Навчально-методичний посібник для студентів 6 курсу медичних університетів Запоріжжя-2017



Сторінка12/12
Дата конвертації10.09.2017
Розмір2.15 Mb.
1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   12
Невідкладна допомога при пароксизмальній формі МА

Невідкладність терапевтичних заходів у хворих з пароксизмальною формою миготіння передсердь визначається ступенем порушення гемодинаміки і частотою серцевих скорочень під час нападу (при частоті скорочень шлуночків більше 200 за 1 хв існує загроза розвитку фібриляції або тріпотіння шлуночків).

  • Новокаїнамід, верапаміл, анаприлін, аміодарон, аймалін, етмозин, етацизин вводяться в дозах, що застосовуються для лікування суправентрикулярних пароксизмальних тахікардій; дізопірамід – у дозах для лікування екстрасистолій.

  • Серцеві глікозиди (на фоні недостатності кровообігу): строфантин 0,25 мл 0,5 % розчину (у вену протягом 5-6 хв, повторне введення через 12 год); або целанід 2 мл 0,02 % розчину (у вену, потім кожні 2-4 год по 1-2 мл, до 4-7 мл/добу); або дігоксин 0,00075 г усередину, потім 0,0005 г кожні 4-6 год до 0,0025-0,004 г/добу. Якщо у хворих старшого віку з органічними захворюваннями серця через 30 хв після введення серцевих глікозидів (0,5 мл 0,05 % розчину строфантину, 1 мл 0,025 % розчину дігоксину або 2 мл 0,02 % розчину целаніду) не відновиться ритм, то у вену повільно вводять 5-10 мл 10 % розчину новокаїнаміду. Останній доцільно комбінувати з 0,3 мл 1 % розчину мезатону.

За 1-2 дні до проведення електроімпульсного лікування повинні бути відмінені серцеві глікозиди. Якщо неможливо вичекати цей термін, то кардіоверсію на фоні дигіталізації починають з невеликих розрядів (10-25 Дж) або проводять під прикриттям бета-адреноблокаторів, діфеніну, лідокаїну, які знижують небезпеку виникнення шлуночкових аритмій. Можливе введення 4-6 мл 2 % розчину лідокаїну в 15 мл ізотонічного розчину натрію хлориду у вену повільно і 10 мл 5 % розчину унітолу також у вену повільно в іншому шприці.

  • Хінідіну сульфат усередину по 0,2 г кожні 2 год до 1,8-2,0 г (рідше до 3-4 г/добу) краще на фоні введення препаратів дігіталісу.

  • Калію хлорид 20 мл 4 % розчину в 150 мл 5 % розчину глюкози зі швидкістю 20-30 крапель за 1 хв. При різкій тахікардії поєднують калію хлорид із 0,00025 г дігоксину (1 мл 0,025 % розчину у вену крапельно).

  • Комбінації новокаїнаміду з анаприліном або інколи з дігоксином, серцевих глікозидів із бета-адреноблокаторами або верапамілом (у вказаних вище дозах).

  • Електроімпульсна терапія – в ургентних випадках у зв´язку з розвитком гострої серцевої недостатності або інших ускладнень, при пароксизмі, що затягнувся, і толерантності до медикаментозної терапї.

  • Електрокардіостимуляція – при неефективності інших видів терапії або частих рецидивах.

При постійній формі МА необхідно перш за все вирішити питання про необхідність і можливість відновлення синусового ритму або зрідження частоти серцевих скорочень.При цьому враховуються наступні фактори:

- основне захворювання, на фоні якого виникла аритмія;

- тривалість миготливої аритмії;

- механізм виникнення постійної форми МА;

- вік хворих, наявність супутніх захворювань.

При тривалості тахіформи МА до 3-х місяців можна зробити спробу відновити синусовий ритм медикаментозно, як при пароксизмі. У випадках більш тривалого існування МА відновлення синусового ритму можна досягти за допомогою медикаментозної або електричної дефібриляції (ЕІТ, СК).



Тріпотіння передсердь (ТП) – виникає значно рідше, ніж МА. Воно представляє собою прискорені, поверхневі, однак більш правильного ритму скорочення окремих волокон передсердь з частотою 220-350 за 1 хв (найчастіше 280-300) внаслідок наявності патологічного вогнища збудження в м´язі передсердя. В АВ- вузол за одиницю часу поступає постійне число передсердних імпульсів і внеаслідок часткової функціональної АВ-блокади проводить до шлуночків кожен 2, 3, 5, 8, 10 і т.д. імпульси. На ЕКГ у зв´язку з відсутністю збудження передсердь реєструються передсердні хвилі F, для яких характерна регулярність. Вони більшої амплітуди, ніж при миготинні і відрізняються меншою частотою. Хвилі F найкраще реєструються в ІІ, ІІІ, aVF, V1 і V2 відведеннях. Шлях імпульсу у шлуночках звичайний, тому комплекс QRS не змінений. При постійній формі ТП тривалість його складає тижні, місяці, іноді роки. За постійну форму ТП вважають випадки, коли тривалість його перевищує 2 тижні. При пароксизмальній формі ТП виникає у вигляді нападів різної тривалості. Якщо шлуночки скорочуються ритмічно, коли кожному комплексу QRS передує певне число передсердних хвиль, то це вказує, що має місце правильна форма ТП. Розрізняють також неправильну форму ТП, для якої характерна різка ступінь АВ-блокади. ТП, як правило, зумовлено органічним захворюванням серця: ревматичні вади, коронарний склероз з ІМ і без нього, гіпертонічна хвороба, тіреотоксикоз, міокардити, кардіоміопатії, токсичні дози хінідіну, лікування хінідіном миготливої аритмії тощо. Електрофізіологічні механізми, які пояснюють походження ТП аналогічні таким при МА. Однак якщо при МП збудження не може повторно проходити по одних і тих же ділянках передсердь (круговий рух), так як застає їх в рефрактерній фазі, то при ТП, при якому частота передсердних хвиль менше, збудження повторно проходить одними і тими ж ділянками. Тому передсердні хвилі правильної форми, великі і подібні одна до одної. Гемодинамічні порушення залежать від частоти шлуночкових скорочень, тобто від ступеня АВ-блокади і від тяжкості основного захворювання серця. Коли АВ-провідність у співвідношенні 1:1 або 2:1, ритм скорочення шлуночків прискорений і поступають порушення гемодинаміки, подібні як при передсердній ПТ. Постійні форми ТП і форми з непочащеною серцевою діяльністю часто не тільки не супроводжуються суб´єктивною симптоматикою, але й не розрізняються без ЕКГ. У таких випадках симптоми визначаються характером основного захворювання і ступенем серцевої декомпенсації.
Невідкладна допомога при пароксизмальній формі ТП

Лікування пароксизму ТП починається з використання серцевих глікозидів в адекватній дозі (швидка дигіталізація).

  • Дігоксин 2 мл 0,025 % розчину у вену в 10 мл 5 % розчину глюкози кожні 4-8 год до 4-10 мл/добу (в середньому 6 мл) або целанід 2 мл 0,02 % розчину у вену в 20 мл 5 % розчину глюкози кожні 4-8 год до 6-10 мл/добу (в середньому 8 мл) або дігітоксин 1 мл 0,025 % розчину у вену в 20 мл 5 % розчину кожні 6-8 год до 4-8 мл/добу (в середньому 6 мл) або дігоксин усередину 0,00075 г (3 таблетки), потім по 0,0005 г (2 таблетки) кожні 4-6 год до 10-16 табл./добу.

  • Хінідіну сульфат усередину по 0,2-0,3 г кожні 2-3 год до 1,6-2,0 г/добу (рідко 4,0 г/добу) після або під час дигіталізації, але не більше 2 днів при відсутності ефекту.

  • Анаприлін 0,5-1 мл 0,1 % розчину у вену кожні 2-5 хв до загальної дози 5-10 мл; усередину по 0,02-0,04 г 4-6 разів на добу до 0,16-0,24 г (краще в поєднанні з хінідіном).

  • Аміодарон, верапаміл уводяться в дозах, що застосовуються для лікування суправентрикулярних пароксизмальних тахікардій.

  • Анаприлін або верапаміл у комбінації з дігоксином, верапаміл у комбінації з хінідіном і препаратами дігіталісу.

  • В ургентних випадках при відсутності ефекту від лікування серцевими глікозидами – електроімпульсна терапія.

  • При нестабільній гемодинаміці (систолічний АТ менше 90 мм рт.ст.) – електроімпульсна терапія.

  • При стабільній гемодинаміці, без вираженої серцевої недостатності (при нормальному рівні АТ і числі шлуночкових скорочень більше 100 за 1 хв):

а) в перші години виникнення пароксизму необхідно ввести у вену повільно 10 мл 10 % розчину новокаїнаміду під контролем АТ, при необхідності в комбінації з мезатоном (0,5-1 мл 1 % розчину);

б) дігоксин 1-2 мл 0,025 % розчину в 20 мл панангіну у вену струменево протягом 3-5 хв;

в) при неефективності – через 1-2 год 2-4 мл 0,25 % розчину верапамілу (без розведення) струменево у вену протягом 30 с;

г) через 1-2 год – 5-10 мл 0,1 % розчину анаприліну в 10-15 мл 0,9 % розчину натрію хлориду струменево у вену зі швидкістю 0,001 г/хв;

д) потім – через 4 год усередину хінідін по 0,2 г кожні 2 год в денну пору до добової дози 1,4-1,6 г: е) при неевективності – тимчасова електрокардіостимуляція (ТЕКС), парна стимуляція шлуночків з метою сповільнення числа шлуночкових скорочень;

е) заключний етап – електроімпульсна терапія.

При пароксизмах миготіння і тріпотіння передсердь з частотою серцевих скорочень менше 100 за 1 хв програма та ж, тільки починають її з верапамілу і з менших доз. Якщо на разове введення препарату (дігоксин, верапаміл) не відновлюється ритм, то має місце його зрідження і стабілізація гемодинаміки. В подальшому рекомендується продовжити введення дігоксину – 3 мл 0,025 % розчину у першу добу (по 1 мл кожні 8 год), одночасно з 2-4 мл 0,25 % розчину верапамілу у вену без розведення; наступного дня – дігоксин 0,0005 г + хінідін 0,8-1,6 г на добу; на третій день – дігоксин 0,0005 г + хінідін 0,8 г (0,2 г 4 рази); якщо не зменшується число шлуночкових скорочень – анаприлін 0,04-0,08 г на добу; заключний етап – електроімпульсна терапія.

Переведення пароксизмальної форми тріпотіння передсердь в миготіння з частотою скорочень шлуночків менше 90 за 1 хв – усередину дігоксин 0,0005 г (2 табл.) і анаприлін 0,01-0,02 г 2-3 рази на добу або хінідин 0,1-0,2 г 3-4 рази на добу; при неефективності застосування зверхчастої стимуляції передсердь (400-800 імп./хв).

Терапія після відновлення ритму включає усунення основного захворювання і тривалий прийом антиаритмічних середників: препарати наперстянки і хінідин, препарати наперстянки і кордарон, хінідин і бета-блокатори, хінідин і кордарон, дігоксин і верапаміл.
Тести для контролю початкового рівня знань

1. Критеріями синусового ритму не є:



  1. Наявність позитивних зубців P I, II, V2-V6

  2. Зубец P розташований перед комплексом QRS з інтервалом P-Q не менше 0,10 с

  3. Негативний зубець P aVF*

  4. Двофазний (+-) зубець P у V1

  5. Різниця інтервалів P-P не перевищує 0,15 с.

2. Частота серцевих скорочень при прискореному ритмі АВ сполучення:

    1. 40-60 скор\хв

    2. 61-100 скор\хв*

    3. 101-130 скор\хв

    4. Більше 130 скор\хв

3. Зубц Р завжди негативний у відведеннях:

  1. aVL

  2. aVR

  3. aVF*

  4. V2

  5. I

4. Час внутрішнього відхилення при повній блокаді ПНПГ подовжений у відведеннях:

  1. VI – V II*

  2. V III

  3. V IV

  4. V V

  5. V VI

5. Ритм пароксизмальної тахікардії при фізичному навантаженні:

  1. Частішає

  2. Сповільнюєтся

  3. Не змінюється*

6. Інтервал зчеплення монотопних екстрасистол коливається в межах:

  1. 0,01 – 0,08 с*

  2. 0,09 – 0,10 с

  3. 0,10 – 0,12 с

  4. 0,15 – 0,18 с

7. Виникненню фібриляції передсердь не сприяє:

  1. Підвищення збудливості

  2. Зміна рефрактерності

  3. Дилятація порожнин серця

  4. Гіпертрофія передсердь

  5. Шлуночкова екстрасистолія*

8. Частота хвиль f при дрібнохвильовій формі фібриляції передсердь:

  1. 350 -450 за хв

  2. 450 -550 за хв

  3. 550 – 700 за хв.*

9. Мале число хвиль тріпотіння передсердь ( біля 220 за хв) може спостерігатися при лікуванні зазначеними препаратами, крім:

  1. Лідокаїн*

  2. Хінідин

  3. Новокаїнамід

  4. Дизопірамід

10.При брадисистолічній формі фібриляції передсердь число скорочень шлуночків:

  1. Меньше 60 за хв.*

  2. 60 -90 за хв

  3. Бильше 90 за хв


Скорочення

СР – синусовий ритм,

БНПГ – блокада ніжки пучка Гіса,

ШТ – шлуночкова тахікардія,

ФП – фібриляція передсердь,

ПТ – передсердна тахікардія,



ТП – тріпотіння передсердь.

Список літератури

  1. Сучасні класифікації та стандарти лікування захворювань внутрішніх органів. Невідкладні стани в терапії / За ред. проф. Ю.М.Мостового. – 16-те вид., до. і перероб.- Київ:Центр ДЗК, 2014. – 680с.

  2. Електрокардіографічна діагностика і лікування в невідкладній кардіології / В.А.Скибчик, Я.В.Скибчик. – К: ТОВ “Люди в білому”, 2014. – 154 с.

  3. Справочник по кардиологии / Под ред. Целуйко В.И. – К.: Библиотека “Здоровье Украины”, 2014. – 542с.

  4. Кардиологический альманах-2014. Достижения в диагностике, лечении и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний / Под ред. Пархоменко А.Н. – К.:, 2014. – 293с.

  5. Наказ МОЗ України від 24.05.2012 № 384. АРТЕРІАЛЬНА ГІПЕРТЕНЗІЯ. Оновлена та адаптована клінічна настанова, заснована на доказах. http://www.moz.gov.ua/ua/portal/dn_20120524_384.html

  6. Гипертензивные кризы: диагностика и лечение. Консенсус Ассоциации кардиологов Украины и Украинской ассоциации по борьбе с инсультом // Український кардіологічний журнал, 2012, №1.-С.1-32

  7. Наказ МОЗ України від 02.07.2014 № 455. ГОСТРИЙ КОРОНАРНИЙ СИНДРОМ З ЕЛЕВАЦІЄЮ СЕГМЕНТА ST. Уніфікований клінічний протокол екстреної, первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги та медичної реабілітації. http://www.moz.gov.ua/ua/portal/dn_20140702_0455.html

  8. Наказ МОЗ України від 2015. ГОСТРИЙ КОРОНАРНИЙ СИНДРОМ БЕЗ ЕЛЕВАЦІЇ СЕГМЕНТА ST. Уніфікований клінічний протокол екстреної, первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги та медичної реабілітації. http://civic.kmu.gov.ua/consult_mvc_kmu//uploads/attach-3750-620001904.doc

  9. Наказ МОЗ України від 2015. СТАБІЛЬНА ІШЕМІЧНА ХВОРОБА СЕРЦЯ. Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги. http://www.moz.gov.ua/docfiles/dn_20150716_1dod.pdf

  10. Рекомендації Української асоціації кардіологів, Української асоціації ендокринних хірургів, асоціації нефрологів України з диференційної діагностики артеріальних гіпертензій (2014). Артеріальна гіпертензія – 2014 - №3 – с.64-93

  11. Руководство ESC по реваскуляризации миокарда (2014): краткий обзор рекомендаций. – Medicine Review. – 2015 – c.5-10

  12. Діагностика та лікування фібриляції передсердь. Рекомендації робочої групи по порушенням серцевого ритму / Асоціація кардіологів України. – К., 2014. – 167с.

  13. Лечение больных с сердечной недостаточностью – практическое руководство (ACC/AHA, 2013) - Medicine Review. – 2013 – №4. - c.16-22

  14. 2015 ACC/AHA/HRS Guideline for the Management of Adult Patients With Supraventricular Tachycardia \ Circulation. 2015;132:e000–e000

  15. 2012 Focused Update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation \ European Heart Journal (2012) 33, 2719–2747

  16. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death / European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehv316

  17. 2012 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehs215

  18. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehv320

  19. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease //European Heart Journal (2013) 34, 2949–3003

  20. 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS Guideline for the Diagnosis and Management of Patients with Stable Ischemic Heart Disease//Circulation, 2012, 126: e354-e471.

  21. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial Revascularization. The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)// European Heart Journal (2014) 35, 2541–2619


Додаток 1

Протокол ведення хворого


НЕВІДКЛАДНІ СТАНИ В КАРДІОЛОГІЇ

Навчально-методичний посібник до практичних занять та самостійної роботи студентів з дисципліни «Внутрішня медицина»




Здано в набір р. Підписано до друку р.

Папір офсетний. Друк - різограф

Тираж 300. Замовлення №

Видавництво ЗДМУ



69035. м. Запоріжжя, вул. Маяковського, 26

1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   12


База даних захищена авторським правом ©shag.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка