Методичні вказівки для студентів по підготовці І роботі на практичному занятті з «Психотерапія та психокорекція в клінічній практиці»



Скачати 277.82 Kb.
Дата конвертації11.04.2016
Розмір277.82 Kb.
МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ

для студентів

по підготовці і роботі на практичному занятті

з «Психотерапія та психокорекція в клінічній практиці».


Тема: Етико-деонтологічні аспекти в психотерапії.

У сучасному суспільстві спостерігається ріст психопаталогій, соціопатій, психосоматичних та соматопсихічних захворювань, що наголошує на спеціалізованій підготовці фахівців - психологів особливостям психотерапії.

Психотерапія є галуззю клінічної медицини, що включає систему лікувального впливу на психіку, а через неї – на весь організм і поведінку хворого. Вона направлена на вирішення завдань профілактики, лікування і реабілітації хворих.

Мета теми “ Етико-деонтологічні аспекти в психотерапії” сформувати у майбутніх лікарів - психологів знання, вміння та практичні навички необхідних для надання медико-психологічної допомоги населенню:


1. Навчити студентів основам психотерапії;

2. Сприяти оволодінню студентами основних методів психотерапії;

3. Навчити студентів застосовувати методи та прийоми психотерапії у лікуванні та реабілітації хворих.
2.Завдання вивчення дисципліни:


  • Ознайомлення студентів із теоретичними основами і сьогоднішніми поглядами на психотерапію та психокорекцію;

  • Засвоєння студентами сучасних методів та прийомів психотерапії і психокорекції для диференційованого застосування їх у клінічній практиці;

  • Застосування методів психотерапії та психокорекції у різних галузях практичної медицини.

Курс “ Психоаналіз та інші особистісно-орієнтовані діагностично-лікувальні підходи” читається на базі “Історії психології”, “Клінічної психології”, “Клінічного консультування”.


3. В результаті вивчення дисципліни студент повинен знати:

  • основні принципи, мету і завдання психотерапії;

  • етико-деонтологічні принципи і правила психотерапії;

  • покази і проти покази для застосування різних методів психотерапії із врахуванням нозологічної специфіки;

  • критерії і методи оцінки ефективності психотерапії.


4. Студент повинен вміти:

  • проводити загально клінічне та психологічне обстеження хворих, встановити клінічний діагноз;

  • дотримуватись етико-деонтологічних принципів у психотерапевтичній, створювати довірливий психотерапевтичний контакт з пацієнтом;

  • володіти сучасними психотерапевтичними прийомами;

  • проводити психотерапію у різних галузях медицини;

  • оцінювати ефективність психотерапевтичної роботи;

  • вести медичну документацію;

  • використовувати навчальну та наукову літературу для вирішення професійних завдань, підвищення рівня професійної підготовки.

Викладання предмету "Психотерапія та психокорекція у клінічній практиці " прово­диться у формі групових практичних та семінарських занять в умовах психіатричної клініки, клініки неврозів та межових станів, в психосоматичних центрах, у диспансерах психіатричного та наркологічного профілю. Під керівництвом викладача засвоюють сучасні психотерапевтичні і психокорекційні методи і прийоми та застосовують їх у клінічній практици. Контроль за засвоєнням та вмінь проводиться у вигляді тренінгів з використанням аудіо- та відеотехніки, тестового контролю, вирішення ситуаційних задач.



Перевірити ступінь своєї підготовки Ви можете, вирішивши запропоновані завдання.

Вірно чи не вірно?

Еталони відповідей до завдань

Завдання 1. 3.

Завдання 2. 1.

Завдання 3. 2

Завдання 4. 2.

Завдання 5. 1.

Завдання 6. 1.
Теоретичні питання:

Інформацію, яка необхідна для формування знань-вмінь, що забезпечують досягнення мети заняття, можна знайти у джерелах:


  1. Панок В., Титаренко Т., Чепелєва Н. та інші. Основи практичної психології. – К.:Либідь, 1999. – с. 202 – 205.

  2. Хайл – Эверс А., Хайгл Ф., Отт Ю. и др. Базисчное руководство по психотерапии. – СПб.: Речь, 2001. – С. 784.

  3. Бурлачук Л.Ф., Кочарян А.С., Жидко М.Е. Психотерапия (учебник для вузов). – Москва: Питер, 2003. – С. 471.

  4. Глива Є. Вступ до психотерапії. – Острог-Київ: Кондор, 2004. – С. 530.

  5. Кондрашенко В.Т., Донской Д.И., Игумнов С.А. Общая психотерапия. - 6-е изд., исправленное – М.: Изд-во Института Психотерапии, 2003. – С.458.

У додатку 1 приведено граф логічної структури теми " Етико-деонтологічні аспекти в психотерапії. Особистість психотерапевта, його якості".


Загальні положення психотерапевтичної практики

Припущення про практично рівну ефективність теоретичних основ і процедур різних психотерапевтичних шкіл зовсім не означає, що немає потреби освоювати окремі теорії або детально знайомитися з конкретними процедурами. Більшість психотерапевтів має потребу в концептуальній основі для своєї діяльності, підтримці, впевненості в собі і допомоги однодумців.

Гіпотеза деморалізації, однак, затверджує, що терапевт, імовірно, найкраще буде використовувати метод, що відповідає його особистості. Деякі терапевти є ефективними гіпнотизерами, інші ні, деякі вітають емоційні сплески, інші уникають них, деякі краще працюють у групі, інші — індивідуально, деякі одержують задоволення від дослідження душі, інші воліють змінювати поведінку пацієнтів. Більш того, починаючому терапевтові корисно ознайомитися з декількома підходами й опанувати декількома з них, найбільш відповідної його особистості, для того, щоб мати можливість вибрати те, що найбільше пасує конкретному пацієнтові (Lazarus, 1976). Критерії, що можуть допомогти зробити вибір, і самі процедури, описані в частині цієї книги, що залишилася.

Ми ознайомимось з деякими загальні принципами і правилами, з якими згодні майже всі терапевтичні школи і які можуть бути запропоновані для негайного практичного застосування при освоєнні починаючими лікарями конкретного психотерапевтичного напрямку. Приведені положення, в основному, стосуються першої зустрічі з пацієнтом, але в тім або іншому ступені застосовні протягом усієї терапії.

Більшість пацієнтів приступає до терапії з більш-менш схованими конфліктами і сумнівами, що спотворюють або унеможливлюють вільне спілкування з психотерапевтом. Якщо ви успішно переборете перешкоди під час першої бесіди, це може визначити, чи прийде пацієнт на другу зустріч, і дасть напрямок наступному плинові лікування. Отже, із самого початку потрібно розвивати чутливість до відношення пацієнта, що може блокувати або гальмувати перша співбесіда. Ці відносини можуть бути розділені на три групи:

залежні тільки від внутрішнього стану пацієнта;

відображають його відношення до ситуації співбесіди;

зароджуються з його почуттів стосовно вас.

При всій повазі до внутрішнього стану пацієнтів відзначимо, що більшість з них деморалізовані, їхня самооцінка порушена. Вони можуть почувати конфлікт між прагненням до змін і небажанням руйнувати звичний спосіб життя, особливо тоді, коли зміни роблять неминучим їхнє потрясіння від зіткнення з власними подавленими почуттями і тривогою, що виникає при перших кроках по новій, недослідженій території. Подібно Гамлету, багато хто воліють мати «знайому» хворобу, а не «летіти в невідомість».

Що стосується ситуації співбесіди, то пацієнти істотно розрізняються по своїй поінформованості про психотерапевтичний процес. Деякі мають повну інформацію, інші збентежені або перелякані, не знаючи, що ж їхній чекає. Вони можуть вважати, що звертання до психотерапевта означає визнанню їх божевільними в очах навколишніх, і тому побоюються розкриття своїх негативних рис. Шлях, яким пацієнт приходить до лікаря, також у якомусь ступені визначає початкове відношення. Ті пацієнти, що приходять самостійно, як правило, відрізняються від тих, котрим загрожує карне розслідування і яких направляють працівники правоохоронних органів, або тих, котрих направив лікар іншої спеціальності. Вони почувають, що тим самим він хоче від них позбутися.

Нарешті, багато пацієнтів сумніваються у вашій компетентності й у тім, що ви заслуговуєте довіри, особливо якщо ви молоді і недосвідчені. Корисно пам'ятати, що в той же самий час, коли ви оцінюєте пацієнта, він непомітно формує свою думку про вас.

У зв'язку з цим вашою основною метою стає подолання перешкод на шляху до відкритого спілкування. Головне тут — переконати пацієнта в тім, що ви хочете допомогти йому і можете зробити це (Greben, 1974). Намагайтеся діяти таким чином, щоб він зрозумів, що ви гідні довіри, стурбовані його благополуччям і намагаєтеся зрозуміти його. Виявляйте його сховані сумніви і побоювання і реагуйте відповідним чином. Відчуття того, що твоє послання отримане і зрозуміле кимсь, хто може подбати про тебе, — могутній фактор, що знімає тривогу.

Це припускає визначення деяких загальних правил і конкретних процедур, що полегшують спілкування терапевта і пацієнта і створюють необхідну основу для успіху усіх форм психотерапії:

1) Залишайтеся самим собою в рамках професійної ролі. Негнучкий, скований терапевт порушує процес спілкування. Ви не повинні боятися спонтанності в широких межах, виражаючи задоволення, заклопотаність, жаль або навіть гнів, не ховаючи того, що вам нудно або вам щось незрозуміло. Якщо у вашому репертуарі є місце гуморові, це допоможе вам відвернути пацієнта від його турбот. Але він повинний почувати, що ви смієтеся не над ним, а разом з ним.

Залишаючись відкритим у спілкуванні з пацієнтом, ви полегшуєте можливість відкритися і йому. Дозвольте йому використовувати себе як модель. І хоча опора на спонтанність підвищує ризик здійснення помилки, якщо пацієнт переконається, що ви стурбовані його благополуччям, він простить і забуде будь-який промах, що ви зробите.

2) Підтримуйте відносини поважної, серйозної уваги. Для багатьох пацієнтів психотерапевт, можливо, — перший представник, що погодився вислухати них. Пам’ятайте, що особливо під час перших бесід пацієнт перевіряє вас, щоб оцінити, наскільки, ви розумієте його проблеми, у якому ступені вам можна довіряти. Кращий спосіб пройти цю перевірку — підтримувати поважну увага, незважаючи на те, якими видадуться вам переживання пацієнта — що шокують, тривіальними або забавними.

3) У бесіді постійно підкреслюйте позитивне. Звичайно, необхідно досліджувати негативне в житті пацієнта, адже він, власне, звертається по допомогу. Але якщо захопитися цією метою, ми можемо підсилити деморалізацію пацієнта, і бесіда перетвориться в те, що ми називаємо «церемонією розвінчання». Пам’ятайте, що пацієнт може не «пережити» вашої сьогоднішньої зустрічі, навіть якщо він має навички подолання проблем. Докладіть зусиль вчасно помітити цю небезпеку і попередити пацієнта про її існування, особливо після важкого для нього саморозкриття. Це потрібно робити дуже обережно. Немає нічого більш шкідливого для прогресу співбесіди, чим порожні, необґрунтовані розради, оскільки пацієнт розглядає їх як доказу того, що ви не сприймаєте його проблеми всерйоз або не розумієте їхньої ваги. Часто буває корисним вислухати самі глибинні сумніви пацієнта, не розділяючи них, і потім використовувати будь-як підходящу можливість, щоб нагадати про коло подій визначається минулим досвідом, ретельне його вивчення необхідне для розуміння труднощів повсякденного життя пацієнта. Іноді дослідження минулого служить посиленню раппорту: пацієнт здатний описати події свого минулого, що бентежать його або викликають тривогу, перш ніж перейти до розповіді про поточних труднощів, він відчуває потребу перевірити реакцію терапевта на свою відвертість, і лише потім розкрити свої дійсні переживання. В міру просування терапії зміна пацієнтом його оцінок минулого може бути важливою ознакою прогресу лікування.

9) Відбивайте те, що ви почули. Повторюючи те, що сказав пацієнт, як дослівно, так і з деякими змінами, виділяючи якийсь ключовий момент, ви зайвий раз доводите, що слухаєте уважно, не роздратовані, не перелякані тим, що ви чуєте. Це неявно спонукує пацієнта продовжувати свою розповідь.

10) Інтерпретуйте, але обережно. Залучаючи увагу до недоглядів, указуючи на зв'язок між твердженнями, що здаються незв'язаними, даючи пояснення почуттям і діям пацієнта, ви демонструєте, що ви не тільки слухаєте, ви можете уловити суть почутого, розглянути неї з незвичайної для пацієнта точки зору, а це підтверджує вашу компетентність. Поспішні або недоречні інтерпретації можуть викликати зворотний ефект, так що спочатку переконаєтеся в тім, що вони упадуть на благодатний ґрунт.

11) Закінчення співбесіди. Наприкінці першої співбесіди надайте пацієнтові можливість висловити свої розуміння і задати вам питання. Можливо, у нього виникне потреба докладніше розглянути деякі проблеми, одержати яку-небудь додаткову інформацію, уточнити деякі з ваших коментарів і т.п. Розглянете з клієнтом прозаїчні аспекти терапії: оплату (якщо така необхідна), частоту зустрічей, їхню тривалість. Якщо це, можливо, спробуйте визначити попередні цілі терапії, розуміючи що, згодом вони можуть бути переглянуті. Наприкінці кожної співбесіди корисно узагальнити основні його теми і виділити найбільш важливі моменти. Іноді доцільно дати визначення теми, що зв'язує розглянуті питання в одне ціле. Нарешті, ви можете запропонувати пацієнтові домашнє завдання: подумати про визначену проблему, записати свої сни, вести щоденник з описом симптомів або зробити якусь конкретну дію, освоєна в процесі терапії. Під час наступних зустрічей поцікавтесь про пророблену роботу. Це допоможе зберегти безперервність процесу терапії в проміжках між сесіями.



Необхідність психотерапії.

У тім, що стосується потреби в психотерапії, Шепанк виходить з обережної оцінки в 25 відсотків (поширення в даний момент) дорослих людей середнього віку (мінімум - 15 відсотків, максимум - 30 відсотків), з психогенним порушенням у такому ступені, що вони потребують медичної допомоги («справжні випадки»). На його думку, для половини цих людей досить амбулаторних психотерапевтичних заходів усілякого роду і всілякої інтенсивності. Приблизно 1/6 має потребу в стаціонарній психотерапії, а до 1/3 варто застосувати медикаментозно-паліативне лікування.

Значно більш велика література про кількість психогенних порушень у пацієнтів клінік усіх спеціалізацій. У міжнародній літературі відзначається, що психосоціальні фактори приймають вагому або навіть вирішальну участь у формуванні картини хвороби в 30-60 відсотків усіх пацієнтів терапевтичних клінік ( 1986). Амбулаторні і стаціонарні пацієнти клінік інших спеціалізацій також постійно надають стосовно до цієї проблеми дані (20-50 % порушень частково або цілком обумовлено психосоціальними факторами). При цьому в даний час у німецькій медичній практиці в цілому щомісяця фіксується, що психогенні порушення, не вважаючи зловживання алкоголем або алкогольної залежності, спостерігаються в 15-20 відсотків пацієнтів (Maier et al., 1996).

На підставі цих цифр охоче робиться висновок про відповідний розмір «потреби в психотерапії». Навіть якби пацієнти були мотивовані до психотерапії в такій кількості, «попит» на неї міг би бути вдоволений лише досить незначно. Штарке і Виницки (Starke і Winiecki) в ході проведеного у великому місті (Лейпциг) репрезентативного дослідження (п = 300) пацієнтів, що одержували амбулаторну медичну допомогу, установили наступні співвідношення: з 3000 пацієнтів у 1860 (приблизно 62 відсотка) були виявлені ознаки, що свідчили на користь застосування психотерапії. Ці 1860 пацієнтів можна розділити на двох груп: 1395 мали потребу в психотерапевтичному лікуванні, що супроводжує основному курсові, котре проводилося б самим лікуючим лікарем. У 465 минулого виявлені показання до спеціальної психотерапії. Фактично ж психотерапії були піддані 49 пацієнтів.

Що стосується стаціонарного лікування, то тут існують дані, що дозволяють виявити величезну невідповідність між справжньою «потребою в психотерапії» і обумовленим пацієнтами і лікарями попитом на неї, з одного боку, а також між цим попитом і фактичним використанням психотерапевтичної пропозиції з іншої.

Істотними показниками наявного тут невідповідності є те, якою мірою використовується допомога психосоматичних консультаційних служб. Якщо в традиційну психіатричну консультаційну службу направляється 1-2 відсотка пацієнтів багато профільних лікарень, то для служби взаємодії цей процес підвищується в середньому на 10-20 %.

Мутні і його колеги (Muthny et al., 1987) понад чотири років працювали над проектом, пов'язаним із психотерапевтичним консультуванням хворих з хронічною нирковою недостатністю, що є пацієнтами відділень трансплантації і діалізу. Результати їхніх досліджень указують на тісний зв'язок між відношенням лікар-пацієнт і відношенням до використання психотерапії: 18 відсотків пацієнтів, що відповіли на відповідні анкети, вважали пропозицію психотерапевтичних консультацій необхідним. І якщо лише 2 відсотки прямо просили про те, щоб них піддали психотерапії, то 20 відсотків пацієнтів прийняли пропозицію вже знайомого їм (по роботі в центрі) терапевта.

У цілому ж завдяки численним емпіричним дослідженням зміцнюється враження, що критерії попиту ні в якому разі не слід шукати винятково в статистичних даних про наявність порушень, що є безпосереднім предметом психотерапії. Пацієнти використовують пропозицію терапії тільки в тому випадку, якщо існували колись і існують зараз фактори, що відповідають їхні потреби в безпечності: пропозиція повинна гармоніювати зі звичайним уявленням про хворобу і терапію. У залежності від цього пацієнти, мабуть, можуть загалом передбачати очікувані терапевтичні кроки. Якщо така можливість відсутня, необхідні особливо тісні і довірчі відносини з лікарем, що повинний виступати в ролі гаранта серйозності пропозиції, навіть якщо він усього лише доводить пропозицію до відома пацієнта. Без активної підтримки авторитетного медика будь-яка ініціатива пропаде через недостатню мотивацію підданих страхам пацієнтів.


Чи ефективна психотерапія?

При зовнішній простоті цього питання відповісти на нього вкрай нелегко (Frank, 1968b, 1979, 1981; Malan, 1973). Оцінка ефективності психотерапії ускладнюється методологічними проблемами, найважливіші з яких — як вимірити ефективність психотерапії і як відокремити поліпшення стану хворого, що наступило внаслідок лікарського втручання, від поліпшення, що наступило через зміну життєвих обставин.

Критерії поліпшення, що знаходяться в залежності від концептуальних моделей різних психотерапевтичних шкіл, порівняти досить складно. Так, психоаналітики визначають поліпшення як здатність свідомо переживати колись несвідомі почуття і думки, а біхевіоральні терапевти називають поліпшенням подолання симптомів, що виявляються в конкретних ситуаціях. Останніх скоріше цікавить не відносини свідомий і несвідомого, а те, чи зможе пацієнт, що страждає агорафобією, залишити будинок, або соціально подавлений — насолоджуватися вечіркою. Більш того, навіть поняття «поліпшення» саме по собі далеко не однозначно і може розглядатися в різних напрямках і оцінюватися за різними критеріями. Якщо чоловік, позбувшись від постійного болю в животі, починає третирувати свою дружину замість того, щоб підкорятися їй, то чи можна це назвати поліпшенням?

Інша проблема оцінки зв'язана з тим, що психотерапевтичні сесії складають незначну частину свідомого життя пацієнта. Він може шукати і неформальної допомоги, хоча бере участь у психотерапевтичному процесі. Отже, поліпшення, що настає в результаті психотерапевтичного втручання, може, насамперед, відбивати ефект цієї зовнішньої допомоги або поліпшення реальних життєвих обставин пацієнта (Voth і Orth, 1973). Ще більше ускладнює питання той факт, що поліпшення цих обставин може бути результатом психотерапії.

Ці й інші проблеми викликають великі утруднення при визначенні ефективності довгострокової терапії із широко визначеними, відкритими цілями — наприклад, збільшенням - терапією, ціль якої —ліквідація визначених симптомів, що представляють предмет основних скарг пацієнта. Незважаючи на це, результати багатьох досліджень досить однозначно підтверджують, що усі види психотерапевтичної допомоги роблять більше корисних змін, чим спонтанне поліпшення, що відбувається за те ж час, але без психотерапевтичної підтримки (Luborsky, Singer, і Luborsky, 1976; Shapiro і Shapiro, 1982; Sloane і ін., 1975; Smith, Glass і Miller, 1980). «Психотерапія, безсумнівно, корисна, причому в самому широкому змісті цього слова. Її користь порівнянна по своєму обсязі з такими дорогими видами діяльності, як навчання в школі і медицина» (Smith і ін., 1980, р. 183). Результати досліджень застосування різних видів психотерапії при усяких хворобливих станах менш певні. Одні дослідники не знайшли істотної різниці в ефективності (Luborsky і ін., 1976; Sloane і ін., 1975; Smith И Ін., 1980). Інші затверджують, що біхевіоральний або когнітивний підхід викликають трохи більш значне поліпшення, чим психодинамічний, але тільки для відносно чітко обкреслених, не грубих розладів (Shapiro, і Shapiro, 1982).

Варто підкреслити, що неможливість продемонструвати істотні розходження між видами психотерапії не виключає існування такого явища. Це може бути пов'язане з відсутністю критеріїв класифікації пацієнтів відповідно до їх реакції на вплив тих або інших психотерапевтичних підходів. Найчастіше група пацієнтів, відібрана за яким-небудь критерієм, поділяється на двох підгруп, одна з яких одержує терапію А, а інша — терапію Б. Кожна з цих груп включає пацієнтів, що не реагують ні на один з видів проведеної терапії й однаково добре реагуючих на обох. Число тих пацієнтів, що реагують по-різному, звичайно губиться при статистичній обробці. Удосконалення методів діагностики й оцінки змін, дозволить, імовірно, виявити деякі розходження в ефективності, поки ще не виявлені. Можна зробити висновок, що більшість пацієнтів мають загальне джерело дистресу, на який і впливають загальні для усіх видів психотерапії лікувальні фактори.



Етика в психотерапії

Ще одне питання, що стало актуальним на сьогоднішній день – етика та духовність психотерапії. Гострота його становиться зрозумілою, якщо враховувати можливості біотехнологічного маніпулювання свідомістю, а також досить відверті факти внутрішньо монопольної змови, підкупу і махінацій, очевидцями яких ми являємось. Філософи усе частіше виступають як консультанти у лікувальних установах, законодавчих органах і в'язницях, у виробництві електронної техніки. Етика включається в навчальні програми усе більшого числа шкіл і вищих навчальних закладів.

Що стосується психотерапії, то ми покликані не тільки захищати права особистості, але і допомогти членам родини усвідомити, що вважається правильним з моральної й етичної точки зору. Мораль повертається в психотерапію і разом з цим приходить розуміння: усе те, що відповідає етичним нормам, одночасно містить у собі і терапевтичний ефект.

Особливо важливий етичний аспект у підході терапевта до випадків сексуального внутрішньо сімейного насильства і інцесту, число яких у нашому суспільстві придбало загрозливі розміри. Лікувати видається як самих ґвалтівників, так і їхніх жертв. Інцест і насильство можна розглядати як не тільки порушення моральних норм, але і як наругу людської духовності, оскільки секс, коли він символізує собою кульмінацію любові, зв'язаний з високою духовністю. Даний підхід заснований на використанні метафор духовності і єднання, а також символів жалю і найглибших емоцій. Члени родини разом з терапевтом крок за кроком проходять шлях від насильства — до каяття, примиренню, взаємному захистові і турботі друг про друга.

Духовність містить у собі почуття гумору: воно допомагає сприймати себе не занадто всерйоз і дає можливість жартувати над нашими життєвими негодами. За допомогою гумору вдається витягти найкраще, що є в особистості наших клієнтів, і злегка полегшити той вантаж безвихідності, з яким вони звичайно приходять до психотерапевта.


Освіта психотерапевта

Кілька невтішних цифр замість вступу. У Росії (при безпрецедентному росту психопатології і социопатий) у даний час існує усього 2 тисячі дипломованих психотерапевтів і 15 тисяч психіатрів. Разом - це 17 тисяч. Багато це чи мало?

Для порівняння, у більшості європейських держав один фахівець-психопатолог доводиться на 500-900 чоловік населення, у нас - один на 10 тисяч. Помітимо також, що на один психіатра в західних країнах приходиться 5-8 допоміжних фахівців, у нас - з точністю - навпаки. І навіть якщо ми перекваліфікуємо всіх психіатрів у психотерапевтів (а іншого шляху в рамках діючих наказів МЗО в нас поки немає), проблема не вирішується. У США - діють 40 тисяч психіатрів, 80 тисяч психотерапевтів, плюс 225 тисяч психологів, спеціалізованих медичних сестер, соціальних працівників і т.д. Усього - 345 тисяч . Примітно, що з 40 тисяч психіатрів у державному секторі працюють тільки 10 тисяч (інше - приватна практика, у психотерапії ця частина набагато значніше).

Тому в останні роки практично на всіх конференціях, присвячених проблемам психотерапії, у якості одного з основних обговорюється той самий питання: про більш широке залучення до підготовки по психотерапії лікарів загальної практики і клінічних психологів.

Головний психотерапевт МЗО Росії професор Б. Д. Карвасарский: представив розрахунки, по яких уже сьогодні нам потрібно близько 60 тисяч клінічних психологів (а мається - 1,5 тисячі).

Потрібно визнати, що, незважаючи на реальну оцінку ситуації і зусилля ряду провідних спеціалістів країни, ця проблема залишається дуже важко переборної, оскільки вимагає перегляду практично всіх керівних документів і зустрічає як підтримку, так і неприйняття на всіляких рівнях. Більш гостро цю проблему сформулював провідний науковий співробітник Федерального центра психотерапії і медичної психології Р. К. Назыров;, відзначивши, що «система МЗО в цілому не готова - психологічно і морально - до співробітництва і взаємодії з клінічними психологами». І це положення зберігається, навіть незважаючи на те, що відкриваються нові факультети як психології, так і клінічної психології. Забезпеченість установ охорони здоров'я медичними психологами і психотерапевтами не перевищує, відповідно, 3 % і 19 %.

Друга частина актуальних проблем зводиться до тому, як здійснювати підготовку психотерапевтів і яка послідовність цієї підготовки? Ці питання тільки за останні роки самим серйозним образом обговорювалися на конференціях провідних спеціалістів МЗО в Смоленську, Москві, Іваново, Санкт-Петербурзі й, засіданнях Координаційних рад по психотерапії МЗО і РАНЕЙ. З урахуванням цих обговорень, як представляється, для нас зараз більш істотна не погодинна програма, а стратегія рішення питання.

Недавно в Росії був проведений аналіз західного досвіду, і зокрема, того, як здійснюється підготовка клінічних психологів і лікарів до діяльності як психотерапевтів.

Почнемо з клінічного психолога, що, як і будь-який інший фахівець на Заході, спочатку одержує загально психологічну теоретичну підготовку. Таким чином, клінічна психологія (як варіант психотерапевтичної освіти) - це один з напрямків додаткової чи після вузової підготовки. Аналогічна ситуація й по відношенні лікарів. При цьому в більшості європейських країн психотерапія - це самостійна спеціальність (у рамках медицини, а не психіатрії) або навіть самостійна професія (поза медициною).

У цілому, відношення до психотерапії, як до мистецтва, як до гуманітарної а не природничонаукової (як медицина) дисципліни, складає одну зі світових тенденцій, включаючи її поступове «разгосударствливание».

Є чи для цієї підстави? І є, і немає. Нагадаємо, що відповідно до цього наказу психотерапевт визначається як фахівець за фахом «Лікувальна справа», що має попередню спеціалізацію по психіатрії і стаж практичної роботи як лікаря-психіатра як мінімум 3 роки. І тільки потім можлива його підготовка по субспеціальності в психіатрії - по психотерапії. Цей шлях, прямо скажемо, усупереч логіці, матеріальній зацікавленості і багато іншого, включаючи етику: з одного боку, фахівець начебто б здобуває більш високу (або - якісно іншу) кваліфікацію, а з іншого боку - з рангу фахівця він переходить у категорію субспеціалістів.

Тому створення спеціалізованих психіатричних і психотерапевтичних факультетів за аналогією зі стоматологічними, педіатричн і гігієнічними. Нам не тільки потрібно більше психотерапевтів; сама психотерапевтична допомога повинна бути і кваліфікована, і доступна. Тільки так можна буде сформувати якісно іншу психіатричну культуру в суспільстві. Тільки так можна запобігти «трансляцію» сімейної психопатології на майбутні покоління. Поки - у цьому плані - у нас переважає повне безкультур'я, підтвердженням чому є 300 тисяч (!) магів, чаклунів, провидців і іншої паранаучної «публіки», що паразитує на відсутності кваліфікованих кадрів. Але, їхня безсумнівна заслуга втому, що вони реально демонструють, скільки фахівців потрібно на ринку психотерапевтичних послуг (близько 320 тисяч, а в наявності - 17). Тому не дивно, що лише 1 з 7 пацієнтів звертається до фахівців, а велика частина населення всі частіше апелює до чаклунів і знахарів, при цьому - усі, більш занурюючи в атмосферу середньовіччя...

Вважається, що на Заході додаткова освіта клінічного психолога або лікаря по психотерапії триває біля року, але це не зовсім так (насправді, воно значно довше). Спочатку майбутній психотерапевт(після здобуття їм кваліфікації спеціаліста) закріплюється за якимсь державним або недержавним інститутом (або навіть - шановним психотерапевтичним співтовариством), що має власну клініку або амбулаторію і договори з різними установами на підготовку фахівців. Це «закріплення» здійснюється або в рамках державного фінансування (наприклад, тієї або іншої державної програми) або (частіше), кандидат оплачує цю підготовку самостійно (як і будь-яке інше після вузівська освіта).

Перші етапи спеціалізації в клінічних психологів і лікарів трохи розрізняються. У психологів основним предметом вивчення на першому етапі (у значній частині випадків) є практична психодіагностика, після завершення, якого майбутній клінічний психолог стає інтерном у психіатричній або психотерапевтичній клініці. Лікар відразу стає інтерном, без попереднього етапу. І тут шляхи лікаря загальної практики і психолога сходяться.

Як інтерни майбутні психотерапевти проводять біля року, вивчаючи психіатрію, неврозологію, психотерапію, вони одержують перших пацієнтів і починають працювати з ними під керівництвом супервізора. Значна роль приділяється самоосвіті: інтерн повинний регулярно готувати конспекти, реферати і доповіді по різних клінічних темах (погоджуючи ці теми з призначуваним йому радником). Цей етап також включає навчання розпізнаванню клінічних синдромів (на практиці), діагностику особистісних розладів, участь у розборах випадків, написання діагностичних звітів і ведення історій хвороби.

Теоретична підготовка у формі аудиторних занять також присутнє. Зокрема, як мінімум раз у тиждень всі інтерни конкретного інституту (навіть якщо вони працюють у різних клініках) збираються на теоретичні семінари, де освітлюються основні концепції психотерапії. Примітно, що основними теоретичними напрямками у ведучих західних країнах є два - психодинамічний і біхевіоральний, на яких будуються всі інші варіанти підходів до психотерапії. При цьому теоретична підготовка ведеться на найвищому рівні, тому що більшість психотерапевтів, незалежно від їхнього базового утворення, готуються до того, щоб претендувати на учений ступінь по філософії (Ph.D.).

Доречно відзначити, що для практичної підготовки інтернів підбираються не найкращі умови (тюремна психіатрія, клініки для дітей з дефектами розвитку, державні психіатричні лікарні і т.д.). Але сама головне - підготовка інтерна завжди ведеться на робочому місці. І ще одне надзвичайно важливе уточнення - кожен інтерн вивчає тільки конкретний метод психотерапії (до цієї тези ми ще повернемося трохи нижче).

Особливо варто виділити питання, що для Росії є принципово новим. Практично у всіх західних країнах майбутній психотерапевт у процесі його підготовки обов'язково проходить персональний психотерапевтичний тренінг, тобто - пробує обраний їм метод на собі (в останні роки це звичайно визначається як «пізнання границь власної особистості»). У процесі цього, ще раз підкреслимо: обов'язкового - елемента підготовки, майбутній психотерапевт не тільки знайомиться з почуттями, що випробує пацієнт, але і максимально проробляє власні проблеми, щоб не привносити них у роботу з пацієнтами, а також перевіряє надійність психотерапевтичної теорії або концепції, у рамках якої він збирається діяти в майбутньому. Так як на сьогоднішній день існують тільки концепції, як основа пізнання психічної діяльності - ключовим є наступний принцип: неможливо переконатися у вірності теорії, не перевіривши неї на собі.

Потім або паралельно майбутній психотерапевт проходить супервізорську підготовку, що (у ряді випадків - у розріз із установленими термінами навчання) має на увазі досить тривалий період роботи з пацієнтами (від року до 2-3 і навіть 5 років - у залежності від його здібностей і обраного методу психотерапії) під систематичним керівництвом досвідченого фахівця - супервізора, що в остаточному підсумку і вирішує, довершена підготовка кандидата чи ні.

Стати супервізором на Заході дуже почесно, дуже прибутково і дуже нелегко. У багатьох країнах існують не тільки професійні, але і негласні (у тому числі - вікові) критерії супервізорства. У середньому, супервізорами стають після приблизно 15-20 років роботи зі спеціальності у віці близько 50 років, при наявності постійної практики і друкованих праць і в результаті досить складної процедури визнання в якості таких.

Більшість фахівців продовжують користуватися послугами супервізора протягом усієї наступної практики (на це є 3 основні причини: знизити імовірність привнесення своїх актуальних проблем у роботу з пацієнтом; удосконалити свою психотерапевтичну техніку і - особливий привід - здобути повагу колег, тому що працюючий без супервізора в професійному середовищі завжди менш авторитетний).

Загальний обсяг програм підготовки психотерапевтів сильно варіює в різних країнах і навіть у різних інститутах (у рамках конкретної країни) - від 1500 до 3600 годин, з яких, у середньому 25 % приходиться на теоретичне навчання (без обліку самопідготовки), ще 25 % - на проходження персональної психотерапії (тобто на пізнання границь власної особистості), і близько 50 % годин - на систематично супервізуєму практику.

До закінчення супервізорської практики фахівцем майбутній психотерапевт не вважається - він інтерн, кандидат або супервізант протягом декількох років. І тільки після того, як його здібності й уміння будуть позитивно оцінені, як мінімум, двома досвідченими і визнаними супервізорами, виноситься висновок про придатність до самостійної роботи і видається відповідний сертифікат.

У деякому змісті, це аналогічно підготовці в академії мистецтв: диплом випускника нікому не надає право називатися художником - це право повинне бути заслужене в процесі тривалої праці й у результаті визнання колег. Для нас це - поки - у значній мірі тільки стратегічний напрямок, тільки перспектива.

Нам необхідно прийняти, принаймні. 4 основних тези:

1) психотерапевт (якщо він працює саме по цій спеціальності) ніколи не робить ніяких призначень і не виписує рецептів;

2) на відміну від природничонаукової медицини, де загальновизнаним є принцип каузальності (найбільше що чітко виявляється в інфекційній патології, де конкретний збудник викликає конкретне захворювання), у психопатології - «відповідь» завжди є неспецифічним, тобто – той самий негативний фактор може викликати самі різні (фактично - будь-які) форми розладів (від легкої транзиторної дисфорії або неврозу до повного і довічного аутизма);

3) 80 % пацієнтів у психотерапевтичній практиці мають чисто психологічні проблеми або відносяться до прикордонних пацієнтів;

4) за даними ВОЗ від 30 до 40 % пацієнтів, що звертаються до лікарів-інтерністів, потребують не на терапевтичну допомогу, а на психотерапевтичну. І за прогнозами ВОЗ 1999 року кількість таких пацієнтів до 2020 року зросте вдвічі.

Чи потрібний тут психіатр? Безумовно, потрібний. Як консультант, що призначає медикаментозне лікування там, де для нього є показання (успіхи психофармакології ніхто не заперечує), як експерт, що дає висновок про осудність пацієнта, потреби в його ізоляції або відсутності такої. Але психотерапевт повинний стати більш самостійною фігурою в терапевтичному процесі, де чітко визначені рамки його спеціальності і компетентності. Але насамперед, це припускає особливу підготовленість до систематичного і тривалого спілкування з пацієнтом, особливий склад особистості, прийняття досить специфічного кодексу поводження і стилю життя.

Коли ми говоримо про дві або три тисяч годин підготовки майбутнього психотерапевта, ми маємо на увазі підготовку по конкретному методі психотерапії. Це дві або більш тисячі годин підготовки або по біхевіоральній психотерапії, або по психодинамічній, або гуманістичній, або директивній і т.д.

І по кожнім методі - це звичайно окремий навчальний заклад, куди випускник вузу знову приходить як студент (слухач), потім стає кандидатом і починає проходити персональний тренінг і супервізії - тільки по конкретному методі. І так він і йде - у рамках обраної їм спеціалізації й інституту - від студента до професора і супервізора (до речі, статус останнього в цілому не нижче професорського).

У таких інститутах працює, як правило, близько 20-30 (постійно практикуючих тільки в рамках одного напрямку) фахівців вищої кваліфікації. І кожний з інститутів функціонує на базі конкретної клініки де застосовується переважно один метод психотерапії (де працюють однодумці). Фактично, називаючи інститут, що він закінчив, будь-який західний психотерапевт одночасно представляється - до якому з напрямків у психотерапії він належить.
Установлені стандартом 700 годин перепідготовки по психотерапії включають більш 400 годин повторного курсу психіатрії. 288 годин, що залишилися розподіляються на наших кафедрах удосконалення між 4-5 викладачами, що читають раціональну, директивну, когнітивну, бихевиоральную, эриксоновскую, групову, телесноо-риентированную, аутогенную, транзактную, психоаналітичну, плюс - НЛП, гештальт, психосинтез, психодрама, арттерапия, символодрама, класичний гіпноз і т.д. (усього - близько 40 методів). Таким чином, на кожен метод приходиться від 2 до 30 годин. І так називаний фахівець після цього одержує сертифікат, приходить у клініку і має право застосовувати один з методів (він же не використовує усі відразу!). «Викладачі-теоретики від психотерапії готують теоретиків для практики». 1985, коли психотерапія вперше (як спеціальність, область знання і діяльності) з'явилася в СРСР цей - значно спрощений підхід - був виправданий. Але зараз потрібно переходити на якісно новий етап.

Коли в 1991 році відкрився в Росії перший Інститут Психоаналізу і курс підготовки тільки по одному єдиному методі психотерапії буде складати, як мінімум, 4 роки: як мінімум, 1100 годин інструктивних занять (лекцій і семінарів), як мінімум, 100 годин персонального аналізу, плюс, як мінімум, 300 годин індивідуальної роботи з пацієнтом під керівництвом 2-х або більш супервізорів (не менш 100 годин супервізій), це викликало в більшої частини колег і представників офіційних структур не стільки неприйняття, скільки спокійний скепсис: «Так хто ж на це піде?» Нерозуміння почалося пізніше, коли виявилося, що значною частиною нової хвилі російських психотерапевтів це потрібно. І зараз навчається більш 400 фахівців з Росії. України, Білорусії, Молдови, нових Прибалтійських і Кавказьких держав. Після цього відкрилося українська школа по підготовці психотерапевтів не директивного напрямку. За допомогою Австрійських фахівців було розпочато Трускавецький проект(де індивідуальний досвід лікарі, психологи, соціальні працівники здобувають за напрямками психоаналіз, гіштальт, єріксоновський гіпноз, сіменики, психодрама, клієнт-центрований), цей проект побудований за західними стандартами, але враховує і транскультуральні особливості, включає і особістистни й досвід, теоретичні лекції, супервізії та інститут спостереження.

Поступово (за останні 5 років існування психотерапевтичних шкіл) навіть у лікарів-інтерністів формується розуміння, що психотерапія і бесіда з пацієнтом не мають нічого загального; що слово, як інструмент терапії, діє в якості такого лише в надзвичайно митецьких руках і, як і скальпель, може і видалити пухлину, і - якщо словом оперує дилетант - убити пацієнта. Це розуміння - уже важливий крок уперед.

Психотерапія - це гуманітарна область знання. І кількість реальних напрямків у психотерапії, також як і загальновизнаних (світових) концепцій розвитку і структури особистості, досить обмежено. І усі вони носять концептуальний, тобто гіпотетичний характер. Тому доцільно апелювати тільки до тих з них, що витримали перевірку часом і практикою.

І з часом, треба набратись терпіння, психотерапія стане самостійною спеціальністю - у рамках медицини і медичної психології, тобто спеціальністю, що може одержати будь-як лікар і будь-який психолог, якщо він хоче і здатний до цьому, і якщо він готовий пройти через серйозний іспит багаторічної професійної підготовки.

Набагато важливіше критично переосмислити світовий досвід, і з урахуванням безпрецедентності ситуації в Україні. І готувати фахівців, обов'язково з огляду на нашу соціально-економічну і психопатологічну ситуацію, специфіку слов’янської культурної й освітньої традиції. Ми не повинні боятися навчатися, але при цьому пам'ятати - досвід здобувається тільки за допомогою досвіду і його критичного переосмислення.




Вирішить самостійно запропоновані завдання.

Якщо при виконанні приведених вище тестових завдань виникли труднощі, необхідно звернутися до наступної літератури:


  1. Хьелл Л., Зиглер Д. Теорії особистості. — С.-Пб., 1998. —

С. 197-206. 104

  1. Панок В., Титаренко Т., Чепелєва Н. та інші. Основи практичної психології. – К.:Либідь, 1999. – с. 202 – 205.

  2. Хайл – Эверс А., Хайгл Ф., Отт Ю. и др. Базисное руководство по психотерапии. – СПб.: Речь, 2001. – С. 784.

  3. Бурлачук Л.Ф., Кочарян А.С., Жидко М.Е. Психотерапия (учебник для вузов). – Москва: Питер, 2003. – С. 471.

  4. Глива Є. Вступ до психотерапії. – Острог-Київ: Кондор, 2004. – С. 530.

  5. Кондрашенко В.Т., Донской Д.И., Игумнов С.А. Общая психотерапия. - 6-е изд., исправленное – М.: Изд-во Института Психотерапии, 2003. – С.458.


Короткі методичні вказівки до роботи на практичному занятті. На початку заняття буде проведено тестовий контроль вихідного рівня знань. Потім проведення ролевої гри. Під керівництвом викладача буде проведено психодинамічний розбір ролевої гри та отриманих завдяки неї результатів. Наприкінці заняття - підсумковий тестовий контроль.
Технологічна карта практичного заняття


Етапи

Години, хв.

Навчальні посібники

Місце проведення

1. Тестовий контроль початкового рівня

15

Таблиці, схеми

Навчальна кімната

2. Самостійна ролева гра.

30

власна особистість студента

Навчальна кімната

3. Психодинамічний розбір під керівництвом викладача ролевої гри та її результатів.


30




Навчальна кумната

4. Підсумковий тестовий контроль.

10

Тести, таблиці, схеми

Навчальна кімната

5. Підведення підсумків заняття

5




Навчальна кімната


База даних захищена авторським правом ©shag.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка