Методичні вказівки до практичного заняття для лікарів-інтернів 2-го року навчання " Клінічна фармакологія гіпотензивних та антиангінальних засобів. Корекція побічної дії та ускладнення. Характер фармакологічної дії при одночасному



Скачати 106.11 Kb.
Дата конвертації24.04.2016
Розмір106.11 Kb.
Буковинська державна медична академія


«Затверджено»

на методичній нараді

кафедри сімейної медицини

«_____»__________________2004 р.

Зав. кафедри, професор

С.В.Білецький




Методичні вказівки

до практичного заняття для лікарів-інтернів 2-го року навчання


Клінічна фармакологія гіпотензивних та антиангінальних засобів. Корекція побічної дії та ускладнення. Характер фармакологічної дії при одночасному застосуванні”
Навчальний предмет:

терапія


зі спеціальності

“загальна практика-

сімейна медицина”,

4 години


методичні вказівки підготував

д.мед.н., проф. Білецький С.В.



Чернівці, 2004



1. Тема: Клінічна фармакологія гіпотензивних та антиангінальних засобів. Корекція побічної дії та ускладнення. Характер фармакологічної дії при одночасному застосуванні

2. Навчальна мета заняття:

Знати:


  • основні елементи патогенезу гіпертонічної хвороби та дії на них ліків;

  • класифікацію гіпотензивних засобів;

  • механізм, особливості фармакокінетики і фармакодинаміки основних груп гіпотензивних засобів, їх місце в сучасній фармакотерапії гіпертонічної хвороби, клінічні особливості застосування та побічні ефекти;

  • принципи підбору гіпотензивних засобів з урахуванням стадії гіпертонічної хвороби, віку, індивідуальних особливостей хворого та супутніх захворювань;

  • Основні елементи патогенезу ІХС та дії на них ліків;

  • класифікацію антиангінльних засобів;

  • механізм дії, особливості фармакокінетики та фармакодинаміки основних антиангінальних засобів, їх місце в сучасній фармакотерапії ІХС, особливості дії та побічні ефекти;

Вміти:

  • на підставі даних клінічних, функціональних, інструментальних і лабораторних методів обстеження дати обгрунтування ефективності ліків при ІХС, артеріальної гіпертензії, гіпертонічних кризах;

  • об’єктивізувати фармакодинаміку, та, по можливості, фармакокінетику ліків;

  • передбачити можливі побічні дії ліків та розібрати заходи по їх попередженню в фармакотерапії ІХС, гіпертонічної хвороби;

Оволодіти практичними навичками

- правильного підбору гіпотензивних, антиангінальних засобів для конкретного хворого, з урахуванням стадії захворювання;

- індивідульних особливостей хворого та супутніх захворювань;

- підбору ефективної дози, шляху та ритму введення препаратів;


3. Зміст теми.

Для вирішення практичних питань лікування гіпертонічної хвороби принципово важливо чітко визначити природу первинно виникаючих в організмі порушень і факторів, що сприяють підвищенню артеріального тиску. Лікарська терапія артеріальної гіпертензії комплексна і визначається диференціюванням власне гіпертонічної хвороби від симптоматичних гіпертензій. Для лікування гіпертонічної хвороби застосовують різноманітні ліки, але головним чином специфічні гіпотензивні засоби (антиадренергічні, вазодилятатори, засоби, що впливають на активність ренін-ангіотензин-альдостеронової системи, діуретики). Слід звернути увагу на застосування комбінованих гіпотензивних засобів: адельфан, адельфан-езідрек, трирезид, сініпрес, бірезид та ін.). Такі ліки покликані зменшити кількість таблеток, які приймаються хворими оскільки при лікуванні артеріальної гіпертензії часто призначаються кілька гіпотензивних лікарських засобів одночасно. Проте поряд з позитивними якостями, вони мають ряд недоліків: а) фіксоване збільшення добової дози одночасно всіх складових частин не завжди виправдано, а між тим хворі часто переходять від меншої до більшої кількості таблеток; б) побічні дії одного засобу не завжди добре урівноважені ефектом другого; в) широке застосування таких препаратів знаходиться в протиріччі з індивідуальним підбором основних гіпотензивних засобів, зокрема, утруднюється індивідуальна зміна дози основного препарату та підбір допоміжних засобів (другого порядку).

Слід підкреслити значення диференційованого підходу до призначення ліків. Так при ускладненій есенціальній гіпертензії гіпертонічною кризою, важливо встановити гемодинамічний тип останньої. При гіпекінетичному варіанті кризи (збільшений серцевий індекс (СІ) і нормальний чи понижений загальний периферичний опір судин (ЗПОС), який властивий раннім стадіям гіпертонічної хвороби, перевага надається засобам, які знижують СІ і не підвищують ЗПОС (дибазол, інколи в поєднанні з лазиксом; при емоційному збудженні вводиться рауседил).

При гіпокінетичному варіанті кризи (СІ – понижений, а ЗПОС – підвищений), властивому ІІ-ІІІ ст. гіпертонічної хвороби, вводяться внутрішньовенно клофелін, аміназин. При еукінетичному варіанті (СІ не знижений, а ЗПОС помірно підвищений), використовують засоби, що понижують ЗПОС. Під час кризи при гіпертонічній енцефалопатії призначають сульфат магнію, потужні салуретики, при діенцефальних порушеннях – дроперидол. Слід підкреслити особливості гіпотензивної терапії при злоякісному перебігу гіпертонічної хвороби, застосування комбінованої терапії (ступіньчата схема лікування), особливості лікування хворих похилого та старечого віку, та призначення гіпотензивних засобів при вагітності.

Питання лікування ішемічної хвороби серця дуже актуальні і складні, що пов’язано, в першу чергу, з швидким ростом коронарних захворювань за останні три десятиріччя у всіх країнах світу.

Складність полягає перш за все в тому, що клінічні прояви цього захворювання дуже різноманітні – від безсимптомного перебігу у юнацькому віці, до інфаркту міокарда, чи раптової “коронарної смерті”.

Коронарна недостатність чи ішемія являє собою стан, при якому в певній ділянці серця кровопостачання його неадекватне інтенсивності метаболізму. Виникнення ішемії характеризується пригніченням фосфорилювання та накопичення кінцевих продуктів метаболізму, прогресуючим порушенням функції та розвитком ознак, що свідчать про пошкодження тканини. До певного моменту це пошкодження має зворотній характер, але в подальшому може стати незворотнім.

Антиангінальні засоби це група препаратів з різним механізмом дії, які в клінічні й практиці застосовуються з метою зняття приступів стенокардії та лікування хронічної ішемічної хвороби серця, полегшення роботи серця в умовах профілактики та лікування гострої його недостатності, а також при розвитку хронічної недостатності кровообігу.

В залежності від особливостей їх фармакологічної дії серед антиангінальних препаратів виділяють слідуючі групи: нітросполуки, блокатори бета-адренергічних рецепторів, анатагоністи каліцію, похідні пурину, ізохінолону, хромену, та деякі інші засоби.

Однак, як високоефективні препарати, визначення спеціалістів на сьогоднішній день, здобули тільки три групи препаратів: нітросполуки, блокатори бета-адренергічних рецепторів, анатагоністи каліцію. Увагу інтернів слід звернути на особливості лікування недостатності кровообігу, яка ускладнює перебіг як ішемічної хвороби, так і захворювань іншої етіології.



Класифікація




Зупинитись на основних групах специфічних гіпотензивних засобів:

  1. антиадренергічних, тих, які діють на симпатичну нервову систему, починаючи з її центрального відділу до периферичних рецепторів.

  2. Препарати, що діють в середині нейрону (резерпін, гуанетедин):

    1. переважно центральні

а – антиадренергічні рецептори-антагоністи (клонідин, гуанфацин, гуанабез, метилдопа);

2)переважно периферичні антагоністи альфа—адренорецепторів


а) пре- та пост-синаптичних (фентоламін);

б) постсинаптичних (празозин).

3. Переважно периферичні антагоністи бета-адренорецепторів пропранолол, піндолол, талінолол, метапролол, соталол та ін. ) ;

4. Периферичні антагоністи альфа- та бета-І адренорецепторів (лабеталол);


ІІ. Групи вазодилататорів, препаратів (які безпосередньо розширюють артеріоли (зменшують периферичний опір судин) і (або) вени (збільшують їх ємність), а також антагоністи кальцію
Розрізняють:

  1. артеріолярні та венозні дилятатори (апресин, діазоксид, міноксидил);

  2. артеріолярні та венозні вазодилятатори (нітропрусид натрію);

  3. антагоністи кальцію (верапаміл, ніфедипін, дилтіазем).

III. Речовини, які впливають на активність ренін - ангіотензин - альдостеронової системи:

1. Інгібітори ангіотензин-конвертуючого ферменту (каптоприл, еналоприл);

2. антагоністи ангіотензину ІІ (саралазин, лозартан).


IV. Діуретики: засоби , які зменшують об'єм плазми і змінюють реактивність |судинної стінки до симпатичних чинників (діють на висхідну частину петлі Генле, на кортикальні сегменти: тіазид і ні., сульфаніламідні і на дистальний каналець: калій зберігаючі.
Основними групами серед усіх гіпотензивних (засобів вважаються бета -адреноблокатори, антагоністи кальцію, сечогінні та інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту. Слід зазначити, що група (препаратів, які.діють в середині нейрону не розглядаються в наш час як (препарати першого ряду; застосовуються скоріше традиційно, як більш доступні засоби.

Розглядаючи групу адреноблокаторів звернути увагу на їх поділ на селективні (метопролол, атенолол, бетаксолол) та неселективні (пропранолол, соталол, тразикор) препарати; на ті, що мають власну симпатоміметичну активність (алпренолол, пенбуталол, талінолол) і без неї (тимолол, есмолол, небівалол) , а також на існування адреноблокаторів з вазодилятуючими властивостями (амозулалол, буциндолол, деливалол, карведилол, целіпролол); на поділ цих препаратів за тривалістю і дії, наявністю гідрофільних або ліпофільних властивостей.

Особливу увагу звернути на групу антагоністів кальцію, які згідно сучасних уявлень є найбільш специфічними коректорами патофізіологічного механізму гіпертензії - підвищеного загального периферичного опору судин. Слід нагадати і поділ препаратів цієї групи на підкласи (за класифікацією А.F. 1е Chenstein, (1969):



  1. Похідні дигідропірідинів: ніфідипін, нікардипін, нісопьдипін, німодипін, дародипін, амлодипін, і срадипін);

  2. Пох ідні фенілалкіламінів (верапам і л) ;

  3. Пох ідні бензолдиазепінів – дильтіаем (дильзем).

Пригадати клінічні та гемодинамічні особливості різних форм гіпертонічної хвороби та варіанти гіпертензивних криз (гіпер-, гіпо- та еу-кінетичний), та особливості лікування в кожному з наведених випадків. Підкреслити труднощі фармакотерапії при злоякісному паребізі гіпертонічної хвораби. Рекомендовані слідуючі схеми:



  1. метилдофа + гуанетидин + пропранолол + фурасемід;

  2. пропранолол + фуросемід;

  3. спі роно лактон + пропранолол + гідралазин;

  4. клофелін + хлорталідон + сп і рано лак тон;

  5. пропранолол + фуросемід + діазоксид;

та інші схеми (В.И. Метелица, 1988) .
Звернути увагу на те, що комбінована терапія передбачає поступове збільшення кількості ліків, які використовуються одночасно (п'ятиступінчата схема).
При вивченні групи нітратів слід пам' ятати, що вони відносяться до групи периферичних вазодилятаторів, а основною для використання цих препаратів є з лікувальною метою стала їх здатність покращувати серцеву діяльність опосередковано, шляхом зміни тонуса та наповнення ємностних венул та дрібник вен або резистивних (артеіріол чи дрібних артерій) судин, без прямого впливу на скоротливу функцію міокар ду.

Знати показання та протипоказання до застосування як нітрогліцерину так і препаратів депо нітрогліцерину (сустак, нітронг, нітромак, та ін.) так (і його похідних (нітросорбід, ериніт, олікар д-ретард, елантан, динітросорбіломг). Пам'ятати про побічні дії нітірату, знати методи їх корекції.

3упинитись на понятті толерантності до нітропрепаратів, знати механізм її виникнення та методи профілактики.

Знати сучасні препарати з групи бета-адреноблокаторів та антагоністів кальцію (І та II поколінь), які використовуються в сучасних схемах лікування хронічної ішемічної хвороби серця, знати протипоказання до їх застосування та можливі наслідки взаємодії при сумісному застосуванні.




4. Контрольні питання

    1. Основні елементи патогенезу, гіпертонічної хвороби та дії на них ліків.

    2. Класифікація гіпотензивних засобів.

    3. Механізм дії, особливості фармакокінетики та фармакоди­наміки основних груп гіпотензивних засобів, їх місце в сучасній фармакотерапії гіпертонічної хвороби. Особливості клінічного засто­сування та побічні ефекти. Корекція побічної дії та ускладнення.

    4. Принципи підбору гіпотензивних засобів з урахуванням стадії гіпертонічної хвороби, віку, індивідуальних особливостей хворого та супутніх захворювань.

    5. Принципи комбінованої фармакотерапії гіпертонічної хвороби.

    6. Фармакотерапія гіпертонічних криз.

    7. Класифікація антиангінальних засобів.

    8. Механізм дії, особливості фармакокінетики та фармакодинаміки основних антиангінальних засобів) їх місце в сучасній фарма­котерапії ІХС, особливості клінічного застосування та побічні дії.

    9. Принципи диференційованого підходу до призначення антианагінальних засобів при лікуванні хворих з різними формами ІХС.


5. Література

Основна:

1. Андрущенко Е. В., Красовская Є. А. Клиническая фармакологи.я в терапевтической практике. – К.: Вища школа, 1992. - 367с.

2. Бекетов А.А., Громова Т.М., Свистав В.В. Учебно-методическое пасобие по клинической фармакологии для субординаторов-терапевтов. - Симферополь, 1985.- 143с.

3. Белоусов Ю.Б., Мойсеев В.С., Лепахин В.К. Клиническая фармакология и фармакотерапия. Руководство для врачей.- М.:"Универсум" , 1993. - 396с.


  1. Клінічна фармакологія / навч. посібник для студентів мед. вузів та ін-тів (фак.) удосконалення лікарів. У 2т. Т.1./ за ред. І.К.Латогуза, Л.Т. Малої, А.Я. Циганенка. – Х.: Основа, 1995.-528с.

  2. Клиническая фармакология. /Под ред. Кукеса В.Г./ Изд-во московской медицинской академии.-1991.- 441с.

Додаткова:



  1. Вотчал Б.Е. Очерки клинической фармакологиии.- М.: Медицина, 1963.

  2. Гацура В. В., Кудрин А.Н. Сердечные гликозиды в клинической фармакотерапии недостаточнности сердца.- М.: Медицина, 1983.

  3. Грицюк А.И., Терно В.С., Чувикина В.Т. и др. - Лекарсгвенные средства в клинической кардиологии и ревматологии.- К.: "Здоров'я", 1992.-424с.

  4. Мазур Н.А. Основы клинической фармакологии и фармакотерапии в кардиологии. - М.: Медицина, 1999.- 88с.

  5. Машковский И.Д. Лекарственные средства. Пособие по фармакотерапии для врачей. – Кишинёв.: Картя малдовеняска, 1989.-Т.1-543с./Т.2-528с.

  6. Метелица В.Н. Справочник кардиолога по клинической фармакологии. – М.: Медицина, 1987.-367с.

  7. Овчинников Л.К, и др. Фармакология гипотензивных и диуретических средств.- М.: Медицина, 1989.- 88с.

  8. Справочник по клинической фармакологии и фармакотерапии. Под ред. И.С.Чекмана.- К. : "Здоров'я", 1986.

  9. Использование сердечных гликозидов в лечении недостаточности кровообращения в гериатрической практике. Методические рекомендации.- К.: М-во здравоохранения, 1993.- 23с.


Доповнення до методичної розробки:

1. Базисная й клиническая фармакология: Учебное пособие / Под ред. Б.Г. Катцунга (В 2-х томах). - СПб: Невский Диалект, 1998. - Т.1 - 612 с., /Т.2 -669 с./

2. Белоусов Ю. Б., Моисеев В. С., Лепахин В. К. Клиническая фармакология й фармакотерапия. - М: Универсум Паблишинг, 1997. - 530 с.

3. Сердечные гликозиды / Л.Т. Малая, И.Ф. Макаревич, Н.В. Ковченко, Ю.Г. Горб. - Харьков: Основа, 1996 - 464 с.



  1. Фарминдекс'98 - лекарственне препараты / Под. Ред. В.Н. Коваленко, А.П. Викторова. - К.: Морион, 1998 - 1038 с.

  2. Окороков А. Н. Лечение болезней внутренних органов: Практическое руководство (В 3-х томах). – Мн.: Высшейшая школа, 1995, 1996.


База даних захищена авторським правом ©shag.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка