної профілактики ускладнень ішемічної хвороби серця з використанням антисклеротичних препаратів класу статинов.

Хворим, що мають загрозливі життю аритмії, що не піддаються профілактичній медикаментозній терапії, показані хірургічні методи лікування:



  • імплантація кардіостимуляторів при брадіаритміях

  • імплантація дефібриляторів при тахіаритміях і рецидивуючій фібриляції шлуночків

  • перетин або катетерна абляція аномальних шляхів, що приводять до передчасного збудження шлуночків

  • руйнування або видалення аритмогенних вогнищ в міокарді

Як вже було відмічено, незважаючи на досягнуті успіхи, виявити потенційні жертви раптової аритмічної смерті у багатьох випадках не вдається. У тих, у кого визначений високий ризик раптової зупинки кровообігу, далеко не завжди вдається попередити РСС. Тому найважливіший аспект боротьби з фатальними аритміями - своєчасне проведення реанімаційних заходів при розвитку зупинки кровообігу.
НАКАЗ МІНІСТЕРСТВА ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я № 34 ВІД 15 СІЧНЯ 2014 РОКУ.

1.1. Діагноз: Раптова серцева смерть (РСС)

1.2. Код МКХ-10:

І 46.0 Зупинка серця з відновленням серцевої діяльності

І 46.1 Раптова серцева смерть (РСС)

І 46.9 Зупинка серця неуточнена

R 96.0 Миттєва смерть

R 96.1 Смерть, що наступила менше ніж через 24 год. з моменту появи симптомів, що не має іншого пояснення (причини)

R 98 Смерть без свідків

R 99 Інші неточно визначені та неуточнені причини смерті

Рання діагностика та госпіталізація пацієнтів з РСС у спеціалізовані ЗОЗ з метою проведення якісного післяреанімаційного лікування та первинного коронарного втручання зменшує смертність та інвалідність внаслідок цього захворювання, покращує результати лікування пацієнтів.

Необхідні дії керівника бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги

Обов’язкові:

1. Збір анамнезу (повинен проводитись під час проведення серцево-легеневої реанімації)

1.1. Збір анамнезу захворювання:

1.1.1. Встановити точний час погіршення загального стану пацієнта.

1.1.2. Встановити найбільш вагомі причини погіршення загального стану.

1.1.3. Встановити чи надавалась домедична допомога при РСС.

1.1.4. Встановити час настання РСС.

1.2. Збір анамнезу життя:

1.2.1. Встановити, які хвороби були у пацієнта, особливо пов’язані з серцево-судинною системою та наявність найбільш можливих хвороб, що могли її викликати.

1.2.2. З’ясувати, які лікарські засоби пацієнт прийняв до прибуття бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги.

1.2.3. Виявити в анамнезі інші супутні захворювання: порушення ритму серця, порушення мозкового кровообігу, онкологічних захворювань та інших.

1.2.4. Зібрати загальний алергологічний анамнез та з’ясувати чи є алергічні реакції на прийом лікарських засобів.

2. Проведення огляду та фізичного обстеження

2.1. Виявлення ознак зупинки кровообігу повинна проводитись за системою САВ.

2.2. Оцінка загального стану та життєво важливих функцій: свідомості, дихання, кровообігу за алгоритмом АВСDE (Додаток №1) - проводиться після відновлення спонтанного кровообігу.

Додаток № 1

ОЦІНКА СТАНУ ПАЦІЄНТА - ЗА АЛГОРИТМОМ АВСDE

1. А - прохідність дихальних шляхів (Airway)

1.1.Визначте симптоми непрохідності дихальних шляхів: порушення прохідності дихальних шляхів сприяє виникненню парадоксального дихання та участі у диханні додаткових дихальних м'язів; центральний ціаноз є пізнім симптомом непрохідності дихальних шляхів; у пацієнтів, які знаходяться у критичному стані порушення свідомості часто спричиняє порушення прохідності дихальних шляхів (западання язика, м'якого піднебіння).

1.2. Кисень у високій концентрації: за допомогою маски з резервуаром; переконайтесь, що подача кисню достатня (> 10 л/хв.).

2. В - дихання (Breathing)

Під час оцінки дихання важливо визначити та лікувати стани, які є безпосередньою загрозою для життя - важкий напад астми, набряк легень, напружений пневмоторакс, гемоторакс.



  1. Визначте симптоми, які можуть свідчити про порушення дихання: надмірна пітливість, центральний ціаноз, робота додаткових м'язів або черевний тип дихання.

  1. Визначте ЧД - в нормі це 12-20 вдихів за хв.

  1. Оцініть спосіб дихання, глибину вдихів та перевірте чи рухи грудної клітки симетричні.

  2. Зверніть увагу на надмірне наповнення шийних вен (наприклад, при важкій астмі або напруженому пневмотораксі), наявність та прохідність плеврального дренажу та інше.

  1. Проведіть аускультацію та перкусію легень.

  1. Визначте положення трахеї - її зміщення може свідчити про напружений пневмоторакс, фіброз легень або рідину у плевральній порожнині.

3. С - кровообіг (Circulation)

  1. Оцініть колір шкіри на відкритих частинах (кисті): синя, рожева, бліда або мармурова.

  1. Оцініть температуру кінцівок: холодна чи тепла.

  1. Оцініть капілярне наповнення - в нормі до 2 сек. Збільшене капілярне наповнення може вказувати на знижену периферійну перфузію.

  2. Оцініть наповнення вен - можуть бути помірно наповнені або запалі при гіповолемії.

  3. Визначте ЧСС. Знайдіть периферійний пульс та пульс на великій артерії, оцініть його наявність, частоту, якість, регулярність та симетричність.

  1. Виміряйте артеріальний тиск.

  2. Вислухайте тони серця.

  3. Зверніть увагу на інші симптоми, які свідчили б про зниження викиду серця, такі як порушення свідомості, олігоурія (об'єм сечі < 0,5мл/кг/год).

4. D - порушення стану свідомості (Disability)

Найчастіше причинами порушень стану свідомості є важка гіпоксія, гіперкапнія, ішемія мозку або застосування лікарських засобів із седативним ефектом або анальгетиків;



  1. Оцініть зіниці (діаметр, симетричність та реакцію на світло).

  1. Швидко оцініть стан свідомості пацієнта за шкалою AVPU: Alert (орієнтується), Vocal (реагує на голос), Pain (реагує на біль), Unresponsive (не реагує на жодні подразники). Можна застосувати також шкалу Глазго (GlasgowComaScale).

  2. Визначте рівень глюкози, щоб виключити гіпоглікемію. Якщо рівень глюкози нижче ніж 3 ммоль/л, забезпечте в/в 50,0 мл 20% розчину глюкози.

5. Е - додаткова інформація (Exposure)

  1. Зберіть детальний анамнез у пацієнта, його рідних, друзів.

  2. Ознайомтесь з медичною документацією пацієнта: перевірте показники життєвих параметрів та їх зміни у динаміці, перевірте, які лікарські засоби пацієнтові призначені та які він приймає.


3. Проведення інструментального обстеження

Обов’язкові:

1. Необхідним є реєстрація ЕКГ у 3 відведеннях або оцінка ритму безпосередньо з ложок дефібрилятора.

2. Пульсоксиметрія (визначення сатурації крові киснем, норма – 95% і вище).

Бажані:


  1. Капнографія.

  2. 12 канальна ЕКГ.

ЕКГ – критерії для встановлення діагнозу фібриляції шлуночків

Критерії ЕКГ:

  1. ЧСС: не визначається.

  2. Ритм: хаотичний.

  3. Хвилі P:не визначаються.

  4. PR інтервал: не визначається. Комплекс QRS: не визначається.


ЕКГ – критерії для встановлення діагнозу шлуночкова тахікардія без пульсу

Критерії ЕКГ

  1. ЧСС: шлуночків>100в хв., може бути від 120 до250 в хв.

  2. Ритм: диференціюється тільки регулярний шлуночковий.

  3. PR: не диференціюється.

  4. P: рідко ідентифікується, але наявний - вентрикулярна тахікардія є формою атріовентрикулярної дисоціації.

  5. QRS: широкий та змінений > 0,12 сек., з великим Т, що має протилежну полярність до QRS.



3.1.2.3. Лікувальна тактика

1. Необхідні дії бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги на догоспітальному етапі:

Обов’язкові:

1. Перед наданням екстреної медичної допомоги необхідно впевнитись у відсутності загроз для бригади та пацієнта.

2. Швидко встановити діагноз РСС (не більше 10с на перевірку ознак життя).

Якщо пацієнт з наявними ознаками життя чи вони з’явились в процесі реанімації – провести огляд АВСDE, дати кисень, підключити монітор, поставити в/в чи в/к доступ.

3. За відсутності життєвих ознак – негайно розпочати серцево-легеневу реанімацію (СЛР): компресії грудної клітки і штучне дихання у співвідношенні 30:2, починаючи саме з компресій, паралельно накласти електроди електрокардіографа чи ложки дефібрилятора.

Якщо дефібрилятор автоматичний – проводити компресії грудної клітки під час накладання електродів.

Якщо дефібрилятор ложковий і зареєстровано ФШ/ШТ без пульсу – проводити компресії грудної клітки під час набору заряду дефібрилятором. Керівник бригади віддає команду не чіпати пацієнта і проводить дефібриляцію.

За наявності підтвердженої асистолії чи БПЕАС - дефібриляція не проводиться, продовжують проведення основних елементів СЛР.

4. За можливості визначити і лікувати причину РСС.

5. Забезпечення прохідності дихальних шляхів шляхом інкубації ендотрахеальною трубкою чи надгортанними повітроводними засобами (НПЗ ларингеальної маски, ларингеальної трубки, комбітьюбу чи ротоглоткових (носоглоткових) повітроводів з мануальною фіксацією запрокинутої голови і шиї).

6. Забезпечити венозний чи внутрішньокістковий доступ. Ввести ліки.

Дати зволожений кисень в максимально доступній концентрації об’ємом 10 - 15л/хв. чи до досягнення показників пульсоксиметрії 95% і вище.

Епінефрин (1 мг) кожні 3-5 хв. протягом проведення СЛР за підтвердженого монітором ритму, що не потребує дефібриляції (асистолії чи БПЕАС).

Епінефрин (1мг) після 3 дефібриляції і в подальшому кожні 3-5 хв. протягом проведення СЛР за ритму, що потребує дефібриляції.

Аміодарон (300 мг.) після третьої дефібриляції одноразово одразу після введення епінефрину.

Пункти 5 та 6 не повинні затримувати чи зупиняти проведення основних елементів СЛР (дефібриляцію, компресії ГК та штучну вентиляцію легень).

1. Одразу після визначення ритму при РСС при необхідності провести дефібриляцію та одразу продовжити СЛР до наступного аналізу ритму через 2 хв.

2. Проводити зміну особи, що проводить компресії грудної клітки, варто кожні 2 хвилини в момент аналізу ритму дефібрилятором, а за його відсутності – кожні 2 хвилини, уникаючи перерв в СЛР.

3. Керівник бригади повинен постійно стежити за якістю СЛР, що проводиться, і в разі неякісного виконання корегувати необхідні елементи СЛР до відповідного рівня.

4. Керівник бригади повинен розглянути можливість транспортування пацієнта у ЗОЗ без припинення СЛР або після появи ознак життя.

Протипоказані та не рекомендовані втручання у пацієнтів з РСС:

1. Не рекомендовано превентивно проводити ревізію ротової порожнини перед початком СЛР, якщо на те немає об’єктивних причин.

2. Не рекомендовано введення атропіну.

3. Не рекомендується ендотрахеальне введення ліків.

4. Прекардіальний удар проводиться лише за умови всіх перелічених нижче обставин:

– На моніторі у пацієнта зафіксовано ФШ чи ШТ без пульсу.

– Від моменту виникнення ФШ чи ШТ без пульсу пройшло не більше 10 с.

– Під руками відсутній дефібрилятор.

– Окрім вас в кімнаті ще присутні особи, які можуть доставити дефібрилятор. Проведення прекардіального удару не повинно затримувати доставку дефібрилятора: якщо поруч нікого немає – дефібрилятор несете ви без нанесення прекардіального удару.

5. Уникайте пауз між компресіями грудної клітки і проведенням штучних вдихів, продовжуйте компресії грудної клітки під час накладання електродів дефібрилятора. Пауза в СЛР лише на момент аналізу ритму дефібрилятором.

6. Уникайте надмірної вентиляції.

7. Уникайте перевтомлення під час проведення СЛР – зміна особи, що проводить натискування на грудну клітку повинна проводитись кожні 2 хв.



3.1.2.4.Госпіталізація

Обґрунтування

Термінова госпіталізація пацієнта у визначені ЗОЗ вторинної медичної допомоги



Необхідні дії керівника бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги

Обов’язкові:

1. Всі пацієнти з РСС незалежно від статі, віку та інших факторів підлягають терміновій госпіталізації. У ЗОЗ необхідно взяти медичну документацію та попередні кардіограми пацієнта. Пріоритетним завданням бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги є транспортування пацієнтів в центр (відділення), де можливе проведення первинної ангіопластики (стентування).

2. Під час транспортування необхідно забезпечити моніторування стану пацієнта, проведення лікувальних заходів та готовність до проведення реанімаційних заходів.

3. Транспортування здійснюється на ношах після відновлення ритму у відділення екстреної (невідкладної) медичної допомоги багатопрофільної лікарні, або оминаючи приймальне відділення, безпосередньо у відділення інтенсивної терапії, реанімаційне відділення, інфарктне відділення, кардіологічну реанімацію.

4. Територіальним органом з питань охорони здоров'я обов’язково повинен бути розроблений та затверджений наказ, локальний протокол (відповідного рівня), який забезпечує організацію надання допомоги пацієнтам з РСС, взаємодію між ЗОЗ.

ІІ. Дефібриляція

Автоматичний зовнішній дефібрилятор самостійно визначає необхідну енергію розряду. В ложковому біфазному дефібриляторі енергія першої і другої дефібриляції виставляється на рівні, вказаному виробником конкретного приладу, третя і всі наступні дефібриляції проводиться максимально доступною енергією. За наявності монофазного дефібрилятора, починаючи з першої дефібриляції, виставляється максимально можлива енергія розряду.

Якщо дефібриляцією було відновлено нормальний ритм, який знову перейшов в ритм, що потребує дефібриляції – наносять розряд енергією, що вперше відновила нормальний ритм. Якщо він неефективний – енергію підвищують.

III. Вентиляція

Як тільки інтубована трахея пацієнта чи встановлений НПЗ, компресії грудної клітки необхідно відновити і продовжувати без перерв (за виключенням дефібриляцій и перевірки пульсу – якщо це показано), з частотою не менше 100 хв.-1 і вентилювати легені з частотою приблизно 10 вдихів хв.-1 (раз в 5 сек.) асинхронно. Якщо ж не вдається забезпечити адекватну оксигенацію, таким чином – потрібно робити паузи в компресіях для проведення вентиляції.

При використанні апаратів ШВЛ спочатку варто виставити дихальний об’єм на рівні 6-7 мл на кг маси тіла (при 10 вдихах за хв.), надалі титрувати по Pa02 .

VI. Медикаментозна терапія

Епінефрин. Епінефрин збільшує збудливість міокарду і тому являється потенційно аритмогенною речовиною, особливо, в умовах ішемії чи гіпоксії міокарду. Після реанімації епінефрин може викликати повторну фібриляцію шлуночків.

Епінефрин доступний найчастіше у двох концентраціях: 1 до 1000 (1мл-1мг епінефрину) для парентерального введення; 1 до 10 000 (10мл-1мг епінефрину) для зовнішнього застосування. У випадку лікування потерпілих з дефібриляційними ритмами ФШ/ШТ без пульсу епінефрин в концентрації 1мг. Вводиться після 3 дефібриляції, потім кожні 3-5хв. Через одну дефібриляцію). При лікуванні недефібриляційних ритмів асистолія/без пульсова електрична активність – 1 мг епінефрину одразу як виконано внутрішньовенний (внутрішньокістковий) доступ, а потім через кожних 3-5 хв. протягом всього часу реанімації.



Аміодарон. Аміодарон - антиаритмічний препарат, який стабілізує клітинні мембрани, подовжує тривалість функціонального потенціалу та час рефракції кардіоміоцитів передсердь та шлуночків. Сповільнює передсердно-шлуночкову провідність; подібний ефект спостерігається також у додаткових провідних шляхах. Аміодарон має від’ємну ізотропну дію та причиню є розширення периферійних судин шляхом неконкурентного блокування α-рецепторів.

Якщо ФШ/ШТ утримується після третьої дефібриляції, необхідно ввести початкову дозу аміодарону 300мг в/в (чи в/к), розчинену в 20 мл- 5% глюкози (що зменшить вспінювання препарату у шприці). Додаткову дозу аміодарону в 150 мг можливо ввести при рецидиві персистуючої ФШ/ШТ.



Лідокаїн. Лідокаїн - антиаритмічний препарат, що стабілізує мембрани та діє шляхом подовження часу рефракції міоцитів. Зменшує автоматизм шлуночків та знижує їх ектопічну активність. Знижує активність деполяризованих аритмогенних тканин, при цьому мінімально впливає на електричну активність нормальних тканин.

При відсутності аміодарону, можна застосувати лідокаїн у початковій дозі 100мг (1-1,5мг/кг) у випадку ФШ/ШТ без пульсу, резистентних до трьох кратної дефібриляції. При необхідності можна додатково ввести болісно 50мг. Загальна доза неповинна перевищувати 3 мг/кг впродовж першої години лікування.



Магнію сульфат

В/в (чи в/к)введення магнію сульфату –безпечний та часто ефективний спосіб лікування шлуночкових тахіартмій.

При резистентній до дефібриляції ФШ необхідно почати з дози 2 гв/в (4мл 50% магнію сульфат = 8ммоль); дозу можна повторити через 10-15хв. При інших типах тахіаритмії необхідно вводити 2 г впродовж 10 хв.

Натрію гідрокарбонат

Рутинне застосування гідрокарбонату натрію під час СЛР не рекомендоване. Рекомендовано введення натрію гідрокарбонату натрію (50 ммоль) при зупинці серця на фоні гіперкаліємії чи отруєнні трициклічними антидепресантами. Повторні дози вводять по клінічним показам чи повторному аналізі газів крові.


Тести для самоконтролю

1. Хворий раптово знепритомнів, посинів, з’явились судоми. Дихання відсутнє. Пульс та артеріальний тиск не визначаються. Зіниці широкі. Тони серця не вислуховуються. На ЕКГ: замість звичайних шлуночкових комплексів спостерігається велика кількість безладних – різної величини і форм хвиль, які реєструються одна за одною майже без усяких інтервалів. Які препарати Ви використаєте для невідкладної допомоги?



  1. В/в введення серцевих глікозидів

  2. В/в введення таламоналу

  3. В/в введення дексаметазону

  4. Збризнути холодною водою,

  5. Електрична дефібриляція *

2. Жінка 64 років, зі слабкістю синусного вузла під час руху раптово впала. Черговим лікарем при огляді констатована відсутність свідомості, пульсації на сонніх артеріях та тонів серця; вузькі зіниці та рідке, поверхневе дихання. З чого в даному випадку необхідно починати реанімаційні заходи?



  1. В/в введення лазиксу

  2. З імплантації штучного водія ритму

  3. З удару кулаком по грудині *

  4. В/в введення лабетололу

  5. Інтубація та проведення ШВЛ

3. Хворий Д., 56 років раптово втратив свідомість. Об-но: свідомість відсутня, шкіра сірого кольору, дихання агональне, відсутність пульсу на сонних та стегнових артеріях, АТ не визначається, зіниці розширені, на світло не реагують. З чого необхідно почати реанімаційні міроприємства?



  1. В/в введення кордарону, дігоксину

  2. В/в введення препаратів калію

  3. В/в введення корглікона, лазиксу

  4. В/в введення лабетололу, строфантину

  5. В/в введення адреналіну, атропіну *

4. У хворого 54 років на 3 добу повторного інфаркту міокарда несподівано погіршився стан з непритомністю, зупинкою серцевої діяльності та дихання, АТ 00 мм.рт.ст. На ЕКГ: часті нерегулярні хвилі, відмінні за формою та амплітудою. Завдяки терміново проведеним реанімаційним заходам серцева діяльність відновлена. З метою попередження розвитку ускладнень необхідно залучиті до терапії:



  1. Калію хлорид

  2. Аміодарон *

  3. Дігоксин

  4. Панангін

  5. Плаквеніл

5. Хворий М., 68р., що знаходиться на стаціонарному лікуванні з діагнозом гострий інфаркт міокарда, раптово втратив свідомість. Об-но: пульс та АТ не визначаються. На ЕКГ: часті нерегулярні хвилі різної форми та амплітуди. Яке ускладнення розвинулось у хворого?

a. Фібриляція шлуночків*

b. Асистолія

c. Тромбоемболія легеневої артерії

d. Пароксизмальна шлуночкова тахікардія

e. Гостра серцева недостатність


6. Хвора С., 69р., яка знаходиться на лікуванні з приводу синдрома слабкості синусового вузла, раптово втратила свідомість, .Об-но: зіниці не реагують на світло, пульс на сонних артеріях відсутній. На ЕКГ-асистолія. З яких заходів потрібно почати надання невідкладної допомоги?

a. Внутрішньосерцеве введення адреналіну

b. Закритий масаж серця, штучне дихання, атропін в/венно*

c. Штучна вентиляція легень, дефібриляція

d. Лідокаїн в/в, дефібриляція

e. Прекардіальний удар по грудині


7. Хворий М., 58р., доставлений на приймальне відділення зі скаргами на стискуючі болі за грудиною, раптово втратив свідомість. Об-но: пульс не визначається, дихання відсутнє, зіниці розширені. Яка тактика чергового лікаря приймального відділення?

a. розпочати серцево-легеневу реанімаціюу співвідношені 30:2*

b. розпочати серцево-легеневу реанімаціюу співвідношені 15:1

c. розпочати серцево-легеневу реанімаціюу співвідношені 5:2

d. розпочати серцево-легеневу реанімаціюу співвідношені 3:1

e. розпочати серцево-легеневу реанімаціюу співвідношені 10:2


8. Хворий М., 58р., доставлений на приймальне відділення з діагнозом гострий інфаркт міокарда, раптово втратив свідомість. Об-но: пульс не визначається, дихання відсутнє, зіниці розширені. На ЕКГ: фібриляція шлуночків. Розрядом з якою енергією необхідно розпочати дефібриляцію?

a. 360Дж


b. 50Дж

c. 200Дж*

d. 300Дж

e. 100 Дж


9. Хворий М., 58р., доставлений на приймальне відділення з діагнозом гострий інфаркт міокарда, раптово втратив свідомість. Об-но: пульс не визначається, дихання відсутнє, зіниці розширені. Яка тактика чергового лікаря?

a. Розпочати серцево-легеневу реанімацію*

b. Викликати чергову реанімаційну бригаду

c. Негайне транспортування хворого у відділення реанімації

d. Негайна реєстрація ЕКГ для визначення подальшої тактики

e. Негайно поставити венозний доступ


10. Хворий, 47 р., доставлений на у реанімаційне відділення з діагнозом гострого інфаркту міокарда, раптово втратив свідомість. Після проведення серцево-легеневої реанімації протягом 30 хвилин, пульс на центральних артеріях не визначається, зіниці розширені, дихання відсутнє. Яка подальша тактика лікаря?

a. Констатація біологічної смерті*

b. Внутрішньосерцеве введення адреналiну, нітроліцерину.

c. Масаж серця, штучне дихання, механiчна і електрична дефiбриляцiя

d. Внутрішньовенне введення лідокаїну

e. Внутрішньовенне введення нітрогліцерину



Тема 5

Курація хворого з пароксизмальними порушеннями ритму та провідності
Актуальність теми.

Стратегія ведення хворих з порушеннями ритму серця (ПРС) зазнала за останні 10-15 років кардинальних змін. Пріоритетним напрямком обстеження хворих стала оцінка механізмів виникнення та можливостей радикального усунення аритмій серця. Істотно зменшилось значення антиаритмічних засобів, що визначається відсутністю переконливих свідчень їх ефективності для покращення прогнозу виживання хворих з найбільш поширеними ПРС. У багатьох клінічних ситуаціях призначення медикаментів взагалі перестали вважати виправданим, що зумовлено несприятливим співвідношенням очікуваної користі та потенційного ризику антиаритмічної терапії. З іншого боку, використання неінвазивних методів обстеження хворих дозволило в багатьох клінічних ситуаціях виявляти пацієнтів з підвищеним ризиком виникнення ПРС, а відтак визначати підстави для первинної профілактики аритмій і раптової серцевої смерті. Провідне значення у лікуванні ПРС стали відігравати катетерні втручання та імплантація пристроїв, таких як кардіостимулятори та внутрішні кардіовертери-дефібрилятори.



Незважаючи на розвиток досконалих методів лікування ПРС, принципи їх первинної діагностики у клінічній практиці істотно не змінились. Основою алгоритмів обстеження хворих залишились електрокардіографія та інші методи, які включають реєстрацію ЕКГ.

Ціль заняття: навчити студентів сучасній тактиці ведення хворого з порушенням ритму та провідності серця, на практиці застосовувати сучасні стандарти діагностики, диференціальної діагностики та профілактики при ціх станах, визначати тактику при різному, у тому числі, ускладненому перебігу, на підставі курації пацієнтів з порушенням ритму та провідності серця в умовах стаціонару.
Студент повинен знати:

  1. Визначення порушення ритму та провідності серця

  2. Етіологію та патогенез порушення ритму та провідності серця

  3. стратифікацію ризику серцево-судинних ускладнень, прогноз та працездатність хворих з порушенням ритму та провідності серця

  4. Тактику ведення (обстеження, лікування) хворих з порушенням ритму та провідності серця залежно від типу порушень та ризику

  5. Принципи немедикаментозного та медикаментозного лікування хворих з порушенням ритму та провідності серця

  6. Препарати в лікуванні порушення ритму та провідності серця , показання та протипоказання до іх призначення

  7. Сучасні рекомендації щодо вибору тактики терапії (медикаментозні або електрокардіостимуляції)

  8. Типи постійних електрокардіостимуляторів, та критерії вибору

  9. Первинну та вторинну профілактику при порушенні ритму та провідності серця

Студент повинен вміти:

  1. Проводити опитування та фізикальне обстеження хворого з порушення ритму та провідності серця

  2. Інтерпретувати ЕКГ

  3. Виявляти різні варіанти порушення ритму та провідності серця

  4. Складати план обстеження хворого з порушення ритму та провідності серця, обґрунтовувати застосування основних інвазивних та неінвазивних методів обстеження, визначати показання та протипоказання до іх проведення та можливі ускладнення

  5. На підставі аналізу даних лабораторного та інструментального обстеження проводити диференціальний діагноз, обґрунтовувати та формулювати діагноз при основних захворюваннях та станах, які перебігають з порушенням ритму та провідності серця

  6. Призначати лікування, проводити первинну та вторинну профілактику при порушеннях ритму та провідності серця

  7. Діагностувати та надавати допомогу при неускладненомих порушення ритму та провідності серця порушеннях ритму та провідності серця

  8. Демонструвати володіння морально-деонтологічними принципами медичного фахівця та принципи фахової субординації

  9. Заняття проходить у вигляді роботи студентів у складі малих бригад у ліжка хворого з порушенням ритму та провідності серця. Згідно з навчальної програми "Внутрішня медицина" для вищих медичних закладів III-IV рівнів акредитації, організація навчального плану має забезпечити участь студента у веденні 4 пацієнтів з порушенням ритму та провідності серця. Під час курації хворих студент користується відповідним протоколом та заповнює картки пацієнтів (див. додаток

Практичні навички

    • Вміти проводити опитування, фізикальне обстеження хворого на аритмію

    • Вміти аналізувати дані лабораторного обстеження

    • Вміти призначити базисну терапію хворому з аритмією

Невідкладні стани

  • Вміти надавати допомогу при пароксизмальних порушеннях ритму


Аритмії – це будь-який серцевий ритм, який не є регулярним синусовим ритмом нормальної частоти, а також порушення провідності електричного імпульсу по різним ділянкам провідної системи серця.

Етіологія.

        1. Функціональні порушення ритму при: споживаннні чаю, кави, тютюнопалінні, фізичному навантаженні, психоемоційних стресах, внаслідок дії тепла, холоду, надмірного ультрафіолетового опромінення, тощо.

        2. Аритмії органічного характеру: ІХС, міокардити, кардіоміопатії, міокардіосклероз, міокардіодистрофія

        3. Гемодинамічні впливи: вади серця, артеріальна гіпертенія, гіпотонія, серцева недостатність.

        4. Гормональні розлади: тіреотоксикоз, гіпотиреоз, мікседема, феохромоцитома, альдостерома та інші.

        5. Аномалії розвитку серця: додаткові хорди, дисплазія ендокарду, синдроми WPW, CLC, подовження Q-T (більше 0, 52с).

        6. Інтоксикації медикаментозними засобами: серцевими глікозидами, адреноміметиками, еуфіліном, хінідином, новокаїнамідом, тощо.

        7. Захворювання інших органів:

  • органів травлення;

  • органів дихання;

  • органів виділення;

  • захворювання хребта,

  • захворювання ЦНС;

        1. Порушення водно-електролітного обміну:

  • гіпокалійемія;

  • гіперкалійемія;

  • гіпо- і гіперкальційемія.


Класифікація порушень ритму і провідності серця

Коди МКХ Х перегляду
ПОРУШЕННЯ УТВОРЕННЯ ІМПУЛЬСУ

149.8 – синусова тахікардія (більше 90 комплексів за хвилину)

– синусова брадикардія (менше 60 комплексів за хвилину)

– синусова аритмія

145.5 – зупинка (відмова) синусового вузла

149.8 – вислизуючі комплекси та ритми:

● передсердні

– повільні

– прискорені

● з АВ з'єднання

– повільні

– прискорені

● шлуночкові

– повільні

– прискорені



145.8 – АВ дисоціації

149.8 – міграція надшлуночкового водія ритму

Екстрасистолія («передчасна деполяризація» – термін наведено згідно з МКХ-10):

149.1 – передсердна;

149.2 – передсердно-шлуночкова (атріовентрикулярна);

149.3 – шлуночкова

● поодинока (до 30 ектопічних комплексів за годину)

● часта (30 ектопічних комплексів і більше за годину)

● алоритмія (бі-, три-, квадригемінія)

● поліморфна

● парна


● рання (R на T)

147.1 – тахікардії

● реципрокні

– хронічні

– пароксизмальні

● вогнищеві (ектопічні)

– хронічні

– пароксизмальні

Надшлуночкові тахікардії:

● сино-передсердна (синоатріальна)

● передсердна (атріальна);

● передсердно-шлуночкова (атріовентрикулярна):

● вузлова

– звичайного типу

– незвичайного типу

● з додатковими шляхами проведення

– ортодромна

– антидромна



Шлуночкові тахікардії:

147.2 ● нестійка (від 3 шлуночкових комплексів до 30 секунд);

– мономорфна

– поліморфна

147.2 ● стійка (тріваліше 30 секунд);

– мономорфна

– поліморфна

147.0 ● постійно-зворотня

– мономорфна

– поліморфна

148.0 – фібриляція і тріпотіння передсердь

● пароксизм, що вперше виник

– брадисистоличний варіант (частота шлуночкових скорочень менше 60 за хвилину)

– тахісистолічний варіант (частота шлуночкових скорочень більше 90 за хвилину)

● рецидивуюча форма

– пароксизмальна (ритм відновлюється самостійно в межах 48 годин)

– брадисистолічний варіант (частота шлуночкових скорочень менше 60 за хвилину)

– тахісистолічний варіант (частота шлуночкових скорочень більше 90 за хвилину)

– персистуюча (коли для відновлення синусового ритмунеобхідне втручання)

– брадисистолічний варіант (частота шлуночкових скорочень менше 60 за хвилину)

– тахісистолічний варіант (частота шлуночкових скорочень більше 90 за хвилину)

● постійна (коли синусовий ритм відновити неможливо або недоцільно)

– брадисистолічний варіант (частота шлуночкових скорочень менше 60 за хвилину)

– тахісистолічний варіант (частота шлуночкових скорочень більше 90 за хвилину)



149.0 фібриляція і тріпотіння шлуночків
ПОРУШЕННЯ ПРОВЕДЕННЯ ІМПУЛЬСУ

145.5 – синоаурикулярні блокади

– атріовентрикулярні блокади



144.0 ● І ст.

144.1 ● ІІ ст.

– І типу


– ІІ типу

144.2 ● ІІІ ст.

– внутрішньошлуночкові блокади:



Однопучкові блокади:

145.0 – блокада правої ніжки пучка Гіса

144.4 – блокада передньоверхнього розгалуження лівої ніжки пучка Гіса

144.5 – блокада задньонижнього розгалуження лівої ніжки

пучка Гіса

● постійна

● минуча


145.2 – двопучкові блокади:

– блокада лівої ніжки пучка Гіса

– блокада правої ніжки пучка Гіса та передньоверхнього

розгалуження лівої ніжки пучка Гіса

– блокада правої ніжки пучка Гіса та задньонижнього

розгалуження лівої ніжки пучка Гіса



145.3 – трипучкові блокади

КОМБІНОВАНІ ПОРУШЕННЯ УТВОРЕННЯ

І ПРОВЕДЕННЯ ІМПУЛЬСУ

149.4 – парасистолія

● передсердна

● з АВ з'єднання

● шлуночкова

ЗАХВОРЮВАННЯ, СИНДРОМИ І ФЕНОМЕНИ

149.8 – ідіопатичні форми аритмій;

– синдроми та ЕКГ феномени передзбудження шлуночків:

● синдром Вольфа-Паркінсона-Уайта;

● синдром укороченого інтервалу PR (Лауна-Ганонга-Лівайна);



149.8 – синдром ранньої реполяризації шлуночків;

149.8 – синдром подовженого інтервалу QT:

● вроджений

● набутий

149.5 – синдром слабкості синусового вузла;

146.9 – синдром Морганьї-Адамса-Стокса;

149.8 – аритмогенна дисплазія правого шлуночка;

149.8 – синдром Бругада;

149.0 – синдром Фредеріка;

146.1 – раптова серцева смерть (аритмічна) (смерть, що настала протягом 1 години після появи перших симптомів захворювання або суттєвого погіршення стану хворого на тлі стабільного хронічного перебігу захворювання)

● з відновленням серцевої діяльності

– фібриляція шлуночків

– асистолія

– електромеханічна дисоціація (зазначається при можливості)

● раптова серцева смерть (необоротна)

– фібриляція шлуночків

– асистолія

– електромеханічна дисоціація (зазначається при можливості)

– зупинка серця ( смерть, що настала більш ніж через 1 годину після появи чи посилення симптомів захворювання )



146.0 ● з відновленням серцевої діяльності;

146.9 ● зупинка серця (необоротна)
Аритмії при нормальній або порушеній функції

кардіостимуляторів різного типу

У діагнозі потрібно зазначити кардіохірургічні втручання та пристрої, використані для лікування аритмій і порушень провідності серця (із зазначенням методу та дати втручання) – катетерні (радіочастотні та інші) деструкції, імплантації водіїв ритму і кардіовертерів – дефібриляторів, проведення кардіоверсії чи дефібриляції (зазначається дата останньої) тощо.



Протиаритмічні засоби

(Класифікація Вогена-Вільямса, 1984р.)

Перша група – препа з мембраностабілізуючим ефектом.

Підгрупа ІА – препарати пригнічують фазу швидкої деполяризації і подовжують потенціал дії, погіршуючи скоротливу здатність міокарда: хінідин, новокаїнамід,дизопірамід, аймалін, калій та інші.

Показання: миготлива аритмія, пароксизмальна суправентрикулярна тахікардія, часта передсердна і шлуночкова екстрасистолія, шлуночкова тахикардія.

Підгрупа ІВ – місцеві анестетики, їм властмве незначне сповільнення фази швидкогї реполяризації та скорочення потенціалу дії: лідокаїн, мексилетин, тримекаїн, токаїнід, дифенін.

Показання: шлуночкова екстрасистолія при гострому інфаркті міокарда, профілактика фібриляції шлуночків серця.

Підгрупа ІС – виражене пригнічення фази деполяризації, але вони мало впливають на фазу реполяризації, а також невеликою мірою впливають на рефрактерність: флекаїнід, енкаїнід, індекаїнід, профенон, аллапінін, лоркаїнід, етацизин, боннекор.

Показання: запобигання надшлуночковій тахікардії та міготінню\ тріпотанню передсердь.

Друга група - β-адреноблокатори: обзидан, індерал, анаприлін, алпренолол, окспренолол, піндолол, соталол, тимолол, метопролол, атенол, ацебутололу гідрохлорид, талінолол, пропранолол.

Показання: суправентрикулярна тахікардія, тріпотіння й миготіння передсердь, синдром W-P-W, шлункова екстрасистолія.

Третя група – виражене подовження фази реполяризації і потенціалу дії: бретилій, аміодарон, новокаїнамід.

Показання: шлуночкова тахікардія та шлуночкова екстрасистолія, які не купіруються іншими препаратами.

Четверта група – блокатори повільних кальцієвих насосів: верапаміл, ніфедипін.

Показання: передсердна тахікардія, пароксизмальна суправентрикулярна тахікардія, пов’язана з механізмом повернення в ділянці атріовентрикулярного вузла.

Холінолітики і симпатолітики

Показання: цю групу препаратів використовують при лікуванні порушення провідності.

Атропін, ізадрин, алупент.



Серцеві глікозиди

Показання: при миготливій аритмії, пароксизмальній суправентрикулярній тахікардії.

Дигітоксин, дигоксин, метилдигоксин, кліфт.



Препарати магнію та калію

Показання: показанням до застосування є гіпомагніємія та гіпокаліємія.

Магнію сульфат, магнію карбонат, магнію глюконат, магнію хлорид. Калію хлорид, калію бікарбонат.


Стандарти ургентної діагностики та невідкладного лікування на догоспітальному та госпітальному етапі хворих з пароксизмальними порушеннями ритму та провідності.
До загрозливих для життя аритмій які потребують невідкладного лікування відносяться:

  1. Пароксизмальні тахікардії:

а. надшлункові:

-з вуьким QRS;

-з уширеним QRS (аберантні);

- при WPW :

-вузькі- ортодромні;

-антидромні – наявність ∆-хвилі;



б. шлункові:

- мономорфна;

- поліморфна;


  1. Шлуночкові екстрасистоли високої градації (ІІІ-V) за B.Lown

  2. Фібриляція та тріпотіння передсердь;

  3. Фібриляція та тріпотіння шлуночків;

Для ургентної діагностики більшості порушень ритму серця і провідності достатнім є реєстрація ЕКГ в 12-ти загальноприйнятих відведеннях.

Пароксизмальні тахікардії (ПТ) – напади почащення серцевої діяльності правильного ритму, більше 140 – 250 за 1 хв, з раптовим початком і закінченням, в результаті імпульсів, які генеруються в центрах, розміщених у будь-якій ділянці серця. Ектопічне вогнище, яке викликає ПТ може бути розміщене в синусовому вузлі, передсердях, атріовентрикулярному з´єднанні або в шлуночках.

Стандарти ургентної діагностики

Передсердна ПТ є результатом імпульсів, які ритмічно виходять із ектопічного вогнища в передсердях з частотою 140-250 за 1 хв. (частіше 160-190 за 1 хв.). У зв´язку з тим, що розповсюдження імпульсу у передсердях змінене в порівнянні з нормою, то зубець Р деформований, двофазний або негативний, Р-Р однакові, комплекси QRS не змінені.

Розрізняють такі форми ПТ: 1) верхньопередсердна, 2)нижньопередсердна, 3) поворотна (екстрасистолічна), 4) багатофокусна, 5) політопна (хаотична).



Стандарти невідкладного лікування на догоспітальному етапі
1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   12


База даних захищена авторським правом ©shag.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка