Наказ № Про затвердження Правил користування, ремонту і утримання автомобільних доріг Міністерства оборони України Відповідно до вимог постанови Кабінету Міністрів України від



Сторінка7/7
Дата конвертації18.04.2016
Розмір1 Mb.
1   2   3   4   5   6   7

Додаток 10


до Правил користування, ремонту і утримання автомобільних доріг Міністерства оборони України






ЗАТВЕРДЖУЮ

_______________________________

(посада, військове звання, підпис, ініціали, прізвище)

“______” _______________ 20 року

М.П.


АКТ


приймання робіт з капітального ремонту

автомобільної дороги (ділянки, штучної споруди)

Комісія, яка призначена наказом __________________________________

(назва органу, який призначив комісію)

__________________________________, від “___” ________ 20__ року № ____

у складі:

голови (представник замовника) ______________________________________

(посада, прізвище, ім’я, по батькові)

членів комісії: ______________________________________________________

(посада, прізвище, ім’я, по батькові)

__________________________________________________________________

(посада, прізвище, ім’я, по батькові)

__________________________________________________________________

(посада, прізвище, ім’я, по батькові)


провела приймання робіт, виконаних __________________________________

__________________________________________________________________

(найменування організації, яка виконала роботу)

в період з “____” ____________ 20___ року до “____” ___________20___ року

з капітального ремонту автомобільної дороги (ділянки, штучної споруди) _________________________________________________________________,

(найменування автомобільної дороги, ділянки, штучної споруди)

яка закріплена за __________________________________________________

(найменування військової частини)


Продовження додатка 10

Комісії пред’явлені та нею розглянуті нижче вказані документи, які відносяться до виконання робіт з капітального ремонту дороги:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(перелічити проектну документацію, ким і коли вона затверджена, та документи, які відносяться до виконання робіт і пред’явлені комісії під час приймання робіт)
На підставі розгляду пред’явлених документів та огляду дороги (ділянки), контрольних вимірів та випробувань, керуючись Правилами користування, ремонту і утримання автомобільних доріг Міністерства оборони України, комісія
В С Т А Н О В И Л А:

1. Роботи з капітального ремонту автомобільної дороги (ділянки, штучної споруди) виконані в повному обсязі згідно з проектною документацією, діючими будівельними нормами і правилами.


2. У процесі капітального ремонту мали місце такі відхилення від затвердженого проекту, Правил користування, ремонту і утримання автомобільних доріг Міністерства оборони України ________________________

__________________________________________________________________

(перелічити всі відхилення, вказати, з яких причин це сталося, ким і коли санкціоновані)
3. Недоробки, що мають місце, а також дефекти, які виявлені під час приймання згідно з додатком 2, не перешкоджають нормальній експлуатації автомобільної дороги ____________________________________

__________________________________________________________________

(найменування дороги або ділянки)
4. Повна кошторисна вартість капітального ремонту (за затвердженою кошторисною документацією) _________тис. грн.

ВИСНОВОК


Роботи з капітального ремонту _______________________________________

(найменування автомобільної дороги,

________________________________________________________________

ділянки, штучної споруди)

Продовження додатка 10
виконані згідно додатку 1 відповідно до проектної документаціії, Правил користування, ремонту і утримання автомобільних доріг Міністерства оборони України.
Рішення приймальної комісії

1. Пред’явлені до приймання роботи з капітального ремонту

__________________________________________________________________

(найменування автомобільної дороги, ділянки, її протяжність,

____________________________________________ прийняти в експлуатацію.

з якого по який кілометр, штучна споруда)

2. Зобов’язати __________________________________________________

(найменування організації)


усунути виявлені під час приймання недоробки та дефекти в обсягах і строки, які викладені в додатку 2.
Додатки до акта:

1. Відомість виконаних робіт.

2. Відомість недоробок та дефектів.

3. Відомість контрольних вимірів та випробувань.

4. Графічна схема дороги із зазначенням прийнятих робіт.
Голова комісії

_________________ __________ _______________________________

(посада) (підпис) (ініціали, прізвище)
Члени комісії

_________________ __________ _______________________________

(посада) (підпис) (ініціали, прізвище)
_________________ __________ _______________________________

(посада) (підпис) (ініціали, прізвище)

_________________ __________ _______________________________

(посада) (підпис) (ініціали, прізвище)


Заперечення окремих членів комісії, не згідних з рішенням комісії: __________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Продовження додатка 10

Пояснення комісії щодо заперечення:

__________________________________________________________________


Голова комісії

_________________ __________ _______________________________

(посада) (підпис) (ініціали, прізвище)
Члени комісії

_________________ __________ _______________________________

(посада) (підпис) (ініціали, прізвище)
_________________ __________ _______________________________

(посада) (підпис) (ініціали, прізвище)


_________________ __________ _______________________________

(посада) (підпис) (ініціали, прізвище)

“____”_______________20____року

Продовження додатка 10

ВІДОМІСТЬ

виконаних робіт з капітального ремонту автомобільної дороги (ділянки, штучної споруди)

____________________________________________________________________________________

(найменування дороги (ділянки), з якого по який км, штучної споруди)


в період з “____” _____________ 20___ року до “____” ______________20___ року


№№ пп

Місце виконання робіт

(від км___до км__)



Найменування робіт

Одиниця виміру

Кількість

Кошторисна вартість фактично виконаних обсягів робіт, тис. грн

за проектною документацією

фактично виконано на 20__ рік

1

2

3

4

5

6

7

1



















Разом, тис. грн



















Від замовника:

Від підрядної організації:

Командир військової частини________________________

(підпис, ініціали, прізвище)



Керівник ___________________________________________

(підпис, ініціали, прізвище)


Начальник інженерної служби_______________________

(підпис, ініціали, прізвище)


Інженер_________________________________________

(підпис, ініціали, прізвище)



Продовження додатка 10


ВІДОМІСТЬ

недоробок та дефектів, які виявлені під час приймання робіт з капітального ремонту автомобільної дороги


(ділянки, штучної споруди)

____________________________________________________________________________________

(найменування автомобільної дороги (ділянки), з якого по який км, штучної споруди)

в період з “____” _____________ 20___ року до “____” ______________20___ року




№№ пп

Місце виконання робіт (від км___до км____)

Найменування робіт

Одиниця виміру

Кількість

Кошторисна вартість за одиницю, грн

Загальна

кошто­рисна вартість, грн



Строки виконання недоробок та усунення дефектів

1

2

3

4

5

6

7

8







А. Недоробки






















Б. Дефекти






















Разом



















Від замовника:

Від підрядної організації:

Командир військової частини________________________

(підпис, ініціали, прізвище)



Керівник ___________________________________________

(підпис, ініціали, прізвище)


Начальник інженерної служби_______________________

(підпис, ініціали, прізвище)

Інженер_________________________________________

(підпис, ініціали, прізвище)

Продовження додатка 10

ВІДОМІСТЬ

контрольних вимірів та випробувань, виконаних під час приймання робіт з капітального ремонту автомобільної дороги (ділянки, штучної споруди)


________________________________________________________________

найменування автомобільної дороги, ділянки, штучної споруди)


з “___” ___________ 20__ року по “___” ____________ 20__ рік


№№ пп

Найменування вимірів та випробувань

Місце, км та ПК

Дані контрольних перевірок

за проектом

фактичні















Голова комісії

_________________ __________ _______________________________

(посада) (підпис) (ініціали, прізвище)


Члени комісії

_________________ __________ _______________________________

(посада) (підпис) (ініціали, прізвище)
_________________ __________ _______________________________

(посада) (підпис) (ініціали, прізвище)


_________________ __________ _______________________________

(посада) (підпис) (ініціали, прізвище)


“___” ___________ 20__ року

Додаток 11


до Правил користування, ремонту і утримання автомобільних доріг Міністерства оборони України

ПОВІДОМЛЕННЯ

про дорожньо-транспортну пригоду на автомобільній дорозі

військової частини __________


1. _____________________ на дорозі __________________________________

(дата, час скоєння ДТП) (найменування дороги, км +)

__________________________________________________________________

(відстань до найближчого населеного пункту)

2. Характеристика дороги в місці скоєння ДТП: _________________________

(тип покриття,

__________________________________________________________________

ширина проїзної частини, узбіч, наявність дорожніх знаків, розмітки,

__________________________________________________________________

огороджень, тротуару)

3. Ділянка дороги: __________________________________________________

(пряма у плані/крива у плані радіусом__; підйом/спуск

__________________________________________________________________

перехрестя; міст, шляхопровід, естакада, підхід до залізничного переїзду)

4. Погодні умови: ___________________________________________________

(світло/темно, сухо, туман, снігопад, сніговий настил,

__________________________________________________________________

ожеледиця, дощ, мокре покриття, роса, іній)

Продовження додатка 20

5. Дані про транспортні засоби, водіїв та пасажирів: ____________________

(модель та номер ТЗ,

__________________________________________________________________

його тип, власник, кількість пасажирів, прізвище водія)

6. Обставини пригоди: ______________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

7. Причини ДТП: ___________________________________________________

__________________________________________________________________

8. Наслідки ДТП: а) загинуло (осіб) ___________________________________

б) поранено (осіб) ____________________________________


Продовження додатка 11
9. Претензії до військової частини: ___________________________________

(недоліки в експлуатаційному утриманні

__________________________________________________________________

ділянки дороги, зазначені в акті огляду скоєння місця ДТП)

10. Брали участь у розслідуванні (огляду місця):
а) від правоохоронних органів_____________________________________

(посада, ініціали, прізвище)

б) від військової частини _________________________________________

(посада, ініціали, прізвище)

Командир військової частини

__________________________________________________________________



(військове звання, підпис, ініціали, прізвище)

1   2   3   4   5   6   7


База даних захищена авторським правом ©shag.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка