Бутрім олександр іванович оптимізація дистанційної променевої терапії в комплексному лікуванні гліальних пухлин головного мозку



Скачати 388.76 Kb.
Сторінка1/3
Дата конвертації26.04.2016
Розмір388.76 Kb.
  1   2   3


На правах рукопису

УДК 615.849:616.831-006.484-08



БУТРІМ ОЛЕКСАНДР ІВАНОВИЧ
ОПТИМІЗАЦІЯ ДИСТАНЦІЙНОЇ ПРОМЕНЕВОЇ ТЕРАПІЇ В КОМПЛЕКСНОМУ ЛІКУВАННІ ГЛІАЛЬНИХ ПУХЛИН ГОЛОВНОГО МОЗКУ

14.01.23 — променева діагностика та променева терапія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків 2012

Дисертацією є рукопис.




Робота виконана в Українській військово-медичній академії МО України.


Науковий керівник
доктор медичних наук Главацький Олександр Якович,
ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова НАМН України», с.н.с відділення внутрішньомозкових пухлин.
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор Сухіна Олена Миколаївна, професор кафедри онкології та дитячої онкології Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України.

доктор медичних наук, професор, Солодянникова Оксана Іванівна, керівник відділу променевої діагностики, променевої терапії і ядерної медицини Національного інституту раку.

Захист відбудеться « 21 » грудня 2012 р. о 1100 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.609.01 при Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України

(61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58).


З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України

(61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58).

Автореферат розісланий « 20 » листопада 2012 р.



Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

к.мед.н., доцет Ю.П.Бєлєвцов



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Первинні пухлини головного мозку (ГМ) складають близько 5% усіх новоутворень людини, з них на гліальні пухлини (ГП) припадає до 70%.. В структурі онкологічної захворюваності дорослого населення України пухлини ГМ займають 9–10 місце (4,6–5,3 випадків на 100 000) (Федоренко З.П. і співавт., 2004), вони посідають 6–7 місце серед причин смерті від злоякісних новоутворень у дорослих (Зозуля Ю.П. і співавт., 2007). Лікування злоякісних гліальних пухлин головного мозку (ЗГПГМ) - складний комплекс методів, який включає всі види впливу, що використовуються в нейроонкології: хірургічне втручання, променеву терапію, антибластичну хіміотерапію, фармакологічний супровід; проте, єдиний підхід до тактики та методів лікування ЗГПГМ досі не визначений. Дані рандомізованих досліджень, проведених за 12 років у 30 онкологічних центрах світу, представлені онкологічною групою з радіаційної терапії (RTOG), свідчать про те, що оптимальні сумарні вогнищеві дози (СВД), здатні стримувати подальший розвиток захворювання, знаходяться у межах 50–60 Гр. Підвищення СВД за допомогою таких радіобіологічно обґрунтованих модифікацій, як зміна фракцій, часу опромінення, гіперфракціонування достовірно не впливають на покращання стану хворого, тривалість його життя (Бенцион Д.Л., 2005; Кулакеев О.К. и соавт., 2005). Радіохірургічне лікування пухлини або її стереотаксичне опромінення також не впливають на середню тривалість життя (СТЖ) пацієнтів і не змінюють динамічний контроль за новоутворенням (Cardinale R et. al., 2006; Buatti J. et. al., 2008). Опромінення може проводитися різними енергіями, як правило, від 1,2 до 6 Мев. На лінійних прискорювачах застосовується конформна терапія, коли за допомогою багатопелюсткового коліматора формується поле, яке повторює розміри та форму пухлини. Часто застосовують поля, модельовані не тільки за формою, але й за часом — IMRT (Brandsma D et. al., 2008). Проте, ЗГПГМ властивий дифузно-інфільтративний характер росту, що вимагає створення поля опромінення, яке перекриває видиму частину пухлини на 3–4 см, особливо при високозлоякісних формах. Сучасні кобальтові апарати пристосовані для рішення цих завдань. Шляхом вибору розмірів і форми полів можливо розподілити дозу опромінення належним чином. В клінічній практиці застосовуються різні методи дистанційної конвенціональної променевої терапії ЗГПГМ, які принципово відрізняються за об’ємом тканини, що опромінюється. Методики локального статичного опромінення тільки тканини пухлини, статичного чи рухомого опромінення пухлини і значного об’єму мозку суттєво не впливають на ефективність лікування і не вирішують проблеми продовженого росту при ЗГПГМ. Тому загальноприйняті схеми їх комплексної терапії потребують подальшого вдосконалення з використанням нових методичних підходів. Одним з найважливіших напрямків сучасних наукових розробок є не тільки вивчення оптимальних доз та характеру фракціонування при застосуванні променевої терапії, а й подолання радіорезистентності ГП за допомогою радіомодифікаторів з одночасним підвищенням радіорезистентності ГМ за рахунок використання радіопротекторів, розробки і впровадження в клінічну практику оптимального комплексу хіміопроменової терапії та препаратів фармакологічного супроводу.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана у рамках науково-дослідних робіт ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова НАМН України» «Дослідити порушення протипухлинної ланки імунної системи при злоякісних пухлинах головного мозку, та їх корекцію біологічними та імуномоделюючими чинниками» за № держреєстрації 0107U001191 (2007–2009 рр.) та Інституту експериментальної патології, онкології та радіобіології ім. Р.Є. Кавецького НАН України «Дослідження специфічної протипухлинної активності агенту ВС№1 по відношенню гліоми головного мозку щурів», протокол №6 (договір №5) від 4 травня 2005 р.

Мета дослідження — підвищити ефективність лікування хворих з гліомами головного мозку шляхом оптимізації дистанційної променевої терапії з використанням хіміотерапевтичних радіомодифікуючих та радіопротекторних засобів.

Завдання дослідження.

  1. Розробити методику променевої терапії гліом головного мозку за допомогою оптимізації типометричної підготовки хворих, з урахуванням перитуморозного набряку та визначити значущість та етапність застосування сучасних методів нейровізуалізації в плануванні та контролі ефективності променевого лікування.

  2. Визначити раціональні підходи до комплексного лікування пацієнтів з різними гістологічними варіантами гліом, в різних вікових групах.

  3. Проаналізувати результати хіміопроменевого лікування гліом головного мозку та визначити доцільність застосування хіміотерапевтичних радіомодифікаторів.

  4. Визначити ефективність використання радіопротектора з протипухлинною дією Доновіт ВС на тлі променевої терапії.

  5. Виявити основні прогностичні фактори у хворих з гліальними пухлинами головного мозку при лікуванні з використанням дистанційної променевої терапії.

Об’єкт дослідження: гліальні пухлини головного мозку.

Предмет дослідження: променеве та хіміопроменеве лікування хворих з гліомами головного мозку з застосуванням препарату Доновіт ВС.

Методи дослідження: променеві, клініко-інструментальні та статистичні методи.

При виконанні дисертаційного дослідження дотримані принципи біоетики та біомедицини.



Наукова новизна отриманих результатів. Вперше науково обґрунтований принципово новий підхід до дистанційної променевої терапії ЗГПГМ (пат.№71391 від 15.11.2004р.), який дозволяє збільшити тривалість життя хворих і зберегти його якість.

Розроблені та отримали подальший розвиток раціональні підходи до комплексного лікування хворих різного віку з ГП з урахуванням їх анатомічної локалізації, гістологічного варіанту та поширеності.

Удосконалено застосування хіміотерапевтичних препаратів з метою радіомодифікації під час проведення променевого лікування ЗГПГМ.

Вперше в клінічній практиці при лікуванні ЗГПГМ доведена ефективність використання препарату з радіопротекторними та протипухлинними властивостями Доновіт ВС.

Розроблена математична функція для визначення ризику смерті хворих з ГП ГМ. Удосконалено етапність застосування методів нейровізуалізації в залежності від мети: при плануванні променевої терапії, контролі ефективності лікування, та подальшого моніторінгу.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблена та впроваджена в клінічну практику раціональна топометрична підготовка з оптимальним режимом фракціонування доз при дистанційній променевій терапії за допомогою електронно-обчислювальної планувальної системи, що дозволяє підвести заплановану дозу до новоутворення, включаючи перитуморозний набряк як зону потенційного виникнення рецидиву, при максимальному збереженні неушкоджених пухлиною функціонально важливих ділянок ГМ. Встановлено, що для планування променевого лікування ГП ГМ пріоритетним є виконання МРТ, за даними якої найбільш чітко визначається зона перитуморозного набряку. Для контролю результатів проведеного лікування ГП ГМ цілком достатньо КТ, за даними якої при контрастуванні визначається розмір пухлини. Для визначення функціонального стану клітин новоутворення необхідне виконання радіоізотопного дослідження (ОФЕКТ).

Запропонований спосіб променевої терапії гліом ГМ доцільно використовувати як самостійно, так і в комплексному лікуванні ГП. На підставі результатів дослідження розроблено оптимальну методику хіміопроменевого лікування хворих з ЗГПГМ.



Особистий внесок здобувача Дисертація є самостійним науковим дослідженням автора. Здобувачем особисто проведені патентно-інформаційний пошук та аналіз наукової літератури з проблеми лікування ЗГПГМ. Разом з науковим керівником д.мед.н. Главацьким О.Я. було розроблено програму дослідження, визначено його мету, завдання та методичні прийоми, проаналізовані результати, обговорені висновки та на їх основі розроблено диференційований підхід до методів діагностики та лікування ЗГПГМ. Автор запропонував використовувати при дистанційній променевій терапії раціональну топометричну підготовку з просторовим розподілом лікувальної дози в межах перитуморозного набряку, що дозволяє підвести канцероцидну дозу до новоутворення, включаючи зони потенційного виникнення рецидиву при максимальному збереженні функціонально важливих ділянок ГМ. Дисертант особисто здійснив променеве та хіміопроменеве лікування у всіх 222 хворих, включених у дослідження, визначив раціональні підходи до лікування пацієнтів з різними гістологічними варіантами ГП, доцільність застосування хіміотерапевтичних препаратів під час променевого лікування. Автор самостійно сформував базу даних, виконав їх статистичну обробку, узагальнив результати дослідження, запропонував практичні рекомендації. Здобувач брав активну участь у підготовці результатів дослідження до публікації. Всі розділи дисертації написані автором особисто.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи були оприлюднені на ІІІ конгресі Українського товариства радіаційних онкологів (Маріуполь, 2003); ІІІ з’їзді нейрохірургів України (Алушта, 2003); науково-практичній конференції з міжнародною участю «Актуальні питання радіохемотерапії в онкології» (Полтава, 2004); XVI пленумі нейрохірургів Росії (Єкатеринбург, 2004); Міжрегіональній науково-практичній конференції (Новосибірськ, 2004); підсумковій науково-практичній конференції лікарів ГВКГ «Сучасні досягнення клінічної медицини» (Київ, 2006); XVI Європейському онкологічному конгресі (Париж, 2006); Міжнародній конференції «Перспективи лікування злоякісних пухлин ЦНС» (Варшава, 2007); XVII Європейському онкологічному конгресі (Париж, 2007); Міжнародній конференції «Перспективи лікування злоякісних пухлин ЦНС» (Берлін, 2008); Міжнародній конференції «Оптимізація радіологічної і молекулярної візуалізації» (Мальмо, 2009), XXI Європейському онкологічному конгресі (Париж, 2010), XXII Європейському онкологічному конгресі (Париж, 2011), Х ювілейній науково-практичній конференції «Поленовские чтения» (С-Петербург, 2011), XXIII Європейському онкологічному конгресі (Париж, 2012).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 24 наукові друковані праці, з них 3 монографії, 8 статей у фахових періодичних виданнях, рекомендованих ВАК України, 1 патент на винахід, 2 раціоналізаторські пропозиції, 10 тез доповідей на конференціях і з’їздах.

Структура та обсяг дисертації Дисертація викладена на 158 сторінках машинописного тексту, складається з вступу, огляду літератури, 5 розділів власних досліджень, підсумку, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних літературних джерел. Робота ілюстрована 59 рисунками, містить 12 таблиць. Список використаних літературних джерел містить 234 посилань, з них 82 — кирилицею, 152 — латиницею.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. В роботі наведено результати обстеження та променевого і хіміопроменевого лікування 222 хворих з первинними ЗГПГМ, яких лікували у відділенні променевої терапії Головного військово-медичного клінічного центру МО України в період з 1999 по 2009 рр.

В роботі також наведені дані експериментальних та клінічних досліджень з вивчення радіопротекторних властивостей препарату з протипухлинною дією Доновіт ВС, виконаних в Інституті експериментальної патології, онкології та радіобіології


ім. Р.Е. Кавецького НАН України та лабораторії радіаційної цитології Інституту експериментальної радіології Наукового центру радіаційної медицини НАМН України.

Серед хворих, що отримували променеве лікування, переважали чоловіки — 138 (62,2%), жінок було 84 (37,8%). Середній вік пацієнтів чоловічої статі — 43,21,2 роки, жіночої — 43,91,2 роки.

180 (81,1%) хворих після операції отримували променеву терапію, 42 (18,9%) — не оперовані (група консервативного антибластичного лікування).

У 63 (35%) хворих пухлина була видалена тотально, у 78 (43,3%) — субтотально, у 39 (21,7%) — частково або виконувалася біопсія.

Згідно класифікації пухлин ГМ ВООЗ (2000) у 61 (33,9%) хворого верифікована гліобластома (ІV ст. ан.), у 76 (42,2%) — анапластична астроцитома (ІІІ ст. ан.), у 33 (18,3%) — типова астроцитома (ІІ ст. ан.), у 8 (4,4%) — олігодендрогліома (ІІ ст. ан.), у 2 (1,1%) випадках субтип гліоми ІІ ст. ан. не визначений.

Новоутворення локалізувалися майже в усіх анатомічних відділах ГМ, що зумовлювало клінічний дебют захворювання та в поєднанні з агресивністю пухлини впливало на швидкість прогресування захворювання.

Для об’єктивізації тяжкості стану хворих використовували модифіковану в ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова НАМН України» шкалу Карновського, що враховує неврологічну симптоматику, вираженість гіпертензивного синдрому та його компонентів, тяжкість інтоксикації тощо.

З метою коректного статистичного аналізу ефективності запропонованої нами методики променевого лікування гліом після хірургічного втручання виконано дослідження однорідності основної групи (63 оперованих хворих, що отримували тільки променеве лікування за нашою методикою), та групи порівняння (80 оперованих хворих, яким було проведено традиційну променеву терапію).

В контрольній групі також переважали чоловіки — 44 (55%), віком в середньому 45,21,3 роки, жінок було 36 (45%), віком в середньому 43,61,2 роки. Статистичних відмінностей за статтю, віком пацієнтів, локалізацією пухлин, їх гістоструктурою, радикальністю видалення та індексом Карновського між групами не виявлено.

КТ було здійснено у 196 (88,3%) хворих, МРТ — 153 (69%), в тому числі МР-спектроскопію — 28 (12,6%), радіонуклідну діагностику — 127 (57,2%).

За даними КТ і МРТ об’єм основної маси пухлини визначали за формулою:

V = /6×А×В×С,

де V — об’єм основної маси пухлини;  — 3,14; А, В, С — найбільші діаметри на трьох КТ-, МРТ-сканах.

Променеве лікування в стандартному режимі фракціонування (разова вогнищева доза (РВД) — 2 Гр) всім хворим проводили до СВД 60–66 Гр за допомогою гама-терапевтичного апарату «Тератрон 780-С» через 2–4 тижні після операції. Курс лікування проводили за розщепленою методикою, яка складалася з двох етапів опромінення. Основний принцип опромінення базувався на виборі полів таким чином, щоб лікувальна доза в середньому на 1–2 см перекривала зону перитуморозного набряку. Вибір полів здійснювали індивідуально з використанням планувальної системи «Тераплан плюс».

Методика променевої терапії полягала в наступному:



  • хворому виконували МРТ або, в разі неможливості останньої, КТ ГМ;

  • за допомогою планувальної системи відтворювали варіант геометричних параметрів полів опромінення за розмірами пухлини та перитуморозного набряку, визначали його конфігурацію, кут нахилу джерела опромінення;

  • визначали просторовий розподіл об’єму опромінення, що дозволяло підвести максимальну дозу опромінення до патологічного вогнища та максимально зберегти неушкодженими тканини, що оточують пухлину;

  • забезпечували розподіл СВД залежно від радіочутливості пухлини ГМ і толерантності оточуючих тканин.

Антибластична хіміотерапія призначалася у 143 із 222 (64,4%) хворих протягом курсу променевої терапії. У 57 з використанням темозоломіду в дозі 75 мг/м2 ; у 54 — гідроксисечовини в дозі 750 мг/м2; фторафуру в дозі 1200 мг на добу та метотрексату в дозі 4 мг через день у 10 пацієнтів; у 22 хворих ломустину в дозі 110 мг/м2 одноразово перед кожним етапом опромінення.

Для об’єктивної оцінки ефективності лікування ЗГПГМ визначали виживання хворих та її медіану за методикою Каплана-Мейєра, СТЖ та безрецидивний період (БП), критерії ефективності за Macdonald: повна відповідь (ПВ) або повний регрес захворювання — зникнення контрастованої ділянки пухлини — при двох однакових КТ або МРТ дослідженнях з інтервалом не менше 6 тижнів; часткова відповідь (ЧВ) — зменшення пухлини в розмірах на 50% і більше; стабілізація росту (СР) пухлини — зменшення пухлини в розмірах менше, ніж на 50% або відсутність негативної динаміки; прогресування хвороби — збільшення пухлини в розмірах на 25% і більше; загальна ефективність лікування розраховувалася за сукупністю показників ПВ і ЧВ.

Експериментальні дослідження радіопротекторних властивостей препарату з протипухлинною дією Доновіт ВС виконані на 187 3-х місячних статевозрілих щурах-самцях лінії Вістар. Тварин опромінювали одноразово за допомогою рентгенівського апарату РУМ-17 (Росія): фільтри Си 0,5 мм + Аl 1 мм, потужність експозиційної дози 0,529 мА/кг. Починаючи з 1-го дня опромінення, тварини перед експозицією протягом 30 діб отримували Доновіт ВС з питною водою. Розрахункова кількість препарату на одну тварину становила подвійну дозу (перераховану на масу тіла щура), рекомендовану для людини.

140 (63%) хворим з метою зменшення негативного впливу на неушкоджені пухлиною тканини мозку одночасно з променевою терапією призначали Доновіт ВС. Частоту загальної променевої реакції проаналізовано у порівнянні з контрольною групою (82 (37%) пацієнтів).

З метою поглибленого оціночного та статистичного аналізу результатів лікування в спеціальні карти обстеження заносили інформацію про стан хворого, особливості променевого лікування та медикаментозної терапії. Результати дослідження оброблені за допомогою методів варіаційної статистики. Для кожного ряду розраховували середнє арифметичне, середнє квадратичне відхилення, помилку середнього арифметичного. Ймовірність відмінностей кількісних ознак між групами визначали з використанням критеріїв Ст’юдента. В роботі використані методи дисперсного, кореляційного і регресійного аналізу, а також непараметричні методи статистичної обробки в групах з невеликою кількістю спостережень. Ймовірність відмінностей тривалості життя пацієнтів між групами за Каплан-Мейєром визначали з використанням критеріїв Гехана-Вілкоксона, Кокса-Мантела, Лонг-ренк. Застосований принцип неперервності кривих Йеєтца, для мінімізації похибки. Аналіз здійснений з використанням пакету програм для статистичної обробки “STATISTIKA 6.0” (США).

Результати дослідження та їх обговорення. Для оцінки ефективності розробленої нами методики променевої терапії порівнювали між собою групи хворих, яких лікували за запропонованою нами методикою (без радіомодифікаторів) та традиційною радіотерапією. На підставі статистичного аналізу результатів встановлено, що СТЖ хворих з ЗГПГМ (ІІІ–ІV ст. ан.), яких лікували за запропонованою нами методикою, достовірно перевищувала таку пацієнтів, яких лікували традиційними методами, відповідно 23,7±2,9 і 14,3±1,2 міс (р<0,05). Таким чином, врахування при проведенні променевої терапії зони перитуморозного набряку достовірно покращує результати лікування, збільшуючи СТЖ хворих з ЗГПГМ на 9,4 міс БП у хворих з гліобластомою, яких лікували за запропонованою нами методикою, склав 8,9±0,9 міс, а в контрольній групі — 6,4±1,2 міс, з анапластичною астроцитомою — відповідно 29,9±4,6 і 14,2±1,7 міс ( р <0,05).

Залежність результатів променевої та хіміопроменевої терапії від основних прогностичних факторів. Єдиною константою в схемі лікування всіх 222 пацієнтів (у 180 хворих, які отримували комплексне лікування, та у 42 пацієнтів без хірургічного втручання), включених в дослідження, було обов’язкове проведення ПТ за розробленою нами методикою. Саме завдяки ПТ досягався найвагоміший ефект комплексного лікування ЗГПГМ. Вплив різних факторів на результати як комплексного лікування, так і тільки ПТ був подібним і статистично достовірним.

Виживання, СТЖ і БП у хворих залежали від гістологічних особливостей і розмірів пухлини, обсягу оперативного втручання, віку пацієнтів.

У разі закінчених випадків (померлі хворі) СТЖ становила: у 45 пацієнтів з гліобластомою після оперативних втручань різної радикальності (тотальне, субтотальне, часткове) склала 15,31,7 міс, максимальні строки спостереження — 42,9 міс СТЖ 23 пацієнтів з анапластичною астроцитомою склала 30,44,7 міс, максимальні строки спостереження — 86,1 міс СТЖ 7 хворих з ГП ІІ ст. ан. становила 44,810,3 міс, максимальні строки спостереження — 76,26 міс СТЖ 20 неоперованих пацієнтів становила 20,8±2,7 міс, максимальні строки спостереження — 41,4 міс.

При аналізі виживання за методикою Каплана-Мейєра медіана у оперованих хворих з високодиференційованими гліомами (ІІ ст. ан.) досягала 65 міс, тоді як при низько диференційованих (ІІІ – ІV ст. ан.) становила тільки 32 міс (рис. 1).




Високодиференційовані гліоми (n = 43)

Низькодиференційовані гліоми (n = 137)


Рис. 1. Тривалість життя хворих залежно від ступеню анаплазії пухлини.

У 63 (35%) пацієнтів з ГП різного ст. ан., яким було здійснене тотальне видалення пухлини, СТЖ склала 37,83,16 міс За наявності гліобластоми СТЖ складала 20,42,1 міс, анапластичної астроцитоми (ІІІ ст. ан.) — 42,64,9 міс, ГП ІІ ст. ан. — 60,76,4 міс

Максимальний БП у разі тотального видалення гліобластоми становив 44,9 міс. БП протягом 6 міс спостерігали у 22 (88%) хворих, у 3 (12%) пацієнтів рецидив захворювання відзначений раніше, ніж через 6 міс після закінчення комплексного лікування. БП у 17 хворих, яким було здійснене тотальне видаленням гліобластоми, становив 18,72,9 міс. При аналізі результатів лікування хворих, у яких було здійснене тотальне видалення гліобластоми, за загальноприйнятими критеріями МакДональда, не відзначено прогресування хвороби на тлі комплексного лікування.

У 78 (43,3%) пацієнтів здійснене субтотальне видалення пухлини. СТЖ цих хворих склала 31,1±2,9 міс: максимальна — 86 міс, мінімальна — 34 дні. Якість життя хворих після лікування була оцінена в 74,9±1,5 бали за ІК. В середньому через 18,6±2,3 міс у 56 хворих відзначений рецидив захворювання, 14 пацієнтів оперовані повторно. СТЖ при гліобластомах складала 13,0±1,6 міс, при анапластичних астроцитомах — 37,4±3,9 міс, при ГП ІІ ст. ан. — 52,6±7,2 міс.

СТЖ 39 (21,6%) хворих з ГП різного ступеню анаплазії, у яких видалення пухлини було частковим, склала 25,4±2,8 міс: максимальна — 68,6 міс, мінімальна — 50 діб. Після проведеного лікування якість життя хворих за шкалою Карновського була оцінена в 72,1+2,7 балів. Продовжений ріст ГП через 13,9±2,7 міс відзначений у 27 хворих. СТЖ при гліобластомах становила 14,9±4,1 міс, при ГП ІІІ ст. ан. — 32,8±5,5 міс, при ГП ІІ ст. ан. — 49,9±6,6 міс.

Таким чином, радикальність оперативного втручання впливає на тривалість життя пацієнтів незалежно від ст. ан. ГП, найкращі результати отримані при «тотальному» видаленні пухлини. Ці дані підтверджені при аналізі виживання хворих за методикою Каплана-Мейєра. При операціях високої радикальності (тотальне, субтотальне видалення) в порівнянні з частковим видаленням пухлини медіана виживання відповідно становила 37 міс та 24 міс.

Проте, достовірні відмінності тривалості життя пацієнтів при різних обсягах оперативного втручання відзначені лише при гліобластомах та анапластичних астроцитомах. При ГП ІІ ст. ан. радикальність операції не впливала на тривалість життя хворих. Кращі показники відзначені у пацієнтів з ГП ІІІ–ІV ст. ан. при їх тотальному видаленні.

Відзначено, що тривалість життя оперованих хворих похилого віку значно менша, ніж пацієнтів інших вікових груп: медіана відповідно — 20 і 50,6 міс (Р<0,05).

При аналізі показників тривалості життя оперованих і неоперованих хворих похилого віку не виявлено достовірних відмінностей кумулятивних кривих, побудованих за методикою Каплан-Мейєра; медіана відповідно 22,3 і 18,4 міс (Р0,05).

Отримані результати свідчать про тенденцію збільшення тривалості життя пацієнтів з меншими розмірами ГП, незалежно від їх ст. ан. Відзначена достовірно більша тривалість життя пацієнтів з пухлинами розміром менше 4 см у порівнянні з хворими, у яких розміри новоутворення були більшими.

Таким чином, СТЖ хворих з гліобластомою, незалежно від обсягу оперативного втручання, становила 15,3±1,7 міс, з ГП ІІІ ст. ан. — 30,4±4,7 міс, з ГП ІІ ст. ан. — 44,8±10,3 міс; СТЖ неоперованих пацієнтів склала 20,8±2,7 міс.



Результати лікування при застосуванні хіміотерапевтичних засобів. Встановлено, що тривалість життя пацієнтів, які під час променевої терапії отримували темозоломід, була достовірно більшою (Р<0,003) у порівнянні з хворими, яким не призначали хіміотерапевтичне лікування (коефіцієнти: Гехана-Вілкоксона=4,516796, Р=0,0001; Лонг-ренк= -2,94895 Р=0,0319; Кокса-Мантела=2,987587, Р=0,0281). За методикою Каплана-Мейера медіана виживання хворих, які лікувались темозоломідом, була майже вдвічі вищою. У більшості цих хворих було діагностовано гліобластому.

Тривалість життя пацієнтів, яким під час променевої терапії призначали гідроксисечовину, також була достовірно більшою (Р<0,0001) (коефіцієнти: Гехана-Вілкоксона=5,051636, Р=0,0000; Лонг-ренк= -4,66659, Р=0,0000; Кокса-Мантела=4,595931, Р=0,0000). Медіана виживання хворих, які отримували гідроксисечовину, була вищою вдвічі порівняно з групою без хіміотерапії. Проте, на відміну від групи пацієнтів, яких лікували темозоломідом, у переважної більшості хворих була діагностовано анапластична астроцитома.

Доведена ефективність ломустину при лікуванні ЗГПГМ, але оскільки медіана виживання при його застосуванні не досягнута, був використаний показник СТЖ, який склав 37,2±3,7 міс, а за відсутності хіміотерапії — 23,7±2,5 міс

Таким чином, за методикою Каплана-Мейєра статистично підтверджений радіомодифікуючий ефект антибластичних хіміопрепаратів: темозоломіду, гідроксисечовини. При цьому значного загальнотоксичного впливу цих препаратів на клітинний склад крові не відзначено (рис. 2).




Застосування темозоломіду на фоні променевої терапії (n=57)

Застосування гідроксисечовини на фоні променевої терапії (n=54)

Променева терапія без хіміотерапії (n=79)

Рис. 2. Виживання хворих, які на тлі променевої терапії отримували темозоломід, гідроксисечовину, та пацієнтів яким хіміотерапію не призначали.

Призначення антиметаболітів метотрексату та фторафуру достовірно не вплинуло на результати лікування, загальна тривалість життя цих пацієнтів була нижчою у порівнянні з такою хворих, яким хіміотерапію не призначали. При цьому показники клітинного складу крові при застосуванні цих препаратів були нижчими в кінці лікування, ніж на його початку, що свідчить про їх загальнотоксичну дію, що певним чином вплинуло і на ефективність лікування.

Встановлено, що загальна тривалість життя у хворих з гліобластомою була найбільшою при використанні темозоломіду (Р<0,0001)


0 12 24
і була достовірно вищою у порівнянні з групою пацієнтів, які отримували гідроксисечовину.

При аналізі тривалості життя хворих з астроцитомою ІІІ ст. ан., яким на тлі променевої терапії призначали хіміотерапію, було відзначено вищу ефективність темозоломіду, але достовірних відмінностей тривалості життя пацієнтів, яких лікували темозоломідом та іншими хіміопрепаратами, не виявлено. Призначення більшості з них на тлі променевої терапії достовірно збільшувало тривалість життя хворих у порівняно з такою при тільки променевій терапії. Достовірність відзначена за всіма коефіцієнтами оцінки тривалості життя хворих за методикою Каплан-Мейєра. При лікуванні темозоломідом; гідроксисечовиною; ломустином.

Середня тривалість БП при всіх типах ГП при лікуванні хворих темозоломідом склала 26,4±2,3 міс, без хіміотерапії — 13,6±2,0 міс.

При порівнянні ефективності різних хіміопрепаратів за наявності у хворого гліобластоми результати лікування виявилися достовірно кращими при використанні темозоломіду. БП у хворих, які отримували темозоломід, склав 21,2±3,1 міс, яким призначали гідроксисечовину — 11,7±4,3 міс. БП при лікуванні хворих з гліобластомою метотрексатом і фторафуром становив лише 5,9±1,8 міс, що навіть нижче, ніж при застосуванні тільки променевої терапії.

За наявності ГП ІІІ ст. ан. статистично доведено ефективність 3 хіміопрепаратів, які використовували з метою радіомодифікації. Так, крім темозоломіду, ефективними виявилися також гідроксисечовина та ломустин. БП при використанні темозоломіду склав в середньому 38,8±4,9 міс, гідроксисечовини та ломустину — відповідно 46,1±7,3 і 31,4±4,8 міс, без застосування хіміотерапії — 17,7±4,5 міс.

Аналіз БП за методикою Каплана-Мейєра у хворих з астроцитомою ІІ ст. ан. свідчить про недоцільність застосування хіміотерапії за наявності відносно доброякісних ГП, що підтверджується даними літератури.



Оцінка ефективності хіміопроменевого лікування за критеріями МакДональда. Загальну ефективність лікування в досліджуваній групі хворих розраховували за сукупністю показників ПВ і ЧВ пухлини.

Аналіз лікування хворих з гліобластомою виявив, що найвища ефективність хіміопроменевого лікування досягнута при використанні темозоломіду. ПВ пухлини на лікування відзначена у 32% випадках, ЧВ — у 50%, СР — у 18%. Загальна ефективність лікування — 82% (рис. 3).




  1   2   3


База даних захищена авторським правом ©shag.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка