Навчально-методичний посібник для студентів 6 курсу медичних університетів Запоріжжя-2017



Сторінка5/12
Дата конвертації10.09.2017
Розмір2.15 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   12

Антитромбінові препарати

Гепарин, низькомолекулярні гепарини та пентасахарид. Застосування нефракціонованого гепарину (НФГ) асоціюється з нижчою частотою виникнення рефрактерної стенокардії, інфаркту міокарда і смерті порівняно з плацебо (зменшення ризику на 29%). Великих за обсягом досліджень щодо доцільності призначення гепарину додатково до аспіри-ну до цього часу не проведено. Незважаючи на це, у клінічних настановах рекомендують застосовувати стратегію поєднаного призначення НФГ разом з аспірином, що можна розцінювати як прагматичну екстраполяцію існуючих доказів.

У клінічній практиці застосування НФГ пов'язано з певними труд-нощами. Підтримувати терапевтичний антитромбіновий контроль важко через непередбачувані рівні зв'язування гепарину з протеїнами плазми. Крім того, НФГ має обмежену ефективність за умов, коли тромбін пов'язаний із тромбоцитами та міститься всередині тромбу.

Порівняно з НФГ низькомолекулярні гепарини характеризуються посиленою активністю проти фактора Ха порівняно з активністю проти фактора ІІа (антитромбінова активність). Крім того, НМГ менш чутливі до тромбоцитарного фактора 4 і мають більш передбачуваний антикоагулян-тний ефект з меншою ймовірністю виникнення тромбоцитопенії. Ці пре-парати можна призначати підшкірно, доза залежить від маси пацієнта; при цьому немає потреби у лабораторному контролі. Отримано дані на ко-ристь НМГ (еноксапарину) порівняно з НФГ при призначенні як початко-вого засобу лікування. Ці результати були підтверджені протягом 1 року спостереження. Загалом застосування НМГ у "гострий" період у хворих з ГКС принаймні не менш ефективне, ніж НФГ. До того ж, еноксапарин мав переваги порівняно з НФГ у двох дослідженнях при прямому порів-нянні препаратів (за комбінованою кінцевою точкою – смерть, інфаркт міокарда, рецидивування стенокардії).

Фондапаринукс – єдиний селективний інгібітор Ха-фактора, що може використовуватися у клініці. Це синтетичний пентасахарид, який спричиняє дозозалежну антитромбінопосередковану блокаду Ха-фактора. Він може вводитися один раз на добу у фіксованій дозі 2,5 мг підшкірно, при цьому немає потреби у лабораторному контролі антикоагулянтної дії. Розвиток гепариніндукованої тромбоцитопенії при застосуванні фондапа-ринуксу не описаний, тому немає потреби у моніторуванні кількості тром-боцитів. При проведенні інвазивного втручання додаткове введення НФГ (у дозі 50–100 ОД/кг болюсно) рекомендовано хворим, які отримували фондапаринукс до процедури.

Таким чином, антикоагулянтна терапія рекомендована всім хворим на ГКС без стійкої елевації сегмента ST. На підставі більш сприятливого профілю (ефективність/безпечність) у хворих на ГКС рекомендовано застосування фондапаринуксу. Еноксапарин потрібно використовувати при проведенні невідкладного інвазивного втручання, а також можливе його використання у хворих з низьким ризиком розвитку кровотеч. Антикоагулянтну терапію слід проводити протягом 5 діб до виписки зі стаціонару або протягом 24 год після проведення ПТКА.

Тромболітична (фібринолітична) терапія

Тромболітичну терапію не рекомендують пацієнтам із ГКС без стійкої елевації сегмента ST.

При нагоді тромболітичну терапію (ТЛТ) рекомендується проводи-ти на догоспітальному етапі. Якщо ТЛТ вдається виконати в перші 2 год після виникнення симптомів захворювання (особливо впродовж першої години), це може зупинити розвиток ІМ і значно зменшити летальність. ТЛТ не проводять, якщо від моменту ангінного нападу пройшло більше 12 год, за винятком, коли напади ішемії тривають (біль, підйоми сегмента ST).

Тромболітична терапія з використанням стрептокінази, ретеплази, альтеплази або тенектеплази, TNK-ТАП проводиться за відсутності протипоказань і можливості проведення протягом 12 год від початку ангінозного нападу.



Абсолютні протипоказання до проведення ТЛТ:

– Будь-яка внутрішньочерепна кровотеча в анамнезі.

– Ішемічний інсульт упродовж останніх трьох місяців.

– Структурні ураження судин мозку.

– Злоякісне новоутворення головного мозку.

– Закрита черепно-мозкова травма або травма обличчя в останні три місяці.

– Розшаровуюча аневризма аорти.

– Шлунково-кишкова кровотеча упродовж останнього місяця.

– Патологія системи згортання крові зі схильністю до кровотечі.

Відносні протипоказання до проведення ТЛТ:

– Рефрактерна артеріальна гіпертензія (систолічний АТ більше 180 мм рт. ст.).

– Ішемічний інсульт в анамнезі (давність більше трьох місяців).

– Травматична або тривала (більше 10 хв) серцево-легенева реанімація.

– Велика хірургічна операція (до трьох тижнів).

– Пункція судини, яку не можна притиснути.

– Пептична виразка у стадії загострення.

– Терапія антикоагулянтами.

За відсутності умов для проведення ТЛТ, а також у пацієнтів із ГКС без підйому сегмента ST на ЕКГ показано призначення антикоагулянтів: гепарин 5 000 ОД внутрішньовенно струминно або низькомолекулярний гепарин – еноксапарин 0,3 мл внутрішньовенно струминно з подальшим продовженням лікування в умовах стаціонару.

Антиішемічні засоби

Ці препарати зменшують споживання міокардом кисню через змен-шення частоти ритму серця, зниження артеріального тиску чи послаблен-ня скоротливості лівого шлуночка або викликають вазодилатацію.



Нітрати. Застосування нітратів при ГКС без елевації сегмента ST переважно базується на патофізіологічних міркуваннях та клінічному досвіді. Сприятливий ефект нітратів та сиднонімінів пов'язаний з їх впли-вом на периферичний та коронарний кровообіг. Передусім терапевтична дія нітратів визначається ефектом венодилатації, зменшенням переднаван-таження та кінцево-діастолічного об'єму лівого шлуночка, що приводить до зменшення споживання кисню міокардом. Крім того, нітрати розши-рюють нормальні та атеросклеротично змінені вінцеві артерії, збільшують коронарний колатеральний кровоток і пригнічують агрегацію тромбоцитів.

У пацієнтів із ГКС за відсутності протипоказань необхідно застосо-вувати внутрішньовенне введення нітратів. Дозу потрібно титрувати до зникнення симптомів або до появи побічних ефектів (особливо головного болю або гіпотензії). Обмеженням для тривалої терапії нітратами є фено-мен толерантності, який залежить від призначеної дози та тривалості лі-кування. Слід зауважити зниження антикоагулянтного ефекту гепарину під час інфузії нітрогліцерину, у зв'язку з чим внутрішньовенне введення ізосорбіду динітрату має перевагу.

Після досягнення клінічного ефекту внутрішньовенне введення нітратів можна замінити альтернативними методами непарентерального введення з достатніми інтервалами між прийомами препарату. Можливе застосування нітратоподібних засобів, таких, як сидноніміни.

Бета-адреноблокатори – конкурентні інгібітори ефектів циркулюю-чих катехоламінів. При ГКС первинні ефекти β-адреноблокаторів зумовлені їх впливом на β1-рецептори та зменшенням споживання міокардом кисню.

Лікування β-адреноблокаторами асоціюється зі зменшенням ризику розвитку гострого інфаркту міокарда та смерті. Тому ці препарати повинні використовуватися при ГКС за відсутності протипоказань. Немає будь-яких переконливих даних про те, що певний препарат з групи β-адреноблока-торів більш ефективний. Якщо ймовірність виникнення побічних ефектів висока, зокрема при супутньому легеневому захворюванні або дисфункції лівого шлуночка, на початку лікування частіше призначають короткодію-чий препарат. Протипоказаннями до призначення β-адреноблокаторів є тяжкі порушення атріовентрикулярної провідності, анамнестичні дані про наявність бронхіальної астми або гострої дисфункції лівого шлуночка.

Пероральний прийом β-блокаторів слід призначати впродовж перших 24 год пацієнтам без таких ознак: СН, можливості зниження серцевого викиду, підвищеного ризику кардіогенного шоку та інших протипоказань.

Інгібітори рецепторів АПФ призначають у перші 24 год усім пацієн-там з ГКС без елевації сегмента ST, із застійними процесами в легенях, зни-женням фракції викиду ЛЖ до 40%, за відсутності гіпотонії (систолічний арте-ріальний тиск нижче 100 мм рт. ст.) або інших відомих протипоказань.

Блокатори рецепторів ангіотензину призначають пацієнтам із ГКС без елевації сегмента ST, толерантим до інгібіторів рецепторів АПФ або з клінічними й інструментальними (радіологічними) ознаками СН, а також серцевим викидом ЛЖ менше 40%.

Антагоністи альдостерону

Застосування еплеренону у пацієнтів після гострого інфаркту міокарда з елевацією сегмента ST з серцевою недостатністю (фракція викиду лівого шлуночка <40 %) супроводжувалось 15 % зменшення загальної смертності і 13 % зменшення комбінованого показника смертності та госпіталізації з приводу серцево-судинних подій.



Блокатори кальцієвих каналів (БКК) – вазодилатуючі препарати, які безпосередньо впливають на атріовентрикулярне проведення імпуль-сів і частоту скорочень серця. У кількох рандомізованих клінічних дослід-женнях встановлено, що БКК загалом ефективні щодо зменшення симп-томів у пацієнтів з нестабільною стенокардією. Метааналіз ефектів БКК у пацієнтів з нестабільною стенокардією свідчить, що ці препарати не запобігають розвитку гострого інфаркту міокарда і не зменшують смерт-ність. Зокрема, лікування короткодіючим ніфедипіном може асоціюватися з дозозалежним негативним впливом на смертність. Існують докази захис-ного ефекту дилтіазему і верапамілу при інфаркті міокарда без елевації сегмента ST за відсутності систолічної дисфункції лівого шлуночка. При-значення БКК доцільне у пацієнтів із тривалою повторною ішемією і про-типоказаннями до β-адреноблокади, а також у підгрупі пацієнтів з варіан-тною стенокардією. Призначають недигідропіридинові блокатори кальці-євих каналів (верапаміл або дилтіазем) за відсутності клінічно істотної дисфункції лівого шлуночка або інших протипоказань. Дигідропіридини не повинні застосовуватися без супутньої терапії β-адреноблокаторами.

Коронарна реваскуляризація

Показання та вибір метода реваскуляризації (черезшкірне коронарне втручання (ЧКВ), аортокоронарне шунтування (АКШ) визначаются характером ураження коронарних артерій.



Коронарна ангіографія – єдиний метод дослідження, який дозволяє оцінити наявність та ступінь вираженості ураження вінцевих артерій. Рішення про проведення втручання базуються на даних коронарної ангіографії. Проведення коронарної ангіографії у хворих на ГКС не потребує особливих пересторог. Лише у випадках гемодинамічної нестабільності (набряку легень, гіпотензії, тяжких небезпечних для життя аритмій) інколи бажано здійснити дослідження із застосуванням внутрішньоаортальної балонної помпи, обмежити кількість коронарних ін'єкцій і не виконувати вентрикулографію, яка може дестабілізувати стан гемодинаміки. Результати досліджень свідчать про те, що у 30–38% пацієнтів з нестабільними коронарними синдромами діагностують ураження однієї, а в 44–59% – кількох вінцевих артерій. Частота гемодинамічно незначущого ураження вінцевих артерій становить від 14 до 19%. Стеноз стовбура лівої вінцевої артерії діагностують у 4–8%.

Черезшкірне коронарне втручання (ЧКВ). Безпечність та ефективність ЧКВ при ГКС істотно поліпшилися завдяки застосуванню стентів і призначенню блокаторів рецепторів GP IIb/IIIa. Імплантація стента за нестабільних форм ІХС – безпечна процедура, яка дозволяє механічно стабілізувати розірвану атеросклеротичну бляшку в місці пошкодження. Така перевага стентування особливо важлива при пошкодженнях з висо-ким ризиком. Усі пацієнти, яким проводять ЧКВ, повинні отримувати аспірин і гепарин. Паралельне введення блокаторів рецепторів GP IIb/IIIa рекомендують починати перед процедурою і продовжувати протягом 12 (абсиксимаб) або 24 год (інші препарати з цієї групи) після процедури.

У всіх дослідженнях у пацієнтів з ГКС, яким проводили ЧКВ, смертність, асоційована з перкутанним втручанням, дуже низька. Після імплантації стента пацієнта, як правило, можна швидко виписати з рекомендацією приймати клопідогрель і аспірин протягом мінімум 1 міс. Застосування клопідогрелю після проведення перкутанної транслюмінальної ангіопластики асоціюється з меншою частотою смерті від серцево-судинних причин, інфаркту міокарда та реваскуляризації.



Хірургічне шунтування вінцевих артерій. Застосування сучасних хірургічних методів асоціюється з низькою операційною летальністю. З огляду на результати досліджень, попередня агресивна антитромбоцитарна терапія повинна розглядатися лише як відносне протипоказання до раннього аортокоронарного шунтування. Застосування антитромбоцитарних засобів може вимагати специфічних хірургічних заходів для обме-ження кровотечі, у деяких випадках – переливання тромбоцитарної маси. Однак, якщо немає показань для невідкладного хірургічного втручання, краще припинити прийом препарату (аспірин, клопідогрель) і виконати втручання через 5 днів.

Інтервенційна або медикаментозна стратегія лікування. Сучасна інвазивна стратегія, якій передує застосування сучасних антиішемічних і антитромботичних ліків, у пацієнтів з нестабільною стенокардією з ви-соким ступенем ризику зменшує ризик смерті, інфаркту міокарда, кіль-кість симптомів і повторних госпіталізацій порівняно з консервативною стратегією.

Для знеболення при недостатньому ефекті нітратів і бета-адрено-блокаторів – ненаркотичні й наркотичні аналгетикі.

Статини при загальному холестерині крові >5 ммоль/л. Доза ви-значається індивідуально. Одночасно для оцінки переносимості контро-люють вміст у крові АЛТ, АСТ і КФК.

Профілактика

Гострий коронарний синдром часто відображає ступінь пошкод-ження коронарних артерій атеросклерозом. Первинна профілактика ате-росклерозу полягає у контролі за факторами ризику, а саме:

– дотримання здорового харчування;

– фізичні вправи;

– лікування гіпертензії і цукрового діабету;

– відмова від куріння і контроль за рівнем холестерину.

У хворих зі значними факторами ризику було відзначено зниження ризиків появи серцево-судинних подій при вживанні аспірину. Вторинна профілактика обговорюється при інфаркті міокарда.





Діагноз ГКС з елевацією STа













Центр з можливістю проведення первинного ЧКВ










НМД або центр, де не проводиться первинне ЧКВ

















Бажано


< 60 хв.










ЧКВ можливе <120 хв.?






















Первинна ЧКВ



Негайне переведення до центру ЧКВ






ТАК




НІ









Бажано


≤90 хв.

(≤60 хв., якщо потрапляють одразу ж до центру)









ЧКВ спасіння










Бажано

≤ 30 хв.


Негайно


























ТАК




Успішний фібринолізис?




Негайне переведення до центру ЧКВ



Негайний фібринолізис










НІ

























Бажано 3-24 год.
















Коронарна ангіографія

























aВ ідеалі слід поставити діагноз на основі анамнезу та ЕКГ впродовж перших 10 хв.

Усі затримки пов’язані з першим зверненням до лікаря.





Протокол обстеження, встановлення діагнозу, лікування та профілактики

КЕРІВНИЦТВА ДО ДІЙ

Привітання: привітайтеся та представтеся хворому

Знайомство: зберіть паспортні дані хворого (П,І.Б., стать, вік, місце проживання, місце роботи та спеціальність)

Скарги хворого на момент обстеження

Визначте та деталізуйте скарги хворого.

При визначенні скарг хворого зверніть увагу на наявність:



  • інтенсивного болю у грудній клітці

  • характеру болю – давлючий, стискаючий або пекучий

  • тривалості болю – більше 15 хвилин

  • блідості шкіри та слизових оболонок

  • холодного поту

  • різкої слабкості

  • тахі- чи брадікардії

  • високого чи низького рівня артеріального тиску

Індивідуальний та сімейний анамнез, опитування за органами та системами

Виясніть динаміку захворювання, проведіть опитування за органами та системами.

1. Наявності факторів ризику.

При опитуванні зверніть увагу на відомості відносно:

- особи з надмірною масою тіла (≥ 25 кг/м2);

- паління тютюну;

- малорухливий спосіб життя;

- вік понад 45 років;

- артеріальна гіпертензія;

- гіперхолестеринемія;

- атеросклероз, цукровий діабет, подагра, хронічні захворювання печінки, нирок, серцево-судинної системи (ішемічна хвороба, інфаркти, інсульти в анамнезі);

- метаболічний синдром;

- хвороби серцево-судинної системи у найближчих родичів.

2. Наявності специфічних фактів анамнезу захворювання:


  • виникнення тривалого та інтенсивного ангінозного болю вперше у житті;

  • дестабілізації клінічних проявів стенокардії напруження;

  • системні прояви атеросклеротичного процесу.

Фізикальне обстеження

При обстеженні хворого оцініть:

  1. Колір і вологість шкіри та слизових оболонок

  2. Рівень пульсу та АТ

  3. Локалізацію та характеристику верхівкового поштовху

  4. Порушення серцевого ритму

  5. Наявність патологічних шумів та тонів серця

  6. Наявність шумів на судинах шиї

  7. Хрипи при аускультації легенів

  8. Наявність периферичних набряків

План обстеження

Загальний аналіз крові та сечі, рівень глюкози крові, електроліти, трансамінази, ліпідограмма, коагулограмма, агрегація тромбоцитів, рівень тропоніну I або Т, МВ фракції КФК, міоглобіну, протеїну С, ПНУП; ЕКГ, ЕхоКГ, добове моніторування ЕКГ та АТ, коронароангіографія, навантажувальні тести (ВЕМ, тредміл)

Лабораторні та інструментальні дослідження

Оцініть рівні:

- гемоглобіну, еритроцитів, лейкоцитів, ШОЕ

- глюкози натще

- калію, натрію, кальцію, магнію та хлору у крові

- АсАТ, АлАТ

- протромбіну, фібриногену, інших показників згортувальної та протизгортувальної системи крові,

- агрегаційної здатності тромбоцитів

- тропоніну I або Т, МВ фракції КФК

- міоглобіну, протеїну С, ПНУП

- загального холестеролу (ХС), ХС ліпопротеїнів високої та низької щільності (ЛПВЩ, ЛПНЩ) та тригліцеридів (ТГ) у сироватці крові;

- сечової кислоти та креатиніну у сироватці крові;

- мікроальбумінурії,

Інтерпретувати дані отримані при проведенні:


  • ЕКГ

  • ЕхоКГ

  • Добового моніторування ЕКГ та АТ

  • Коронароангіографії

  • Навантажувальних тестів (ВЕМ, тредміл)

Формулювання діагнозу

  • Гострий коронарний синдром з елевацією (без елевації) сегмента ST

  • Ускладнення (порушення ритму та провідності, ГСН – Killip I-III, перикардит, інфаркт міокарда в анамнезі із зазначенням дати)

  • Серцева недостатність (вказати стадію та функціональний клас за NYHA).

  • Артеріальна гіпертензія (вказати стадію, ступінь та групу ризику)

  • Супутні захворювання.

План лікування: скласти план лікування, який повинен включати немедикаментозну та медикаментозну терапію

Немедикаментозна терапія

Дайте рекомендації стосовно модифікації способу життя:

  • зменшити вагу тіла за наявності ожиріння або надлишкової маси тіла;

  • обмежити вживання легкозасвоюваних вуглеводів;

  • зменшити вживання алкоголю;

  • регулярно виконувати динамічні фізичні вправи;

  • обмежити вживання кухонної солі до 3 г/добу при артеріальній гіпертензії;

  • обмежити вживання насичених жирів та холестеролу;

  • відмовитися від паління;

  • включити до раціону продуктів, багатих рослинними волокнами.

Медикаментозна терапія

1. На підставі інтерпретації ЕКГ визначити належність хворого до певного типу гострого коронарного синдрому: з елевацією або без елевації сегмента ST

2. В залежності від типу ГКС та можливості проведення невідкладної коронароангіографії, визначити спосіб реканалізації враженої коронарної судини (тромболізіс, ЧКВ, гепаринотерапія)

3. При виборі тактики лікування необхідно враховувати доказову базу згідно даних контрольованих досліджень стосовно кожної групи медикаментів, що потрібно призначити.



Стратегії лікування

Цей розділ узагальнює діагностичні та терапевтичні заходи, докладно розглянуті в попередніх розділах, з метою їх об’єднання і визначення правильної послідовності дій. В окремих пацієнтів можливі відхилення від запропонованої стратегії, оскільки спектр пацієнтів з ГКС без елевації сегмента ST дуже гетерогенний з різним ризиком смерті, ІМ та інших серцево-судинних подій. Для кожного пацієнта лікар має обирати індивідуальне рішення, беручи до уваги анамнез (супутні захворювання, вік тощо), клінічний стан пацієнта, оцінку при першому контакті і доступні фармакологічні і нефармакологічні методи лікування.



Етап перший: початкова оцінка

Наявність болю або дискомфорту у грудях, а також інших симптомів, описаних у розділі 3.1, потребує медичного спостереження та госпіталізації пацієнта. Пацієнт із підозрою на ГКС без елевації сегмента ST має бути госпіталізований і відразу обстежений кваліфікованим лікарем. Спеціалізовані кардіологічні відділення з палатою інтенсивної терапії або відділення кардіореанімації надають кращу і найоперативнішу допомогу [47].

Першим кроком є негайне визначення робочого діагнозу, на якому буде засновуватися стратегія лікування.

Критерії оцінки такі:



  • Тип болю у грудях і фізичне обстеження, орієнтоване на симптоми.

  • Оцінка ймовірності ІХС (вік, фактори ризику, перенесені ІМ, АКШ, ЧКВ).

  • ЕКГ (для виявлення відхилення сегмента ST або інших аномалій).

На основі цих результатів, що мають бути доступними через 10 хвилин після першого медичного контакту, пацієнту може бути встановлений один із трьох основних робочих діагнозів:

  • ІМ з елевацією сегмента ST.

  • ГКС без елевації сегмента ST.

  • Підозра на ГКС (висока / мала ймовірність).

Лікування пацієнтів із ІМ з елевацією сегмента ST описане у відповідних рекомендаціях [2]. Діагноз, віднесений до категорії «малоймовірно», має встановлюватися з обережністю, або якщо є очевидне пояснення (наприклад травма грудної клітки). Заходи щодо початкового лікування наведені у Таблиці Початкові терапевтичні заходи.

Таблиця Початкові терапевтичні заходи

Кисень

Інсуфляція (4-8 л/хв.) при насиченні киснем spO2<90%

Нітрати

Під язик або внутрішньовенно (обережно, якщо систолічний артеріальний тиск <90 мм рт. ст.)

Морфін

3-5 мг внутрішньовенно або підшкірно у випадку сильного болю

Аналіз крові проводять відразу після госпіталізації та результати повинні бути доступними у межах 60 хвилин для використання на другому етапі. Початкові аналізи крові мають включати: вміст тропоніну Т або І, креатиніну, гемоглобіну, глюкози крові, стандартний біохімічний та загальний аналіз крові. Встановлення діагнозу ГКС без елевації сегмента ST веде до другого етапу – підтвердження діагнозу і оцінка ризику.

Етап другий: підтвердження діагнозу та оцінка ризику

Після встановлення діагнозу ГКС без елевації сегмента ST, потрібно розпочати внутрішньовенне та пероральне антитромботичне лікування (Таблиця 17). Подальше ведення пацієнта ґрунтується на додатковій інформації:



  • Реакція на антиангінальну терапію.

  • Показники біохімічного аналізу крові та рівень тропонінів (при госпіталізації і після 6-9 год.), а також інших маркерів відповідно до диференційного діагнозу (наприклад D-дімери, МНП, NT-проМНП). Якщо доступні високочутливі тести на тропонін, може бути реалізований швидкий (3 год.) протокол виключення ураження міокарда (Рисунок).

  • Повторне або безперервне моніторування сегмента ST (якщо доступно).

  • Оцінка значення ризику ішемічних подій (за шкалою GRACE).

  • Ехокардіограма.

  • Додатково: рентгенологічне дослідження грудної клітини, КТ, МРТ для проведення диференційної діагностики (напр. розшарування аорти, тромбоемболія легеневої артерії тощо).

  • Оцінка ризику кровотечі (за шкалою CRUSADE).




Рисунок Швидка діагностика ГКС з використанням високочутливого тропоніну.

ВМН – верхня межа норми

Під час другого етапу можуть бути встановлені чи виключені інші діагнози, такі як тромбоемболія легеневої артерії або аневризма аорти (див. табл. 4 або розділ 3.3).

Лікування пацієнта проводиться відповідно до його особистого ризику, який має бути оцінений якомога раніше, а також неодноразово протягом лікування (при виникненні повторних симптомів ішемії міокарда, а також при отриманні додаткової інформації з лабораторних аналізів крові або методів візуалізації).



Оцінка ризику є важливою складовою процесу прийняття рішення і має постійно повторюватися. Вона включає в себе оцінку як ішемічного ризику, так і ризику кровотеч. Фактори ризику для кровотеч та ішемії є значною мірою спільними. Таким чином, важливим є як вибір медичної стратегії (подвійна або потрійна антиагрегантна терапія, антикоагулянтна терапія), так і дозування препаратів, місце пункції при ангіографії. Особлива увага має приділятися функції нирок, порушення якої часто відзначають в осіб похилого віку, а також у пацієнтів із діабетом. Способи медикаментозної терапії наведені у Таблиці Медикаментозне лікування для пацієнтів з великою ймовірністю встановлення діагнозу ГКС.
Таблиця. Медикаментозне лікування для пацієнтів з великою ймовірністю встановлення діагнозу ГКС

АСК

Початкова доза 150-300 мг (не ентеральна форма) з наступною дозою 75-100 мг/день (можливе внутрішньовенне введення)

Інгібітори рецепторів P2Y12

Навантажувальна доза тикагрелору або клопідогрелюа

Антикоагулянтна терапія

Вибір з декількох варіантів залежно від стратегії:

  • Фондапаринукс у дозі 2,5 мг/день підшкірно

  • Еноксапарин у дозі 1 мг/кг двіча на добу підшкірно

  • НФГ внутрішньовенно болюсно у дозі 60-70 МО/кг (максимум 5000 МО) з наступною інфузією 12-15 МО/кг (максимум 1000 МО/год) під контролем АЧТЧ (збільшення 1,5-2,5 х контроль)

  • Бівалірудин показаний тільки пацієнтам з плановою інвазивною стратегією

Пероральні β-адреноблокатори

При тахікардії або гіпертонії без ознак серцевої недостатності

а Прасугрель не згадується і не підтверджений для лікування перед інвазивною стратегією, а тільки після ангіографії, коли відомі анатомічні особливості.
Етап третій: інвазивна стратегія

  • Показано, що катетеризація серця із наступною реваскуляризацією запобігає повторній ішемії і/або покращує короткострокові та довгострокові результати лікування. За допомогою декількох факторів ризику (підвищений рівень тропоніну, діабет, депресія сегмента ST, ниркова недостатність тощо) можна визначити довгострокову користь від проведення інвазивної стратегії. Залежно від ступеню ризику, терміни проведення ангіографії розділяють на чотири категорії (Рисунок 6).



Рисунок 6. Алгоритм прийняття рішення при ГКС

  • Інвазивна (<72 год.)

    • Термінова інвазивна (<120 хв.)

    • Рання інвазивна (<24 год.)

  • Консервативна (первинно)

Вибір оптимального часу залежить від профілю ризику для окремого пацієнта і може бути оцінений за допомогою декількох параметрів.

Термінова інвазивна стратегія (<120 хв. після першого медичного контакту)

Термінової інвазивної стратегії потребують пацієнти з дуже високим ризиком, а саме:



  • Рефрактерна стенокардія

  • Повторна стенокардія, незважаючи на інтенсивне антиангінальне лікування, пов’язане із депресією ST (2 мм) або глибокими негативними зубцями Т.

  • Клінічні симптоми серцевої недостатності або гемодинамічної нестабільності («шок»).

  • Аритмія із загрозою для життя (фібриляція шлуночків або шлуночкова тахікардія).

Інгібітори ГП рецепторів IIb/IIІa (ептифібатид або тирофібан) можуть вводитися таким пацієнтам щоб знизити ризик до проведення катетеризації. Антитромботичне лікування, що передує ЧКВ, наведені у Таблиці Антитромботичне лікування пацієнтів перед проведенням ЧКВ.
Таблиця. Антитромботичне лікування пацієнтів перед проведенням ЧКВ

АСК

Підтвердити призначення навантажувальної дози перед ЧКВ

Інгібітори рецепторів P2Y12

Підтвердити призначення навантажувальної дози тикагрелору або клопідогрелю перед ЧКВ

Якщо блокатори P2Y12 не призначалися, можна використовувати прасугрель (якщо <75 років, >60 кг, не було раніше інсульту або транзиторних ішемічних атак)



Антикоагулянтна терапія

Попереднє лікування фондапаринуксом: додатково НФГ перед ЧКВ

Попереднє лікування еноксапарином: додати, якщо показано

Попереднє лікування НФГ: титрування до АЧЗ >250 с, або перейти на бівалірудин (болюс 0,1 мг/кг із наступним 0,25 мг/кг/год.)


Інгібітори ГП рецепторів IIb/IІIa

Введення тирофібану або ептифібатиду пацієнтам з анатомічними особливостями, пов’язаними з високим ризиком, або підвищенням рівня тропонінів

Абсиксімаб тільки при ЧКВ у пацієнтів високого ризику




Рання інвазивна стратегія (<24 год. після першого медичного контакту)

Більшість пацієнтів спочатку відповідають на антиангінальне лікування, однак все ж мають підвищений ризик і потребують ангіографії із подальшою реваскуляризацією. Пацієнти із високим ризиком (оцінка за шкалою GRACE >140 і/або наявністю хоча б одного первинного критерію ризику з Табл. 9), мають пройти інвазивні процедури протягом 24 годин.



Інвазивна стратегія (<72 годин після першого медичного контакту)

У пацієнтів із менш значним ризиком, згідно з табл. 9 і без повторення симптомів, ангіографію можна проводити у проміжку до 72 год. Такі пацієнти повинні проходити інвазивні процедури при першій можливості, що визначається локальними особливостями.



Консервативна стратегія (без планової ангіографії або з нею)

Пацієнти, що задовольняють всім описаним нижче критеріям, вважаються такими, що мають низький ризик і не повинні обов’язково проходити ранні інвазивні процедури:



  • Немає повторного болю у грудях.

  • Немає ознак серцевої недостатності.

  • Немає змін на початковій ЕКГ або на другій ЕКГ (через 6-9 год.).

  • Немає підвищення рівня тропоніну (при надходженні і через 6-9 год.).

  • Немає ішемії у відповідь на навантаження

Низький ризик за шкалою GRACE підтверджує вибір консервативної стратегії лікування. Подальше ведення таких пацієнтів відповідає лікуванню стабільної ІХС [319]. Тест з навантаженнями для виявлення ішемії проводять перед випискою з лікарні для вибору лікування та призначення планової ангіографії.
Етап четвертий: методи реваскуляризації

Якщо ангіографія не виявила критичних стенозів коронарних артерій, пацієнтам буде надаватися медичне лікування. Перед випискою діагноз ГКС без елевації сегмента ST може бути переглянутим і особлива увага повинна приділятися іншим можливим причинам появи симптомів. Однак відсутність критичних коронарних уражень не відкидає діагноз ГКС. В такій ситуації пацієнти мають проходити лікування згідно з рекомендаціями для ГКС без елевації сегмента ST.

Рекомендації щодо вибору методу реваскуляризації при ГКС без елевації сегмента ST подібні до таких при планових процедурах. У пацієнтів з односудинним ураженням найкращим методом реваскуляризації є ЧКВ із стентуванням. У пацієнтів із ураженням багатьох судин, вибір між ЧКВ та АКШ має робитися індивідуально, відповідно до встановлених протоколів. Етапний підхід, що складається із реваскуляризації інфаркт-залежної артерії за допомогою ЧКВ із подальшим плановим АКШ для інших уражень, може бути оптимальним у деяких пацієнтів.

Під час ЧКВ не повинні змінюватися антикоагулянти. У пацієнтів, що попередньо лікувалися фондапаринуксом, перед ЧКВ необхідно додати НФГ. Якщо рівень тропонінів підвищений або при ангіографії виявлено тромб, слід використовувати інгібітори ГП рецепторів IIb/IІIa. При плановому АКШ інгібітори рецепторів P2Y12 можна відмінити і операцію можна відкласти тільки, якщо дозоляють клінічні умови і ангіографічні результати.

Якщо ангіографія вказує на неможливість реваскуляризації через ступінь ураження і/або слабкий дистальний витік, за допомогою медикаментів потрібно зменшити симптоми стенокардії у стані спокою, а також потрібно провести заходи щодо вторинної профілактики.

Етап п’ятий: Виписка із лікарні і терапія після виписки

Хоча при ГКС без елевації сегмента ST більшість подій виникає під час гострої фази, але ризик ІМ або смерті залишається підвищеним ще декілька місяців. У пацієнтів, що проходили ранню реваскуляризацію, ризик небезпечних для життя аритмій є низьким (2,5%), 80% з яких виникає протягом перших 12 годин після появи симптомів [320]. Таким чином, регулярне спостереження за пацієнтами після 24-48 годин не є виправданим. Пацієнти з ГКС без елевації сегмента ST мають залишатися у стаціонарі щонайменше 24 години після вдалого стентування.

Інтенсивна модифікація факторів ризику і зміна способу життя виправдані у всіх пацієнтів з діагнозом ГКС без елевації сегмента ST (див. розділ 5.6). Зарахування до програми серцевої реабілітації після виписки може збільшити прихильність пацієнтів до лікування і може позитивно вплинути на зміну факторів ризику. Порядок дій, які необхідно провести при виписці з лікарні, наведено у Таблиці Заходи, що проводяться при виписці.
Таблиця. Заходи, що проводяться при виписці

АСК

Продовжувати пожиттєво

Інгібітори рецепторів P2Y12

Продовжувати 12 місяців (окрім випадків високого ризику кровотечі)

β-блокатори

дисфункція ЛШ

Інгібітори АПФ/БРА

дисфункція ЛШ

без зниження функції ЛШ



Антагоністи альдостерону/еплеренону

Якщо функція ЛШ знижена (ФВ ЛШ <35%) і наявний діабет або серцева недостатність без значної ниркової дисфункції

Статини

Тривалий прийом, титрувати до досягнення цільового рівня ХС ЛПНЩ <1,8 ммоль/л (<70 мг/дл)

Стиль життя

Поради щодо модифікації факторів ризику, залучення до програм серцевої реабілітації/вторинної профілактики


Самостійна робота

1. Підготовка реферату по темі заняття за матеріалами журналів:



  • Кардіологія. Ред. М.Д. Тронько (м. Київ)

  • Серце і судини. Ред. В.Г. Мішалов (м. Київ)

  • Український кардіологічний журнал. Ред. В.О. Шумаков (м. Київ)

  • Серцева недостатність. Ред. Л.Г. Воронков (м. Київ)

2. Вирішення тестів та ситуаційних задач Кроку 2.

3. Написання протоколів клінічного розбору хворих.


Тести вихідного рівня знань

1) Фактори, які знижують ризик розвитку ГКС:



  1. підвищення рівня ліпопротеїдів високої щільності*

  2. цукровий діабет

  3. артеріальна гіпертензія

  4. малорухомий спосіб життя

  5. паління тютюну

2) Що є протипоказанням для призначення бета-блокаторів?

  1. синусова тахікардія

  2. шлуночкова тахікардія

  3. пароксизмальна суправентрікулярна тахікардія

  4. обструктивний бронхіт *

  5. артеріальна гіпертензія

3) При виникненні гострого приступу болів в епігастральній ділянці та за грудниною у чоловіка середнього віку обстеження слід починати:

  1. з зондування шлунку

  2. з рентгеноскопії шлунково-кишкового тракту

  3. з ЕКГ *

  4. з гастродуоденоскопії

  5. з дослідження сечі на уропепсин

4) Який з перерахованих препаратів є найбільш ефективним антіагрегантом?

  1. кардікет

  2. аспірин *

  3. фенілін

  4. дихлотіазид

  5. ніфедіпін

5) При локальному стенозі крупної коронарної артерії оптимальним методом лікування ГКС є:

  1. консервативна терапія коронаролітичними засобами

  2. транслюмінальна ангіопластика коронарних артерій *

  3. руйнування атероматозної бляшки режучим балоном

  4. операція аорто-коронарного шунтування

  5. пересадка серця

6) Оптимальним методом лікування ГКС при ураженні трьох і більше коронарних артерій атеросклерозом є:

  1. коронарна ангіопластика

  2. консервативна терапія нитратами + бета-аднероблокаторами

  3. консервативна терапія аміодароном + антагоністами кальцію

  4. аорто-коронарне шунтування *

  5. імплантація штучного водія ритму серця

7) Найбільш характерною ЕКГ-ознакою ГКС без елевації сегмента ST є:

  1. горизонтальна або косонисхідна депресія сегмента ST*

  2. депресія ST випукла доверху і несиметричний зубець Т

  3. підйом ST

  4. глибокі зубці Q

  5. зубці QS


Клінічні задачі для самопідготовки

1) Чоловік 59 років протягом 5 років страждає на давлючий біль за грудниною при фізичному навантаженні, що припиняється за допомогою нітрогліцерину. Кратність приступів змінювалась в залежності від фізичної активності від 1 до 4 на день. Регулярно приймав бета-блокатори, нітрати, аспірин. Не зважаючи на регулярний прийом препаратів, протягом останніх трьох тижнів відмітив зміну характеру ангінозних болів: вони почали непокоїти частіше – до 10 – 12 нападів на добу, стали тривалішими, з’явилися напади в нічний час. На ЕКГ – суттєвих змін у порівнянні з попередніми не виявлено. Сформулюйте правильний діагноз.



  1. ІХС. Нестабільна стенокардія.*

  2. Гострий перикардит

  3. ІХС. Гострий інфаркт міокарда

  4. Гіпертонічний криз

  5. Розшаровуюча аневризма аорти

2) Чоловік 40 років доставлений «швидкою допомогою» в БІТ через 2 години після інтенсивного ангінозного нападу, який розвинувся вперше у житті. При надходженні: стан важкий, зберігається ангінозний біль. АТ=110/70 мм рт ст., ЧСС=88 уд\хв.. Тони серця зниженої звучності, на верхівці – прослуховується систолічний шум. В легенях - застійних хрипів немає. Печінка не збільшена, периферичних набряків немає. ЕКГ: підйом сегмента ST у відведеннях І, AVL, V1 - V4 до 8 мм, депресія сегмента ST у відведеннях ІІ, ІІІ, AVF на 2 мм.



  1. ГКС без елевації сегмента ST

  2. Стенокардія Принцметала

  3. Гіпертонічний криз

  4. Розшаровуюча аневризма аорти

  5. ГКС з елевацією сегмента ST*

3) Хвора 68 років протягом 4 років страждає на типову стенокардію напруги. На ЕКГ у спокої змін не було. Протягом останніх двох тижнів було 6 нападів болів, останній з яких був сьогодні тому, дуже інтенсивний, виник у спокої і тривав 2 години, не припинився за допомогою нітратів. Була викликана «швидка» застосовані наркотичні анальгетики. Об’єктивно: стан середньої важкості. Пульс – 80/хв. Тони серця приглушені. В легенях – без особливостей. АТ – 120/65 мм рт. ст. На ЕКГ: негативні рівнобічні зубці Т у відведеннях V2-5; горизонтальна депресія SТ у відведеннях I, V5-6. Хвора шпиталізована з діагнозом ГКС без елевації сегмента SТ. Який метод дозволить веріфікувати діагноз?



  1. Реоплетізмографія

  2. Аналіз крові на тропонін*

  3. Добовий моніторинг ЕКГ

  4. Аналіз крові на глікований гемоглобін

  5. Ліпідограмма

4) Хворий У., 61 рік. Перша ЕКГ знята на тлі типового ангінозного статусу, що тривав протягом 1,5 годин: висока елевація сегмента SТ випуклістю догори, що зливається з зубцями Т у відведеннях II, III, aVF і діскордантними змінами у відведеннях I, aVL і V 1-4. Пацієнт госпіталізований з діагнозом ГКС з елевацією сегмента ST. Було проведено тромболізіс. Що є критерієм ефективності тромболізіса?



  1. Патологічний зубець Q

  2. Сегмент ST на ізолінії*

  3. Подовження інтервалу PQ

  4. Поява зубця U

  5. Подовження інтервала QТ

1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   12


База даних захищена авторським правом ©shag.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка