Навчально-методичний посібник для студентів 6 курсу медичних університетів Запоріжжя-2017



Сторінка3/12
Дата конвертації10.09.2017
Розмір2.15 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   12




Індивідуальний та сімейний анамнез, опитування за органами

та системами

Виясніть динаміку захворювання, проведіть опитування за органами та системами

При опитуванні зверніть увагу на відомості відносно:



  1. тривалості та попередніх рівнів підвищення АТ.

  2. наявності симптомів, які можуть свідчити про вторинний характер АГ:

  • сімейного анамнезу захворювання нирок;

  • хвороб нирок, інфекцій сечових шляхів, гематурії, зловживання анальгезуючими засобами;

  • прийому медикаментів (пероральних контрацептивів, крапель проти риніту, кокаїну, амфетаминів, стероїдів, нестероїдних протизапальних препаратів, еритропоєтину, циклоспорину, лакриці);

  • нападів потовиділення, головного болю, жаху, прискореного серцебиття (ознак феохромоцитоми);

  • нападів м’язової слабості та тетанії (ознак альдостеронизму).

  1. Наявності факторів ризику:

  • АГ та серцево-судинних захворювань у членів сім’ї;

  • дисліпідемії у сімейному або індивідуальному анамнезі;

  • цукрового діабету у сімейному або індивідуальному анамнезі;

  • куріння;

  • ожиріння (визначить також харчові звички);

  • рівня фізичного навантаження (кількість фізичних вправ, годин у добу/тиждень);

  • хропіння, нічного апное.

  1. Наявності симптомів ураження органів-мішеней:

  • мозку та зору: головного болю, головокружіння, погіршення зору, транзиторних ішемічних атак, сенсорної або моторної недостатності;

  • серця: серцебиття, болю у грудній клітці, задишки, набрякання гомілок;

  • нирок: спраги, поліурії, ніктурії, гематурії;

  • периферичних артерії: холодних кінцівок, перемежуючої кульгавості.

  1. Попереднього антигіпертензивного лікування:

  • препаратів;

  • ефективності попереднього антигіпертензивного лікування;

  • побічних ефектів при попередній терапії.

6. Наявності гіпертензивних кризів (періодичність, рівень підвищення тиску, клінічні прояви)

Вимірювання АТ згідно методиці ЕОГ/ЕОК (2013)

  1. Перед початком вимірювання АТ дайте пацієнту відпочити декілька хвилин

  2. Вимірювання проведіть двічі з проміжками 1-2 хв. Якщо існуватиме велика різниця між вимірами – повторіть вимірювання ще раз

  3. Використовуйте стандартну манжетку (12-13 см х 35 см). Для повних або худих пацієнтів слід використовувати відповідні манжетки

  4. Встановіть манжетку на рівні серця незалежно від пози пацієнта

  5. Використайте І та V тони Короткова для ідентифікації систолічного та діастолічного АТ

  6. Виміряйте АТ на обох руках (врахуйте більш високі показники)

  7. Виміряйте АТ на I та V хв. після переходу пацієнта до вертикального положення (при супутньому цукровому діабеті, в осіб похилого віку та при підозрі на наявність постуральної гіпотензії)

Фізикальне обстеження

При обстеженні хворого оцініть:

  1. Стан хворого

  2. Положення в ліжку

При обстеженні хворого зверніть увагу на наявність:

Ознак ураження органів-мішеней:



  • периферичних артерій (відсутність, послаблення або асиметрію пульсу, холодні кінцівки, ішемічні ураження шкіри);

  • серця (локалізацію та характеристику верхівкового поштовху, порушення серцевого ритму, хрипи у легенях, периферичні набряки);

  • мозку (шуми на артеріях шиї, моторні та сенсорні порушення);

  • сітківки ока (за даними фундоскопії, при можливості).

План обстеження

Складіть план обстеження хворого з урахуванням рутинних, рекомендованих методів, а також розширених методів обстеження, показаних конкретному пацієнту (див. далі).Деякі обстеження проводяться паралельно з наданням хворому невідкладної допомоги (ЕКГ, рентгенографія органів грудної клітини), решта – після стабілізації стану хворого.

Лабораторне та інструментальне дослідження

(рутинні методи)

  1. Оцініть рівні:

  • глюкози натще;

  • загального холестеролу (ХС), ХС ліпопротеїнів високої та низької щільності (ЛПВЩ, ЛПНЩ) та тригліцеридів (ТГ) у сироватці крові;

  • калію у сироватці крові;

  • сечової кислоти та креатиніну у сироватці крові;

  • гемоглобіну та гематокриту.

  1. Проаналізуйте аналіз сечі

  2. Проаналізуйте електрокардіограму, розрахуйте критерії гіпертрофії лівого шлуночка (ЛШ) серця Соколова-Лайона (SV1(2) +RV5(6))

  3. Проаналізуйте рентгенограмму органів грудної клітини

Лабораторне та інструментальне дослідження

(рекомендовані методи)

Проведіть аналіз рекомендованих при обстеженні хворого з ГК методів лабораторного та інструментального обстеження (при наявності даних у історії хвороби):

  1. ЕхоКГ - оцініть наявність ознак гіпертрофії ЛШ серця, типу його ремоделювання, наявність систолічної та/або діастолічної дисфункції ЛШ серця

  2. Ультразвукового дослідження сонних артерій – оцініть наявність атеросклеротичних бляшок та гіпертрофії стінки (товщину комплексу „інтима-медіа”)

  3. Кількісного визначення протеїнурії - при микроальбумінурії (30-300 мг/добу), розрахуйте величину співвідношення "альбумін/креатинін"

  4. Моніторингу домашнього та амбулаторного (24-годинного) АТ – виявіть добовий тип підвищення АТ

Лабораторне та інструментальне дослідження

(розширені методи)

Оцініть доцільність застосування у конкретного хворого розширених методів діагностики:

  1. ураження серця, судин, головного мозку (при ускладненій АГ);

  2. досліджень для уточнення вторинної АГ (визначення рівнів реніну, альдостерону, кортикостероїдів, катехоламінів в плазмі та/або сечі, артеріографії, ультразвукового дослідження нирок та наднирників, комп’ютерної томографії, магніторезонансної терапії органів черевної порожнини та ін.)

Визначення прогнозу пацієнта

Визначить прогноз хворого з АГ на підставі стратифікації ризику та шкали SCORE:

  • хворі групи низького ризику мають вірогідність фатальної серцево-судинної події впродовж 10 років <4%;

  • хворі групи помірного ризику мають вірогідність фатальної серцево-судинної події впродовж 10 років 4-5%;

  • хворі групи високого ризику мають вірогідність фатальної серцево-судинної події впродовж 10 років 5-8%;

  • хворі з ускладненим гіпертонічним кризом мають дуже високу вірогідність фатальної серцево-судинної події.

Оцінка працездатності

Оцініть працездатність хворого, виходячи з рекомендацій Клінічного протоколу ведення хворих з АГ:

1. Хворі з ускладненим гіпертонічним кризом тимчасово непрацездатні. В подальшому, після виведення хворого із кризу питання працездатності вирішується в залежності від стадії гіпертонічної хвороби і наслідків перенесенного кризу.

А. Хворі з АГ І та ІІ стадій працездатні, підлягають амбулаторному обстеженню та лікуванню в поліклініках за місцем проживання. В складних випадках підлягають госпіталізації до кардіологічних, нефрологічних, ендокринологічних відділень стаціонарів на період уточнення діагнозу та/або вибору терапії

Б. Хворі з АГ ІІІ стадії повинні бути направлені на мсек в зв'язку з втратою працездатності. Таким чином, тимчасова втрата працездатності у хворих на ГХ наступає при ГК, появі гострої коронарної недостатності, виникненні приступів серцевої астми та набряку легенів і гострих порушень мозкового кровообігу. У випадку необхідності проведення МСЕК при формулюванні клініко-експертного діагнозу слід вказувати стадію ГХ, особливості перебігу хвороби, висоту і стабільність AT, характер і частоту ГК, наявність таких ускладнень, як ІХС, НК, хронічна ниркова недостатність, порушення мозкового кровообігу. Необхідно мати детальне описання стану очного дна /наявність геморагій, плазморагій, дистрофії тощо/. Враховується ефективність гіпотензивної терапії, функціональний клас СТ напруження, наявність супутніх захворювань. Певне значення належить характеру професії, умовам праці. При наявності ІХС основним захворюванням слід вважати хворобу серця. Без симптомів важкої серцевої недостатності працездатність визначається станом мозкового кровообігу, в таких випадках домінуюча роль в експертизі належить невропатологу.



Формулювання діагнозу

Зразки діагнозів:

  • Гіпертонічна хвороба II стадія, II ступінь. Гіпертрофія лівого шлуночка серця. Гіпертонічний криз, ускладнений гострою лівошлуночковою недостатністю (набряк легенів) СН ІІА ст., діастолічний варіант, ІІ ФК.

  • Гіпертонічна хвороба III. Кардіальний ускладнений криз (дата). ІХС. Дифузний кардіосклероз. Стійкий пароксизм мономорфної шлуночкової тахікардії (дата). Медикаментозна кардіоверсія (дата) СН ІІ А ст., діастолічний варіант, ІІ ФК.

  • Гіпертонічна хвороба ІІІ. Церебральний ускладнений криз (дата). Гостра гіпертензивна енцефалопатія (дата) СН ІІА ст., діастолічний варіант, ІІ ФК.

План лікування

Складіть план лікування, який повинен включати немедикаментозну та медикаментозну терапію

Діагностика виду гіпертензивного кризу

ГК відносять до числа екстрених станів, що характери­зуються раптовим підвищенням артеріального тиску до індивідуально високих величин, супроводжуються ознаками появи або погіршення мозкового, коронарного, ниркового кровообігу, а також вираженою вегетативною симптоматикою. Навіть підвищення артеріального тиску <180/120 мм рт. ст., що приводить до появи або посилення симптомів з боку органів-мішеней (нестабільна стенокардія, гостра лівошлуночкова недостатність, розшарування аневризми аорти, еклампсія, інсульт, набряк соска зорового нерва), повинно трактуватися як ГК.

З точки зору визначення об' єму необхідної медикаментозної терапії і оцінки прогнозу найбільше практичне значення мають дві класифікації ГК.

В залежності від особливостей центральної гемодинаміки виділяють гіперкінетичні та гіпокінетичні кризи.

Гіперкінетичні кризи спостерігаються частіше на ранніх стадіях ГХ, розвиваються гостро, короткотривалі (не більше 3-4 годин), супроводжуються збудженням хворих, вегетативними проявами (м'язове тремтіння, пітливість, поява червоних плям на шкірі, серцебиття, поліурія по закінченню кризи та ін.) Характерним є переважне підвищення систолічного АТ, збільшення пульсового тиску, тахікардія, гіперглікемія. Це обумовлено підвищенням у крові рівня адреналіну.

Гіпокінетичні кризи спостерігаються частіше на пізніх стадіях ГХ, на тлі високого вихідного рівня АТ, розви­ваються поступово, перебіг тяжкий, довготривалий (від кількох годин до 4-5 днів). Хворі мляві, загальмовані, ма­ють виражені мозкові та серцеві симптоми. Систолічний та діастолічний тиск значно підвищений, з переважним підйомом діастолічного тиску, що супроводжується зменшенням пульсового тиску. Тахікардія відсутня або не виражена. В крові визначається підвищений рівень норадреналіну.

Залежно від наявності чи відсутності ураження органів мішеней і необхідності термінового зниження АТ виділяють неускладнений та ускладнений гіпертензивні кризи.



Неускладнені кризи - без гострого або прогресуючого ураження органів-мішеней, становлять потенційну загрозу життю хворого, потребують швидкого, протягом кількох годин, зниження АТ.

Ускладнені кризи - характеризуються гострим або прогресуючим ураженням органів-мішеней, ознаками погіршення мозкового, коронарного, ниркового кровообігу, становлять пряму загрозу життю хворого, потребують негайного, протягом перших хвилин і години, зниження АТ за допомогою парентеральних препаратів.

Характер ускладнень гіпертензивних кризів

• Інфаркт

• Інсульт

• Гостра розшаровуюча аневризма аорти

• Гостра недостатність лівого шлуночка

• Нестабільна стенокардія

• Аритмії (пароксизм тахікардії, фібриляції та тріпотіння передсердь, шлуночкова екстрасистолія високих градацій)

• Транзиторна ішемічна атака

• Еклампсія

• Гостра гіпертензивна енцефалопатія

• Кровотеча (у тому числі носова)

• Гостра ниркова недостатність

Наявність або відсутність пошкодження органів-мішеней при гіпертензивному кризі є основним критерієм, за яким розрізняють екстрені і невідкладні стани, що стає вирішальним фактором у виборі тактики лікування. Екстрений стан, як правило, потребує госпіталізації хворого в палату інтенсивної терапії, при невідкладному стані часто можна обмежитися терапією в амбулаторних умовах.



Етіологія. Гіпертензивні кризи найчастіше розвиваються на фоні гіпертонічної хвороби та симптоматичної артеріальної гіпертензії. Різке підвищення артеріального тиску можливе при численних патологічних станах реноваскулярна артеріальна гіпертензія, діабетична нефропатія, феохромоцитома, гострий гломерулонефрит, еклампсія вагітних, дифузні захворювання сполучної тканини з за­лученням нирок, застосування симпатоміметичних засобів, травма черепа, тяжкі опіки та ін. Розвитку гіпертензивних кризів сприяють наступні фактори: припинення прийому гіпотензивних препаратів (бета-адреноблокаторів, клофеліну), психоемоційний стрес, надлишкове споживання кухонної солі, фізичне навантаження, зловживання алкоголем, метеорологічні коливання, прийом гормональних контрацептивів, гостра ішемія головного мозку при різкому знижені артеріального тиску, реанімаційні заходи під час і після операцій, гормональні розлади в клімактеричний період у жінок, загострення ішемічної хвороби серця (гостра коронарна недостатність, серцева астма), порушення уродинаміки при аденомі передміхурової залози, різке порушення ниркової гемодинаміки, вторинний альдостеронізм, серповидно-клітинний криз, психогенна гіпервентиляція, синдром апное уві сні, розвиток побічних (гіпертензивних) ефектів нестероідних протизапальних засобів, кортикостероїдів та ін.

Патогенез. Основними патогенетичними ланками розвитку гіпертензивних кризів є гіперактивація симпатикоадреналової системи, наростаюча затримка натрію та води, формування системних і гемодинамічних порушень з розвитком тканинної та органної ішемії, дисфункція ендотелію з переважанням вазоконстрикторних реакцій. Суттєве значення відіграють судинний та кардіальний механізми. Судинний механізм характеризується підвищенням загального периферичного опору в результаті збільшення вазомоторного (нейрогуморального впливу) і базального (при затримці натрію) тонусу артеріол. Кардіальний механізм реалізується у відповідь на збільшення серцевого викиду, скоротливості міокарда і фракції викиду у відповідь на підвищення ЧСС, ОЦК. Кровообіг життєво важливих органів (головний мозок, серце, нирки) при коливаннях АТ в судинному руслі забезпечується механізмами саморегуляції регіонального кровотоку. При гіпертензивному кризі відбувається неспроможність зазначених механізмів, що може призвести до загрозливих життю пошкоджень органів і систем.

Діагностика

До діагностичних критеріїв гіпертензивного кризу відносять:

• раптовий початок (від хвилин до декількох годин)

• індивідуально високий підйом артеріального тиску

• наявність церебральних, кардіальних і вегетативних симптомів

Анамнез, скарги і фізикальне дослідження

У хворого на гіпертензивний криз необхідно детально проаналізувати особливості перебігу захворювання і його ускладнень: давність підвищення АГ, наявність регулярної гіпотензивної терапії, частоту та максимальні цифри підвищення АТ, клінічні прояви кризів, що були раніше, тривалість та симптоматика теперішнього кризу, прийняті хворим препарати, а також відомості про ефективність та назви препаратів якими раніше вдавалося знизити АТ. Оцінити загальний стан і життєво важливі функції: свідомість (збудження, оглушення, без свідомості), дихання (наявність тахіпное), положення хворого (лежить, сидить, ортопное), стан кольору шкірних покривів (бліді, гіперемія, ціаноз) і вологості (підвищена, сухість, холодний піт на лобі), наявність набухання вен шиї, видимої пульсації, периферичних набряків. Дослідити пульс, частоту серцевих скорочень (тахікардія, брадикардія). Виміряти АТ на обох руках (в нормі різниця <15 мм рт.ст.). Оцінити верхівковий поштовх, його локалізацію, наявність збільшення меж відносної серцевої тупості вліво, акценту і розщеплення II тону над аортою, наявність шумів серця, на аорті (підозра на розшарування аорти або розрив аневризми) і ниркових артерій (підозра на їх стеноз), наявність різнокаліберних вологих хрипів з обох сторін легень. Звернути увагу на наявність погіршення зору, блювання, судом, стенокардії, задишки. Дослідити неврологічний статус: зниження рівня свідомості, дефекти поля зору, дисфагія, порушення рухових функцій у кінцівках, пропріоцепції, статики та ходи, нетримання сечі. Обов'язково провести реєстрацію ЕКГ в 12 відведеннях. Дати характеристику ритму, частоти серцевих скорочень, провідності, наявність ознак гіпертрофії лівого шлуночка, ішемії та інфаркту міокарда.



Клінічна картина

Неускладнені гіпертензивні кризи супроводжуються, як правило, появою чи посиленням симптомів з боку органів мішеней, але при цьому відсутні клінічні ознаки гострого або прогресуючого їх ураження. За клінічними особливостями виділяють кардіальний неускладнений гіпертензивний криз, який характеризується болями в ділянці серця або загрудинного характеру, екстрасистолією, та церебральним з інтенсивним головним болем, запамороченням, нудотою, розладами з боку вегетативної нервової системи (вегетативно-судинні порушення, тремтіння, часте сечовиділення - гіпоталамічні пароксизми).

Підвищення систолічного артеріального тиску (САТ) до 240 мм рт ст та/або діастолічного тиску (ДАТ) до 140 мм рт ст. слід розцінювати як гіпертензивний криз, незалежно від того, з'явились симптоми з боку органів-мішеней чи ще ні, оскільки для кожного хворого воно є небезпечним.



Слід відрізняти гіпертонічний криз від погіршення перебігу артеріальної гіпертензії, при якій підвищення артеріального тиску розвивається на фоні збереженої саморегуляції регіонального кровотоку і є, як правило, наслідком неадекватного лікування. При цьому відзначається задовільна переносимість високих цифр артеріального тиску, відсутні гострі ознаки ураження органів-мішеней, характерною скаргою є головний біль, який нерідко проходить спонтанно.

Ускладнені гіпертензивні кризи. Перебіг ускладненого гіпертензивного кризу характеризується клінічними ознаками гострого або прогресуючого ураження органів-мішеней. Погіршення стану хворого відбувається тривалістю від декількох хвилин до декількох годин. Рівень артеріального систолічного тиску підвищується > 180 мм рт ст та/ або діастолічного АТ > 120 мм рт.ст. З'являються ознаки погіршення реґіонарного кровообігу: інтенсивного головного болю, нудоти, блювоти, порушення зору, задишки, болю в грудях, слабкості, набряків, дизартрії, парезів, паралічів, порушення свідомості та ін. Ураження органів-мішеней може бути незворотнім (інфаркт міокарда, інсульт, розшарування аорти) або зворотнім (нестабільна стенокардія, гостра недостатність лівого шлуночка та ін.) Такі кризи загрозливі для життя хворого і потребують зниження тиску в проміжок часу від кількох хвилин до однієї години. Лікування здійснюється в умовах палати інтенсивної терапії із застосуванням парентерального уведення антигіпертензивних препаратів. До цієї категорії зараховують також ті випадки значного підвищення артеріального тиску, коли загроза для життя виникає не через ураження органів мішеней, а через кровотечу, найчастіше у післяопераційному періоді.

Гіпертензивний криз, ускладнений гострим інфарктом міокарда або гострим коронарним синдромом. На тлі високих цифр артеріального тиску з'являється стискуючий, пекучий біль за грудиною, рідше в ділянці горла, нижній щелепі, у лівій половині грудної клітки або в епігастрії. Біль не залежить від положення тіла, дихання, тривалість болю понад 15-20 хв, без ефекту від нітрогліцерину. На ЕКГ ознаки гострої ішеми (дугоподібний підйом сегмента SТ, зливається з позитивним зубцем Т або переходить у негатив­ний Т (можливо дугоподібна депресія SТ опуклістю вниз), інфаркту міокарда (патологічний зубець Q та зменшення амплітуди зубця R, чи зникнення зубця R і формування QS), гостра блокада ніжок пучка Гіса.

Гіпертензивний криз, ускладнений лівошлуночковою недостатністю. Внаслідок перенавантаження міокарда розвивається застій і підвищення тиску в судинах малого кола кровообігу, що призводить до набряку легенів. Хворий приймає вимушене положення ортопное. Відзначається виражена інспіраторна задишка, ціаноз шкірних покривів. При аускультації легенів - вологі дрібнопухирцеві хрипи з обох сторін.

Гіпертензивний криз, ускладнений гострим розшаруванням аорти або розривом аневризми аорти. Раптово виникає сильний біль в грудній клітці (ураження грудного відділу аорти) або в животі і спині з частковою іррадіації в бік і пахові області (ураження черевного відділу) з розвитком у типових випадках клінічної картини шоку. Відзначається блідість шкірних покривів (гіповолемічний шок), задиш­ка (дихання часте і поверхневе). При аускультації може вислуховуватися систолічний шум над верхівкою серця, який добре чути на спині вздовж хребта, а в 15% випадків - діастолічний шум. В залежності від локалізації розшарування можливі аортальна недостатність, тампонада перикарда, ішемія кишечника, головного мозку, кінцівок. На ЕКГ нерідко визначаються ознаки коронарної недостатності або вогнищевих змін міокарда.

Гіпертензивний криз, ускладнений гіпертензивною енцефалопатією. Внаслідок порушення цереброваскулярної саморегуляції відбувається розширення і підвищення проникності судин, що призводить до набряку головного мозку. Ранні клінічні ознаки: інтенсивний головний біль, запаморочення, нудота, блювання, погіршення зору (набряк зорового нерва, крововиливи в сітківку). У неврологічному статусі відзначають нестійкий емоційний фон, розгальмування, збудження, іноді сплутаність свідомості, пси­хомоторне оглушення або дезорієнтація. Пізніше можуть розвинутися вогнищева неврологічна симптоматика, судоми, кома. При зниженні артеріального тиску відзначається швидке відновлення функції головного мозку. Диференційну діагностику проводять з субарахноїдальною кровотечею і інсультом у зв'язку з чим показана екстрена госпіталізації і консультація невролога.

Гіпертензивний криз, ускладнений гострим порушенням мозкового кровообігу або субарахноїдальною кровотечею. На тлі високих цифр артеріального тиску розвивається гостра ішемія головного мозку (ішемічний інсульт) або розрив судин (геморагічний інсульт, субарахноїдальна кровотеча). Клінічні ознаки, як правило, розвиваються гостро, диференційний діагноз проводиться в стаціонарі.

При ішемічному інсульті з'являються головний біль, запаморочення, нудота, повторна блювота, дисфагія, порушення зору, нетримання сечі, розлад свідомості (сплутаність, оглушення, сопор, кома). Виявляється стійка вогнищеві симптоматика: порушення рівноваги, парези, паралічі, парестезії, дизартрія, дисфагія, дефекти поля зору та ін. Для геморагічного інсульту характерно апоплектичний розвиток з втратою свідомості і швидким переходом у коматозний стан.

Осередкові симптоми залежать від обсягу і розташування гематоми. При здавленні стовбура мозку з'являється ністагм, розлади серцево-судинної діяльності та дихання. Субарахноїдальний крововилив розвивається після нетривалих провісників у вигляді гострого виникнення головного болю, шуму у вухах, нерідко з психомоторним збудженням, блювотою. Іноді виявляються ознаки ураження черепних нервів, приєднуються ригідність потиличних м'язів, двосторонній симптом Керніга, світлобоязнь, епілептиформний синдром.

Криз у хворих на феохромоцитому проявляється раптовим і дуже швидким і різким підвищенням артеріального тиску, переважно систолічного, і збільшенням пульсового тиску (протягом декількох секунд може досягатися САД до 280-300 мм рт.ст. і ДАТ 180-200 мм рт.ст.), супроводжується блідістю шкіри, холодним потом, серцебиттям, болями в серці і надчеревній ділянці, нудотою, блювотою, пульсуючим головним болем, запамороченням. Під час кризи можливі підвищення температури тіла, розлади зору, слуху. Характерно зниження артеріального тиску після переходу у вертикальне положення. Закінчення кризу характеризується швидким зниженням артеріального тиску, іноді до низьких цифр, і розвитком колаптоїдних реакцій.

Ознаки і симптоми при еклампсії: значне підвищення артеріального тиску, головний біль, запаморочення, металевий присмак, сонливість, лихоманка, гіперрефлексія, диплопія, скотома, раптова сліпота, тахікардія, нудота, блювота, біль в епігастрії, набряки, протеінурія, олігурія або анурія, гематурія.

Особам, що знаходяться поруч з хворим на гіпертензивний криз, до приїзду лікаря швидкої допомоги або сімейного лікаря: необхідно виміряти пульс, артеріальний тиск і за­писати цифри, хворому надати горизонтальне положення в ліжку з піднятим головним кінцем, при втраті свідомості забезпечити стабільне положення на боку, дати планові гіпотензивні препарати у звичайній дозі (якщо хворий їх ще не прийняв), приготувати зняту раніше ЕКГ, виписні епікризи стаціонарів, якщо такі є у хворого, дочекатись приїзду лікаря.




Ведення хворого з ускладненим гіпертензивним кризом


Вибір тактики медикаментозної терапії

Невідкладна допомога хворому на гіпертензивний криз на догоспітальному етапі. Хворому на гіпертензивний криз необхідно надати положення лежачи з піднятим головним кінцем, заспокоїти, здійснювати контроль ЧСС, АТ кожні 15 хв.

Хворому на неускладнений гіпертензивний криз або з безсимптомним підвищенням САТ > 180 мм рт ст та/або діастолічного АТ > 120 мм рт.ст. проводиться поступове зниження артеріального тиску на 15-25% від вихідного або < 160/110 мм рт. ст. протягом 12-24 годин. Застосовують пероральні гіпотензивні препарати (табл. 1). Оцінку ефективності і корекцію невідкладної терапії проводять через час, необхідний для початку гіпотензивного ефекту препарату (15-30 хв.).



При поєднанні підвищеного систолічного артеріального тиску і тахікардії доцільно призначити пропранолол (неселективний бета-адренорецепторів) - всередину 10-40 мг, гіпотензивна дія якого розвивається через 30-45 хв, тривалість 6 год. Основні побічні ефекти брадикардія, бронхоспазм, АВ-блокада. Протипоказання: АВ-блокада ІІ-Ш ступеня, сино-аурікулярна блокада, синдром слабкості синусового вузла, брадикардія (ЧСС <50 за хвилину), бронхіальна астма. Пропранолол слід з обережністю призначати при ХОЗЛ, гіпертиреозі, феохромоцитомі, печінковій недостатності, облітеруючих захворюваннях периферичних судин, вагітності. Пропранолол є препаратом вибору при гіперкінетичному гіпертонічному кризі в молодих з вираженою вегетативною симптоматикою, на тлі зловживання алкоголем, при тіреотоксичному кризі.

Карведилол — комбінований неселективний бета- і альфа 1 -адренорецепторів, що володіє додатковими антиоксидантами, антипроліферативними, антиендотеліновими власти­востями. На відміну від селективних бета-адреноблокаторів, карведилол надає антигіпертензивний ефект за допомогою блокади α1, ß1 і ß2-адренорецепторів серця і судин. Вазодилятуючий зфект опосередковується, головним чином, через блокаду альфа 1-адренорецепторів. Поєднання вазодилатації та бета-адреноблокади сприяє зниженню артеріальноготиску без збільшення загального периферійного опору, що спостерігається при застосуванні інших бета-адреноблокаторів, частота серцевих скорочень трохи зменшується, за рахунок альфа 1-адреноблокади, нирковий кровотік збільшується, функція нирок зберігається.

Дослідження гемодинаміки після разового уведення препарату показали, що карведилол зменшує перед- і пост-навантаження. Після прийому карведилолу максимальна концентрація в сироватці досягається приблизно через 1 годину. Рекомендована початкова доза, у тому числі і при раптовому підвищенні артеріального тиску, становить 12,5 мг з подальшим переходом на підтримуючу дозу 12,5 - 50 мг. Протипоказання: підвищена чутливість до карведилолу або інших компонентів препарату, гостра і декомпенсована хронічна серцева недостатність, важка печінкова недостатність, атріовентрикулярна блокада ІІ-Ш ст , брадикардія (менше 50 уд /хв), синдром слабкості синусового вузла, артеріальна гіпотензія, кардіогенний шок, хронічна обструктивна хвороба легень.

Ефективним є призначення клонідину (препарат центральної дії) - під язик 0,075-0,150 мг, терапевтичний ефект розвивається через 10-30 хв, тривалість 6-12 год. Типові побічні ефекти клонідину: сухість у роті, підвищена стомлюваність, сонливість, уповільнення швидкості психічних і рухових реакцій, запаморочення, ортостатична гіпотонія, брадикардія, АВ-блокада (підвищення ризику розвитку при взаємодії з бета-адреноблокаторами, серцевими глікозидами), тимчасове підвищення рівня глюкози крові, затримка натрію і води. При передозуванні можливе підвищення артеріального тиску. Протипоказання: депресія, виражений атеросклероз судин головного мозку, облітеруючі захворювання артерій, виражена синусова брадикардія, синдром слабкості синусового вузла, АВ-блокада ІІ-Ш ступеня, одночасне застосування трициклічних антидепресантів і етанолу, вагітність. Клонідин не слід призначати хворим із порушенням серцевої провідності, особливо тим, які отримують серцеві глікозиди. В даний час клонідин витісняється з широкої практики через різке і короткочасного зниження артеріального тиску з наступною фазою підвищення АТ («гемітонові кризи»). Препарат вибору при синдромі відміни клонідину.

У хворих з рівномірним підвищенням САТ і ДАТ або переважному підвищенні ДАТ доцільно призначати каптоприл (інгібітор АПФ) реr оs або сублінгвально 6,25-50 мг, терапевтичний ефект розвивається через 15-45 хв, тривалість до 12 год. Препарат вибору у пацієнтів із серцевою недостатністю, постінфарктним кардіосклерозом і цукровим діабетом. При першому прийомі каптоприлу можливе різке зниження артеріального тиску. Перед призначенням препарату необхідно уточнити патологію нирок (двосторонній стеноз ниркових артерій, стеноз артерії єдиної нирки), а також оцінити наявність у пацієнта гіповолемії (збільшується ризик надмірного зниження артеріального тиску на фоні діареї, блювоти і при прийомі діуретиків у високих дозах). Побічні ефекти: гіпотонія (через годину після прийому), сухий кашель, висипання на шкірі, протеїнурія. Протипоказання: гіперчутливість до інгібіторів АПФ, вагітність. З обережністю призначати у хворих на аортальний стеноз, церебро- і кардіоваскулярні захворювання (у тому числі недостатність мозкового кровообігу, коронарна недостатність), важкі аутоімунні захворювання сполучної тканини (системний червоний вовчак, склеродермія), пригнічення кістковоомозкового кровотворення, хронічна ниркова недостатність, похилий вік.



Ніфедипін (блокатор повільних кальцієвих каналів) знижує загальний периферичний опір, збільшує серцевий викид і нирковий кровотік. Ніфедипін є препаратом вибору у пацієнтів з вазоренальною артеріальною гіпертензією, ХОЗЛ, облітеруючими захворюваннями артерій. Застосовують для купірування гіпокінетичного гіпертонічного кризу, а також у вагітних. Препарат призначають реr оs або сублінгвально по 10-20 мг, терапевтичний ефект розвивається через 15-30 хв, тривалість 4-6 год. Прийом ніфедипіну супроводжується гіперемією обличчя. Побічні ефекти: запаморочення, гіпотонія (залежать від дози, хворому слід лежати протягом години після прийому ніфедипіну), головний біль, тахікардія, слабкість, нудота. Протипоказання: гострий інфаркт міокарда, тахікардія. 3 обережністю при вираженому аортальному або мітральному стенозі, вираженій брадикардії чи тахікардії, синдромі слабкості синусового вузла, хронічній серцевій недостатності, тяжких порушеннях мозкового кровообігу, печінковій недостатності, нирковій недостатності, літньому віці, дитячому віці до 18 років (ефективність і безпека застосування не досліджені).

При застійній серцевій недостатності на додаток до інших гіпотензивних препаратів можливе застосування внутрішньовенно болюсно фуросеміду (40-80 мг) або торасеміду (10-100мг). При збільшеному діурезі або масивній блювоті діуретики не показані.

У разі вегетативних порушень ефективні седативні препарати: бензодіазепінові похідні реr оs або у вигляді внутршньом'язових ін'єкцій (діазепам 0,5% розчин в ампулах по 2 мл (5 мг/мл), при виражених гіпоталамічних порушеннях альфа-адреноблокатор піроксан внутрішньом'язово (1% розчин 2-3 мл) або реr оs, при психоемоційних порушеннях - дроперідол внутрішньовенно по 2,0 мл 0,25% розчину.

При неускладнених кризах, при небезпеці розвитку порушення мозкового кровообігу доцільно використовувати 1% розчин дібазолу 3,0-5,0 мл внутрішньовенно або 4,0-8,0 мл внутрішньом'язово. Але треба пам'ятати про можливість виникнення рикошетної гіпертензії.

При неускладненому кардіальному кризі показано призначення нітрогліцерину сублінгвально в таблетках (0,5 мг), аерозолі або спреї (0,4 мг, або 1 доза).

Слід пам'ятати, що при неускладненому гіпертензивному кризі не доцільно відразу знижувати артеріальний тиск до нормальних цифр, застосовувати внутрішньом'язове введення магнію сульфату, препарати, які не володіють гіпотензивними властивостями (димедрол, папаверин), а також фуросемід та торасемід у хворих на гіпертензивний криз, ускладнений ішемічним інсультом.

Хворі з неускладненими гіпертензивними кризами, що залишилися після невідкладної допомоги вдома, повинні дотримуватись наступних рекомендацій: після прийому пероральних гіпотензивних препаратів слід лежати не менше години, виконувати поради лікаря ШМД до корекції планової антигіпертензивної терапії дільничим лікарем, якого обов'язково необхідно викликати. Тактику лікування гіпертензивніх кризів наведено на рис. 1.


Гіпертензивні ускладнені кризи потребують швидкого зниження артеріального тиску парентеральними препаратами (на 15-20% від вихідного рівня АТ протягом години, потім за 2-6 год до160 і 100 мм рт.ст.). Будь яка затримка лікування в разі ускладненого кризу може викликати незворотні наслідки або смерть. Лікування повинне починатися з внутрішньовенного введення одного із препаратів, указаних в табл. 2. Обов'язково необхідно провести наступні терапевтичні заходи: санація дихальних шляхів, забезпечення киснем, венозний доступ, лікування ускладнень і диференційний підхід до вибору гіпотензивних препаратів.

У хворих на гіпертензивний криз, ускладнений гострим інфарктом міокарда або гострим коронарним синдромом лікування спрямоване на купірування больового нападу, поліпшення кровопостачання міокарда та зниження артеріального тиску.



Нітрогліцерин сублінгвально в таблетках (0,5 мг), аерозолі або спреї (0,4 мг, або 1 доза), при необхідності повторюють кожні 5-10 хв або внутрішньовенне введення 10 мл 0,1% нітрогліцерину розводять у 100 мл 0,9% розчині натрію хлориду і вводять внутрішньовенно крапельно зі швидкістю 5-10 мкг/хв (2-4 краплі на хвилину) під постійним контролем артеріального тиску і частоти серцевих скорочень.

Пропранолол (неселективний бета-адреноблокатор) - внутрішньовенно повільно вводять 1 мл 0,1% розчину, можливо повторити ту ж дозу через 3-5 хв до досягнення ЧСС 60 за хвилину під контролем артеріального тиску і ЕКГ. Максимальна загальна доза 10 мг.

Спосіб введення,

дози

Назва препарату


Початок дії

Трива­лість дії

Примітки

Вазодилататори

Нітропрусид натрію

в/в, крапельно -0,25-10 мкг/кг/хв (50-

100 мг в 250-500 мл 5 % глюкози)



Негайно

1-3 хв.

Придатний для термінового зниження АТ при будь-якому кризі. Вводити тільки за допомогою спеціального дозатора при моніторуванні АТ

Нітрогліцерин

Верапаміл



в/в, крапельно 50-100 мкг/хв
в/в 5-10 мг, можна продовжити в/в крапельно 3-25 мг/год

2-5 хв.

1-5 хв.


3-5 хв.

10-30 хв.



Особливо ефективний при гострій серцевій недостатності, інфаркті міокарда

Не використовувати у хворих із серцевою недостатністю та тих, що лікуються бета-блокаторами



Еналаприл

в/в 1,25-5 мг

15-30

6 год.

Ефективний при гострій недостатності лівого шлуночка

Німодипін

в/в крапельно,

15 мкг/кг/год., далі 30 мг/кг/год



10-20 хв.

2-4 год.

При субарахноїдальних крововиливах

Антиадренергічні препарати

Лабеталол

в/в болюсно 20-80мг зі швидкістю

2 мг/хв або в/в інфузія 50-300 мг



5-10 хв.

4-8 год

Ефективний при більшості кризів. Не застосовувати у хворих із серцевою недостатністю

Пропранолол

в/в крапельно 2-5 мг зі швидкістю 0,1 мг/хв.

10-20 хв.

2-4 год.

Переважно при розшаруванні аорти та коронарному синдромі

Есмолол

80 мг болюс 250 мкг/кг/хв інфузія

1-2 хв.

10-20 хв.

Є препаратом вибору при розшаруванні аорти та післяопераційній гіпертензії

Клонідин

в/в 0,5-1,0 мл або в/м 0,5-2,0 мл 0,01 % розч.

5-15 хв

2-6 год.

Небажано при мозковому інсульті

Фентоламін

в/в або в/м 5-15 мг (1-3 мл 0,5% розчину)

1-2 хв.

3-10 хв.

Переважно при феохромоцитомі, синдромі відміни клофеліну

Інші препарати

Фуросемід
Торасемід

в/в, 40-80 мг болюсно

10-100 мг в/в



5-30 хв.
5-30 хв.

6-8 год.

Переважно при гіпертензивних кризах з гострою серцевою чи нирковою недостатністю

Магнію сульфат

в/в, болюсно 5-

20 мл 25 % розчину



30-40 хв.

3-4 год.

При судомах, еклампсії


Еналаприлат (у випадку збереження високих цифр артеріального тиску) 0,625-1,250 мг внутрішньовенно повільно, протягом 5 хв, попередньо розвести в 20 мл 0,9% розчину хлориду натрію.

Морфін (наркотичний анальгетик) 1 мл 1% розчину розвести 20 мл 0,9% розчину хлориду натрію (1 мл отриманого розчину містить 0,5 мг активної речовини) і вводити внутрішньовенно по 4-10 мл (або 2-5 мг) кожні 5-15 хвилин до усунення больового синдрому і задишки, або до появи побічних ефектів (гіпотензії, пригнічення дихання, блювання).

Ацетилсаліцилова кислота (якщо хворий не приймав їі самостійно до приїзду ШМД) - розжувати 160-325 мг.

Перорально призначають блокатори бета-адренорецепторів, інгібітори АПФ.

Слід пам'ятати, що високі цифри артеріального тиску є протипоказанням до застосування антикоагулянтів (гепарин).

Нерекомендовані гіпотензивні препарати: ніфедипін, празозін, моноксіділ, гідралазін.

При гіпертензивному кризі, ускладненому гострою лівошлуночковою недостатністю лікування спрямоване на купірування набряку легень і зниження артеріального тиску.

Еналаприлат 0,625-1,250 мг внутрішньовенно повільно, протягом 5 хв, попередньо розвести в 20 мл 0,9% розчину хлориду натрію.

Фуросемід або торасемід внутрішньовенно (20-100 мг).

Нерекомендовані гіпотензивні препарати: бета-блокатори, клонідин.

Гіпертензивний криз, ускладнений гострим розшаруванням аорти або розривом аневризми аорти вимагає швидкого зниження артеріального тиску до 100-120 і 80 мм рт.ст. (або на 25% від вихідного за 5-10 хв, а в подальшому до зазначених цифр).

Нітрогліцерин внутрішньовенно крапельно 10 мл 0,1% розвести в 100 мл 0,9% розчину натрію хлориду і вводити з початковою швидкістю 1 мл/хв (або 1-2 краплі за хвилину). Швидкість введення можна збільшувати кожні 5 хв на 2-3 краплі в залежності від реакції хворого.

Пропранолол внутрішньовенно повільно вводять у початковій дозі 1 мг (1 мл 0,1% розчину), кожні 3-5 хв повторюють ту ж дозу (до досягнення ЧСС 50 -60 в хвилину, зменшення пульсового тиску до 60 мм рт.ст., появи побічних ефектів або досягнення загальної дози 0,15 мг/ кг). Протипоказані бета-адреноблокатори. Водять верапаміл внутрішньовенно болюсно за 2-4 хв 2,5-5 мг (0,25% -1-2 мл) з можливим повторним введенням 5-10 мг через 15-30 хв.

Для усунення больового синдрому використовують морфін - 1 мл 1% розчину розвести 20 мл 0,9% розчину хлориду натрію (1 мл отриманого розчину містить 0,5 мг активної речовини) і вводити внутрішньовенно по 4-10 мл (або 2-5 мг) кожні 5-15 хвилин до усунення больового синдрому та задишки або до появи побічних ефектів (гіпотензії, пригнічення дихання, блювання).

Нерекомендовані гіпотензивні препарати ніфедипін, празозін, моноксідил, гідралазін.

Гіпертензивний криз, ускладнений гіпертензивною енцефалопатією, потребує швидкого але обережного зниження артеріального тиску.

Еналаприлат - внутрішньовенне протягом 5 хв 0,625-1,25 мг або 0,5-1 мл (1,25 мг в 1 мл), терапевтичний ефект розвивається через 15 хв, тривалість 6 год. При необхідності повторна доза через 60 хв. Побічні ефекти: гіпотонія (рідко). Протипоказання: гіперчутливість до інгібіторів АПФ, вагітність, порфірія. 3 обережністю застосовують при аортальному і мітральному стенозах, двосторонньому стенозі ниркових артерій, стенозі артерії єдиної нирки, системних захворюваннях сполучної тканини, нирковою недостатністю (протеїнурія понад 1 г на добу), в літньому віці.

При судомному синдромі - діазепам внутрішньовенно у початковій дозі 10-20 мг, в подальшому, при необхідності, -20 мг внутрішньом'язово або внутрішньовенно крапельно. Ефект розвивається через кілька хвилин, варіює у різних пацієнтів.

Сульфат магнію внутрішньовенно болюсно 5-20 мл 25% розчину.

Протипоказано призначення препаратів клонідіну, резерпіну, метілдопа, бета-адреноблокаторів без альфа-блокуючоі дії, ніфедипіну.

При гіпертензивному кризі, ускладненому гострим порушенням мозкового кровообігу або субарахноідальною кровотечею терапія повинна бути спрямована на підтримання життєвих функцій організму. Зниження артеріального тиску проводять повільно. При ішемічному інсульті рекомендується підтримувати АТ на рівні 160-180/ 90-100 мм рт. ст.



Еналаприлат 0,625-1,25 мг внутрішньовенно повільно, протягом 5 хв, попередньо розвести в 20 мл 0,9% розчину хлориду натрію.

Лабеталол внутрішньовенно болюсно 20-80 мг кожні 5-10 хв або крапельно 0,5-2 мг/хв.

Протипоказано призначення ацетилсаліцилової кислоти, клонідину, резерпіну, метилдопа, бета-адреноблокаторів, нефідіпіну, гідралазину.

Препаратами вибору при феохромоцитомі є альфа-адреноблокатори (фентоламін, тропафен) або лабеталол. Невідкладну допомогу у випадках кризу при феохромоцитомі починають з підйому головного кінця ліжка на 45 градусів, що сприяє зниженню артеріального тиску. При відсутності фентоламіну можна призначити празозин під язик по 1 мг повторно. 3 цією ж метою можна використовувати крапельне вливання 30 мг натрію нітропрусиду в 300 мл 5% розчину глюкози. Як додатковий препарат може бути корисний дроперидол (5-10 мг внутрішньовенне). Для зменшення тахікардії, але тільки після введення альфа-адреноблокаторів, всередину призначають пропранолол в дозі 20-40 мг.

Лікування гіпертензивного кризу, ускладненого прееклампсією або еклампсією передбачає забезпечення охоронного (від зовнішніх факторів) режиму. Для купірування судом і зниження артеріального тиску застосовують магнію сульфат внутрішньовенно 5-10 мл 25% розчину болісно протягом 5-7 хв. Протипоказано введення магнію сульфата при АВ - блокаді II та III ступеня, нирковій недостатності. У хворих на прееклампсію також використовують ніфедипін - 10 мг під язик.

Слід пам'ятати, що блокатори повільних кальцієвих каналів викликають розслаблення гладкої мускулатури, що призводить до послаблення родової діяльності, а інгібітори АПФ є потенційно тератогенними препаратами.



Лабеталол внутрішньовенно болюсно 20-80 мг кожні 5-10 хв, або крапельно 0,5-2 мг/хв. Екстрена госпіталізація до пологового будинку. Протипоказано призначення інгібіторів АПФ, блокаторів рецепторів ангіотензину II, тріматафану камзілату, діуретиків (за винятком набряку легень або мозку), натрію нітропрусіду.

Гіпертензивний гіперкатехоламіновий криз (феохромоцитома). Внутрішньовенне введення болюсно лабетололу 20-80 мг кожні 5-10 хв, або крапельно 0,5-2 мг /хв., фентоламіну 5-15 мг. Перорально празозін в комбінації з бета-адренблокатором.

Протипоказано призначення бета-адреноблокаторів (їх призначення можливе тільки одночасно з альфа-адреноблокаторами).




Хворі з неускладненими гіпертензивними кризами, що не купіруються на етапі ШМД, госпіталізуються в терапевтичне або кардіологічне відділення.

Хворі з ускладненими гіпертензивними кризами екстрено госпіталізуються з урахуванням розвиненого ускладнення, транспортування хворого в положенні лежачи. Всі інші пацієнти на ГК за показаннями госпіталізуються в терапевтичні або кардіологічні відділення.



НАКАЗ МІНІСТЕРСТВА ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я № 34 ВІД 15 СІЧНЯ 2014 РОКУ

Необхідні дії керівника бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги

Обов’язкові:

1. Збір анамнезу

1.1. Збір анамнезу захворювання:

1.1.1. Встановити точний час від початку ГК та його тривалість.

1.1.2. Встановити, чи була спроба зняти ГК.

1.1.3. Встановити, за яких умов виник ГК - чи пов’язаний він з фізичним, психоемоційним навантаженням.

1.1.4. Чи виникав схожий напад ГК.

1.1.5. Чи підвищувався АТ та чи почастішало підвищення АТ останнім часом. Чи змінилась толерантність до навантаження, чи збільшилась потреба у гіпотензивних препаратах.



1.2. Збір анамнезу життя:

1.2.1. Встановити, які лікарські засоби приймає пацієнт щоденно.

1.2.2. З’ясувати, які лікарські засоби пацієнт прийняв до прибуття бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги.

1.2.3. З’ясувати наявність факторів ризику серцево-судинних захворювань: тютюнопаління, цукровий діабет, гіперхолестеринемія. Виявити в анамнезі інші супутні захворювання: порушення ритму серця, порушення мозкового кровообігу, онкологічних захворювань, виразкової хвороби шлунку та 12-палої кишки, захворювань крові та наявність у минулому кровотеч, ХОЗЛ, тощо.

1.2.4. Зібрати загальний алергологічний анамнез та з’ясувати чи є алергічні реакції на прийом лікарських засобів.

2. Проведення огляду та фізичного обстеження:

2.1. Оцінка загального стану та життєво важливих функцій: свідомості, дихання, кровообігу за алгоритмом АВСDE.

2.2. Відповідно до показань усунути порушення життєво важливих функцій організму – дихання, кровообігу.

2.3. Візуальна оцінка:

2.3.1. Колір шкірних покривів, вологість, наявність набухання шийних вен.

3. Оцінка стану серцево-судинної та дихальної системи пацієнта:

1. Пульс, його характеристика, АТ.

2. ЧД, його характеристика.

3. Вимірювання артеріального тиску на обох руках.

4. Вимірювання АТ на ногах.

5. Перкусія серця: звернути увагу на наявність збільшення границь серцевої тупості.

6. Пальпація серця: оцінити верхівковий поштовх та його локалізацію.

7. Аускультація серця та судин шиї, точок проекції ниркових артерій.

8. Аускультація легень: наявність вологих хрипів.

Слід мати на увазі, що у багатьох пацієнтів на ГК при фізичному обстеженні відхилень від нормальних показників може не бути.



4. Проведення інструментального обстеження

Обов’язкові:

1. Реєстрація ЕКГ у 12 відведеннях або передача біометричних ЕКГ- сигналів у консультативний телеметричний центр для вирішення термінових питань інтерпретації ЕКГ.



Бажані:

1. Пульсоксиметрія (визначення сатурації крові киснем, норма – 95 %).



3.1.2.3. Лікувальна тактика

1. Необхідні дії керівника бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги:

Обов’язкові:

1. Положення пацієнта лежачи з піднятою злегка головою.

Хворим на ГК для зменшення навантаження на міокард необхідно обмежити фізичне навантаження, забезпечити повний психологічний спокій, не дозволяти пацієнту самостійно пересуватись.

2. Забезпечити подачу кисню.

3. Забезпечити моніторування життєвих функцій та електрокардіограми.

4. Забезпечення венозного доступу. Усім пацієнтам з ГК у перші години захворювання або у разі виникнення ускладнень показана катетеризація периферичної вени. Венозний доступ проводиться шляхом виконання стандартної процедури венозної пункції з дотриманням заходів асептики/антисептики катетером для внутрішньовенної пункції, який ретельно фіксується пов’язкою.



2. Надання екстреної медичної допомоги

1. Нейровегетативна форма кризу.

- Ніфедипін по 10 мг під язик всередину кожні 30 хв., або клонідин 0,15 мг всередину, потім по 0,075 мг через 1 год. до ефекту, або поєднання цих препаратів.



при відсутності ефекту:

- Клонідин 0,1 мг внутрішньовенно повільно поступово підвищуючи швидкість введення від 0,1 мкг/(кг/хв.) до досягнення необхідного артеріального тиску;

- При недостатньому ефекті - фуросемід 40 мг внутрішньовенно.

- При емоційному напруженні зберігається додатково діазепам 5-10 мг всередину, внутрішньом'язово або внутрішньовенно.

- При збереженні тахікардії - пропранолол 20-40 мг під язик або всередину.

2. Водно-сольова форма кризу.

- Фуросемід 40-80 мг всередину одноразово і ніфедипін по 10 мг під язик кожні 30 хв. до ефекту або фуросемід 20 мг всередину одноразово і каптоприл+гідрохлортіазид 6,25 мг під язик або всередину, а потім 25 мг кожні 30-60 хв. до ефекту.



При недостатньому ефекті:

- Фуросемід 20-40 мг внутрішньовенно;

При вираженій неврологічній симптоматиці може бути ефективно внутрішньовенне введення 240 мг теофіліну.

3. При судомній формі кризу:

- Діазепам 10-20 мг внутрішньовенно повільно до усунення судом, додатково можна призначити магнію сульфат 2,5 г внутрішньовенно дуже повільно;

- Фуросемід 40-80 мг внутрішньовенно повільно.

4. При кризах, пов'язаних з раптовою відміною гіпотензивних засобів:

- Швидкодіючі лікарські форми відповідного гіпотензивного препарату (клонідин 0,1 мг внутрішньовенно, або пропранолол 20-40 мг під язик, або ніфедипін по 10 мг під язик).



5. Гіпертензивний криз, ускладнений набряком легень:

- Нітрогліцерин таблетки (краще аерозоль) 0,4-0,5 мг під язик і відразу 10 мг в 100 мл розчину натрію хлориду 0,9% внутрішньовенно крапельно, збільшуючи швидкість з 25 мкг/хв. до одержання ефекту;

- Фуросемід 40-80 мг внутрішньовенно повільно;

- Оксигенотерапія.



6. Гіпертензивний криз, ускладнений геморагічним інсультом або субарахноїдальним крововиливом:

Необхідна стабілізація АТ на рівні, що перевищує на 5-10% мм рт.ст. звичний для хворого рівень АТ. Для цього використовують повільне (протягом 7-10 хв. і більше) внутрішньовенно введення магнію сульфату в дозі 1000-2500 мг (як виняток, допустимо внутрішньом’язево введення препарату в теплому вигляді з подальшим прогріванням місця ін'єкції). При наявності протипоказання до застосування магнію сульфату показаний ніфедипін в дозі 5-20 мг під язик (розжувати), а при неможливості використовувати такий шлях введення (наприклад, при комі) бендазол внутрішньовенно (внутрішньом’язево) у дозі 30-40 мг.



7. Гіпертензивний криз, ускладнений ангінозним болем:

- Нітрогліцерин таблетки (краще аерозоль) 0,4-0,5 мг під язик і відразу 10 мг внутрішньовенно крапельно (п. 5);

- Обов'язково знеболювання - див. "Стенокардія";

- При недостатньому ефекті - пропранолол 20-40 мг під язик.



8. При ускладненому перебігу - моніторувати життєво важливі функції (кардіомонітор, пульсоксиметр).

9. Госпіталізувати після можливої стабілізації стану.

3.1.2.4. Госпіталізація

Обґрунтування

Термінова госпіталізація пацієнта у визначені ЗОЗ медичної допомоги



Необхідні дії керівника бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги

Обов’язкові:

1. Всі пацієнти з підозрою на ГК незалежно від статі, віку та інших факторів підлягають терміновій госпіталізації. У ЗОЗ необхідно взяти медичну документацію та попередні кардіограми пацієнта.

2. Під час транспортування необхідно забезпечити моніторування стану пацієнта, контроль АТ, ЧСС, ЧД, ЭКГ, проведення лікувальних заходів та готовність до проведення реанімаційних заходів.

3. Транспортування здійснюється на ношах після стабілізації стану пацієнта у відділення екстреної (невідкладної) медичної допомоги багатопрофільної лікарні, приймальне відділення, безпосередньо у відділення інтенсивної терапії, реанімаційне відділення, кардіологічну реанімацію, відділення.

4. Територіальним органом з питань охорони здоров'я обов’язково повинен бути розроблений та затверджений наказ, локальний протокол (відповідного рівня) який забезпечує організацію надання допомоги пацієнтам з ГК, взаємодію між ЗОЗ, що надають медичну допомогу.


Немедикаментозна терапія : модифікація способу життя

Дайте рекомендації стосовно модифікації способу життя згідно виявленим у хворого факторам ризику серцево-судинного ускладнення, які можливо модифікувати:

  • зменшити вагу тіла за наявності ожиріння або надлишкової маси тіла;

  • зменшити вживання алкоголю;

  • регулярно виконувати динамічні фізичні вправи;

  • обмежити вживання кухонної солі до 5 г/добу;

  • обмежити вживання насичених жирів та холестеролу;

  • відмовитися від паління;

  • вживати продукти з підвищеним вмістом калію, кальцію та магнію.

Профілактика ГХ і кризів

Первинна профілактика ГХ включає боротьбу з факторами ризику. Вона направлена на оздоровлення населення з дотриманням здорового способу життя. Складові частини первинної профілактики:

1. нормалізація маси тіла з обмеженням калорійності їжі,

2. харчування з обмеженням кухонної солі до 4-6-10 г/ добу,

З. фізичні навантаження при гіподинамії,

4. по можливості виключення стресів з модифікацією поведінки людей психологічного типу А. Особливо важливе значення первинна профілактика має у людей з пограничною АГ.

Вторинна профілактика ГХ носить багатоплановий характер. Продовжується боротьба з факторами ризику. Хворі на ГХ підлягають диспансерному нагляду з динамічним спостереженням за їх здоров'ям кожних 3-6 міс. Важливим компонентом боротьби з гіперліпідеміею і ожирінням є обмеження калорійності харчових продуктів з великим вмістом холестерину і тваринних жирів. В їжу доцільно включати продукти, багаті поліненасиченими жирними кислотами і калієм, морську рибу, овочі, фрукти. Кількість кухонної солі повинна бути не більшою за 4-6 г/добу.

Психотерапія включає аутотренінг, рефлексотерапію, вольову дихальну гімнастику, раціональний відпочинок. Профілактичне значення мають санаторно-курортне лікування та перебування в профілакторіях при виробництві До вторинної профілактики відносять раціональне працевлаштування з виключенням умов праці, які сприяють підвищенню AT /нічні зміни, вібрація, шум, невротизація/.

В залежності від рівня і стабільності AT в амбулаторних умовах призначають гіпотензивну медикаментозну терапію. Огляд хворого в такому випадку проводиться раз в 2-3 тиж, а при нормалізації AT - один раз в 1-2 міс. Необхідно забезпечити контроль за ліпідограмою, ЕКГ, станом очного дна, функціями нирок. Вторинна | профілактика затримує прогресування ГХ, перехід її в злоякісний варіант попереджує виникнення таких ускладнень, як крововилив у мозок, серцева астма, набряк легенів, ниркова недостатність, ХСН та ін.




Самостійна робота

1. Підготовка реферату по темі заняття за матеріалами журналів.

2. Вирішення тестів та ситуаційних задач Кроку 2.

3. Написання протоколів клінічного розбору хворих.


Тести для контролю початкового рівня знань
1. До групи дуже високого ризику серцево-судинного ускладнення відносять хворих з АГ, які мають:

  1. 1-2 фактори ризику на фоні І-ІІ ступеня підвищення АТ

  2. множинні фактори ризику при нормальному АТ

  3. 1-2 фактори ризику при високому нормальному АТ

  4. *Встановлене серцево-судинне захворювання

  5. Ураження органів-мішеней при високому нормальному АТ

2. Кризовий перебіг АГ характерний для:

  1. Реноваскулярної АГ

  2. Ренопаренхіматозної АГ

  3. Ізольованої систолічної АГ

  4. *АГ при феохромоцитомі

  5. АГ при синдромі Іценка-Кушинга

3. Медикаментозну антигіпертензивну терапію потрібно розпочати негайно у хворих з:

  1. 1-2 факторами ризику на фоні І-ІІ ступеня підвищення АТ

  2. множинними факторами ризику при нормальному АТ

  3. 1-2 факторами ризику при високому нормальному АТ

  4. *Встановленим серцево-судинним захворюванням

  5. Ураженням органів-мішеней при високому нормальному АТ

4. При лікуванні неускладненого гіпертензивного кризу рекомендован шлях ведення препаратів:

  1. Пероральний

  2. *Пероральний та/або внутрішньом'язовий

  3. Внутрішньом'язовий та/або внутрішньовенний

  4. Внутрішньовенний

5. Яка ознака патогномонічна для лівошлуночкової недостаточності?

  1. А. Набухання шийних вен

  2. В. Асцит

  3. С. Збільшення печінки

  4. *Ортопноє

  5. Е. Набряки на ногах

6. Для гіпертонічного кризу першого типу характерно:

  1. Швидкий початок

  2. Переважно підвищення систолічного АТ

  3. Виражені вегетативні симптоми

  4. *Все перелічене

  5. Жодного з перелічених

7. Для гіпертонічного кризу другого типу характерно:

  1. Повільний розвиток

  2. Переважне підвищення діастолічного АТ

  3. Загроза розвитку ускладнень з боку органів –мішеней

  4. *Все перелічене

  5. Жодне з переліченого

8. Відомо, що для швидкого зниження АТ у разі гіпертонічного кризу необхідно застосувати препарати короткої дії парантерально. Назвіть їх:

  1. Нітропрусид натрію

  2. Нітрогліцерин

  3. Есмолол

  4. *Всі перелічені

  5. Жодний з перелічених

9. Для профілактики повторного підвищення АТ під час лікування гіпертонічних кризів застосовують препарати довготривалої дії всередину або парентерально. Назвіть їх:

  1. Еналаприл

  2. Лабетолол

  3. Корінфар-ретард

  4. Клонідін

  5. *Всі перелічені

10. До якого безпечного рівня необхідно знижувати АТ на першому етапі лікування гіпертонічного кризу:

  1. На 50%

  2. На 40%

  3. На 30_35%

  4. *На 20_25%

  5. Не має ніякого значення

11. При набряку легень, що перебігає з підвищеним артеріальним тиском препаратами вибору є:

  1. морфін, преднізолон, урегід, корглікон;

  2. дофамін, еуфілін, нітрогліцерин;

  3. *нітропрусид натрію, лазикс

  4. еуфілін

  5. строфантин

12. У підвищенні АТ беруть участь наступні механізми окрім:

  1. збільшення серцевого викиду

  2. затримка натрію

  3. збільшення активності реніна

  4. збільшення продукції катехоламінов

  5. *підвищення венозного тиску

13. При якому захворюванні спостерігається артеріальна гіпертензія пароксизмального типу?

  1. альдостерома

  2. вузликовий періартеріїт

  3. * феохромоцитома

  4. синдром Іценко-Кушинга

  5. акромегалія


Тести для контролю кінцевого рівня знань студентів
1. Хворий В., 42р., скаржиться на задуху, стискувальний біль за грудиною, які виникли раптово. В анамнезі гіпертонічна хвороба. Об-но: гіперемія та вологість шкіри, пульс 82 за хв., АТ 240/120 мм рт ст. На ЕКГ: ритм синусовий, правильний. Яке ускладнення розвинулось у хворого?

А. *Неускладнений кардіальний криз

В. Ускладнений кардіальний криз

С. Неускладнений церебральний криз

Д. Ускладнений церебральний криз

Е. Гіпоталамічний пароксизм

2. У жінки 50-ти років, яка хворіє на гіпертонічну хворобу понад 10-ти років, на тлі стресу, раптово підвищився артеріальний тиск до 200/110 мм рт.ст. Стан супроводжувався тремтінням тіла, болем голови, тахікардією, загальним збудженням, відчуттям жару та сухості у роті. Призначення яких препаратів є найбільш обґрунтованим у цьому випадку?

A. Блокатори рецепторів ангіотензину ІІ

B. Антагоністи кальцію

C. *Бета-адреноблокатори

D. Сечогінні

E. Інгібітори АПФ

3. Жінка 57-ми років хворіє на гіпертонічну хворобу протягом кількох років. Під час фізичного навантаження виникли головний біль, нудота, блювання, слабкість лівої руки та ноги. АТ- 230/120 мм рт.ст. Яка тактика лікаря відносно умов надання допомоги?

A. Лікування в денному стаціонарі при поліклініці

B. Лікування в амбулаторних умовах

C. *Госпіталізація до неврологічного відділення

D. Госпіталізація до терапевтичного відділення

E. Госпіталізація до кардіологічного відділення

4. У хворої, що страждає на гіпертонічну хворобу, після стресової ситуації раптово виник напад задишки. Об-но: положення ортопноє, ЧД–39/ХВ., вологий кашель з виділенням пінистого харкотиння, дихання над нижніми відділами легень послаблене, вологі дрібнопухирчасті хрипи, Ps–128 за 1 хв., АТ 220/130 мм.рт.ст., І тон над верхівкою серця послаблений, акцент ІІ тону над легеневою артерією. Яке ускладнення виникло у хворої?

А. * Гостра лівошлуночкова недостатність.

В. Гостра дихальна недостатність.

С. ТЄЛА


D. Пневмонія

Е. Пневмоторакс


1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   12


База даних захищена авторським правом ©shag.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка