Академія медичних наук україни міністерство охорони здоров'я моз україни інститут фтизіатрії І пульмонології ім. Ф. Г. Яновського амн україни організація протитуберкульозних заходів серед дітей в умовах епідемії туберкульозу



Скачати 425.61 Kb.
Сторінка5/5
Дата конвертації15.04.2016
Розмір425.61 Kb.
1   2   3   4   5

Профілактичні заходи. При гіперергічній реакції на туберкулін у дітей, які не знаходяться у групах ризику під наглядом педіатра, призначають курс хіміопрофілактики упродовж трьох місяців, при збереженні гіперергії призначають другий курс хіміопрофілактики. При гіперергічній реакції на туберкулін у дітей з обтяжливими чинниками призначають два протитуберкульозні засоби, а саме: ізоніазид (8-10 мг/кг маси тіла на добу, але не більше 0,5 на добу) і етамбутол (20-25 мг/ кг маси тіла, але не більше 1,0 г на добу, вживають одноразово) впродовж чотирьох місяців.


Іншим контингентам дітей підгрупи Б та при застосуванні великих доз кортикостероїдних гормонів з приводу неспецифічних хвороб, а також цитостатиків, променевої й імуносупресивної терапії, трансплантації органів та гемосорбції проводять хіміопрофілактику одним курсом упродовж трьох місяців.
У VI групі (підгрупа В) фтизіатром спостерігаються:

- діти не вакциновані БЦЖ у пологовому будинку;

- діти з післявакцинними ускладненнями, що виникли після щеплення БЦЖ.

Строк спостереження не вакцинованих БЦЖ упродовж усього періоду протипоказання БЦЖ, до проведення вакцинації. Діти з післявакцинними ускладненнями спостерігаються впродовж року.

Контрольні строки спостереження не вакцинованих БЦЖ фтизіатром і відповідними фахівцями у дитячих поліклініках один раз у три місяці. Діти з післявакцинними ускладненнями спостерігаються фтизіатром один раз у три-шість місяців, під час хіміотерапії - кожні 7-10 днів.

Обсяг обстеження:

- аналіз крові та сечі (щоквартально, під час хіміотерапії - щомісячно);

- туберкулінодіагностика (невакцинованим у дитячих поліклініках двічі на рік, починаючи з шестимісячного віку, дітям з післявакцинними ускладненнями - при взятті й знятті з обліку);

- рентгенологічне обстеження (при появі позитивної туберкулінової проби - оглядова рентгенографія й томографія через площину середостіння).

Профілактичні заходи. Для запобігання інфікування МБТ і захворювання на туберкульоз новонароджених (особливо не вакцинованих БЦЖ у пологовому будинку) обов’язково обстежують на туберкульоз (флюорографія органів грудної клітки) вагітних і членів їх сімей. Ретельне обстеження вагітних на туберкульоз проводять при наявності у них легеневої симптоматики і у випадках, коли вагітні в минулому хворіли на туберкульоз (для визначення активності процесу). Про вагітних із легеневою симптоматикою, які рентгенологічно не обстежені, повідомляють у пологовий будинок.


Здоровим жінкам проводять рентгенологічне обстеження у день виходу з пологового будинку. Обстеження членів сім'ї вагітної проводить жіноча консультація і флюорографічний кабінет. Встановивши у жінки вагітність, гінеколог виясняє склад її сім'ї. Акушерка складає список всіх членів сім'ї і мешканців квартири, відмічає рік народження, місце праці. Список вклеюють в індивідуальну карту вагітної (форма 111/о). Кожного з зазначених у списку направляють на флюорографічне обстеження. Медичний персонал контролює за своєчасністю обстеження кожного із членів сім'ї. Напередодні дородової відпустки висновки флюорографічного обстеження подають у жіночу консультацію і підклеюються в індивідуальну карту вагітної і породіллі (форму 111/о).

У випадках, коли вагітна не була під наглядом медичних працівників, пологовий будинок повідомляє про це та майбутні пологи жіночу консультацію чи фельдшера. За час перебування породіллі в пологовому будинку на туберкульоз обстежують її сім'ю та мешканців квартири. Неприпустимо виписувати з пологового будинку не вакцинованого БЦЖ новонародженого в сім'ю, в якій її члени не обстежені на туберкульоз! Пологовий будинок зобов'язаний напередодні повідомити дитячу поліклініку чи ФАП, а також протитуберкульозний кабінет про виписування з пологового будинку не вакцинованого БЦЖ новонародженого, вказати діагноз хвороби, з приводу якої дитина не вакцинована БЦЖ, та термін протипоказання від щеплення.

Перший термін протипоказання від вакцинації БЦЖ новонародженого встановлює лікар-неонатолог. Обґрунтування протипоказання і продовження його терміну проводить лікувально-контрольна комісія (ЛКК) у дитячій поліклініці. До складу комісії входять завідуючий дитячою поліклінікою, педіатр і відповідний спеціаліст. Якщо відповідного спеціаліста у дитячій поліклініці немає, питання про протипоказання вирішує завідуючий поліклінікою і педіатр.

Не вакцинованим БЦЖ у пологовому будинку дітям щеплення проводять у відділеннях, в яких їх затримують з приводу недоношеності чи патології, або в кабінеті щеплень дитячої поліклініки. Перед щепленням лікар оглядає дитину і проводить йому термометрію. Допуск до щеплення БЦЖ оформляється відповідним записом в історії розвитку дитини (форма 112/о). У перші два місяці дітей вакцинують без попередньої туберкулінодіагностики. З двомісячного віку перед вакцинацією БЦЖ дітям проводять туберкулінодіагностику. Після закінчення терміну протипоказань від щеплень першочергово проводять вакцинацію БЦЖ, надалі щеплення від інших інфекцій. Виняток становлять щеплення, які проводять за епідемічними показаннями.

Виявивши у сім'ї новонародженого хворого туберкульозом, потрібно забезпечити ізоляцію дитини від хворого. Для цього породіллю з новонародженим на два місяці переводять з пологового будинку в інший заклад або госпіталізують хворого у стаціонар чи санаторій, після цього проводять остаточну дезінфекцію у квартирі і повторно обстежують сім'ю. У цій роботі активну участь повинні брати протитуберкульозний диспансер та санітарно-епідеміологічна станція.

Виявивши у матері туберкульоз, вакциноване БЦЖ немовля ізолюють від матері з моменту народження. При наявності протипоказань до вакцинації дитині проводять хіміопрофілактику. При виявленні туберкульозу в матері після виходу її з пологового будинку дитині проводять курс хіміопрофілактики незалежно від попередньо проведеної вакцинації БЦЖ.

Годування дитини грудним молоком матері можливе лише при збереженні необхідних умов ізоляції дитини та врахування форми туберкульозу в матері. Це можливо лише у спеціалізованих дитячих відділах і наявності підготовленого для такої роботи персоналу. При грудному годуванні дітям проводять хіміопрофілактику, призначивши повну дозу ізоніазиду (10 мг/ кг маси тіла) щодня, незалежно від поєднання препаратів, які одержує мати.

При зміні місця життя дитини дільничний педіатр повинен дізнатися чи всі, хто оточує дитину, обстежені на туберкульоз.

Крім вищезазначених заходів з профілактики інфікування та захворювання на туберкульоз новонароджених у сім'ї потрібно дотримуватись правил обстеження на туберкульоз всіх осіб (персонал), що знаходяться у дитячих відділеннях пологових будинків, лікарень, дитячих оздоровлювальних закладах, відділеннях недоношених.
У 0 (діагностичній) групі фтизіатром спостерігаються:

- діти, в яких потрібно уточнити: характер туберкулінової чутливості (післявакцинна чи інфекційна); етіологію інтоксикації, лімфаденіту, ураження кістково-суглобової і сечової систем та ін.; характер змін у легенях, в тому числі дисемінації у фазі кальцинації для диференціальної діагностики і визначення активності туберкульозного процесу;

- діти з келоїдними рубцями (менше одного сантиметра в діаметрі) для нагляду за ознаками росту.

Строк спостереження шість місяців.

Контрольні строки спостереження за показаннями.

Обсяг обстеження:

- аналіз крові та сечі (під час хіміотерапії з приводу післявакцинних ускладнень - щомісячно);

- туберкулінодіагностика (при взятті на облік, через три місяці і при знятті з обліку). Якщо дитина направлена до фтизіатра в перші два тижні після проведення туберкулінодіагностики фтизіатр сам оцінює наявність і збереження шкірної пігментації. У інфікованих туберкульозом дітей пігментація зберігається до трьох і більше тижнів, при післявакцинній алергії - здебільшого зникає до кінця першого-другого тижня, при цьому інфільтрат більш плоский і менш яскравий, ніж при інфікуванні. Якщо проба Манту не була зроблена або від неї не залишилось сліду, фтизіатр проводить пробу повторно (на іншій руці).

- рентгенологічне обстеження (оглядова рентгенограма та томограма через площину середостіння у диспансері, в необхідних випадках обстеження у стаціонарі для виявлення локальних форм туберкульозу органів дихання).

Виявивши дисемінацію в легенях у фазі кальцинації, дитину необхідно обстежити на токсоплазмоз (шкірні й серологічні реакції).

Встановивши віраж туберкулінових реакцій, дитину переводять у VI групу (підгрупа А). Туберкульозну інтоксикацію й локальні форми туберкульозу (виражені й малі форми активного внутрішньогрудного туберкульозу в фазі інфільтрації, засівання, розпаду, а також вперше виявлені локальні форми внутрішньогрудного туберкульозу в фазі розсмоктування чи неповної кальцинації з явищами туберкульозної інтоксикації) лікують впродовж 6 місяців у стаціонарі, надалі спостерігають у І диспансерній групі. Встановивши післявакцинну алергію у дітей з обтяжливими чинниками, їх направляють у групи ризику під нагляд педіатра.

6 ПРОТИТУБЕРКУЛЬОЗНІ ЗАХОДИ СЕРЕД ХВОРИХ, ЩО ЗНАХОДЯТЬСЯ

ПІД НАГЛЯДОМ ФТИЗІАТРА

Всіх дітей, в яких діагностовано туберкульозну інтоксикацію та активний локальний туберкульоз, лікують в умовах стаціонару, санаторію, санаторних дитячих закладів (дитячі садки, школи-інтернати) до клінічного одужання (зникнення симптомів інтоксикації, розсмоктування інфільтративних змін, ущільнення і кальцинації внутрішньогрудних лімфатичних вузлів та вогнищ у легеневій тканині).

У спеціалізованих стаціонарах всім дітям забезпечують проведення тривалого, безперервного основного курсу хіміотерапії. Підтвердивши діагноз туберкульозної інтоксикації, дітей лікують в умовах стаціонару чи санаторію до зникнення симптомів інтоксикації.

Закінчивши основний курс хіміотерапії, дітей спостерігають у I диспансерній групі впродовж 1-2 років. При наявності обтяжливих чинників строк спостереження дітей з локальними формами туберкульозу продовжується до 1-2 років. При цьому весною і восени проводять тримісячні курси хіміотерапії двома антимікобактеріальними препаратами у санаторних умовах. Дітей без обтяжливих чинників через 1-2 роки переводять з I у II диспансерну групу, а дітей з туберкульозною інтоксикацією через рік - у III (підгрупа Б).

Дітей, в яких не виявлено залишкових змін, та при наявних малих залишкових змінах, спостерігають у II групі впродовж року, при великих - протягом двох років. При наявності обтяжливих чинників термін спостереження продовжується ще на 1-2 роки. Дітям, що спостерігаються у II диспансерній групі весною і восени в санаторних умовах проводяться тримісячні курси хіміотерапії. Після закінчення строку спостереження у II групі дітей переводять у III (підгрупа Б), в якій спостерігають також дітей, що переведені з I (туберкульозна інтоксикація) та з VI (інфіковані діти до трьох років) груп диспансерного обліку.

Термін спостереження у III Б підгрупі - два-три роки. Діти з вираженими залишковими змінами спостерігаються до 15-річного віку. При наявності у дітей обтяжливих чинників (пневмонія, супутня патологія, дитячі інфекційні хвороби, соціально несприятливі чинники) проводять тримісячний курс хіміотерапії двома антимікобактеріальними препаратами в санаторних умовах.

У ІІІ групі (підгрупа А) спостерігають вперше виявлених дітей із залишковими змінами туберкульозу, а саме: з кальцинатами у внутрішньогрудних лімфатичних вузлах і легеневій тканині або з сегментарними і часточковими пневмосклерозами без симптомів інтоксикації й активності процесу. Строк спостереження один рік.

Вказаним контингентам проводять комплексну хіміотерапію впродовж 4-6 місяців в умовах стаціонару, санаторію, дитячого садка, санаторної школи-інтернату.

Провівши основний курс хіміопрофілактики, дітей направляють у санаторні школи-інтернати, санаторні дитячі садки, в яких діти знаходяться до повного одужання (зняття з диспансерного обліку).

Направляючи хворих у стаціонар (лікарню, санаторій), диспансер висилає лабораторні та рентгенологічні дані, додавши рентгено- і томограми, результати туберкулінових проб у динаміці та обов'язково вказує назву препаратів, якими проводилось лікування, їх кількість, побічну дію та тривалість лікування.

Направивши у стаціонар хворого з не уточненим діагнозом, особливо з інтоксикацією неясної етіології, диспансер через один-два місяці виясняє у стаціонарі результати дослідження та остаточний клінічний діагноз. Закінчивши основний курс хіміотерапії, стаціонар висилає диспансерові дані обстеження, лікування та рекомендації щодо подальшого спостереження та лікування хворого.

Основним методом лікування хворого на туберкульоз є антимікобактеріальна терапія. Її починають відразу після встановлення діагнозу і проводять безперервно та тривало. Тривале, безперервне лікування є ефективним лише при поєднанні кількох препаратів, оскільки до антимікобактеріальних препаратів, які застосовуються ізольовано, розвивається стійкість МБТ.

Наявність резистентності до хіміопрепаратів значно знижує ефективність лікування, подовжує його строки, а також збільшує економічні затрати на лікування. Основною причиною медикаментозної стійкості є нерегулярне приймання антимікобактеріальних препаратів та не дотримування оптимального режиму дозування.

У зв'язку з ростом в умовах епідемії туберкульозу частоти хіміорезистентного туберкульозу важливе значення у лікуванні хвороби має визначення чутливості МБТ до антимікобактеріальних препаратів і призначення чутливих до МБТ засобів. Зважаючи на те, що у дітей, особливо раннього віку, бактеріовиділення незначне, важливим є з'ясування чутливості МБТ до антимікобактеріальних препаратів у джерела інфекції, з яким дитина контактувала.

У дітей, в яких туберкульозну інфекцію виявлено в ранньому періоді без локальних проявів, але з ознаками туберкульозної інтоксикації, лікування проводять у перші 6-12 місяців після віражу туберкулінових реакцій. При підтвердженні туберкульозної інтоксикації дітей лікують впродовж шести місяців двома-трьома препаратами, які є чутливими до МБТ у джерела інфекції.

При свіжовиявлених локальних формах туберкульозу лікування проводять трьома-чотирма антимікобактеріальними препаратами, які призначають дрібно (двічі-тричі на день) або одноразово. Лікуючи малі форми та процеси, що затухають, застосовують одноразове приймання антимікобактеріальних препаратів в умовах санаторіїв, санаторних дитячих садків, шкіл-інтернатів, лісних шкіл та при амбулаторному лікуванні. Лікування у кожному окремому випадку повинно бути строго індивідуальним, залежно від форми туберкульозу, фази процесу, його активності, побічної дії.

Дітям до трирічного віку етамбутол призначати недоцільно через можливі побічні реакції, пов’язані з кольоросприйняттям.

При стійкості до ізоніазиду можливе застосування флуренізиду, якщо результати мікробіологічного дослідження підтвердять чутливість до нього. Він має бактеріостатичну дію щодо штамів мікобактерій туберкульозу людського типу. Застосовують для хіміопрофілактики і лікування у комбінації з іншими протитуберкульозними препаратами. Призначають дозою 5-10 мг/ кг маси тіла.

При стійкості до рифампіцину препаратом першого вибору є застосування нового засобу рифабутину – деревату рифампіцину. Основним механізмом дії рифабутину як і рифампіцину є інгібіровання ДНК - залежної РНК - полімерази МБТ. Рифабутин має й інший спектр дії - синтез бактеріальної ДНК, що впливає на його активність щодо рифампіцинрезистентних МБТ.

Рифабутин у 4-16 раз антимікобактеріально активніший, ніж рифампіцин, щодо рифампіцинчутливих МБТ. Він утричі ліпше, ніж рифампіцин, проникає у клітину, маючи вищу внутрішньоклітинну активність. Природна резистентність до рифабутину дуже низька, а формування резистентності під час лікування препаратом виникає дуже рідко.

Незважаючи на подібну структуру між рифампіцином і рифабутином, немає повної перехресної стійкості. Він є активним щодо 30-40% штамів МБТ, резистентних до рифампіцину, що дозволяє його застосовувати для лікування хворих з стійкими до рифампіцину штамами МБТ. Однак рифабутин проявляє ефективність і у випадках вперше діагностованого туберкульозу легень.

Рифабутин добре всмоктується при пероральному вживанні. Максимальна концентрація у плазмі крові досягається в межах 2-4 годин після приймання. Він повільно звільняється з тканин. Внаслідок цього його концентрація у легеневій тканині у 6-8 разів більша, ніж у плазмі крові. Рифабутин проявляє значний постантибіотичний ефект, який у поєднанні з тривалим періодом піввиведення дозволяє застосовувати його один раз на добу або переривистими курсами. На відміну від рифампіцину рифабутин не має імунодепресивної дії.

Рифабутин призначають дозою 8-10 мг/кг маси тіла в комбінації з іншими антимікобактеріальними препаратами.

Побічна дія:

- диспептичні прояви (нудота, блювання), підвищення рівня печінкових ферментів, жовтяниця;

- лейкопенія, тромбоцитопенія, анемія, при яких частота і вираженість гематологічних реакцій може бути зумовлена одночасним вживанням ізоніазиду;

- артралгія, міальгія;

Рифабутин може підвищити температуру, призвести до висипання, рідко - еозинофілії, бронхоспазму, шоку. Можливі зміни кольору шкіри і розвиток зворотного увеїту.

Протипоказанням до застосування рифабутину є підвищена чутливість до рифабутину або до інших рифаміцинів, зокрема рифампіцину.

РЕЗЮМЕ


У методичних рекомендаціях на підставі наукових досліджень наведено методику організації протитуберкульозних заходів серед дітей, згідно якої в умовах епідемії протитуберкульозні заходи спрямовуються на здоровий контингент дітей та групи ризику, що знаходяться під наглядом відповідних спеціалістів у дошкільних та лікувальних закладах загальної мережі та групи ризику і контингент дітей, які спостерігаються фтизіатром у протитуберкульозному диспансері. Складено алгоритм виявлення туберкульозу в дітей у лікувальних та дошкільних закладах загальної мережі (рис. 1) та алгоритм виявлення туберкульозу в дітей у протитуберкульозному диспансері (рис. 2) Запропоновано контингенти груп ризику, що спостерігаються педіатром, та вдосконалено групування диспансерних контингентів, що знаходяться під наглядом фтизіатра. Однією з особливостей протитуберкульозних заходів в умовах епідемії туберкульозу є обов’язкове проведення туберкулінодіагностики всім дітям, які звернулись у лікувальний заклад з приводу будь-якої хвороби, за винятком протипоказаної. Дотримуючись вищевикладеної методики організації протитуберкульозних заходів серед дітей в умовах епідемії туберкульозу, ефективність раннього виявлення туберкульозної інфекції підвищується у 2,8 раза. Запропонована методика організації протитуберкульозних заходів у перспективі підвищить настороженість педіатрів щодо туберкульозу, налагодить співпрацю між педіатрами і фтизіатрами, сприятиме зниженню захворюваності на туберкульоз та запобігатиме розвиткові тяжких і ускладнених форм туберкульозу.



Рис. 1 – Алгоритм виявлення туберкульозу в дітей у лікувальних і дошкільних закладах загальної мережі

Рис. 2 – Алгоритм виявлення туберкульозу в дітей у протитуберкульозному диспансері


ЛІТЕРАТУРА

1. Динамика заболеваемости туберкулезом детей, подростков и лиц молодого возраста / А.М. Убайдуллаев , Д.Э. Атауллаева , Р.Ш. Хамракулов и др. // Пробл. туберкулеза.- 1998.- N 5.- С. 4-6.

2. Костроміна В.П., Борис В.М., Миколишин Л.І. Клінічна структура туберкульозу та його патоморфоз у дітей раннього та дошкільного віку // Укр. пульм. журн.- 1999.- N 2.- С. 19-20.

3. Миколишин Л.І. Туберкульоз у дітей з невідомих джерел інфекції // Педіатрія, акушерство та гінекологія.- 2000.- N 1.- С. 40-42.

4. Фещенко Ю.І., Мельник В.М. Туберкульоз легень в період епідемії: епідеміологічні, клініко-діагностичні, лікувально-профілактичні та організаційні аспекти.- К.: Логос, 1998.- 284 с.

5. Характеристика эпидемиологических очагов туберкулеза и совершенствование диспансерного наблюдения за детьми и подростками из окружения больных туберкулезом /Л.И.Котова, Ю.Я.Шишер, А.К.Мехтиев, Л.П.Федоров // Пробл. туберкулеза.- 1998.- N 4.- С. 5-7.

6. Шилова М.В. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Российской федерации и Москве в 1994 г. // Пробл. туберкулеза.- 1996.- N 2.- С. 7-10.

7. Case characteristics and trends in pediatric tuberculosis, Maryland, 1986-1993 / C.P.Chaulk, L.Khoo, D.L.Matuszak, E.Israel // Publ.Hlth. Rep.-1997.-Vol. 112, N 2.- P. 146-152.



8. Epidemiological aspects of tuberculosis in the Padua Health District 1985-1996 / V. Baldo , T. Menegon , F. Zannoni et al. //Eur. J. Epidemiol.- 1998.- Vol. 14, N2.- P. 125-128.
1   2   3   4   5


База даних захищена авторським правом ©shag.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка