Лекции по психоаналитической психиатрии



Сторінка2/12
Дата конвертації11.04.2016
Розмір3.5 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   12

Лекция II

1. Взгляды Шарко на происхождение и устранение симптомов при истерии.


— 2. Случай Анны О. Конверсионные симптомы и метод катарсиса.
— 3. Представление Бабинского об истерии как болезни внушения. Концепция Брейера и Фрейда об «отреагировании».
— 4. Теоретические представления Эрвина Странского о диспропорции между ноопсихикой и тимопсихикой. Элементарные механизмы психики по Блейлеру индивидуальный опыт и «эрги».
— 5. Расторжение научного сотрудничества Брейера и Фрейда.
— 6. Освобождение катартического метода от гипнотизма. Эксперименты Бернгейма с постгипнотической амнезией. Свободные ассоциации и их интерпретация — сущность психоанализа.
— 7. Вытеснение и подавление. Нормальная и невротическая конституция. Случай истероэпилепсии. Определение катексиса.
— 8. Истерические симптомы как «памятники прошлому».
— 9. Симптомы в качестве замены удовлетворения. «Либидо» и сексуальность. О приспособлении больных истерией к супружеской жизни.
***

На прошлой лекции я сделал то, что всегда делаю в начале курса, — несколько забежал вперед. Это полезный метод, если вы хотите охватить предмет. Но потом необходимо остановиться и консолидировать свою позицию. Среди прочего я говорил вам, что фрейдовская концепция психогенеза впервые была применена в психиатрии Блейлером и Юнгом. Теперь мы полнее обсудим развитие взглядов Фрейда.


Если посмотреть на состояние психиатрии, скажем в 1880 г., мы увидим, что Жан Шарко уже изучал гипнотизм. Но до этого времени никто, за исключением знахарей и философов, не уделял внимания психическим факторам человека. Врачи не рассматривали разум в понятиях психики. Месмер был врачом, но из-за интереса к гипнотизму его приравнивали к шарлатанам. Философы типа Канта, конечно, рассуждали о мышлении; Декарт, в поисках критериев бытия, утверждал «Я мыслю — следовательно, я существую», однако чтение их работ только запутывало. Платон в знаменитом пассаже «Тимея», где он сравнивает матку с маленьким животным, порождающим детей, правильно описал истерию. Тем не менее вплоть до времени Шарко истерия считалась исключительно женским
заболеванием, так как само название заболевания происходит от греческого слова «hysteron», что в переводе означает «матка».
Шарко, как вы знаете, был поглощен изучением истерии и сделал много полезного для будущего психиатрии. Шарко показал, что истерия — подлинное заболевание, что истерик — не обманщик, а действительно больной человек и мужчины тоже страдают истерией. Самое главное, Шарко продемонстрировал возможность вызывать и устранять такие истерические симптомы, как паралич, посредством гипноза. Он находился под влиянием своего времени и приписывал возникновение истерии неискоренимой наследственности, считая истерию «семейной невропатией» и, следовательно, формой дегенерации. Несмотря на это, его труд заложил основу научной психопатологии, поскольку доказал значение психического фактора в происхождении заболевания.
Фрейд работал совместно с Шарко в Париже в течение года, и увиденное произвело на него глубокое впечатление. Фрейд начинал с изучения медицины. Несколько лет он проводил неврологические исследования в физиологической лаборатории, возглавляемой Эрнстом Брюкке. Ранние работы Фрейда посвящены афазии и диплегии и все еще считаются классическими. Но он рассказывал, что изначально интересовался психиатрией, хотя в его время психиатрия во многом отличалась от нынешней. Имея хорошую подготовку в неврологических исследованиях и анатомии мозга, Фрейд приехал в Париж к Шарко, который сделал гипнотизм респектабельной проблемой. Задолго, однако, до знакомства с Шарко он встретил доктора Джозефа Брейера, старого коллегу по физиологической лаборатории и ученика знаменитого физиолога Эвальда Геринга. О Геринге вы узнаете позднее в связи с обсуждением проблемы памяти. Однажды Брейер рассказал Фрейду о своем успехе в излечении интересного случая истерии — знаменитый случай Анны О. Молодая женщина страдала параличом, отсутствием чувствительности и множеством других симптомов. Никто из специалистов не мог помочь ей. Брейер начал лечить ее гипнозом, и во время сеанса она заговорила о происхождении одного из симптомов. Постепенно Брейер обнаружил, что, когда пациентка исчерпывала все связанные с происхождением симптома эпизоды, симптом исчезал. Он позволял пациентке говорить часами, и наконец молодая женщина выздоровела. Она сама назвала такую психотерапию «лечение разговорами». Со стороны Брейера потребовалось, конечно, экстраординарное терпение. Но в психиатрии, в работе с психическими расстройствами, ничего нельзя добиться без большого терпения. Леди и джентльмены! Кто не обладает подобным терпением, тому не следует заниматься психиатрией.
Фрейд был покорен этим случаем, но попытка заинтересовать Шарко не имела успеха. Случай тем не менее занимал его мысли. После возвращения из Парижа он приступил к лечению методом Брейера, т. е. посредством опроса больного в гипнотическом состоянии. Результаты вполне согласовались с достижением Брейера. Фрейд в конце концов убедил Брейера в необходимости научной публикации. В 1893 г. они опубликовали предварительную статью под заглавием «О психических механизмах истерических феноменов». В последующем статья вошла в качестве первой главы в работу «Исследование истерии», опубликованную спустя два года и послужившую, как я уже говорил, основой психоанализа.
Фрейд и Брейер в своих исследованиях сформулировали существенные положения. Они утверждали, что истерия — болезнь, вызванная прошлыми переживаниями. Симптомы возникают вследствие неприятных или болезненных переживаний, на которые пациент не смог адекватно отреагировать в момент их возникновения. Из-за неспособности дать выход переживаниям или
ассимилировать их пациент попытался «оттолкнуть» переживания от осознания. Но в результате просто «вытеснил» эпизод с соответствующими чувствами в бессознательное. Если описывать ситуацию по-другому, у пациента возникло побуждение сделать что-то, но иное побуждение воспрепятствовало действию. Антагонистические силы вступили в конфликт. Действие не осуществилось, оно подверглось вытеснению, а вместо действия появился симптом.
Симптом мог бы и не сформироваться, если бы индивид преуспел в удержании своих побуждений вытесненными, как он изначально хотел. Действие с сопутствующими чувствами или эмоциями, однако, не осталось вытесненным. Вместо этого оно упорствовало и, подобно призраку, стремилось к появлению, добившись наконец возвращения в сознание, но не прямым, а окольным путем. Чувства, или аффекты, связанные с первоначальным действием, размещаются в какой-то части тела. Если они размещаются в голове, возникают головные боли, если в руке — развивается неврит. Такие трансформации психических чувств в соматические симптомы Брейер и Фрейд обозначили как «истерические конверсионные симптомы».
Хорошую иллюстрацию представляет случай со служащим, которого сильно оскорбил хозяин. Он возненавидел хозяина и много раз хотел его убить. Но от хозяина зависело положение и само существование служащего, и желание не могло быть выполнено. Вскоре после происшествия у служащего возникла невралгия лицевого нерва. Он долгое время безрезультатно лечился и наконец был направлен к психоаналитику. Как только оскорбительный эпизод стал предметом анализа и обсуждения, боль исчезла. Пациент, по его словам, настолько вышел из себя в момент оскорбления, что легче было бы выдержать тысячу пощечин. Иначе говоря, пациент превратил чувство оскорбления в определенное физическое чувство. Боль, естественно, сконцентрировалась в области лица, чему соответствовал поставленный диагноз.
В прежние годы, как вы помните, вам рассказывали, что истерию можно диагностировать только при наличии определенных симптомов. В случаях выраженной истерии предполагалось, например, обнаружение симптома, названного Шарко «истерическая дуга», т. е. пациентка занимала положение, при котором только голова и пятки касались кровати. Я не встречал такой симптом многие годы, но в старых учебниках о нем говорится как о характерном проявлении «большой» истерии. С точки зрения психоанализа истерическая дуга представляет собой бессознательное сопротивление коитусу, подразумевающему противоположное положение тела.
Характерным для истерии считались также другие симптомы. В прошлом невропатологи, чтобы диагностировать истерию, всегда должны были обнаружить отсутствие чувствительности глотки или роговицы. Не важно, что пациентка могла жаловаться на множество других истерических симптомов; если она реагировала на раздражение глотки и роговицы, диагноз «истерия» не ставился. Рано или поздно пациентка замечала разочарование врача нормальной реакцией на раздражение глотки и роговицы. Чувствуя, чего именно от нее ожидают, она прекращала реагировать на стимуляцию этих органов — тогда картина истерии становилась совершенной!
Вам, вероятно, известно, что Жозеф Бабинский называл истерию «болезнью внушения». Он говорил, что каждый истерический симптом может быть вызван и устранен внушением. Бабинский был прав, но не полностью. Истерия большее, чем болезнь внушения. Бабинский игнорировал результаты исследований Фрейда и Брейера, показавших, что в основе истерии лежит прошлый опыт, который подвергся вытеснению в бессознательное и затем проявился в сознании в форме
симптомов. Однажды я описал успешное устранение паралича руки, имевшего место более двадцати лет. Пришлось прибегнуть к массажу и уговорам, пока пациент не стал использовать руку, но паралич удалось устранить главным образом посредством вспоминания пациентом вытесненного эпизода, способствовавшего возникновению паралича и путем возвращения забытых болезненных переживаний обратно в сознание.
Подчеркивая вытесненные переживания пациента с соответствующими побуждениями и эмоциями, Брейер и Фрейд следовали линии осмысления, которая тянется в психиатрии от древних греков до наших дней. На прошлой неделе я рассказал о значении, придаваемом Блейлером «аффективности», и вы уже знаете, что Крепелин считал оскудение эмоциональной сферы существенной характеристикой деменции прекокс. Большое внимание этим факторам уделял доктор Эрвин Странский из Вены. Около тридцати пяти лет назад он ввел в обиход слова греческого происхождения «ноопсихика» и «тимопсихика». Кажется, Странский впервые заявил, что при деменции прекокс имеет место заметное несоответствие между ноопсихикой и тимопсихикой, т. е. между интеллектуальной и эмоциональной сферами. В норме, по его мнению, существует определенная пропорция между ними, а при психозе баланс нарушается. Больной, страдающий деменцией прекокс, будет плакать над событиями, вызывающими у нормальных людей смех, и не обратит внимания на то, что обычно вызывает беспокойство. Такая реакция и объясняется диспропорцией между двумя сферами психики.
Блейлер постоянно стремился разрешить проблему деменции прекокс и продвинулся более глубоко в этом вопросе. В одной из статей он сообщает, что при анализе элементарных механизмов психики обнаруживаются две системы. Первая представляет систему индивидуального опыта, от которого зависит рассудок. Все рассуждения, все мысли базируются на нашем прошлом опыте. Как вы, несомненно, убеждаетесь снова и снова, умственно отсталые люди не способны в должной мере утилизировать прошлый опыт. В этой связи я всегда вспоминаю о пациенте айслипской больницы. Строго говоря, он был не психотиком, а имбецилом с транзиторными психотическими эпизодами. Его работа заключалась в перевозе грузов на телеге на расстояние около полутора миль из одного пункта больницы в другой. Обычно каждое утро из окна я видел, как он проезжал мимо. Однажды я заметил, что наш возчик обеспокоен. Строилось новое здание и рабочие навалили большую груду песка, блокировавшую половину дороги. Пациент попытался направить лошадь прямо вперед, но животное заартачилось. Тогда один из рабочих просто провел лошадь вокруг груды песка. Помню, я сказал себе «Бедный парень привык ездить по дороге без препятствий и у него не хватает ума обойти груду песка справа или слева».
Рассудок, следовательно, всецело определяется способностью опираться на прошлый опыт, т. е. осуществлять соответствующие операции комбинирования и перестановок. Другими словами, мышление является всего лишь формой сопоставления. Мы сравниваем нынешнюю ситуацию с подобными ситуациями в прошлом и принимаем решение. Хороший диагност — это тот, кто видел много случаев и может быстро прийти к заключению путем сопоставления нового случая с прошлым опытом. Конечно, опытный диагност владеет дедукцией намного лучше, чем даже очень талантливый молодой человек, не обладающий длительной практикой.
Вторая система, выделенная Блейлером, основывается на эргах. Вы не сразу найдете этот термин в психиатрической литературе, хотя он уже длительное время используется немецкими и французскими авторами. Термин происходит от греческого слова «ergon», означающего часть работы, единицу энергии. Он соответствует тому, что мы называем
эмоциями, чувствами, устремлениями, аффектами, побуждениями, инстинктами. Эрги представляют динамику намерений. Чувства, или эрги, значительно древнее рассудка, или интеллекта, и могут быть прослежены к одноклеточным организмам. В процессе развития через поколения у каждого вида выработалась специфическая динамика потребностей. Наблюдение за детьми ясно показывает, что эмоции появляются задолго до способности ребенка выражать чувства словами.
Блейлер предпочел всевозможные эрги называть аффектами. Почему? Когда вы пытаетесь размышлять об эргах, то обнаруживаете, что эрги не могут быть отделены друг от друга. Строго говоря, вы не можете отделить инстинкт от побуждения или провести определенное различие между устремлением и чувством. Можно, однако, установить, что все действия сопровождаются определенным чувственным тоном, некоторым аффектом, который приятен или неприятен. Действие сопровождается приятным аффектом, если соответствует нашим побуждениям. Оно неприятно окрашено, когда противоречит нашим побуждениям, или инстинктам. Если голодный получает пищу, то чувствует себя хорошо. Нарастание голода, наоборот, вызывает неприятный аффект. Подобным образом при сексуальном удовлетворении напряжение устраняется и индивид снова чувствует себя хорошо. Все препятствующее удовлетворению голода, сексуальных побуждений вызывает раздражение, понижение настроения, агрессивность. Ввиду того что каждое действие имеет приятный или неприятный чувственный тон, Блейлер решил вместо понятий «эмоция», «чувство», «устремление», «побуждение» использовать понятие аффект, или аффективность, в качестве единого термина, охватывающего всю совокупность перечисленных феноменов
Нам следует обращаться к концепции двух систем, когда мы рассматриваем любое психотическое поведение. Особенно при психоаналитической оценке случаев такой подход должен быть главенствующим. На прошлой лекции я рассказывал о талантливом молодом человеке, который вошел в бизнес своего отца. Он обладал отличным интеллектом, его мышление находилось на высоком уровне. Но казалось, у него отсутствовала энергия. Она была парализована, заторможена, или можете обозначить это состояние любым другим термином из психиатрии. Я счел молодого человека шизофреником ввиду его общей апатичности. Средний человек, оказавшись в ситуации, которая ему не нравится, обычно мобилизуется, чтобы изменить положение. Однако наш пациент сидел, подобно кататонику, не обращая внимания на течение времени. Он демонстрировал поведение, сходное с поведением катато-ника, хотя таковым не являлся. У него, по терминологии Странского, наблюдалась заметная диспропорция между ноопсихикой и тимопсихикой. Как сказал бы Блейлер, у молодого человека имело место притупление аффективности.
Брейер и Фрейд ясно показали важность аффективности в формировании симптомов. Те, кто не имеет психоаналитической подготовки, часто доказывают, что они прочитали психоаналитическую литературу, разобрались в значении симптомов и объясняют смысл симптомов пациентам, однако улучшения состояния пациентов не наступает. Я обычно отвечаю, что, вероятно, у девяноста процентов пациентов, посещающих меня, очень скоро обнаруживается причина заболевания. Я мог бы раскрыть им причину расстройства, но из этого не получилось бы ничего хорошего. Необходимо, чтобы пациент самостоятельно шаг за шагом вернулся к изначальному источнику заболевания. Он должен отреагировать целостную ситуацию травмирующее событие с первоначальным аффектом. Это произойдет только при условии обнаружения действительных событий, лежащих в основе симптомов. Подразумеваются не те эпизоды, о которых вы сами думаете, а факты, которые пациент устанавливает в процессе длительного курса лечебной работы. Помните, что симптомы неизменно являются
продуктом искажения, обусловленного перемещением аффектов. Шизофреник возбудился, как может показаться, из-за пустяка; вы отметите просто неожиданное возбуждение пациента. При исследовании, однако, обнаружится, что возбуждение прослеживается к чему-то определенному и логичному, исходящему от определенной бессознательной ассоциации и переместившемуся к пустяку. Такие перемещения отмечаются также при анализе сновидений. Пациент, например, рассказывает «Я не могу понять, почему меня так напугало некоторое обстоятельство. Я все еще дрожал, когда проснулся, хотя для этого нет оснований». Исследование обнаружит, что аффект оправдан, однако он переместился. Аффект — единственная подлинность, которую вы найдете в симптоме, галлюцинации, сновидении, но необходимо установить его действительную принадлежность. Он почти всегда перемещается к какому-нибудь пустяку, чтобы замаскировать ситуацию и защитить индивида от боли. Чтобы открыть истинный источник аффекта, необходимо преуспеть в возвращении к первоначальной ситуации и позволить пациенту пережить вытесненные события.
Брейер и Фрейд сотрудничали в течение нескольких лет, когда разрабатывали метод лечения катарсисом, затем они разошлись. Это произошло по ряду причин. Одна из причин заключалась в усилении критики их взглядов на роль сексуальности в происхождении неврозов. Брейер сообщал, что в случае с Анной О. сексуальный элемент едва заметен. Понятно, он рассматривал сексуальность в границах генитальной активности в соответствии с общепринятыми в то время воззрениями. В последующем, когда Брейер и Фрейд углубились в исследование истерии, они открыли, что сексуальный элемент повсеместно присутствует в избытке, и, конечно, опубликовали свои данные. Ничто не возбуждает людей так, как обсуждение сексуальных проблем. Все возражающие Брейеру и Фрейду сосредоточились на одном вопросе. Брейеру стало нелегко под огнем критики, особенно со стороны важных персон, прежде оказывавших ему уважение.
Но это не все. Брейер был на пятнадцать лет старше Фрейда. Я знал Брейера лично и скажу, что он и Фрейд в известном смысле обладали схожими характерами. Брейер отличался индивидуализмом, решительностью и обычно не менял своих убеждений. Он в отличие от Фрейда не готовил себя к деятельности психиатра, а работал врачом общего профиля. С самого начала два исследователя разошлись во мнениях относительно понимания процесса вытеснения. Брейер, чей опыт ограничивался гипнотизмом, считал, что вытеснение мыслей происходит в гипнотическом состоянии. Фрейд, напротив, относил процесс вытеснения в большей мере к нормальному состоянию. Мысли, согласно мнению Фрейда, подвергаются вытеснению, потому что пациент, как и любой нормальный человек, защищает себя от неприятных или болезненных переживаний. Если утверждать, что вытеснение происходит в гипнотическом состоянии, то возникает совершенно новая проблема, а именно — что понимать под гипнотическим состоянием?
Фрейд с самого начала проявлял склонность сводить наблюдаемые в патологии феномены к явлениям повседневной жизни. Он всегда продвигался от патологии к норме. Каким бы сложным процесс ни представлялся вначале, если за ним проследить, обнаружится, что он совершенно прост и обязательно сводится к фактам повседневной жизни. Конечно, эти психические процессы, как правило, бессознательны и, следовательно, средний человек не осознает их. Правда, поэты и писатели чувствуют такие вещи и намекают на них в своих произведениях, но эти изолированные упоминания не имеют научной ценности. Достижения Фрейда предоставили ключ к разгадке психических процессов и созданию стройной научной системы.
Существует еще одна и, возможно, решающая причина отступления Брейера. Знаменитая пациентка Анна О. продолжала посещать его, чтобы получать советы и помощь. Брейер, следуя заведенному ритуалу, проводил сеансы гипноза. Однажды молодая женщина пришла в истерическом состоянии и, когда он произносил гипнотическую формулу, внезапно обняла его, поцеловала и объявила, что она от него беременна. Пожилой человек был шокирован. Он решил, что девушка сошла с ума и в конце концов лечение возымело опасные последствия. Такое испытание оказалось для Брейера чрезмерным. Он спасовал прежде всего перед ханжеством, а последний случай представлял кульминацию. Тотчас же Брейер решил порвать с Фрейдом.
Работая в одиночестве, Фрейд сразу прекратил заниматься гипнозом. Во-первых, он обнаружил, что не все поддаются гипнозу. Одну из таких негипнабельных пациенток Фрейд привел к Бернгейму, у которого была репутация гипнотизера, способного загипнотизировать девяносто процентов обращающихся. Но и Бернгейм потерпел неудачу. Фрейд тогда пришел к выводу о непригодности этого метода.
Более того, Фрейду никогда не нравилась гипнотерапия. Этот метод казался ему ненадежным вместо устраненного симптома обычно появлялся другой симптом. Если нарушалось взаимоотношение врача и пациента, все симптомы возвращались. Мне вспоминается работа в отделении неврологии Вандербилтской клиники. Доктор Старр, профессор неврологии и психиатрии, часто говорил, что недостаточно знает психиатрию, хотя читает лекции выпускникам четырежды в год. Руководитель клиники доктор Канингем однажды обратился ко мне с просьбой подготовить к разбору в клинике случаи неврастении. Когда я спросил, какого рода случаи необходимо представить, он сказал «Любой случай, в котором не слишком выражены галлюцинации и бред». Таково было его представление о неврастении. Как-то я предложил продемонстрировать гипнотерапию. «Вы способны сделать это?» — спросил Старр. «Конечно», — ответил я. (Тогда я мог что угодно!) Я выбрал пациента со «звучным» тиком, разновидностью отрыжки. Мне уже приходилось гипнотизировать его в другой клинике, и я знал, что успех обеспечен. Демонстрация, конечно, получилась впечатляющей по команде все хрипы и мычания исчезли. Студенты были очарованы моим могуществом. Они еще больше поразились, когда у другого пациента я устранил астазию- абазию и больной начал ходить. Однако на следующей неделе оба пациента возвратились в клинику. Я спросил у Старра, следует ли демонстрировать их снова. «О, нет. Это испортит впечатление», — ответил он. Студенты остались в неведении, и я сохранил репутацию супермена.
Фрейд понимал все эти недостатки. Ему претили грубость и принуждение, которые часто имели место во время сеансов гипноза. Врач должен был кричать на пациента, подобно муштрующему сержанту «Немедленно делай это!» Кроме того, некоторые пациенты попадали в зависимость от гипноза и не могли без него обойтись. Много лет назад я столкнулся с потрясающим случаем. Мой офис посетил бизнесмен из Буэнос-Айреса, находившийся в Нью- Йорке с деловой поездкой. В четырнадцатилетнем возрасте он жил в Вене и страдал от сильных головных болей. Никто не мог помочь ему, пока он не повстречал Крафта-Эбинга. (Вам известен труд «Половая психопатия», но не забывайте, что Крафт-Эбинг был отличным психиатром.) Он с помощью гипноза устранил головные боли. В последующем семья мальчика эмигрировала в Буэнос-Айрес. Возраст бизнесмена приближался к пятидесяти, и всю жизнь его преследовали головные боли, снять которые можно было только гипнозом. Он никуда не выезжал без уверенности в наличии там хорошего гипнотизера. Перед
поездкой в Нью-Йорк он навел обо мне справки. Выслушав его рассказ, я спросил «У вас болит голова?»— «Нет», — ответил он. Но добавил, что боль возобновилась бы немедленно при утрате уверенности в возможности подвергнуться гипнозу.
Мало хорошего оказаться в такой ситуации. В последующем мы открыли, особенно благодаря исследованию Шандора Ференци, в чем на самом деле состоит сущность ситуации. Происходит формирование отношения по типу отца и ребенка, как между могущественным родителем и беспомощным младенцем. (Не случайно гипнотизеры отращивают большие бороды.) Психоаналитическая терапия делает ребенка независимым, не склонным опираться на всесильного родителя. Гипнотерапией достигается как раз противоположное. Уже по одной этой причине метод неприемлем. Ваше влияние может действовать некоторое время, но уважение утрачивается даже к великим людям и их воздействие проходит. Таким образом, гипнотизм эффективен, пока человек находится в зависимости. Наша цель, однако, сделать людей независимыми.
Фрейд оставил гипнотерапию, потому что нашел более эффективную замену. В клинике Бернгейма он стал свидетелем впечатляющего эксперимента. Вы знаете, что после сеанса гипноза у пациента обычно наступает полная амнезия относительно происходившего. В эксперименте, однако, была показана возможность восстановления забытого материала посредством убеждения. Сначала пациент говорил «Я не помню; я даже не знаю, что находился в гипнозе». Если неоднократно переубеждать пациента, он вспоминает все происходившее в гипнотическом состоянии.
Фрейд размышлял об эксперименте и говорил себе «Если я не могу или не хочу вводить пациента в гипноз, почему нельзя просто убеждением добиться воскрешения в памяти прошлого опыта?» Он попробовал такую технику и получил результат, но не вполне соответствовавший его предположению. Вскоре Фрейд оказался в тупике. Пациент говорил и говорил, но это не прибавляло осведомленности относительно симптомов. По истечении многих месяцев Фрейд понял, что пациент раскрывал именно искомые факты, а он просто не знал, как их интерпретировать. Наконец Фрейд пришел к выводу, что нельзя просто слушать и принимать все буквально. Прежде всего у каждого человека собственный способ выражения, и этот личный символизм необходимо интерпретировать. Например, женщины всех рас и национальностей всегда имеют свои специальные термины для обозначения менструации. Я как-то собрал более трех сотен таких терминов, и большинство из них подразумевает неприятность, например «быть больным» или «терпеть бедствие».
У примитивных народов менструация всегда окружалась строжайшими табу. Мое объяснение такого суеверного отношения восходит к времени, когда человеческое животное все еще руководствовалось чувством запаха. Менструирующая женщина (как и в царстве животных) всегда привлекает мужчину. Для примитивных людей самым трудным было контролировать себя в период менструации. Но нарушение табу каралось смертью. Чтобы помочь в утверждении контроля, на менструирующую женщину смотрели как на «нечистую» и поэтому нежеланную. Отчасти сходное отношение продолжает сохраняться и у цивилизованных народов. Современная женщина не только использует неприятные термины, но может на самом деле чувствовать себя больной в период менструации. Причина для болезненного состояния обычно отсутствует, просто таким образом женщина скрывает от самой себя истинную природу сексуальной периодичности. Вот почему менструация обозначается секретными названиями, понятными только близким людям.
Но это не единственная функция, которую современный человек вынужден скрывать. В жизни пациента многие важные переживания имели место в детстве, задолго до того, как он мог выразить их словами. В последующем выражение этих переживаний становится возможным только посредством перемещения чувств или, как мы часто говорим, приспособлением их к сегодняшней действительности. Переживания поэтому необходимо объяснять пациенту. В ином случае они продолжают оставаться бессознательными. Кроме того, большая часть раннего опыта впоследствии выражается в абстракциях, а изначальные конкретные образы все еще сохраняются в бессознательном.
Однажды я предложил сорока студентам вообразить, что они художники или поэты, и нарисовать или описать в конкретных образах понятие «благотворительность». Требовалось не определение, а конкретное представление идеи. Я обнаружил существенное различие образов, потому что в каждом случае абстрактное понятие опиралось на личный опыт. Один из студентов нарисовал статную американку, подающую милостыню дряхлой, сгорбленной старухе. Сначала он не знал, откуда взялся образ. По ассоциации студент вспомнил путешествие в Италию, когда одна из туристок надменным жестом подавала милостыню местным нищим. По той или иной причине, совокупность его впечатлений, касающихся благотворительности, растворилась в образе своеобразной картины. Когда мы несколько углубились в тему, обнаружилось, что это обусловлено фактором инфантильной эротики, который обычно не связывают с абстрактной концепцией благотворительности.
Чтобы раскрыть тайное содержание бессознательного, Фрейд разработал метод «свободных ассоциаций» и технику их интерпретации. Вместо опроса пациента в гипнотическом состоянии, что делалось при катартичес-ком лечении, он вызывал свободные ассоциации и интерпретировал их значение. Свой метод Фрейд назвал «психоанализом». Гипнотерапия не предполагает знания истории болезни пациента. Вы действуете подобно хирургу, который оперирует человека, чье лицо закрыто. Хирурга не интересует облик пациента. Гипнотизера тоже не интересует характер пациента, он просто добивается подчинения своей воле. В психоанализе положение совершенно другое. Пациент и врач в равной мере заинтересованы в обнаружении сил, поддерживающих симптомы. Отбросив гипнотерапию, Фрейд раскрыл силы, прежде скрываемые гипнотизмом. Он обнаружил, например, почему у людей происходит забывание, и таким образом достиг понимания механизмов вытеснения.
Я уже рассказывал об открытии Брейера и Фрейда, согласно которому истерические симптомы возникают не в результате вытеснения, а вследствие неудавшегося вытеснения. Пожалуйста, отметьте — не вытеснение, а неудавшееся вытеснение продуцирует симптомы. Постоянно происходит неправильное понимание Фрейда, якобы утверждавшего, что заболевания возникают из-за вытеснения и, следовательно, наилучший способ остаться здоровым— никогда не вытеснять. Теперь только глупец может верить таким вещам или говорить о них. Фрейд и его школа никогда не отстаивали подобную бессмыслицу. Даже животное лишено возможности делать исключительно то, что доставляет удовольствие. Каждое живое существо должно контролировать и контролирует свои побуждения. Подавление или контроль, однако, не имеют ничего общего с вытеснением. Вытеснение с самого начала является бессознательным процессом и обычно происходит в момент зарождения неприемлемого опыта. В качестве иллюстрации позвольте привести вам следующий случай. Много лет назад меня посетил галантный, образованный человек, приблизительно сорокавосьмилетнего возраста. У него имелись разнообразные симптомы, среди которых особое место занимала импотенция. Его лечащий врач не находил никаких органических изменений и поэтому направил ко мне.
Коротко остановимся на анамнезе. Женился пациент в зрелом возрасте на женщине с тремя детьми— двумя сыновьями и дочерью. С бывшим мужем этой женщины он учился в одном классе и дружил. Дети тогда были маленькими, и пациент воспитывал их как собственных. Вскоре у жены возникло хроническое заболевание и она стала уезжать на лето отдыхать в Европу. Однажды во время ее отсутствия отец с дочерью отправились вместе в путешествие. Целые дни они проводили за рыбной ловлей, а вечером спали в палатке. Все протекало хорошо до одного из вечеров. (Пациент тогда не придал значения этому вечеру и только тремя годами позже, в период психоанализа, понял специфическую важность происшедшего.) В тот вечер проводник приготовил уху, и, утолив голод, отец с дочерью пошли спать. Во время привычного поцелуя на ночь их губы сблизились и задержались несколько дольше обычного. Вот и все. Больше ничего не случилось. На следующий день они согласились, что путешествие следует закончить, и возвратились домой на неделю раньше, чем планировали. Осенью молодая женщина, явно без особых причин, приняла решение переехать на собственную квартиру. Три года спустя, когда меня посетил ее отец, у него имелись все проявления ипохондрического синдрома с выраженной импотенцией.
Что же произошло? Пациент производил впечатление приятного человека, который, как я узнал, до женитьбы никогда не вел беспорядочной половой жизни. Несмотря на скромность, он проявлял общественную активность, пока не возникли трудности из-за ипохондрического синдрома. Пациента отличала большая привязанность к матери, и, женившись, он перенес все либидо на жену. Люди этого типа всегда моногамны, они привязываются к одной женщине. Но положение дел не представлялось удовлетворительным перед злополучным вечером. Жена пациента, очевидно, не стремилась к сексуальным отношениям, поэтому супружеская жизнь проходила почти в полном воздержании. Тогда он и оказался в уединении с симпатичной двадцатилетней девушкой, здоровой и тоже жившей в воздержании уже около десяти лет после того, как природа подготовила ее к браку. Оба испытывали сексуальную потребность, и ничто не стояло на их пути, за исключением моральных условностей. Отец, как открыл психоанализ, часто восхищался физическим очарованием падчерицы. Обычно восхищение предполагает ущемление желания, мы восхищаемся тем, что не можем получить. Если бы девушка была чужой, напряжение желания склоняло бы отчима на путь удовлетворения похоти. Однако из-за родительского отношения желание подавлялось и возникало простое восхищение. Когда соприкосновение губ задержалось, они почувствовали, что произошло. Но сексуальное напряжение отца постоянно вытеснялось, оно ущемлялось при зарождении, и в результате весь эпизод претерпел вытеснение. В бессознательном, однако, вытесненный материал сохранил активность и наконец проявился в искаженной форме. Когда возвратилась жена, пациент предпринял попытку коитуса, но безуспешно. После нескольких безуспешных попыток он решил, что стал импотентом. Обычно импотенция является реакцией на инцестные желания. Так было и в этом случае. Симптом означал «Если ты импотент, у тебя не может быть никаких соблазнов по отношению к падчерице».
Вытеснение, как вы видите, полностью бессознательный процесс. Если бы пациент осознал свое сексуальное желание, он мог бы себе сказать «Я мужчина, а рядом молодая, здоровая девушка. Мне хотелось бы иметь с ней сексуальные отношения, но я лучше воздержусь, поскольку возможны многие осложнения». Если бы он обладал способностью взять желание под контроль, невроз бы не развился. Но пациент был не средним человеком, а невротиком. Он отличался невротичностью и
гиперсенситивностью. Вместо урегулирования конфликт наряду с аффектами претерпел вытеснение. В результате развился невроз.
У меня часто возникает вопрос, почему одни люди становятся невротиками, а другие — нет. Фрейд подчеркивал роль «конституционального» фактора как предрасполагающего к невротическим заболеваниям. Под конституцией подразумевается совокупность индивидуальных особенностей, унаследованных через поколения. Вы вступаете в мир с определенной конституцией, остальное зависит от случайностей, окружающих условий, т. е. от судьбы. Сама конституция не вызывает невротических заболеваний. Но если индивид вступает в жизнь, например, с гиперсенситивной конституцией и окружающие условия оказываются неблагоприятными, тогда конституция создает благодатную почву для взращивания невротических конфликтов.
Мы постоянно наблюдаем реакции разных людей на одни и те же события. Большинству девушек приходилось обниматься и целоваться с мужчинами. Обычно мужчина хочет любви, он жаждет сексуальных отношений. У девушки такое же побуждение. Она молодая, здоровая женщина, которая давно уже созрела для вступления в брак. (Сексуальность представляет собой всего лишь брачный инстинкт, что признают даже строжайшие моралисты.) Девушка, естественно, жаждет сексуального удовлетворения, и только моральные стандарты, заложенные воспитанием, оказывают противодействие. В результате возникает борьба. Рассуждая с позиций биологии, природе нет никакого дела до морали. Оба пола просто взывают к инстинктивным потребностям друг друга. Цивилизация, однако, вносит свои изменения отношения между полами перестают подчиняться естественным законам. Для вступления в брак необходимо соблюдение некоторых правовых и моральных предпосылок. Тем не менее природа предъявляет свои права, и, следовательно, борьба неизбежна. Фактически все девушки проходят через такую борьбу и как-то находят решение проблемы. Размышление о проблеме носит аффективный характер, но через несколько дней или недель все улаживается и катексис* исчезает.
Средний человек тем или иным образом урегулирует проблему. Невротик, однако, не находит решения. Однажды я лечил молодую женщину, которую направили ко мне с диагнозом «истероэпилепсия». С ней случались приступы, сходные с эпилепсией, но в процессе психоанализа вырисовывалась совершенно другая картина. Остановимся на истории заболевания. Пациентка воспитывалась в семье с консервативными взглядами, принадлежащей к среднему социальному классу, и была славной и благонамеренной девушкой. (Только хорошие девушки страдают неврозами.) В период поездки в Европу пациентка познакомилась с титулованным иностранцем, с которым проводила большую часть времени. Через несколько недель ее мать раскрыла, что этот человек мошенник и его титул фальшивый. Хотя вначале мать поощряла дочь, теперь запретила встречи. Но девушка уже влюбилась и продолжала ходить на свидания тайком. Однажды вечером в номере гостиницы новый знакомый попытался овладеть ею. Она, как я говорил, отличалась порядочностью, консервативными взглядами и идеалами. Нападение произвело на нее шокирующее впечатление. В результате усиленного сопротивления ей удалось вырваться и убежать домой.
С тех пор у нее, естественно, возникло предубеждение против этого человека. Пациентка ничего не рассказала матери и попыталась забыть об эпизоде. (С каким успехом — мы сейчас узнаем.) Три года спустя она попала ко мне с диагнозом «истероэпилепсия». Для понимания сущности недуга мне необходимо было видеть
*Катексис — «энергетический заряд», или аффект, который порождает действие. — Прим. автора.
один из приступов, что я и объяснил пациентке. (Приступ я спровоцировал с помощью гипноза. Пациентка лежала на кушетке, используемой при проведении психоанализа.) Я отмечал все каждый жест и слова, которые она бормотала. Мне было ясно, что происходит какое-то воспроизведение. Как выяснилось позднее, пациентка повторяла каждый элемент эпизода, имевшего место в гостинице. Имитировалась каждая деталь напряженно вытянутая рука, например, представляла пенис в состоянии эрекции, от которого она убереглась тем вечером.
Моя пациентка, будучи невротичным человеком, не смогла пережить ситуацию, как средняя девушка. Эпизод с сопутствующим катексисом претерпел вытеснение. Если бы вытеснение сохранилось, пациентка снова считала бы себя порядочной девушкой, сумевшей противостоять соблазну. Однако происшествие не осталось вытесненным. Она иногда размышляла о случившемся и говорила себе «Какой я была идиоткой! Почему не вступила в сексуальную связь? Я знаю, что Джейн и другие девушки поступают именно так и от этого нет никакого вреда». Со временем, правда, она забыла о пережитом, но тогда эпизод всплыл на поверхность другим путем. Появились симптомы, представляющие собой смещение аффекта. Другими словами, истерия замещала удовлетворение, которое следовало пережить в гостинице.
Различие между нормальной и невротической реакцией на травмы можно проиллюстрировать историей, которую в этой связи мне хочется рассказать. Один человек с маленькой дочкой читал в воскресенье газеты. Дочь неожиданно повернулась к нему испросила «Папа, что означает слово «изнасиловать»?» Отец с удивлением посмотрел на дочь и сказал «Почему ты это спрашиваешь?» — «Я только что прочла в газете о девушке, которую изнасиловали, и она покончила жизнь самоубийством», — ответила девочка. Отец на мгновение заколебался и объяснил «Подвергнуться изнасилованию означает быть оплеванным». — «Какая же идиотка эта девушка! — вырвалось удочери. — Если бы меня изнасиловали, я бы просто вытерлась».
Вот вам различие. Сталкиваясь с такими ситуациями, нормальный человек «просто сотрет»; невротик попытается совершить или совершает самоубийство. Конституция среднего индивида не настолько сенситивна, чтобы зафиксироваться на пережитом независимо от проявившейся аффективности. С другой стороны, конституция невротика обусловливает крайнюю впечатлительность и привязчивость. Эго невротика убегает от неблагоприятной ситуации при первом столкновении, и таким образом путь к нормальному разрешению ситуации оказывается закрытым. Вытесненная энергия тогда направляется к некоторому органу или части тела, и в процессе искажения формируется симптом.
Согласно Брейеру и Фрейду, истерик страдает от прошлых переживаний. Симптом возникает в ситуации, в которой побуждение сталкивается с другим противоположно направленным побуждением. В результате конфликта желаемое действие вытесняется и на его месте появляется симптом. Таким образом, симптом представляет искаженное выражение чего- то реально случившегося. Он, по образному высказыванию Фрейда, «памятник прошлому». Но обычно мы не знаем, во имя каких событий воздвигаются монументы. Иностранец наверняка не знает о значении памятника Вашингтону, если он не изучал историю Америки. Подобным образом значение истерического симптома не может быть интерпретировано без раскрытия психогенеза, понимания механизмов вытеснения и бессознательного. На первых порах, как я говорил, психотерапия состояла в гипнотизировании пациента и возвращении его посредством опроса к забытой травме,т. е. к психическому состоянию, в котором возник симптом. При вспоминании о забытом эпизоде
с сопутствующими аффектами и сообщении обо всем врачу симптом исчезал. Теоретически симптомам соответствует патологическая утилизация неразряженной энергии возбуждения, первоначально вытесняемой, а позднее выходящей наружу некоторым окольным путем (истерическая конверсия). Подводя итог, можно сказать, что важная часть работы Брейера и Фрейда заключалась в открытии психогенетической природы истерических симптомов и возможности их устранения отреагированием или психическим катарсисом.
Я уже объяснил, почему Брейер и Фрейд расторгли научное сотрудничество. Работая в одиночестве, Фрейд по-новому осмыслил патогенетический процесс. Если в норме какое-то побуждение сталкивается с сильным противодействием, возникает конфликт между противоборствующими силами, и борьба продолжается на сознательном уровне, пока побуждение не ослабнет и его катексис не будет исчерпан. При неврозах эго избегает противодействия с самого начала, закрывая побуждению доступ в сознание и прямую разрядку, но побуждение полностью сохраняет катексис. Этот процесс Фрейд обозначил как «вытеснение». Я уже показал, что при неврозах вытеснение терпит неудачу и в результате возникают симптомы, которые замещают удовлетворение, утраченное в вытесненной ситуации. Процесс вытеснения можно сравнить с первичной защитной реакцией, проявляющейся в попытке бегства. Хорошую иллюстрацию представляет вышеприведенный случай.
С вытеснением связан ряд других факторов, о которых следует упомянуть. Прежде всего эго, которое осуществляет вытеснение посредством бегства, должно использовать большое количество энергии, или контркатексис, чтобы поддерживать вытеснение. Все напоминающее об изначальной ситуации или имеющее к ней отношение немедленно отбрасывается. Эго, таким образом, становится обедненным. Более того, вытесненный материал, теперь неосознаваемый, может продолжать искать выход или замещающее удовлетворение на окольном пути и послужить причиной несостоятельности первичного вытеснения. При конверсионной истерии окольный путь приводит к нарушению иннервации органов и формированию симптомов, которые, как мы видели, представляют компромиссные образования. Они способствуют удовлетворению, но из-за сопротивления эго — в искаженной и отклоняющейся форме.
У девушки, о которой шла речь, наблюдались эти механизмы во время приступов. Конечно, она была больна, но невроз представлял хороший компромисс между изначальной утратой и вытеснением. Другими словами, пациентка действительно получала нечто благодаря заболеванию. Безусловно, приобретение носило болезненный характер, но выгода все-таки имелась. О ней заботились врачи, и уж во всяком случае нельзя пристыдить человека за заболевание. Не забывайте, кроме того, что врачи — приятные, симпатичные парни и при наличии денег визит к ним может доставить удовольствие. Некоторые пациенты этого типа часто с неприязнью относятся к выздоровлению, особенно если заболевание длилось многие годы. В интересной книге «Путешествие по Западной Индии» Гарри Франк рассказывает о слепом нищем, у которого многие годы отсутствовало зрение. Американский врач-миссионер заметил катаракту и предложил бесплатно устранить заболевание. Можно подумать, что нищий очень обрадовался возможности снова прозреть, однако он отклонил операцию, так как выздоровление лишало его средств к существованию.
Несомненно, нищий чувствовал себя очень несчастным, когда ослеп. Он оставил работу и сделал попрошайничество профессией. Постепенно, однако, такой образ жизни стал привычным и казался более легким, чем прежний повседневный тяжелый труд. Слепота, поначалу представлявшаяся несчастьем, вскоре обернулась выгодой
— 63— «болезненной выгодой». При неврозах превалирует та же тенденция. В рассмотренном случае девушка посредством приступов решала свою проблему. Она неосознанно оживляла изначальный эпизод и таким образом находила выход. Конечно, с точки зрения общепринятых критериев выход очень неадекватен, но все-таки это выход.
Фрейд не рассматривал симптомы как замену удовлетворения, пока не осознал важность сексуальности в нашей жизни. Фрейдистская концепция сексуальности, конечно, отличается от представления о сексуальности обывателя или даже психиатров и невропатологов того времени. Фрейд обнаружил, например, сексуальное начало в отношениях между родителями и детьми, между товарищами. Такие отношения индивида играют в расстройствах и формировании симптомов не менее важную роль, чем сексуальность в узком смысле. Фрейд поэтому чувствовал, что слово «сексуальность» не является адекватным понятием в описании подлинной ситуации. Его понимание сексуальности соответствует немецкому термину «dasLiebeleben» — «любовная жизнь». Такой смысл исключает необходимость ограничиваться только брачным союзом. Ребенок, таким образом, может страдать от сексуального расстройства, если сталкивается с пренебрежением родителей или авторитетных для него лиц. Утрата родителя нарушает любовную жизнь и способствует возникновению невроза.
Проведение более глубоких исследований позволило Фрейду расширить понятие сексуальности и использовать слово «либидо», которое он определил как «количество любовной энергии, направленной на объект». С этой точки зрения некоторая часть либидо, или сексуальной энергии, реализуется в целях брачного союза. Но указанным путем расходуется не вся энергия. О многих людях, например, говорят, что «они влюблены в свою профессию». Такие люди часто почти полностью направляют либидо на работу. Они счастливы в этой сфере, но в большинстве случаев у них возникают трудности в других областях жизни. Эти люди приходят консультироваться со мной. Они не осознают сексуальных нарушений и приходят по иным причинам. Однако на самом деле проблемы носят эмоциональный характер и обусловлены неадекватным выходом либидо.
Как-то я консультировал молодого писателя, у которого неожиданно возникли трудности в работе. «В течение нескольких лет все шло хорошо, — рассказывал он мне, — но теперь работа застопорилась. Я не могу закончить написанное и не знаю причины». Я посоветовал отбросить нелепые мысли, но он настаивал на наличии органического нарушения. Из-за всего этого вздора мне пришлось провести обследование. Я, конечно, ничего не обнаружил и наконец объяснил молодому человеку, что у него неполадки в психосексуальной сфере.
Несколько бесед позволили мне накопить много материала. Молодой писатель не мог закончить книгу, потому что не получалась интрига вокруг героя. Но герой произведения представлял самого автора, сильно склонного, как выяснилось, к гомосексуализму. Я не имею возможности подробно изложить этот случай, но скажу, что, если бы я даже помог в построении сюжета, книга все равно не была бы завершена. После психоанализа, однако, автор закончил произведение. К этому времени он признал свои сексуальные трудности и начал проявлять здоровый интерес к жизни. На самом деле его расстройство заключалось в отсутствии адаптации либидо, или приспособления в любовной жизни.
Когда Фрейд впервые представил расширенную концепцию сексуальности, всем стало нелегко. До этого времени Фрейд пользовался уважением как крупный исследователь. Ученые хорошо отзывались о его неврологических трудах и ранних работах по исследованию истерии, опубликованных совместно с Брейером в 1895 г. Но отношение переменилось, когда Фрейд начал усиленно подчеркивать роль сексуальных
факторов. Я уже рассказывал вам об отступлении Брейера. Позднее, когда Фрейд сделал знаменитое заявление «Невроз невозможен при нормальной сексуальной жизни», возникла почти повсеместная реакция против него. Все были шокированы. С этого времени и до смерти Фрейд подвергался оскорблениям за свой тезис. Критики, лишь поверхностно знакомые с его работами, упрекали Фрейда за подчеркивание сексуальных факторов, наблюдаемых им во всех жизненных проявлениях. С другой стороны, Фрейда сравнивают с Аристотелем и Дарвиным. Последнее сравнение, мне думается, самое подходящее. Большинство современных Дарвину критиков думали только о том, что он стремится превратить людей в обезьян. Из всех замечательных открытий, которые Дарвин дал миру, теологи (и даже некоторые ученые) назойливо толковали об одном аспекте его миропонимания. Из всех замечательных открытий Фрейда его критики все еще продолжают высокопарно рассуждать о сексуальности. Недавно, правда, критика отчасти изменила направленность один ученый критиковал Фрейда за пренебрежение статистическим методом.
Меня всегда удивляло возражение против некоторых идей Фрейда. Примером может служить концепция «эдипова комплекса», отражающая анализ переживаний раннего детства. По существу Фрейд утверждал, что маленький мальчик очень любит свою мать и не терпит любого соперничества, даже со стороны отца. Ребенок, следовательно, желает отцу смерти, означающей в его представлении уход из дома. Любое наблюдение показывает истинность этого утверждения. Возможно, Фрейду не следовало обращаться к мифологии, что он имел обыкновение делать. Имя «Эдип» напоминает о мифе, в котором рассказывается, как сын убил отца, чтобы жениться на матери. Некоторые были шокированы такой аналогией. Однако если бы они действительно прочитали работы Фрейда, то вовсе бы не огорчились. Большая привязанность маленького мальчика к матери, чем к отцу, совершенно закономерна. Все необходимое и хорошее для, ребенка исходит от матери. В то же время он способен воспринимать отца только как нарушителя спокойствия, вызывающего по крайней мере раздражение. Каждый нормальный мальчик испытывает подобные чувства, и мы не видим в этом ничего противоестественного. Фрейд просто имел в виду, что между маленьким мальчиком и отцом существует неизбежное соперничество, которое проявляется бессознательно, даже когда мальчик приспосабливается к отцу.
Конечно, тот, кто не знаком с психоаналитической литературой, часто не способен понять важности влияния родителей на развитие психики. Но не забывайте, что Фрейд был первым ученым, проследившим истоки человеческого поведения вплоть до детства. Ни у кого прежде не хватало изобретательности или скорее дерзости, чтобы вторгнуться в эту неизведанную область. Открытия Фрейда представлялись совершенно новыми, особенно для психиатров, все еще считавших истерические симптомы следствием раздражения определенных зон мозга. Стремясь разъяснить свои открытия, Фрейд использовал известные ему аналогии. Честно говоря, я не знаю лучшего объяснения ранней семейной ситуации, чем приведение в пример пьесы Софокла, основанной на мифе об Эдипе.
Рассмотренный нами случай истерии содержит все основные элементы фрейдистской психологии. На этот раз, однако, я осветил только небольшой фрагмент истории заболевания. Вам сейчас необходимо запомнить, что воззрения Фрейда существенно отличались от сформулированных ранее совместно с Брейером.
Вопросы и ответы
Можно ли считать Месмера квалифицированным врачом?
Месмер был врачом, но применял метод гипноза, что до него делали только знахари. Несмотря на крайнюю увлеченность гипнотизмом, он ничего не знал о природе метода.
Воздействие гипноза Месмер объяснял животным магнетизмом. Другие врачи враждебно относились к нему и его взглядам. Французская академия наконец утвердила комитет по проверке подлинности результатов его лечебной работы. Наш соотечественник Бенджамин Франклин входил в этот комитет и, должно быть, участвовал в написании отчета. Комитет признал эффективность лечения гипнозом, но результаты лечения расценивались только как воздействие на воображение пациентов, поэтому не заслуживающие особого внимания.
Суть в том, что врачи или, можно сказать, все люди, долго проработавшие в определенной области, очень консервативны по отношению к любым нововведениям. Хорошо это или плохо, но такая позиция приводит к противоборству поколений. Во времена Месмера тезис «В здоровом теле здоровый дух» считался абсолютно доказанным. Никто не поверил бы, что эмоциональные пертурбации способны вызвать истерические симптомы.
Шарко с помощью гипноза продемонстрировал подлинность истерических феноменов, но и он верил в органическую основу заболевания. Его последователи, например Форель, Хайденгейн, Жане и другие, в отличие от Шарко искали психологические объяснения истерии. Они считали, что симптомы должны иметь психологическую причину. Жане в своем труде об основных симптомах истерии показал важную роль психологического фактора. Но все ранние ученики Шарко блуждали в потемках. Ситуация переменилась только с появлением на научной сцене Брейера и Фрейда.
Может ли девушка, страдающая истерией, каким-либо нормальным образом адаптироваться в жизни, например выйти замуж?
Люди, предрасположенные к неврозу, как правило, обладают по крайней мере средними способностями, они составляют «соль земли». Однако эти люди сенситивны и у них может развиться невроз. Когда они здоровы, вопрос относительно возможности брака не возникает. Если они страдают психоневрозом и предоставлены самим себе, то обычно не вступают в брак. Некоторые из них вступают в брак по совету врачей, которым неприятие Фрейда вовсе не мешает считать сексуальную активность панацеей от всех болезней. Такие браки чаще всего распадаются. Что касается рассмотренного нами случая, то девушка замужем уже в течение нескольких лет и у нее все в порядке. Она не могла выйти замуж, пока не подверглась психоанализу.
Следующий случай, возможно, поможет осветить вопрос. Не так давно меня посетила одинокая женщина 32 лет с жалобами на депрессию и разного рода трудности. Она имела ученые степени, полученные в Колумбийском университете и Сорбонне. Женщина рассказала, что из-за заболевания она отказалась от предложения занять престижную должность. Сразу обращало внимание полное игнорирование пациенткой сексуальной жизни. Если вы вообразите, что образованная женщина, живущая в Париже, проявляет такую неискушенность, то поймете причину ее заболевания. До прихода ко мне она лечилась у разных врачей. Во время нашей первой беседы выяснилось, что пациентку многие годы беспокоят навязчивые мысли об обнаженных мужчинах, особенно об их гениталиях. Подобные мысли у зрелой женщины не представляют ничего необычного. Необычность в навязчивом характере мыслей. «Я не осмеливаюсь затрагивать эту тему», — объяснила она. Я был первым, кто вселил в нее достаточно мужества говорить на сексуальные темы. В годы молодости многие мужчины делали ей предложение, она и теперь еще оставалась привлекательной. Однако она просто не могла думать о браке, у нее отсутствовала способность допустить интимные отношения, на что средняя женщина настраивается с раннего возраста. Существуют мужчины и женщины, которых я называю «сексуальными идиотами» или имбецилами, но в данном случае причина дезадаптации крылась в воспитании.
Удивительно, конечно, видеть такие случаи в наши дни, но когда в 1908 г. я приступил к частной практике, они встречались в изобилии. На днях шестнадцатилетняя девушка спросила меня, как ведут себя мужчины и женщины с гомосексуальной ориентацией. Она рассказала, что одноклассники обсуждали проблему гомосексуализма, и ее вопрос носил познавательный характер. Естественно, она вырастет совершенно другим человеком, нежели выпускница университета, о которой я упоминал. Добавлю, что врачи тоже задают мне этот вопрос. — Как сложилась судьба Брейера? — Я видел Брейера в 1907 г., когда потребовалось его разрешение на опубликование перевода статьи, написанной им
совместно с Фрейдом. Он до последних дней жизни продолжал оставаться высокоуважаемым венским врачом и заниматься наукой. Умер Брейер около десяти лет назад. Он никогда не стремился к деятельности невропатолога или психиатра и исследований в области психопатологии после разрыва с Фрейдом больше не проводил. Если бы Фрейд не настоял, знаменитый случай Анны О. не был бы опубликован. В дискуссиях Брейер всегда защищал Фрейда, хотя в последние годы не поддерживал с ним отношений.
Нас интересует еще вопрос — о возможности использования модифицированной формы психоанализа в больницах и должны ли сами психиатры подвергаться психоанализу.
Поступайте, как вам нравится. Все зависит от ваших устремлений. Я желал бы, чтобы вы все подверглись психоанализу. В идеале каждый психиатр должен пройти через психоанализ. Если вы не можете или не хотите этого делать, вам следует сориентироваться в основах психоанализа, тогда вы увидите корни проблемы, которые в ином случае остаются скрытыми.
Многие молодые психиатры, работающие в больнице, уже подверглись психоанализу, другие в настоящее время проходят психоанализ. Но число таких специалистов меньше капли в море. Я, конечно, знаю, что немало специалистов не признают психоанализа и, несмотря на это, хорошо выполняют свою работу. Мне не хочется, чтобы вы считали психоанализ всемогущим методом. Когда я был студентом, в каждой больнице лечились больные тифом. Сегодня трудно найти и одного такого больного. Я, однако, не думаю, что шансы на его выздоровление увеличились со времен моей молодости. Исчезновение эпидемий тифа явилось следствием открытия Эбером бактерии тифа и способа ее распространения. Мы не можем вылечить психоз или даже невроз, но надеемся постепенно разработать профилактические мероприятия против психических заболеваний. Психоанализ дает нам микроскоп для рассмотрения психических заболеваний. Если вы хотите посвятить себя психоанализу, вам самим следует пройти психоанализ. Вы способны осуществить многое, поскольку вам известно, что не все психические и нервные заболевания возникают в результате раздражения или повреждения коры мозга.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   12


База даних захищена авторським правом ©shag.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка