Лекции по психоаналитической психиатрии



Сторінка5/12
Дата конвертації11.04.2016
Розмір3.5 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   12

Лекция V

1. Рассмотрение проблемы детерминизма на примере заболевания корью.


— 2. Функции психического аппарата. Механизм перемещения (психогенез боли в рукеу девушки, страдающей истерией). Важность особенностей эротики в символическом значении «истерогенныю зон». Определение ли-бидной реализации. Закономерности ошибочныгх действий. Случай потери драгоценного перстня с рубином. Супружество и символика обручального кольца.
— 3. Символические действия. Механизм проекции у шизофреников. Дереизм у больной шизофренией, состоящей в браке с импотентом. Различия в структуре патологии у психоневротиков, шизофреников и меланхоликов.
— 4. Сходство механизмов искажения при остроумии и образовании психопатологических симптомов. Особенности сексуальной реализации пожилыхх респектабельныгх мужчин в современной жизни.
— 5. Разграничение Фрейдом актуальныхх неврозов и психоневрозов. Астенический синдром. Невроз тревоги и ипохондрический невроз.
***

Неврозыг переноса. Штекель о сущности истерических фобий. Истерия и компульсивныш невроз. Перенос при неврозах, психозах и в повседневной жизни. — 6. Определение объекта сексуальной направленности. Эмпатический индекс. Ку-рабельность различныгх неврозов. Различия в символическом выражении желаний при разныхх неврозах. — 7. О нецелесообразности наблюдения за психоаналитическим сеансом. Специфика дереизма у больныхх с маниакальным синдромом. О людях с отсутствием чувства юмора.


На прошлой лекции, обсуждая проблему детерминизма, я описал эго в соответствии с представлением Фрейда о структуре психического аппарата, а также в понимании Блейлера. Фрейдовская концепция эго шире и носит мета-психологический характер, а блейлеровская в основном ограничивается психиатрией. Во всяком случае, я углубляюсь в этот предмет в силу обеспокоенности вашим пониманием «свободы воли» и вообще действительной сущности процесса волеизъявления. Уверен, что никто не объяснил процесс столь просто, как Блейлер. Его интерпретация весьма всеобъемлющая и может служить разным целям.
Спорный вопрос о свободе воли привлекал внимание психиатров со времени возникновения науки о душевных заболеваниях. В философии и религии тема оставалась дискутабельной с глубокой древности. Согласно научным представлениям, как я говорил на прошлой лекции, свободы воли не существует. Но когда нас просят в качестве экспертов дать заключение об ответственности преступника, мы действуем в соответствии с правовыми нормами, утверждающими вменяемость и ответственность человека в случае знания о преступности своих действий. Однако, как сторонники детерминизма, мы понимаем, что те, кто считает контроль над собственным доведением полным, видит не более чем каплю в океане. Когда я впервые столкнулся с вопросом об ответственности, то уделил этой проблеме много времени. Интересующихся могу отослать к моей статье «Детерминизм в психиатрии и психоанализ», написанной несколько лет назад.
Чтобы продемонстрировать вам принцип детерминизма в действии, хотелось бы вернуться к вопросу, Азаданному мне на прошлой лекции. В конце лекции один из слушателей попросил дать определение «судьбы». Я ответил, что под судьбой имеются в виду воздействия окружения или случайные факторы, и в качестве примера привел возможность заражения корью. Судя по всему, иллюстрация просто внезапно пришла на ум.
Но вы вскоре увидите, что выбор примера не был случайным. В течение двух недель мы обсуждали проблему детерминизма и свободы воли. В прошлое воскресенье, читая «Тайме», я заметил объявление о книгах стоимостью около двух долларов. Обычно я не просматриваю объявлений и, кроме того, у меня слишком много книг и не хватает места. На этот раз, однако, мое внимание обратила реклама произведений Марка Твена. Я подумал, что не читал его книг со времени окончания колледжа, уже сорок пять лет. Я один из горячих поклонников этого писателя и при случае ссылаюсь на его произведения. Увидев объявление, я вспомнил, что у меня дома только одна книга Марка Твена — «Том Сойер», и решил приобрести его произведения, чтобы их перечитать. Меня охватила, можно сказать, ностальгия
по Марку Твену. Еще я заказал повествование Линкольна и сборник смешных историй. Вы, вероятно, заметили мой интерес к проблеме остроумия.
Теперь можно подумать, что я заказал книги по совершенно произвольному желанию — но послушайте! Как только я получил томик Марка Твена, сразу начал его перелистывать, пока не наткнулся на эссе «Поворотный момент в моей жизни». Уверяю вас, я не помнил ни заглавия очерка, ни его содержания, ведь прошло по крайней мере сорок пять лет. Каково же было мое удивление, когда я обнаружил в очерке полную теорию детерминизма, изложенную в краткой и восхитительной форме. Я рассказывал вам о проблеме в десять раз менее доступно, чем это сделал Марк Твен. Эссе представляло собой настоящий трактат по детерминизму, но вместо терминов «конституция» и «судьба», автор использует понятия «темперамент» и «обстоятельства». Как великолепно он определяет эти понятия! Под «поворотным моментом» Марк Твен понимает особое событие. Но оно не является причиной поворотного момента, поскольку представляет лишь заметное событие, на самом деле не отличающееся от десятков тысяч других событий, постепенно приведших к нему. Затем он заявляет, что заметным эпизодом в его жизни оказалось обстоятельство, способствовавшее занятию литературной деятельностью.
Отец Марка Твена умер, когда ребенку было одиннадцать лет. Мальчик, по всей видимости, отличался непослушанием, и его мать с трудом справлялась с воспитанием. Ситуация достигла апогея во время эпидемии кори, охватившей маленький городок на реке Миссури. Каждый день дети умирали от болезни. Всех детей держали дома в страхе перед инфекцией, и юный Сэм Клеменс* лишился возможности играть с товарищами. Было не до веселья — «все пели церковные гимны». В
* Твен Марк (наст. имя Сэмюэл Клеменс). — Прим. перев.
отчаянии мальчик посетил одного из друзей, болевшего корью, и забрался к нему в постель. Мать приятеля обнаружила его, отвела домой, но он уже заразился и слег с тяжелым приступом заболевания.
После выздоровления ребенка мать решила, что больше не способна справляться с ним. Она отдала мальчика в обучение печатному делу. Он много читал, серьезно заинтересовался литературой и так стал писателем. Марк Твен, таким образом, приходит к выводу, что заболевание корью ответственно за его вхождениеaлитературу.
Теперь вы видите, как работает память! Когда я проиллюстрировал судьбу возможностью заболевания корью, мой пример был обусловлен прочитанной сорок пять лет назад и полностью забытой историей. По этой же причине я «случайно» обратился к Марку Твену. Бессознательно я, должно быть, помнил об эссе «Поворотный момент в моей жизни», но на уровень сознания, уверяю вас, воспоминание не всплывало. Короче говоря, каждое намерение детерминировано и не существует способа избежать этой детерминации. Отсюда следует, что необходимо изучать психогенез, если вы хотите понять пациентов и их симптомы.
На прошлой лекции я говорил о психическом аппарате в представлении Фрейда. Я пытался вам показать, что анализ неврозов и психозов должен проводиться с учетом структуры психики — эго, ид, суперэго. Ид содержит примитивные врожденные побуждения и эрги. Индивид, 'предоставленный самому себе, стремился бы жить в соответствии с примитивными инстинктами, подобно другим животным. В результате получился бы хаос, поэтому цивилизация с самого начала обуздывает слепые эрги. В случае неудачи в обуздании слепых сил природы возникают аномалии в форме неврозов и психозов. Когда мы говорим о неврозе как конфликте между эго и ид, имеется в виду конфликт примитивных инстинктов,
исходящих от ид, с внешним миром, представленным эго. Тенденции ид всегда остаются неизменными, и, если они не реализуются, возникает болезненное напряжение. Индивид, будь то ребенок, дикарь или философ, всегда стремится к уменьшению напряжения. Обычно напряжение устраняется только удовлетворением потребности. Животное либо преуспевает в удовлетворении, либо гибнет. Но у нас, цивилизованных существ, все не происходит столь прямо. На основе морали, религии у человека развивается суперэго, или сознание, тормозящее примитивные тенденции. В конфликте у невротиков ни одна из сторон не берет верх. Тенденции ид подавляются, но подавление неизменно терпит неудачу, и результат борьбы выливается в аномалии, которые мы называем симптомами.
Позвольте проиллюстрировать теорию еще одним случаем истерии. Пациентка, молодая 29-летняя женщина, в течение ряда лет лечилась от боли в руке. Врачи предполагали ревматизм или неврит. Но ее врач, выслушав мой доклад на собрании Медицинской академии, решил, что она принадлежит к описанной мною категории пациентов. Он направил пациентку ко мне, и через короткое время она рассказала историю, типичную для молодых женщин. За восемь- девять лет до заболевания пациентка была старшекурсницей высшего учебного заведения, в тот период она познакомилась с молодым человеком, учившимся в одном из колледжей на Восточном побережье. Отношения развивались благоприятно; затем он после окончания колледжа уехал изучать инженерное дело в другой университет, но переписывался с девушкой и посещал ее во время каникул. Все протекало хорошо, однако молодая женщина (как и ее семья) надеялась на предложение о браке. Ожидания тем не менее не оправдывались. Молодой человек доверял девушке надежды и планы на будущее, но в отличие от более напористых парней никогда не говорил о женитьбе.
Молодая женщина, естественно, думала, что ее друг просто ждет получения работы и достаточного дохода для содержания семьи. Шло время, и наконец она получила письмо, в котором сообщалось о желании ее увидеть в связи с получением отличной работы в качестве представителя компании в Южной Америке. Надежды возросли. Молодой человек приехал и пробыл в гостях неделю. Они прекрасно проводили вместе время, гуляли и беседовали, он нежно сжимал ей руку, но этим все и ограничивалось. Настал час расставания, и, казалось, теперь последует предложение, но снова молодой человек уехал, не сказав ни слова.
Конечно, бедная девушка осталась в ужасном настроении. Семья тоже была разочарована. Все открыто выражали гнев, а старший брат даже грозился избить претендента, если он снова появится. Способность свободно обсуждать случившееся, как делалось в семье, избавила бы девушку от глубокого уныния, но она отличалась шизоидным складом личности. Запомните, все настоящие невротики — шизоиды*. Некоторое время девушка размышляла над происшедшим, а потом постаралась все забыть. Через несколько месяцев у нее возникла боль в левой руке. Вначале врачи диагностировали ревматизм, а позднее — неврит. Когда спустя два с половиной года я проводил осмотр, имелись все симптомы истерии.
Теперь давайте рассмотрим ситуацию. В примитивных или даже ординарных условиях здоровые парень и девушка никогда так часто не встречались бы, не вступая в интимные отношения. Тем или иным образом что-то бы произошло после первых нескольких встреч. Но они оба были культурными и религиозными людьми, скрывали свои чувства или, можно сказать, отсрочивали конечную цель на многие годы. Откладывание вызывало
• Имеется в виду классификация людей на два типа — шизоидный и синтонный. — Прим. перев.
у девушки напряжение. Бессознательно или, может быть, сознательно она жаждала осуществления женской роли. Реализация природных побуждений наталкивалась, однако, на чувство морали. Она не могла спросить себя «Что происходит с этим парнем, почему он не займется делом?» Возможно, девушка даже не обладала способностью мыслить подобным образом. Любые чувства она отгоняла от себя. Тем не менее девушка ожидала предложения о браке, что соответствовало христианским идеалам. Когда молодой человек уехал на семь-восемь лет в Южную Америку, она испытала напряжение и усомнилась, имелись ли у него вообще серьезные намерения. Затем возникла боль, представляющая памятник всей ситуации. Это была конверсионная боль с неосознаваемым значением. Мысли о собственном безразличии для молодого человека перемежались у девушки с воспоминаниями о совместных прогулках, нежном сжатии руки и надеждой на некоторую любовь с его стороны. Запомнившееся сжатие руки впоследствии претерпело вытеснение со всей ситуацией. Но вытеснение оказалось неудачным, аффект прорвался в сознание в форме боли в руке.
Однажды я рассказал студентам о пациентке, первоначально страдавшей сильнейшими головными болями, но потом боли прекратились, а неприятные ощущения возникли в области влагалища. Студенты смеялись, когда я добавил, что мы достигли прогресса в лечении, так как ощущения, оставаясь, правда, болезненными, заняли надлежащее место. Речь идет о механизме, хорошо известном по сновидениям, симптомам, мифам и сказкам. Явления, которым следует проявляться ниже талии, перемещаются в выше расположенные органы. В повседневной жизни мы постоянно наблюдаем этот механизм. Например, одна из пациенток прислала мне телеграмму, что из-за приступа ларингита не сможет прийти на прием следующим утром. Позднее позвонил муж пациентки и сказал «Очень плохо, что Эдна не сможет посетить вас завтра, у нее расстройство желудка». Пациентка не рассказала о расстройстве желудка, потому что сочла это неделикатным, и переместила заболевание повыше. Яркую иллюстрацию того же механизма представляет пациент из Центральной айслипской больницы. Он страдал шизофренией и постоянно пытался мастурбировать. Чтобы воспрепятствовать мастурбации, на него надели камзол с длинными рукавами. Однако в последующем я заметил у пациента новую привычку — потирать макушку головы. Привычка продолжалась в течение ряда лет, пока не образовалась большая плешь. Он перенес мастур-бационную активность снизу вверх.
Наша молодая женщина (вернемся к случаю заболевания истерией) некоторое время размышляла над печальной ситуацией и усердно пыталась все забыть. Но вместо забывания ситуация претерпела вытеснение в бессознательное, и в результате сформировался истерический конверсионный симптом. Другими словами, завя-залсь борьба между эго и ид. Эротические фантазии, которыми женщина жила многие годы, явно развеялись и она больше не могла предаваться мечтам. Эго, образно говоря, предприняло попытку полностью устраниться от ситуации, но удержать вытесненный материал не удалось. Обходным путем он нашел выход в качестве истерического симптома.
На таком простом случае можно пронаблюдать вовлеченность всех психических сил. Для девушки, конечно, все сложилось не просто. Она долгое время была несчастна и омрачала жизнь всей семье. Ночью просыпалась с ужасной болью, и все спешили на помощь. Но никакие пластыри и лекарства не облегчали страданий. Почему? Потому что боль, воспринимаемая как физическая, на самом деле носила психогенный характер. Древние говорили «Любовь нельзя вылечить травами». Анализ и обсуждение подлежащих факторов изменили ее представление о ситуации, и
тогда боль исчезла. Вы должны, конечно, понять, что в процессе лечения девушка стала по- новому смотреть на жизнь. С помощью психоанализа она научилась откровенно и свободно относиться к любви и сексу, что способствовало преодолению патологии. Нам в действительности удалось это осуществить. Пациентка начала мыслить в реалистических понятиях и называть вещи своими именами. Тщательные психоаналитические проработки, продолжавшиеся порой месяцами, помогли ей найти путь в жизни и справиться с проблемами.
Вам, возможно, интересно услышать, чем закончился этот роман. Когда пациентка прошла курс психоанализа и поняла свои просчеты, она спросила «Как поступить с парнем? Я продолжаю получать от него письма». К тому времени он находился в Южной Америке уже более двух лет. После длительного обсуждения я предложил, чтобы она написала парню следующее «Мы знаем друг друга более десяти лет, и все это время ты ухаживал за мной. Сколько еще будет продолжаться ухаживание? Мне бы хотелось знать твои намерения». Вначале девушка была в ужасе от перспективы такого шага, но наконец решилась послать письмо. В ответ пришла телеграмма, и вскоре они поженились. Парень принадлежал к категории молодых людей, нуждающихся в подталкивании.
Этот случай, как я говорил, представляется совершенно простым. Но не забывайте, что девушка в течение ряда лет лечилась у многих врачей и никто не догадывался о психогенном происхождении боли. В данном случае не составило труда добиться от нее рассказа о романе. Если вы не забываете о необходимости исследования сексуальной жизни каждого пациента и можете задать любой вопрос, не вызывая у него обиды, то относительно легко получите искомые факты. Н*Аоторые пациенты осведомлены о желательности свободного обсуждения сексуальной жизни, другие будут отгораживаться. Но рано или поздно, прямо или косвенно они воспроизведут все. Когда проводится психоанализ, пациенты вскоре понимают обязательность высказывания всех ассоциаций, приходящих на ум, что обычно и делают. Если вы не занимаетесь психоанализом, то задайте себе вопрос «Где находится главный поток либидо?» Каждый обладает некоторым количеством либидо, позитивные или негативные проявления которого не сложно наблюдать — речь идет о непосредственном сексуальном удовлетворении или проявлении либидо в качестве симптомов. Последний вариант, как указывалось, представляет собой замену сексуального акта. Если вы назовете наблюдаемую патологию «истерией», то, возможно, будете думать об «истерогенных зонах» — областях, по французским авторам, которые при прикосновении обладают повышенной чувствительностью, анестезией или доставляют удовольствие. Если вы мыслите в психоаналитических понятиях, то скажете, что симптом представляет переместившуюся эрогенную зону, стимуляция которой сопровождается удовольствием. Другими словами, либидо нашло перемещенный и искаженный выход.
Чувственный (либидный) выход, как вы узнаете, не всегда доставляет наслаждение. Я определяю чувственный выход как способ разрядки скопившегося напряжения. Разрядка напряжения не обязательно приятна, она может оказаться очень болезненной. Дети, например, представляют для родителей источник огромной чувственной разрядки, но значительную часть времени эта разрядка не является приятной. На днях я беседовал с родителями юноши, который обычно блестяще учился, но неожиданно заболел шизофренией. Он был единственным сыном, и родители сосредоточивали на нем все интересы. Еще несколько месяцев назад он являлся источником гордости, но теперь положение изменилось. Сходным образом многие люди не считают свою работу особенно приятной. Однако она поглощает их интересы и, следовательно, представляет благоприятную разрядку.
Организму предназначено постоянно находиться в движении; если человек занят приятным делом, у него не возникает проблем. Как психиатры, вы иногда сталкиваетесь с людьми, скопившими много денег. После ухода на пенсию у них сразу наступает нервный срыв. На многих примерах я убедился, что возвращение к работе — лучший способ излечения таких пациентов. С возобновлением беспокойства о сбережениях здоровье у них улучшается и они выздоравливают. Нет необходимости говорить, что трудотерапия основана на этом принципе. Конечно, продолжительная неприятная деятельность приводит сенситивных личностей к неврозам.
Симптомы, олицетворяющие либидную фрустрацию, тем не менее представляют для пациента чувственный выход. Девушка, страдающая истерией, могла говорить о больной руке, сколько ей вздумается. Она имела возможность всем показывать руку и пользоваться сочувствием семьи, друзей, врачей. Ей гораздо более неприятно было бы рассказывать о несчастье, связанном с ухаживанием в течение десяти лет молодого человека и отсутствием предложения о браке, а тем более о сексуальных фантазиях, последовавших за разочарованием.
На простом примере мы рассмотрели метод анализа психических симптомов. Сложные случаи требуют аналогичной техники. Не удивляйтесь желательности анализа ошибок повседневной жизни, остроумия. Понимание механизмов, стоящих даже за простейшими промахами и шутками, учит психоанализу сновидений, симптомов. Вы, например, никогда не потеряете вещи, которую не хотите потерять.
Когда я говорю об этом, слушатели всегда указывают на возможность исключений. «Потеря ценной вещи происходит явно вопреки желанию», — возражают они. Я объясняю, что человек таким образом представляет ситуацию на сознательном уровне, а утрата мотивируется бессознательными силами. Одна из моих пациенток рассказала о потере кольца, вернее, большого и ценного рубина, вправленного в перстень, который подарил ей муж. Однажды вечером они собрались в театр, она надела перстень и сказала «Оправа износилась и камень непрочно закреплен». Муж предложил оставить перстень дома и не носить его, пока камень не будет зафиксирован. «О, нет, — возразила она, — я уже несколько раз надевала его в таком состоянии». В театре женщина вскоре заметила отсутствие камня. Муж, конечно, разгневался, но просто сказал «Сейчас не ищи. Когда все уйдут, мы попросим билетера помочь». После окончания спектакля билетер принес фонарик и они сразу нашли камень.
Такой эпизод можно расценить как случайный, если не знать, что два-три месяца назад женщина потеряла ценный браслет и брошь. В течение некоторого времени она говорила мужу о серьезном желании расстаться с ним. Если бы не привязанность к ребенку, опеки над которым женщина боялась лишиться, она бы начала бракоразводный процесс. Вполне возможно поэтому предположить символический характер утраты драгоценностей, означающий желание избавиться от мужа. Муж, интеллигентный человек без определенной профессии, знал значение этой рассеянности без всяких интерпретаций. Он высказал жене обиду «Ты не любишь меня, поэтому теряешь украшения, которые носили моя мать и бабушка».
Что моя пациентка подразумевала под потерей и последующим обнаружением кольца? Мы знаем, что ритуальное значение обручального кольца восходит к времени, когда прекратил существование церемониал публичного совокупления вступившей в брак пары. Роль символического коитуса стало выполнять надетое на палец кольцо. Люди всегда смотрят на обручальное кольцо как на символ супружеской верности, и замужняя женщина, потерявшая кольцо, испытывает неудобство. В психоанализе часто обнаруживаются разного рода символические действия, выраженные обручальным кольцом.
Кольцо — символ союза между мужем и женой, и, когда женщина теряет обручальное кольцо, можно предположить неприятности в ее супружеской жизни.
Как я говорил, моя пациентка несколько месяцев боролась с мыслью о разводе, пока не обратилась ко мне за консультацией. Я счел ее очень невротичной и поэтому с другими мужчинами у нее тоже возникли бы трудности. Отношение пациентки к мужу отличалось амбивалентностью. Он обладал многими качествами, которыми она восхищалась, но из-за собственной неприспособленности не могла переносить в нем определенные слабости, свойственные ей самой. Пациентка была крайне нерешительной (патологически склонной к сомнениям), и муж страдал тем же недостатком. Вместо указаний, чем заниматься, где обедать, какую пьесу смотреть (единственный стиль поведения, привычный для нее с детства), муж интересовался ее желаниями. Он хотел, чтобы она принимала решения. Шекспир говорит нечто о нашей особой нелюбви к собственным недостаткам в других. Первоначально мягкость мужа вызывала положительное отношение, потому что он был полной противоположностью отцу, против которого пациентка взбунтовалась, когда впервые встретила будущего мужа. Но с началом совместной жизни, разлучившись с отцом, она стала искать в муже отца и критически относиться к его мягкости. Существовали и другие факторы, служившие причиной неурядиц, но здесь мы не будем их касаться. Во всяком случае, после психоанализа, продолжавшегося несколько месяцев, пациентка по-другому расценила ситуацию и усомнилась в мудрости решения о разводе. Учитывая готовность мужа, страдающего обсессивным неврозом, лечиться, она сочла правильным повременить с разводом. Интересно отметить, что пациентка потеряла рубин через месяц после того, как узнала от врача о возможном выздоровлении мужа. Если бы я впервые услышал о случае с обручальным кольцом, то, возможно, принял бы мнение пациентки о случайности эпизода. Но слишком многие женщины используют обручальное кольцо как выражение их супружеского статуса. Конечно, на самом деле женщина не хотела потерять драгоценный камень, которым она восхищалась. Но весь эпизод отражал ее супружеские отношения в символической форме. Она приготовилась к разводу, почти отвергла мужа, но нашла камень, т. е. восстановила отношения с мужем. По этой причине пациентка предупредила мужа о возможной потере камня и уронила камень в таком месте, где никто, кроме нее, не смог бы его отыскать.
Эпизод произошел около трех лет назад. Пациентка успешно прошла полный курс психоанализа. Ее муж, лечившийся у другого врача, очевидно, тоже выздоровел. Во всяком случае, теперь они, кажется, дружно живут и воспитывают двоих детей. Обнаружение камня явилось предзнаменованием продолжения супружества, хотя в период обращения ко мне пациентка думала только «повременить» с разводом.
Такие символические действия часто наблюдаются у нормальных людей и невротиков, они всегда носят бессознательный характер. При шизофрении патологический процесс имеет отчасти другое выражение. Вместо размышления о разводе, чувства вины по отношению к мужу, стремления к искуплению за счет лишения себя чего-то ценного шизофреничка способна разорвать с реальностью и проецировать содержание своего внутреннего мира вовне. Она не грезит о супружестве, а считает, что уже вышла замуж за мужчину своей мечты. Галлюцинируя, шизофреничка слышит голос возлюбленного и ошибочно принимает за него окружающих. Короче говоря, в отличие от психоневротиков, чьи симптомы проявляются в качестве истерической конверсии или навязчивостей, шизофреники проецируют вытесненные переживания вовне
вследствие способности к разрыву с реальностью. Больная шизофренией может быть уверена в замужестве за другим мужчиной, а жить со своим мужем. Блейлер объяснял такое поведение дереизмическим* мышлением, которое также лежит в основе сновидений и мифов. Когда шизофреничка жалуется, что все обзывают ее «дурной женщиной», — это всего лишь слуховые галлюцинации, внешняя проекция самообвинений за желание другого мужчины.
Дереизм, таким образом, объясняет поведение этих несчастных замужних женщин, которые вместо получения развода заболевают шизофренией и утверждают, что уже развелись и замужем за другим человеком. Нормальные женщины в аналогичных ситуациях предпринимают некоторые действия, а не впадают в невроз или психоз. Они не посещают психиатров, потому что конституционально отличаются от шизофреников. Психотики все удерживают в себе, пытаются все вытеснить, но вытеснение терпит неудачу и вытесненный материал проявляется в галлюцинациях и бреде. Мы обычно видим таких пациентов уже в явном психозе через год или более длительный срок после манифестации заболевания, когда они недоступны психотерапии.
Я вспоминаю пациентку, мать которой пожелала со мной поговорить после нескольких ее посещений. Мать сообщила, что несколькими годами ранее настаивала, чтобы дочь родила ребенка, но дочь конфиденциально рассказала ей об импотентности мужа и о своей девственности. Тогда мать стала убеждать дочь в необходимости развода, но дочь не соглашалась. На сознательном уровне у этой сенситивной пациентки, конечно, существовала установка на сохранение брака. В бессознательном происходила ожесточенная борьба до тех пор, пока пациентка не разорвала с неприемлемой реальностью и не заболела
* Дереизм — склонность к мечтательности, фантазиям. — Прим. перев.
шизофренией. Без знания о противоречивых чувствах этой несчастной женщины по отношению к страдающему импотенцией мужу мы не смогли бы понять смысл ее галлюцинаций и бреда.
Естественен вопрос о том, какие мероприятия можно осуществить, зная значение симптомов рассмотренной категории пациентов. Теоретически, наши возможности вернуть этих пациентов к нормальной жизни крайне ограниченны. Женщина, о которой я рассказывал, все еще находится в больнице, где, мне кажется, она и останется. Но понимая в достаточной мере значение симптомов (точнее, механизм дереизма при шизофрении) и этиологических факторов, способствующих заболеванию, мы приобретаем возможность оказания помощи тем пациентам, кого посчастливилось наблюдать с детства или на раннем этапе заболевания, пока не оказался задействованным механизм дереизма. Если углубиться в анамнез таких пациентов, обнаруживается, что они всегда были сенситивными и замкнутыми личностями. Детей подобного склада следует рано диагностировать, их обучение необходимо проводить под наблюдением психиатра или имеющего соответствующую подготовку педагога. При неблагоприятных условиях последующей жизни этих детей они уходят в себя и постепенно отдаляются от активной жизни.
Наилучшей иллюстрацией может быть только что описанный случай шизофрении. Как я говорил, заболевшая женщина всегда отличалась сдержанностью и замкнутостью. В семье она была единственным ребенком, отец умер, когда ей не исполнилось еще четырех лет. Начало заболевания, со слов матери и мужа, характеризовалось тем, что пациентка часами пассивно лежала в кровати или шезлонге. Такое состояние продолжалось шесть-восемь месяцев. Она ни на что особенно не жаловалась, порой отмечала простуду или расстройство пищеварения. Однажды утром пациентка оставалась в постели с закрытыми глазами и, когда служанка вошла в комнату, не
обратила на нее внимания. Тогда вызвали мать, но и мать не могла добиться каких-либо реакций. Семейному врачу удалось вынудить пациентку произносить простейшие слова типа «ничего», «да» или вовсе бессмысленные звукосочетания. Сонливость и беспомощность в отправлении естественных привычек усиливались, и это состояние затянулось на несколько недель. При осмотре отсутствовали связные ответы и адекватные физические реакции. Было решено сделать люмбальную пункцию, и вслед за этим решением пациентка неожиданно как бы пробудилась. Говорила она невпопад, поэтому заподозрили психическое заболевание.
Подведем итог. На основе конституциональной предрасположенности заболевание началось с продолжительной продромальной стадии, в процессе которой у пациентки наблюдались депрессивный и ипохондрический синдромы. Затем последовал период сомноленции, когда почти отсутствовали реакции на раздражители внешнего мира. Состояние в эти недели напоминает «аменцию» в описании психиатров прошлого, но в настоящее время мы говорим о шизофреническом сдвиге. В течение определенного времени пациентка почти не воспринимала внешний мир и реагировала только на очень сильные стимулы бессмысленным и парадоксальным путем. Когда она вышла из этого состояния, проявились вторичные феномены шизофрении — галлюцинации и бред наряду с безразличием к всему окружающему. Апатия с годами постоянно нарастала. Теперь пациентка не говорит о галлюцинациях и бреде, но очень инфантильна в своем поведении. Она ничего не делает спонтанно и сопротивления указаниям тоже не оказывает. Всем улыбается, допускает ошибки в узнавании окружающих, витиевато выражает мысли и во всех отношениях держится, как ребенок. В понятиях, описывающих работу психического аппарата, можно говорить о борьбе между эго и внешним миром, в которой эго сначала стремилось отгородиться от внешнего мира. В ходе борьбы всплыли некоторые намеки, раскрывающие сущность конфликта. Галлюцинации и бред прямо свидетельствовали о желании принадлежать другому мужчине (в фантазиях пациентка воображала себя женой киногероя). Голоса обзывали ее «дурной женщиной», выдавая чувство вины. Если бы она вела жизнь средней женщины в замужестве за нормальным мужчиной, то, как показывают мои наблюдения многих сходных случаев, заболевания бы не возникло. Я не делаю абсолютно радикальных утверждений, потому что слишком консервативен.
Независимо от того, какие соматические симптомы и психопатологические проявления мы находим при шизофрении, всегда обнаруживается, что шизофреник не способен осуществить так называемое «нормальное» объект-либидное приспособление. В силу неизбежности такого положения следует уделять особое внимание психосексуальному воспитанию детей, особенно отличающихся шизоидным фоном. Наблюдая за кормлением вышеупомянутой пациентки из ложки — иначе она поглощала всю пищу за несколько глотков или вообще не ела, — я говорил себе «Мы имеем дело с типичной регрессией к самой ранней стадии аутоэротического развития».
Важно отметить, что эго представляет центр борьбы. При неврозах эго борется с ид, при шизофрении — с внешним миром. Существует еще один психоз, называемый «меланхолией». Фрейд определяет это состояние как нарциссический невроз. Борьба при нарциссическом неврозе разворачивается между эго и суперэго. Если речь идет о типичном случае депрессии, например инволюционной меланхолии, мы обычно обнаруживаем следующие симптомы депрессия часто сочетается с возбуждением, проявляется бред различного содержания — психосоматической природы, самоосуждения, обнищания и т. п. Больному кажется, что его собираются арестовать или казнить, он чувствует себя недостойным жизни и
хочет умереть. Такие пациенты часто покушаются на самоубийство или кончают самоубийством. Когда вы изучаете пациентов этого типа, то обнаруживаете не свойственную другим неврозам борьбу — эго в данном случае признает свою вину и ожидает наказания. Как я рассказывал, суперэго (эго-идеал) представляет собой высшую стадию психической эволюции современного человека. Сознание человека, или его суперэго, стремится удержать человека на прямой узкой тропе. В состоянии психотической депрессии сознание часто доводит до самоубийства.
Давайте обсудим заболевание пациентки, которую мне недавно пришлось консультировать. Управляющий ее имуществом сообщил мне, что оно оценивается в два миллиона долларов. Однако пациентка вообразила себя бедствующим человеком, она собирала клочки бумаги, воспринимая их в качестве денег. Когда племянник попросил у нее писчую бумагу, она предложила ему воспользоваться оберточной бумагой. Вы, вероятно, видели дюжины таких случаев. Пациентка считала себя не вправе жить, ей казалось, что она всех разоряет, и т. д. На самом деле симптомы означали либидную обедненность, неспособность получать и отдавать либидо. Конечно, даже нормальная женщина с наступлением менопаузы часто испытывает нервозность относительно жизненной перспективы. Недавно я консультировал женщину, сознательно прервавшую беременность на тридцать втором году жизни. Теперь ей сорок три года. Она испугана и расстроена из-за якобы наступившей «перемены». Я объяснил ей, что менопауза означает просто невозможность иметь детей. «Нет, это не так, — возразила она, — я не хочу больше иметь детей, но боюсь лишиться любви окружающих и заботы мужа, мужчины уже не будут считать меня привлекательной». На бессознательном уровне женщина страшилась своей либидной обедненности.
Чем больше я изучаю психотиков, тем сильнее убеждаюсь, что регрессии у них. не только прослеживаются к фиксациям раннего детства, но носят также филогенетический характер — являются нисхождением по лестнице эволюции. В целях объяснения позвольте напомнить о низших формах жизни. У насекомых, например, родители умирают вскоре после копуляции, т. е. после миссии продолжения рода. Когда вы наблюдаете женщин в состоянии меланхолии, не имеющих детей или переживающих менопаузу, трудно избежать мысли об их одержимости инстинктом смерти. Они как бы регрессируют к периоду эволюции, когда самки действительно умирали после откладывания оплодотворенных яиц. Впоследствии мы еще поговорим об этом.
В менее яркой форме рассмотренный феномен проявляется также у некоторых мужчин. По своей реакции на коитус они напоминают самца поденки, который настолько устает в процессе копуляции, что вскоре умирает. Современный мужчина после коитуса испытывает истощение и быстро засыпает. В старой латинской пословице говорится об опечаленности животных после коитуса. Импотентных мужчин часто сравнивают с умершими, и на самом деле состояние некоторых сенситивных мужчин с наступлением климакса и женщин в период менопаузы имеет сходную природу. Конечно, эволюционное развитие делает брачные отношения у высших видов относительно сложными. Антропоидные обезьяны, наши ближайшие родственники, живут в сообществах, управляемых наиболее сильным самцом, но, когда он больше не способен сохранять доминирование, его в сексуальной борьбе убивает старший сын. Нам также известно, что у некоторых примитивных народностей принято избавляться от престарелых родителей. Возможно, таким образом навязчиво воспроизводится древний способ умирания после осуществления сексуальной миссии. В процессе современной жизни, естественно, забывается, что человек.
подобно другим животным, только слабое звено в общей цепи воспроизведения потомства. Все еще можно наблюдать, как спонтанно умирают поденки, муравьи, трутни. Паук-самец и богомол пожираются их партнершами после копуляции, такова же судьба некоторых самцов рыб.
Жизнь Homosapiens, однако, так организована, что после прекращения брачной активности существование продолжается. Природа разрешает эту проблему намного лучше в отношении женщин, чем мужчин. Сексуальный акт — единственная функция, которую мужчина должен выполнить в связи с произведением потомства, и пока он здоров, реализация этой функции не прекращается. У женщины сексуальный акт только начало длительного процесса, направленного на продолжение рода, — беременность, вынашивание ребенка и его воспитание подразумевают разного рода активности не строго сексуального плана. Мужчина может оплодотворить буквально сотни женщин, в то же время женщина, независимо от ее плодовитости, способна воспитать только ограниченное количество детей. В отличие от мужчин с началом климактерического периода (менопаузы) способность женщин к произведению потомства утрачивается и, как правило, постепенно уменьшается влечение к половой жизни.
Часто проявляющиеся при инволюционной меланхолии бредовые идеи ущерба в символической форме отражают, как я говорил, утрату способности к деторождению. Мы живем в «анально-эротическую эпоху», когда кроме либидо могущественную роль играют деньги. Нормальная женщина, как правило, находит многочисленные приносящие удовлетворение суррогаты, компенсирующие либидо. Материнский инстинкт включает разного рода активности помимо сексуальной жизни в узком смысле, и, когда половое влечение угасает, женщина обычно живет, получая удовлетворение от многих родственных занятий. Пожилые мужчины оказываются в ином положении. Супружеская верность предполагается в период сексуальной активности жены. С наступлением менопаузы по законам природы женщина теряет привлекательность. В этих условиях редкий мужчина не поддается соблазну. К большинству мужчин относится изречение «Мужчина, с вожделением смотрящий на женщину, уже в своем сердце изменяет с ней».
Один из представителей рассматриваемой группы высказался следующим образом «Как можно сохранять сексуальную сдержанность перед лицом современных эмансипированных женщин с их пылом и красотой тел! Они, кажется, любой ценой готовы ввести нас в соблазн». Добавьте к этой группе вдовцов и множество других, кто, несмотря на пожилой возраст, нуждается в сексуальной реализации, и вы поймете, почему мы говорим о пожилых ловеласах. Несомненно, пожилым мужчинам, женатым и одиноким, приходится совладать с проблемой, игнорируемой современным обществом. Я могу прочитать не одну лекцию, основанную на комизме и трагизме таких случаев. Они не представляют материал для психоанализа, в них отчаяние. Обращающиеся предполагают с вашей помощью разрешить сексуальные проблемы. Но обходные пути, обычно используемые для снятия сдерживаемого сексуального напряжения, здесь неприемлемы. Средний женатый мужчина после просмотра возбуждающего шоу отправляется в домашнюю спальню, но одинокий пожилой мужчина может прибегнуть только к неблаговидной связи, часто приводящей к несчастью.
Многие шутки, которые слышишь о пожилых джентльменах, полностью подтверждают наши взгляды. Однажды на очень приятном пикнике я услышал смешную историю. Пожилой джентльмен добивался благосклонности молодой актрисы разного рода дорогими подарками. Девушка, однако, была весьма приличным человеком, а
отнюдь не авантюристкой, охотившейся за такими «патючками». Понимая, с каким человеком имеет дело, она решила раз и навсегда внести ясность и как-то вечером после получения в подарок красивого браслета сказала «Очень мило с вашей стороны, даже не хватает слов для благодарности. Но хочу, чтобы вы знали, мистер Смит, что мое сердце принадлежит другому». — «Не беспокойся, дорогая, — ответил пожилой джентльмен, — я никогда не устремлялся столь высоко».
В этой шутке, как и в приведенной на прошлой лекции, проявляется сексуальная тенденция. Острота заключается в ответе, отрицающем возвышенные устремления. Обычно представление о «возвышенных устремлениях» связывают с идеалами цивилизации, но здесь всплывает скорее анатомический образ, чем духовное понятие. Девушка говорит, что ее сердце уже отдано, подразумевая свою влюбленность. Ответ джентльмена выражает отсутствие претензий на сердце в прямом материальном смысле.
Взрыв смеха, с которым был воспринят ответ джентльмена, не оставлял сомнений, что слушатели поняли шутку без дополнительных разъяснений, предоставленных вам. Это показывает насущность проблемы сексуального удовлетворения у пожилых мужчин, способных обеспечить его только с помощью денег. Среди животных, как я говорил, старые самцы открыто уничтожаются. Подобная процедура встречается и у примитивных народностей, но она принимает форму церемоний и некоторой разновидности празднеств. В церемонии «созревания фруктов» старик взбирается на дерево и играет роль фрукта. Когда «созревший фрукт» падает, его забивает до смерти сборище молодежи. В нашей цивилизации старики избавлены от таких игр, однако законы природы нельзя изменить. Пока мужчина здоров, он постоянно испытывает сексуальное побуждение, но вынужден его подавлять и довольствоваться шутками соответствующего содержания. Рассказанный вам анекдот я услышал от пожилого джентльмена, принадлежащего к такому типу.
Примечательно, что при желании проиллюстрировать природу остроумия в голову приходят непристойности. Почему? Моя испорченность в этом отношении, могу вас уверить, не большая, чем у других. Мы все подвержены одинаковым социальным ограничениям и вынуждены вытеснять в точности одни и те же чувства, которые неожиданно обнаруживаются в благоприятных обстоятельствах. В оправдание хочу сказать, что только те, кто контролируют примитивные побуждения, находят удовлетворение в шутках на соответствующие темы.
Много лет назад, в 1923 г., «Нью-Йорк геральд» опубликовала воскресную статью, содержащую любимые шутки знаменитостей. К моему удивлению, редактор обратился и ко мне с просьбой прислать любимейшую шутку. Я вспомнил лучшую из услышанных мной острот и сказал себе «Редактор никогда ее не опубликует». Наконец я направил в газету письмо следующего содержания «Уважаемый господин редактор, я собрал большое количество острот, но едва ли хоть одна из них пригодна для печати. Поэтому приходится предполагать, что вы получите множество историй и анекдотов, но это не будут любимейшие остроты опрашиваемых. Перебрав с полдюжины историй, я отсылаю вам анекдот, уступающий самому лучшему». Редактор опубликовал письмо и анекдот. В течение нескольких недель меня осаждали телефонные звонки и корреспонденции с назойливым вопросом о лучшей шутке.
Еще раз повторяю остроумие — продукт цивилизации, оно представляет окольный способ эмоциональной разрядки. Шутки, пользующиеся особым успехом, имеют главным образом отношение к контролю за сексуальностью или другими накладываемыми цивилизацией ограничениями. Способность отпускать подобные шутки избавляет
от некоторых вытесненных чувств самого остряка и предоставляет замещающий выход напряжения его слушателям. По этой причине мы рассматриваем остроты как искаженное выражение чего-то очень глубокого и фундаментального, но удерживаемого под контролем цивилизации.
Но остроумие является окольным путем не только в снятии сексуального напряжения, но также ослабляет агрессию. Бейсбол, футбол, боксерские поединки, матчи по теннису и другие соревнования служат социально санкционированному выходу агрессии и помогают среднему гражданину взять под контроль свои агрессивные побуждения. Когда читаешь Малиновского и Риверза (они жили среди примитивных народностей и могут считаться авторитетами), узнаешь, что с прекращением охоты за головами примитивные люди утратили интерес к жизни и действительно вымирают.
Другими словами, агрессия, представляющая одно из предназначений всех животных, неожиданно утратила источник удовлетворения, и началось вымирание. Несколько медиков- миссионеров, проработавших в разных регионах Африки, на совещании миссионерской организации рассказывали об аналогичных фактах. Люди, по-видимому, не рождаются благонравными творениями, какими их хотело бы видеть христианство и другие религии. Без агрессии мы не смогли бы выдержать борьбу за существование и сексуальную конкуренцию. «Слабое сердце не завоюет благородную даму», — гласит одна из пословиц, отражающая сексуальные отношения. Все религии, особенно христианство, стараются избавить человека от проявлений агрессии, но лишь частично преуспели в этом. Лев и лань, возможно, когда-нибудь будут лежать рядом, как предсказывал пророк, но, судя по настоящему и прошлому, лев окажется скорее всего очень старым и уже умирающим. Не желая показаться излишне пессимистичным скажу, что мы научились контролировать эмоции с помощью спортивных состязаний и выборов. Не в последнюю очередь осуществлению контроля служат праздники, когда смягчаются ограничения и можно расслабиться. «Дни пьянства» — так выражают шутники отношение к свободному времяпрепровождению. Именно поэтому христианство оказалось не в состоянии искоренить языческие праздники при обращении людей в новую веру. В Массачусетсе, например, до сих пор запрещено законом отмечать Пасху, так как этот весенний праздник язычники посвящают богине любви Венере.
В процессе выборов, вследствие вовлеченности фундаментальных факторов, можно непосредственно наблюдать проявления регулируемой агрессии. Выбирая президента или любое официальное лицо для руководства нами, регулирования нашей жизни, мы бессознательно думаем о своем детстве, когда нуждались в защите и/обеспечении. Человек, которого мы хотим выбрать, должен быть точной копией или более сложным воплощением первых лидеров. В конечном счете он имеет сходство с отцом или представляет личностный тип, способный служить поддержкой в борьбе с отцом. В огромном большинстве семей отец действительно является «правителем» или «президентом». Папа— титул главы Римской католической церкви. Название титула тождественно слову «отец». Другими словами, мы стремимся идентифицироваться с вождем, соответствующим детскому восприятию отца, который теперь вызывает амбивалентное чувство любовь и ненависть. Поэтому на предвыборных кампаниях всегда используются категоричные утверждения. Средний гражданин изживает амбивалентные чувства, отказываясь видеть просчеты своего кандидата и выискивая только отрицательное в оппоненте. Все, что остается делать, — это читать высказывания последователей разных кандидатов в разгар предвыборной кампании.
Они не называют друг друга открыто «сук… детьми», но подразумевают это.
Склонность к остротам обычно выражает прямую или замаскированную агрессию. Примером может служить история, рассказанная о Уэнделле Филлипсе— стороннике отмены рабства, однажды оказавшемся по пути на конференцию в одном поезде со священниками из Южных штатов. Когда южане узнали, что едут вместе с Филлипсом, они решили подшутить над ним. Один из священников спросил
Вы Уэнделл Филлипс?
Да, сэр, — последовал ответ. — Вы великий противник рабства?
Яне великий, но противник.
Вы не тот, кто произносит речи против рабства в Нью-Йорке и Бостоне?
Да, это я.
Почему вы не едете в Кентукки и не произносите речи там?
Филлипс посмотрел на спрашивающего и задал свой вопрос
Вы священник?
Да, я священник, — ответил южанин.
Вы спасаете души умерших из ада? — Да.
Так почему вы не отправитесь туда?
Суть остроумия в этой шутке состоит в игре на смысловом многообразии. Ни будь Уэнделл Филлипс культурным человеком, он не стал бы острить. Он просто сказал бы священнику «Пошли вы к черту!» Но джентльменам не полагается открыто выражать свои чувства. Они используют эвфемизмы, непрямые выражения, как в приведенной остроте, чтобы посрамить соперника.
Другими словами, в основе остроумия лежат те же механизмы искажения, которые мы находим в невротических и психотических симптомах. Например, одна параноидная шизофреничка спросила меня во время визита «Где ваш красный галстук, доктор Хилл?» Вначале я не придал значения ошибочному воспроизведению моей фамилии, но оговорка сохранялась более года, и я заинтересовался, что имеется в виду. «Должно быть, дело в звуковой ассоциации фамилий Хилл и Брилл», — сказал я себе. Но однажды раскрыл истинное значение оговорки. Незадолго до знакомства пациентки со мной ее оперировал известный нью-йоркский хирург А.А.Берг, инициалы которого совпадают с моими. Более того, пациентка хорошо знала немецкий язык, а фамилия Bergпереводится с немецкого на английский как «hill». Она, таким образом, идентифицировала меня с хирургом, глубоко разрезавшим ее тело, и увидела во мне врача, попытавшегося глубоко проникнуть в ее душу. Все знали, что доктор Берг носит красный галстук. Следовательно, явно «нелепая» оговорка основывалась не только на звуковом сочетании, но и на сгущении реальных мыслей, т. е. действовал механизм, обнаруживаемый в сновидениях и остротах.
Давайте теперь обратимся к фрейдовской классификации неврозов. Как вы знаете, Фрейд начинал в качестве исследователя в области неврологии. Многие годы он работал в лаборатории Брюкке, затем вместе с Майнертом занимался анатомией мозга. Всем интересующимся этим аспектом деятельности Фрейда следует почитать его труды по афазии и дисплегии. Мы сосредоточимся здесь только на работе Фрейда как психоаналитика, относящейся к неврозам. Вместе с Блейлером он начинал с изучения истерии, но вскоре счел необходимым уделить больше внимания другим неврозам. Истерия и неврастения были в то время всеобъемлющими неврозами. Средний психиатр все психопатологические проявления вмещал в эти нозологические формы. Форель называл неврастению «помойкой» медицинской практики всю патологию, не умещавшуюся в рамки других заболеваний, относили
к неврастении. Фрейд сузил представление о неврастении, вычленив из нее все тревожные состояния, и постепенно создал следующую классификацию неврозов.
— Актуальные неврозы
Неврастения
Ипохондрический невроз Невроз тревоги
— Неврозы переноса
Истерия
Компульсивный невроз*
— Нарциссические неврозы (психозы)
Я считаю фрейдовскую классификацию более логичной, чем классификации других авторов, до сих пор вносящие путаницу. До выделения Фрейдом этих нозологий я никогда толком не знал, что есть что. Его классификация позволяет не только ставить пациенту диагноз, но также делать прогноз и проводить соответствующее лечение.
При изучении тревожных состояний, рассматриваемых отдельно от неврастении, Фрейд пришел к выводу о важной роли сексуальности в их происхождении. Наконец он заявил, что у пациентов с неврозом тревоги и у неврастеников всегда обнаруживается неадекватная сексуальная реализация мастурбация, фрустрация сексуальной функции, прерывание полового акта.
Штекель, один из учеников Фрейда, позднее показал, что тревога редко проявляется в неопределенной форме. Даже если заболевание пациента начинается таким образом, тревога вскоре связывается с некоторой идеей и приобретает характер так называемой «истерической фобии».
* Имеется в виду широкий спектр навязчивых состояний. — Прим. перев.
Другими словами, «чистая» тревога не может существовать долго, не «привязываясь» к специфическому объекту. Контроль за тревогой, связанной с идеей, значительно облегчается. Тревога превращается в боязнь открытых или закрытых пространств, страх переезда через мосты и в другие многочисленные фобии.
Фрейд выделил тревожные состояния в отдельную нозологическую форму и обратил внимание на факт, что астенический синдром часто наблюдается в начальный период туберкулеза, при двигательных нарушениях и других органических заболеваниях. Он также проявляется в начальной стадии маниакально-депрессивного психоза и шизофрении. Такое рассмотрение приводит к значительному сужению границ неврастении. За многие годы мне редко встречалась неврастения в чистой форме. Короче говоря, при введении ограничений довольно редко приходится диагностировать неврастению и часто — истерические фобии. Последние в свою очередь вмещаются в границы психоневрозов, которые также называют «неврозами переноса» по причине, о которой вы вскоре узнаете. Кроме актуальных неврозов и психоневрозов, в фрейдовской классификации выделены нарциссические неврозы, или психозы. Психоаналитическая терапия последней группы заболеваний оставляет желать лучшего. Но об этом позднее.
Я уже говорил о шизоидном и синтонном типах личности. Утверждаю, что психоневротики, будь то истерики или компульсивные невротики, по преимуществу все шизоиды. Поэтому в дебюте шизофрении часто имеет место неврозоподобная симптоматика и многие такие случаи первоначально диагностируются как психоневрозы.
Давайте теперь вернемся к психоневрозам, определяемым также как неврозы переноса. Под «переносом» понимается способность пациента переносить на психоаналитика или ситуацию психоанализа чувства, которые *в обыденной жизни проявляются в иных обстоятельствах.
Истерики и компульсивные невротики обладают сильным желанием и способностью любить и ненавидеть в противоположность психотикам, неспособным к переносу либидо на объект или делающих это с трудом и специфическим образом.
Приходится слышать много несуразицы о понятии «перенос» (трансфер). Перенос не означает, как некоторые думают, влюбленности пациентки в психоаналитика. Недавно ко мне за советом обратился доктор, поверхностно прочитавший труды Фрейда. Он не был психиатром, но начал использовать в лечении больных истерией метод, представлявшийся ему психоанализом. Доктор рассказал, что в него якобы влюбились пять истеричек. Бедный парень не знал, как поступить, и интересовался, что я предпринимаю в подобных случаях. Он воображал непременную связь успеха в лечении с влюбленностью пациенток. Я указал на отсутствие таких проблем в моей более чем тридцатипятилетней частной практике. Психоаналитик, понимающий сущность переноса, не впутается в любовные интриги с пациентками. Я сказал доктору, что он не имел права использовать психоанализ, не пройдя соответствующей стажировки. Доктор оказался в затруднительном положении и испугался исключения из Медицинской ассоциации. Наконец он предположил, что в него влюбилась только одна пациентка. Другими словами, последовала попытка извинения за допущенные по незнанию просчеты в психоаналитическом лечении.
На самом деле под «переносом» подразумевается перемещение пациентом, мужчиной или женщиной, в процессе лечения чувств ненависти и любви на аналитика. При проведении психоанализа пробуждаются чувства, связанные с ранними ситуациями, отношениями между родителями и ребенком. Непроизвольно всплывают эпизоды детства, и аналитик становится заменой отца или матери. Следовательно, возникающие трудности составляют проблему пациента, а не аналитика. В известном смысле такого рода навязчивые повторения каждый может наблюдать в собственной жизни. Человек всегда реагирует на окружающее тем же образом, что и в детстве, когда все сосредоточивалось на родителях. При воспроизведении прежних событий на аналитика обращаются любовь и ненависть — чувства, в ранние годы переживаемые по отношению к родителям. Этот механизм в течение жизни воспроизводится во всех человеческих отношениях. Аналитик хорошо знает о данном механизме и знает или обязан знать, как совладать с ним. Такие эмоциональные повторения часто воспринимаются в качестве «рока судьбы», о чем постоянно приходится читать и слышать.
Давайте рассмотрим пример. Одна пациентка позвонила мне по телефону. Я не люблю разговаривать по телефону с пациентами, проходящими психоанализ. Иногда, однако, подхожу к телефону, особенно когда секретарша считает это необходимым. Пациентка просто хотела уточнить время визита, назначенного на три часа, что не следовало делать. Поэтому я подтвердил назначение и резко прервал разговор. Она пришла в офис в три часа и немедленно разразилась слезами. Конечно, из такого поведения можно заключить, что случилось нечто ужасное. Но если вы достаточно опытны, остается только сидеть и, возможно, читать, пока пациентка не успокоится. Затем вы спрашиваете о причине волнения. В данном случае пациентка сказала, что я был с ней груб во время телефонного разговора. Пришлось указать на нежелательность ведения телефонных бесед в часы, отведенные для самостоятельного психоанализа, и, кроме того, на отсутствие необходимости уточнять то, что уже знаешь. В ответ она привела правдоподобное объяснение.
Я мог бы пропустить этот эпизод, сказав, что пациентка просто глупа. Но если вы узнаете, что она была единственным ребенком в семье, имевшим привычку звонить своему отцу по крайней мере четыре-пять раз в
день, то поймете, почему она позвонила мне. Я занял место отца, и пациентка ожидала от меня того же внимания. Она возненавидела меня, так как я не оправдал ожиданий. В других эпизодах, когда я проявлял любезность, пациентка любила меня, хотя держала это при себе. Я всегда объясняю студентам, что не следует тешиться, если пациенты демонстрируют привязанность. Надо помнить — они обращаются не за любовью, а потому что больны.
Приведенный пример иллюстрирует механизм переноса. Он также действует в повседневной жизни. Мы всегда переносим чувства на друзей. Перенос положительного эмоционального отношения осуществляется при идентификации окружающих со школьными товарищами и людьми, с которыми мы вместе воспитывались. С другой стороны, незнакомцы часто незаслуженно страдают от наших бессознательных фиксаций на раннем этапе жизни. Иными словами, реакция определяется некоторыми образами, сформировавшимися в детстве. Если человек соответствует приятному образу, мы обходительны, в противоположном случае враждебное отношение распространяется на безвинных людей.
Перенос тогда означает просто эмоциональную реакцию на человека, с которым приходится вступать в контакт. При контакте мужчины с мужчиной перенос носит гомосексуальный характер; если мужчина контактирует с женщиной, перенос имеет гетеросексуальную окраску. Подразумевается, что гомосексуальность — нормальный компонент, присутствующий во всех человеческих существах. При неврозах дело обстоит, конечно, иным образом. Однако и у нормальных, и у невротиков эти силы всегда играют роль. Я однажды сказал, что, когда человек встречает другого человека, у него пробегает мысль — «что тот хочет?». Другими словами, он на страже. Но если человек приходит с рекомендательной запиской от приятеля, возникает другое чувство. Обычно каждый испытывает страх, что некто хочет достичь успеха за его счет. Между мужчинами неизбежно существует соперничество. Но когда мужчина встречается с женщиной, у него. появляется мысль «Что из этого может получиться?» — в общеизвестном смысле. Мысль не выражается словами, но переживается в чувствах. Конечно, средний мужчина научается контролировать свои эмоции. Он не бросается на пришельца, даже если ему не понравилось его лицо.
Сходным образом, когда мы встречаемся с людьми противоположного пола, конечная цель контролируется или тормозится. Торможение происходит, потому что мы, как цивилизованные люди, не всегда имеем возможность осуществлять свои желания, особенно сексуальные. Женщины защищены обществом и не могут безнаказанно подвергаться сексуальной эксплуатации. Способ достижения цели регулируется обществом. Однако природа не знает ограничений цивилизации. Механизм переноса вступает в действие, несмотря на все ограничения, безразлично является ли женщина чьей-то сестрой или женой. Отношение также предвзятое, если женщина уже находится в пожилом возрасте. В этом случае она идентифицируется с матерью или бабушкой, и вы соответственно можете любить или не любить ее. Пациенты бессознательно испытывают подобные чувства при первой встрече с нами. В зависимости от катек-сиса, который вы у них вызываете, они вас любят или испытывают неприязнь.
В начале моей психоаналитической карьеры я попытался найти способ обойти эту трудность. Я знал, что, если первые беседы не произведут на пациента благоприятного впечатления, он не останется на лечение. Не по вашей вине некоторые пациенты после первого или второго визита прекращают посещения и возвращаются к доктору, рекомендовавшему вас, с отрицательным. мнением. Такой реакции трудно что-то противопоставить.
Я наконец сказал себе «Если ты установишь мужской или женский тип идентификации, которую ищет пациент, ситуация окажется под контролем». После этого в первое же посещение я стал задавать пациентам вопрос «Какая историческая или легендарная личность является вашим идеалом?» Я собрал сотни ответов и таким путем многое узнал о пристрастиях пациентов. Человек, называющий Наполеона, Линкольна или Фредерика Великого, конечно, принадлежит к другому типу, чем называющий Флоренс Найтингейм*. Каждый бессознательно цепляется за некий идеал и стремится подражать ему. Я назвал этот феномен «эмпатическим индексом». Если вы определите эмпатический индекс пациента, то сможете лучше контролировать механизм переноса, особенно в начальный период лечения.
Вернемся к рассматриваемой классификации. Неврозы переноса наиболее перспективны для психоаналитической терапии. Только они в настоящее время излечиваются. Актуальные неврозы (неврастения и тревожные состояния) тоже курабельны, но с ними не всегда легко справиться. Нарциссические неврозы первоначально считались не поддающимися психоаналитическому лечению вследствие неспособности психотиков к надлежащему переносу. Годы практики, однако, показали, что психотики переносят либидо, хотя особым путем, и по собственному опыту я убедился, что они могут поддаваться лечению, если проявить должное искусство и терпение. Кроме того, психотические заболевания различаются по форме и тяжести. На некоторые из них можно повлиять с помощью психоанализа.
Некоторое время назад меня посетил пациент, производивший впечатление довольно приятного парня. Когда я спросил, что с ним случилось, он ответил «Доктор, несколько лет меня лечил Н., и теперь я принял решение его убить.
*Английская медсестра. Организатор и руководитель отряда санитарок во время Крымской войны 1853–1856 гг. — Прим. перев.
Думаю, вы со мной согласитесь». Пациент не был явным параноиком, но имел смутные идеи преследования. Его апатично выражаемая идея об убийстве основывалась на ненависти к отцу и старшему брату, свои чувства он перенес и на доктора Н. Мне пришлось войти в контакт сН. и попросить написать письмо с хорошим отзывом о пациенте. Я прочитал письмо пациенту, он с удовольствием выслушал благоприятное мнение о себе и оставил идею об убийстве. На самом деле пациент страдал компульсивным неврозом с паранойяльными тенденциями.
Когда мы изучаем нарциссические неврозы, или психозы (шизофреников, параноиков, депрессивных больных), выясняется, что больные различными заболеваниями неодинаково выражают свои желания. У истеричек желание забеременеть выражается в утренней рвоте и других симптомах, встречающихся при беременности. У больных компульсивным неврозом то же желание проявляется в форме страха заразиться инфекционным заболеванием, а шизофреничек одолевает бред, что их хотят отравить. Другими словами, чтобы разобраться в символических выражениях пациентов, необходимо знание особенностей различных неврозов и понимание законов ассоциаций.
Вопросы и ответы
Возможно ли некоторое время понаблюдать за психоаналитическим обследованием?
Да, такая возможность имеется, но это вас мало чему научит. Во-первых, пациент не захочет говорить в присутствии третьего лица. Во-вторых, психоаналитический метод не подразумевает обследования в психиатрическом смысле. Можно каждое интервью считать своего рода обследованием, однако врач говорит очень мало. Иногда проходит не один час, пока что-нибудь раскроется. Психоанализ не проводится публично. — Приходилось ли вам наблюдать проявления дереизмического мышления у больных с маниакальным синдромом?
— 167— Да, эти больные порой мыслят дереизмически, но своеобразным образом. Например, часто встречается «скачка идей», перескакивание с одной темы на другую, что искажает мысли и вызывает трудности в понимании. Снижение продуктивности у таких больных и депрессивное состояние часто сопровождается дереизмическим мышлением, но в отличие от шизофреников у них всегда сохраняется контакт с внешним миром и их возможно обратить к окружающей действительно сти.
Недавно я наблюдал молодого человека в маниакальном состоянии, заявлявшего о своей гениальности. Вскоре выяснилось, что эта идея была новым симптомом. Вначале он находился в глубокой депрессии, так как провалился на экзаменах, потом вошел в маниакальное состояние и вообразил себя гением. Если бы не произошел неожиданный поворот, он мог совершить самоубийство. В процессе беседы я всегда возвращал его к реальности, и он признавал, что еще не является гением, но надеется стать гением в будущем,
Что вы скажете о человеке, который не склонен к шуткам, не обладает чувством юмора?
Людей такого типа мало. По некоторым причинам у них почти отсутствует вытеснение или, наоборот, вытеснение слишком сильное. Примитивные люди, я имею в виду самых примитивных людей, никогда не шутят, потому что все еще живут в условиях неумолимой реальности. Степень цивилизованности можно определить по количеству шуток, которые слышишь. Чингисхан никогда не шутил (по мнению его биографов, он не обладал чувством юмора), сомневаюсь, чтобы Гитлер когда-нибудь острил.
Чувство юмора появляется у детей одновременно со сновидениями, когда они начинают вытеснять. Я собрал значительный материал по этой теме. Сновидения, как вы знаете, направлены на выполнение желаний, неосуществимых в реальности. Младенец смеется, когда вы играете с ним. Но я говорю об остроумии с присущими ему искажениями, перемещениями, двойным смыслом и непрямыми выражениями. Младенцы об этом ничего не знают. Перечисленные механизмы формируются под давлением цивилизации и трудностей в приспособлении. Ребенок находит окольный выход для напряжения в сновидениях и остротах.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   12


База даних захищена авторським правом ©shag.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка