Навчально-методичний посібник для студентів 6 курсу медичних університетів Запоріжжя-2017



Сторінка7/12
Дата конвертації10.09.2017
Розмір2.15 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   12
Тема 4

Курація хворого з тромбоемболією легеневої артерії

Актуальність теми. Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) – одне з найпоширеніших ускладнень багатьох захворювань, що представляють загрозу для життя людини. Відомо, що серед пацієнтів терапевтичного профілю найчастіше ТЕЛА виникає при інсульті (65%), інфаркті міокарда (ІМ) (22%), гострих терапевтичних захворюваннях (більше 15%), а також у людей похилого віку (9%). За даними Фремінгемського дослідження, смертність від ТЕЛА складає 15,6% усієї госпітальної смертності (при хірургічних захворюваннях – 18%, терапевтичних – 82% випадків). ТЕЛА – розповсюджене захворювання, яке в США зустрічається у 200 тис. людей, помирає від нього щорічно 10-15% пацієнтів (якщо такі хворі не лікуються, то смертність складає 30%). ТЕЛА – одна з основних причин раптової смерті, шпитальної летальності і становить третю найпоширенішу причину смерті після захворювань серця та раку. Ця хвороба дедалі частіше виникає у пацієнтів старшого віку, які складають щоразу найчисельнішу групу серед хворих хірургічних стаціонарів; на ТЕЛА припадає істотний відсоток серед причин материнської смертності. Зростає кількість випадків захворювання після виписки зі стаціонару.

ТЕЛА – це часткова або повна закупорка стовбура, крупних, середніх і дрібних гілок легеневої артерії частіше всього тромботичними масами (згустками крові). Це призводить до розвитку гіпертензії малого кола кровообігу та компенсованого або декомпенсованого легеневого серця. ТЕЛА – одне з найбільш важко діагностованих захворювань, тому смертність від неї висока (21, 33, 37, 40, 81, 83, 84).



Без профілактики частота об’єктивно підтвердженого госпітального тромбозу глибоких вен (ТГВ) досягає приблизно від 10 до 40% серед хворих в загальній хірургії та від 40 до 60% - після великих ортопедичних операцій. До 25–30% тромбів вражає глибокі вени, й ці тромби, з великою вірогідністю, можуть призвести до тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА). У хірургічних та ортопедичних хворих ТЕЛА приблизно в 10% є основною причиною стаціонарних летальних випадків. Ціль заняття: навчити студентів сучасній тактиці ведення хворого з ТЕЛА, на практиці застосовувати сучасні стандарти діагностики, диференціальної діагностики, профілактики та лікування.

Студент повинен знати:

  1. Визначення поняття ТЕЛА

  2. Етіологію та патогенез ТЕЛА

  3. Фактори ризику розвитку венозної тромбоемболії

  4. Класифікацію ТЕЛА

  5. Клінічні критерії діагностики ТЕЛА

  6. Основні маркери стратифікації ТЕЛА

  7. Тактику лікування хворих з ТЕЛА

  8. Стандарти надання невідкладної допомоги хворим з ТЕЛА

  9. Профілактика ТЕЛА

Студент повинен вміти:

  1. Проводити опитування та фізикальне обстеження хворого з ТЕЛА

  2. Виявляти різні варіанти перебігу ТЕЛА

  3. Складати план обстеження хворого з ТЕЛА, обґрунтовувати застосування основних інвазивних та неінвазивних методів обстеження, визначати показання та протипоказання до їх проведення та можливі ускладнення

  4. На підставі аналізу даних клінічного, лабораторного та інструментального обстеження проводити диференціальний діагноз, обґрунтовувати та формулювати діагноз

  5. Призначати лікування, проводити первинну та вторинну профілактику при ТЕЛА

  6. Демонструвати володіння морально-деонтологічними принципами медичного фахівця та принципи фахової субординації

Практичні навички

    • Вміти проводити опитування, фізикальне обстеження хворого з ТЕЛА.

    • Вміти аналізувати дані лабораторного обстеження

    • Вміти призначити базисну терапію хворому з ТЕЛА

Невідкладні стани

  • Вміти надавати допомогу при появі гострої правошлуночкової недостатності

Заняття проходить у вигляді роботи студентів у складі малих бригад у ліжка хворого з ТЕЛА. Під час курації хворих студент користується відповідним Протоколом та заповнює картки пацієнтів.

Протокол обстеження, встановлення діагнозу, лікування та профілактики при ТЕЛА відповідно до стандартів доказової медицини на підставі рекомендацій Європейського товариства кардіологів щодо гострої тромбоемболії легеневої артерії та національних Клінічних протоколів (2014)

КЕРІВНИЦТВА ДО ДІЙ

Привітання: привітайтеся та представтеся хворому

Знайомство: зберіть паспортні дані хворого (ф.і.п., стать, вік, місце проживання, місце роботи та спеціальність)

Скарги хворого на момент обстеження

Визначте та деталізуйте скарги хворого. При їх визначенні зверніть увагу на наявність:

  1. Больового синдрому (характеризується болем у грудній клітці, який посилюється під час глибокого вдиху та покашлювання у зв’язку з розвитком інфаркт-пневмонії та асептичного запалення плевральних листків). Біль може бути інтенсивним, ірадіювати в міжлопатковий простір у результаті гострого розширення легеневої артерії, ішемії легеневої тканини або подразнень нервових закінчень у перикарді.

  2. Синдром гострої дихальної недостатності (характеризується раптовим виникненням експіраторної задишки, ціанозу, бронхоспазму). Задишка виникає в результаті подразнення дихального центру у відповідь на гіпоксію, гіперкапнію та легеневу гіпертензію. На масивну ТЕЛА вказує розвиток ціанозу обличчя, шиї, верхньої частини тулуба (чавунний колір має серйозний прогноз). Раптово виниклий ціаноз у поєднанні з задишкою, тахікардією та болем в грудній клітці є достовірною ознакою ТЕЛА.

  3. Синдром гострої судинної недостатності (колаптоїдний) (виникає в результаті рефлекторного падіння АТ у великому колі кровообігу та зменшення надходження крові в ЛШ, що зумовлено різким підвищенням тиску в малому колі кровообігу). Прогресивне зниження АТ може призвести до смерті.

  4. Синдром гострої правошлуночкової недостатності (супроводжується розвитком гострого легеневого серця в результаті рефлекторного спазму судин легень і різкого підвищення діастоличного тиску, що призводить до перенапруги ПШ, зниження його скоротливої здатності (про що свідчить епігастральна пульсація, зміщення границь відносної тупості серця вправо, набухання шийних вен, позитивний венний пульс). Інколи вислуховується діастолічний шум Грехема-Стілла, зумовлений розширенням кільця легеневої артерії, поверненням крові із легеневої артерії в ПШ. Рідко може розвиватися гостра лівошлуночкова недостатність у результаті зміщення міжшлуночкової перетинки в порожнину ЛШ за рахунок дилатації ПШ.

  5. Синдром гострого порушення ритму серця (супроводжується виникненням синусової тахікардії, екстрасистолії, ФП, блокади правої ніжки пучка Гіса, зумовлених гіпоксією міокарда та перевантаженням ПШ, що призводить до утворення ектопічних вогнищ і навіть фібриляції шлуночків)/.

  6. Синдром гострої коронарної недостатності є вторинним. Він зумовлений невідповідністю між кровопостачанням і метаболічною потребою ПШ, зниженням АТ та артеріальною гіпоксемією. У таких випадках на електрокардіограмах (ЕКГ) сегмент ST зміщується нижче ізолінії та з’являється негативний зубець Т. При аутопсії міокарда померлих хворих визначають вогнища некрозу в субендокардіальному шарі в результаті ішемії міокарда.

  7. Церебральний синдром (характеризується психомоторним збудженням, менінгіальними та вогнищевими симптомами, судомами, а інколи комою, які зумовлені розвитком гіпоксії мозку, енцефалопатії та набряку мозку).

  8. Абдомінальний синдром (характеризується болем у ділянці печінки, нудотою, блювотою, метеоризмом (симптом динамічної кишкової непрохідності), що виникає в результаті збільшення печінки, перерозтягнення глісонової капсули та спазму артерій черевної порожнини).

  9. Лихоманковий синдром (характеризується підвищенням температури тіла на початку захворювання до субфебрильних цифр, інколи – фебрильних). Його тривалість складає від 2 до 12 днів.

  10. Імунологічний синдром (виникає протягом 2-3 тижнів, проявляється уртикароподібними висипками на шкірі, пульмонітом, рецидивуючим плевритом, еозинофілією, появою в крові циркулюючих імунних комплексів).

Індивідуальний та сімейний анамнез, опитування

за органами та системами

Виясніть динаміку захворювання, проведіть опитування за органами та системами

При опитуванні зверніть увагу на відомості відносно:



  1. Наявності факторів ризику:

  • флебітів і тромбофлебітів нижніх (рідше верхніх) кінцівок, вен малого тазу;

  • новоутворень різних органів;

  • серцево-судинних захворювань з вираженою кардіомегалією, великими порожнинами лівого і правого шлуночків (мітральний стеноз, ішемічна хвороба серця [ІХС], ІМ, дилатаційна кардіоміопатія, дифузні міокардити, інфекційний ендокардит, фібриляція передсердь [ФП], хронічна серцева недостатність тощо);

  • хірургічних операцій, тривалі імобілізації кінцівок, травми.

  1. Наявності симптомів ураження органів-мішеней:

  • легень: біль, синдром гострої дихальної недостатності;

  • судин: колапс, в результаті рефлекторного падіння АТ;

  • серця: серцебиття, порушення ритму та провідності, болю у грудній клітці, задишки, набрякання гомілок;

  • мозку: психомоторне збудження, менінгіальні та вогнищеві симптоми, судоми, а інколи кома, які зумовлені розвитком гіпоксії;

  • черевної порожнини: біль у ділянці печінки, нудота, блювота, метеоризм (симптом динамічної кишкової непрохідності)

Фізикальне обстеження

При огляді хворого з ТЕЛА звертає на себе увагу характерний блідо-попелястий відтінок шкіри з ціанозом слизових оболонок і нігтьових лож. При масивній тромбоемболії може розвинутися виражений «чугунний» ціаноз шкіри верхньої половини тіла.

Кашель з невеликою кількістю мокроти, кровохаркання, яке зустрічається приблизно в 1/3 випадків, підвищення температури тіла, шум тертя плеври, вологі хрипи в легенях, біль в грудях плеврального характеру пов'язані з інфарктом легені або інфаркт-пневмонією і часто супроводять тромбоемболії дрібних гілок ЛА.

При субмасивній ТЕЛА різке підвищення легеневого судинного опору приводить до гострої дисфункції правого шлуночку (гострому легеневому серцю), яке проявляється клінічними і електрокардіографічними ознаками. Клінічні симптоми включають: патологічну пульсацію, акцент тону II і шум систоли над легеневою артерією, протодіастолічеській ритм галопу, набухання шийних вен, збільшення печінки.


План обстеження

При обстеженні хворого оцініть:

  1. Тяжкість стану

  2. Положення в ліжку

  3. Ознаки ураження органів-мішеней

  4. Електрокардіографічне дослідження

  5. Рентгенологічне дослідження

  6. Клінічні і біохімічні лабораторні дослідження

Лабораторне та інструментальне дослідження (рутинні методи)

Складіть план обстеження хворого з урахуванням рутинних, рекомендованих методів, а також розширених методів обстеження, показаних конкретному пацієнту

Лабораторне та інструментальне дослідження (рекомендовані методи)

Оцініть отримані результати обстеження

1. В аналізі крові – лейкоцитоз із можливим зсувом лейкоцитарної формули вліво, збільшена швидкість осідання еритроцитів, еозинофілія, лімфопенія, відносний моноцитоз.

2. Рівень лактатдегідрогенази (ЛДГ-3) (рідко ЛДГ-1) збільшений, білірубін у крові підвищений. Підвищення рівня тропонінів у крові супроводжується значним збільшенням лікарняної летальності (44% проти 3% у хворих без підвищення вмісту тропоніну).

3. Визначення в крові методом ELISA D-димеру, одного з продуктів розпаду фібриногену та фібрину внаслідок активації фібринолізу (в нормі складає 0,5 мкг/мл крові), який є сприятливим показником і дозволяє виключити немасивну ТЕЛА на першому етапі дослідження в 99%. Але його збільшення не підвищує достовірність діагнозу захворювання.

4. Плевральна рідина, частіше геморагічна, має ознаки запалення.

5. Критерії ЕКГ-дослідження:

• раптове зміщення електричної осі серця вправо, ознаки гіпертрофії ПШ;

• негативний зубець Т і зміщення сегменту ST, а інколи непостійний зубець Q в ІІІ- і aVF-відведеннях з швидкою динамікою;

• синусова тахікардія, екстрасистолія, блокада правої ніжки пучка Гіса;

• Р-pulmonale: високий гостроверхий зубець Р в ІІІ- і aVF-відведеннях.

6. Рентгенологічні критерії:

• збіднення судинного малюнка легень (патогномонічний симптом), збільшення прозорості легень (симптом Вестермарка);

• деформація або збільшення одного з коренів легень;

• вибухання конуса легеневої артерії;

• розширення серця за рахунок ПШ;

• при інфаркті легень – конусоподібна тінь, яка направлена верхівкою до кореня легені;

• високе стояння діафрагми на стороні ураження;

• можлива наявність рідини в плевральній порожнині.

7. Критерії ЕхоКГ-дослідження:

• збільшення кінцево-діастолічного розміру ПШ і зниження скоротливої здатності останнього;

• асиметричне потовщення міжшлуночкової перетинки та пролабування її в порожнину ЛШ, що може перешкоджати надходженню крові із лівого передсердя в ЛШ, що є фактором ризику розвитку набряку легень.

8. Критерії комп’ютерної томографії (КТ) легень чи селективної ангіографії: наявність тромбу, обтурації судин, дефекту наповнення (олігемія – зменшення перфузії на периферії легень).

9. Критерії селективної ангіопульмонографії:

• збільшення діаметра легеневої артерії;

• повна або часткова оклюзія артерії, відсутність контрастування судин легені на стороні ураження;

• «розлитий» або «плямистий» характер контрастування судин;

• дефекти наповнення в судині за наявності поодиноких тромбів;

• деформація легеневого малюнка у вигляді розширення чи звивистості;

• зміни сегментарних або дольових судин при множинному ураженні дрібних гілок.


Стратифікація ризику розвитку серцево-судинного ускладнення (схема 1)

Основні маркери стратифікації (Рекомендації Європейського товариства кардіологів, 2014)

Клінічні маркери : Шок. Гіпотензія.

Маркери дисфункції ПШ:

Дилатація ПШ, гіпокінез і перевантаження тиском на ЕхоКГ.

Дилатація ПШ на спіральній КТ.

Зростання в крові рівня мозкового натрійуретичного пептиду (BNP) або n-термінального мозкового натрійуретичного пептиду (NT-proBNP).

Підвищення тиску в ПШ при його катетеризації.

Маркери ушкодження міокарда: позитивні серцеві тропоніни Т або І.



Визначення прогнозу пацієнта

Прогноз залежить від того, які гілки легеневої артерії вражені.

Зверхмасивна (блискавична) форма продовжується кілька хвилин, супроводжується швидким зростанням задишки (частота дихання [ЧД] – 45-50/хв), тахікардії (ЧСС – 140-150/хв), теплого ціанозу, падінням АТ до нуля і розвитком смерті.

Масивна форма (головних гілок) протікає гостро впродовж десятка хвилин, характеризується задишкою (ЧД – 40-45/хв), серцебиттям (ЧСС – 130-140/хв), дифузним ціанозом, болем в грудній клітці та за грудиною, страхом смерті.

Немасивна (середніх гілок) характеризується задишкою (ЧД – 25-35/хв), серцебиттям (ЧСС – 100-130/хв), зниженням рівня АТ до 80/60 мм рт. ст., кашлем, кровохарканням і розвитком інфаркт-пневмонії через 48 годин після початку розвитку ТЕЛА.

ТЕЛА дрібних гілок легеневої артерії супроводжується раптовою задишкою (ЧД – 30-35/хв), серцебиттям (ЧСС – 90-100/хв), інколи короткочасною артеріальною гіпотензією і втратою свідомості, що може призвести до розвитку хронічного легеневого серця.


Формулювання діагнозу

Приклад формулювання діагнозу: ТЕЛА, субмасивна форма, гостре легеневе компенсоване серце, легенева недостатність ІІ ступеня, тромбофлебіт вен лівої гомілки у фазі загострення.

План лікування

Складіть план лікування, який повинен включати немедикаментозну та медикаментозну терапію

Модифікація способу життя

Лікування. Стандарти надання невідкладної допомоги хворим з ТЕЛА

Вибір тактики медикаментозної терапії

Лікування хворих з ТЕЛА включає зняття больового синдрому, зниження тиску в легеневій артерії, відновлення легеневого кровообігу, попередження рецидивів тромбоемболій

Невідкладна допомога на догоспітальному етапі лікування

  1. Здійснити знеболення:

• таламонал (фентаніл 1-2 мл 0,005%-го розчину + дроперидол 1-2 мл 0,25%-го розчину) в/в, в/м при систолічному АТ > 100 мм рт. ст.;

• промедол – 1 мл 1%-го розчину, морфін – 0,5 мл 1%-го розчину в/м.



  1. Купірування колапсу:

• дофамін – 1 мл 0,5%-го розчину в/в крапельно;

• преднізолон – 60-90 мг в/в, в/м;

• реополіглюкін – 400 мл 10%-го розчину, неогемодез.


  1. Зниження тиску в малому колі кровообігу:

• теофілін – 10 мл 2,4%-го розчину в/в;

• папаверин, но-шпа, дротаверин – 2 мл 2%-го розчину в/в, в/м.



  1. Проведення антикоагулянтної терапії:

• гепарин – 10000-15000 ОД в/в, потім по 60 ОД/кг п/ш;

• фраксипарин – 0,6 мл п/ш.



Лікування в стаціонарних умовах

Крок 1. Проведення тромболітичної терапії:

• у перші 4-6 годин від початку розвитку ТЕЛА при масивній і субмасивній формі з метою розчинення тромбу вводять:

- тромболітики І покоління: стрептокіназа, стрептаза, стрептоліаза, кабікіназа, авелізин по 1,5 млн ОД в/в або стрептодеказа – 3 млн ОД, або урокіназа – 2 млн ОД в/в протягом 1-2 год;

- тромболітики ІІ покоління – актилізе, тканинний активатор плазміногену 100 мг: 15 мг болюсно, 50 мг впродовж 30 хвилин, 35 мг упродовж 1 години (ефект від введення тромболітиків в/в і безпосередньо в легеневу артерію однаковий). Тромболітики перетворюють неактивний плазміноген в активний плазмін, який є природним тромболітиком. Їх краще вводити в легеневу артерію через катетер.



Крок 2. Антикоагулянтна терапія з метою попередження утворення тромбозів при немасивній формі ТЕЛА:

• гепарин – по 5000 ОД 4 рази на день п/ш (гепарин вводять в/в у дозі 5000-10000 ОД болюсно, а потім в/в інфузійно із розрахунку 1000-1500 ОД/год протягом 7 днів під контролем активованого частково тромбопластинового часу (АЧТЧ), який в нормі складає 50-70 секунд, або фраксипарин, надропарин, клексан по 0,6 мл п/ш упродовж 7 днів;

• надропарин (фраксипарин Na) – по 86 МО/кг в/в болюсно, потім – по 86 МО/кг кожні 12 год або 190 МО/кг (форте) один раз на добу п/ш;

• еноксапарин (клексан) по 1 мг/кг п/ш кожні 12 годин;

• варфарин – по 5-6 мг 1-2 рази на день або фенілін – 0,2 г/добу впродовж 2-3 місяців під контролем МНВ (міжнародного нормалізованого відношення, яке повинно складати 2,0-3,0) впродовж 3 місяців і більше;

Не-вітамін-К залежні антикоагулянти (ривароксабан, дабігатран, апіксабан), як альтернатива антагоністам вітаміна К.

• антиагрегант аспірин менш ефективний, ніж антикоагулянти.

Крок 3. Хірургічне лікування. Екстрена емболектомія абсолютно показана при зверхмасивній та масивній ТЕЛА, які супроводжуються стійкою системною артеріальною і вираженою легеневою гіпертензією. Альтернативою хірургічного втручання в деяких випадках може бути розширення (бужування) тромбоембола в легеневій артерії за допомогою катетера Фогарті (під контролем рентгеноскопії вводиться зонд з балоном на кінці та проводиться фрагментація тромбу з наступним введенням тромболітиків).

Крок 4. Профілактика рецидивів ТЕЛА:

• медикаментозна: антикоагулянти (варфарин, НОАК) упродовж 3-6 місяців і більше;

• антиагреганти: аспірин, клопідогрель, абциксимаб призначають в оптимальних дозах (менш ефективні, ніж антикоагулянти);

• хірургічна профілактика: імплантують кава-фільтри в інфраренальний відділ нижньої порожнистої вени або ставлять «пастки для емболів» шляхом проведення шкірної пункції яремної або стегнової вени; перев’язка магістральних вен (стегнової вени нижче устя глибокої вени стегна).



Тактика ведення хворих з масивною ТЕЛА

Крок 1. Зупинка серцевої діяльності

Кардіореспіраторна реанімація.

50 мг альтеплази в/в.

Повторна оцінка стану через 30 хвилин.



Крок 2. Погіршення стану пацієнта при ТЕЛА

Консультація спеціаліста.

50 мг альтеплази в/в.

Антибіотики широкого спектру за показаннями.

Термінова ЕхоКГ.

Крок 3. Рецидиви захворювання

80 ОД/кг гепарину в/в протягом 5-7 днів, а потім варфарин по 10 мг/добу.

Термінове ЕхоКГ- та ЕКГ-дослідження.

У разі погіршення стану здійснювати Крок 2.

Важливо! У випадку виникнення тромбоцитопенії при застосуванні гепарину переливання тромбоцитарної маси може ускладнити ситуацію, призначення варфарину у великих дозах може викликати гангрену кінцівки.


Профілактика

Профілактика ТЕЛА направлена на попередження причин, що сприяють розвитку захворювання.

Із метою профілактики флеботромбозу в доопераційному періоді призначають:

1. Низькомолекулярні гепарини:

• еноксапарин (клексан, лавенокс) по 40 мг (чи 4000 МО) 1 раз на день чи 30 мг (3000 МО) 2 рази на день;

• фраксипарин (надропарин) по 0,3 мл (чи 3075 МО) впродовж трьох днів, а з 4-го дня – 0,4 мл (чи 4100 МО) 1 раз на день;

• дальтепарин (фрагмін) по 5000 МО 1 раз на день або 2500 МО 2 рази на день;

• ревипарин (кліварин) по 0,25-0,5 мл (чи 1750-3500 МО) 1 раз на день.

2. Своєчасне розширення ліжкового режиму після операції, мобілізація кінцівок, лікувальна фізкультура, використання антиагрегантних препаратів, а в післяопераційному періоді – застосування еластичної або пневматичної компресії гомілок, еластичних панчох.

3. При рецидивуючій ТЕЛА у нижню порожнисту вену вставляють тимчасові або постійні кава-фільтри шляхом введення катетера через підключичну, яремну або стегнову вену. Після їх імплантації відбувається зниження частоти ТЕЛА на 12-ту добу і через 2 роки спостереження, але кава-фільтри на смертність не впливають.

Кава-фільтри імплантують тільки у тому разі, коли протипоказані антикоагулянти або ТЕЛА на їх фоні рецидивує.



1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   12


База даних захищена авторським правом ©shag.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка