Академія медичних наук україни міністерство охорони здоров'я моз україни інститут фтизіатрії І пульмонології ім. Ф. Г. Яновського амн україни організація протитуберкульозних заходів серед дітей в умовах епідемії туберкульозу



Скачати 425.61 Kb.
Сторінка2/5
Дата конвертації15.04.2016
Розмір425.61 Kb.
1   2   3   4   5

1 ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНИХ ПРОТИТУБЕРКУЛЬОЗНИХ ЗАХОДІВ СЕРЕД ДІТЕЙ

Основними протитуберкульозними заходами серед дітей вважаються:

а) профілактичні, до яких відносяться:

1) вакцинація і ревакцинація БЦЖ;

2) хіміопрофілактика;

3) ізоляція дітей із мікобактеріального вогнища;

4) оздоровлення дітей у дитячих колективах та сім'ях;

5) санітарно-освітня робота серед населення;

б) раннє виявлення туберкульозу;

в) організація диспансерного спостереження:

1) педіатром за дітьми груп ризику щодо туберкульозу;

2) фтизіатром за дітьми, які живуть в умовах контакту з хворим на туберкульоз, інфікованими мікобактеріями туберкульозу (МБТ) та дітьми, хворими на туберкульоз;

г) організація лікування хворих на туберкульоз дітей до їх одужання.

Протитуберкульозні заходи серед дітей здійснюються загальною медичною мережею, протитуберкульозною і санітарно-епідеміологічною службами.

Загальна медична мережа (дитячі поліклініки, пологові будинки, районні лікарні, фельдшеро-акушерські пункти) проводить:

- вакцинацію і ревакцинацію БЦЖ;

- обстеження на туберкульоз дітей для раннього його виявлення.

Санітарно-епідеміологічні станції проводять такі заходи:

- забезпечують заклади загальної мережі вакциною БЦЖ і туберкуліном;

- планують і контролюють виконання плану охоплення дітей вакцинацією і ревакцинацією БЦЖ та туберкулінодіагностикою;

- перевіряють якість щеплень БЦЖ і проби Манту з 2 ТО ППД-Л;

- контролюють виконання протитуберкульозних заходів у вогнищах туберкульозної інфекції (щеплення БЦЖ не вакцинованих та туберкулінонегативних контактних дітей, проведення хіміопрофілактики, ізоляція дітей від джерела інфекції).

Протитуберкульозні заклади (дитячий фтизіатричний відділ чи протитуберкульозний кабінет, протитуберкульозний диспансер) є методичним і організаційним центром боротьби з туберкульозом серед дітей. У районних центрах, в яких немає протитуберкульозного диспансеру, цю роботу виконує протитуберкульозний кабінет. Із його штатних одиниць виділяють посаду лікаря педіатра-фтизіатра. У районних і сільських центрах, в яких немає протитуберкульозного кабінету, протитуберкульозна робота проводиться фтизіатром, а в селах - фельдшером, який працює під безпосереднім керівництвом протитуберкульозного диспансеру.

Крім організаційно-методичної роботи протитуберкульозні заклади здійснюють:

- спостереження за дітьми, що живуть в умовах контакту з хворим на активний туберкульоз, інфікованими мікобактеріями туберкульозу (дітьми, в яких виявлено віраж та гіперергічну реакцію на туберкулін) та хворими на активний туберкульоз дітьми;

- хіміопрофілактику;

- санаторне лікування;

- профілактичні протитуберкульозні заходи у вогнищах туберкульозної інфекції (контроль за щепленням БЦЖ невакцинованих та туберкулінонегативних контактних дітей, проведення хіміопрофілактики, ізоляція дітей від джерела інфекції та санітарно-освітня робота серед контактних).



2 ВИЯВЛЕННЯ ТУБЕРКУЛЬОЗУ В ДІТЕЙ

В умовах епідемії туберкульозу надзвичайно актуальним є не лише раннє виявлення туберкульозної інфекції у дітей, а й своєчасне виявлення локального туберкульозу.



Своєчасно виявлені локальні форми туберкульозу органів дихання у дітей - це свіжий не ускладнений туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів у фазі інфільтрації, несвоєчасно виявлені - це всі ускладнені форми туберкульозу органів дихання, а також старі, що не втратили активності, зміни (у фазі незакінченої кальцинації). Пізно виявлені, занедбані форми – це процеси, що мають хронічний перебіг, нелегко піддаються лікуванню і дають незворотні залишкові зміни.

У дітей раннього й дошкільного віку локальні форми туберкульозу здебільшого виявляють при зверненні за медичною допомогою і майже з однаковою частотою при суцільній туберкулінодіагностиці, первинному обстеженні контактних з хворим на активний туберкульоз та при плановому обстеженні IV та VI диспансерних груп. У дітей шкільного віку туберкульоз виявляють також ще й при флюорографічному обстеженні, яке дітям проводиться з 12-річного віку.

Найефективнішими методами своєчасного виявлення локального туберкульозу є профілактичні, а саме: суцільна туберкулінодіагностика та первинне обстеження контактних з хворим на активний туберкульоз. Проводячи профілактичні протитуберкульозні заходи серед контингентів диспансерних груп ризику, локальний туберкульоз у планово обстежених дітей цих груп не виявлятиметься.

При профілактичних оглядах туберкульоз органів дихання частіше виявляють у вигляді двох його форм – туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів і первинного туберкульозного комплексу легень. При цьому несвоєчасне виявлення локального туберкульозу спостерігається значно рідше, ніж при зверненні за медичною допомогою.

При зверненні до лікаря найчастіше виявляють локальний туберкульоз, причому тяжкі (дисемінований туберкульоз легень, туберкульозний менінгіт) та ускладнені його форми, особливо у дітей із вогнищ туберкульозної інфекції та у дітей грудного віку.

Для раннього та своєчасного виявлення туберкульозу в умовах епідемії хвороби протитуберкульозні заходи слід спрямовувати у таких напрямках:

- серед здорового контингенту дітей;

- груп ризику, що знаходяться на диспансерному обліку в дитячих поліклініках;

- груп ризику, що спостерігаються в протитуберкульозному диспансері;

- контингентів, що є під наглядом фтизіатра у протитуберкульозному диспансері (виявлення загострень процесу).



3 ПРОТИТУБЕРКУЛЬОЗНІ ЗАХОДИ СЕРЕД ЗДОРОВИХ ДІТЕЙ

Здорові діти - це особи вакциновані БЦЖ з вираженим (три і більше міліметрів у діаметрі) післявакцинним знаком, котрі не мають супутньої патології, не хворіли на пневмонію чи на дитячі інфекційні та застудні (більше трьох разів на рік) хвороби.

В умовах епідемії здоровим дітям туберкулінодіагностику обов'язково проводять:

- при оформленні дітей у дитячі дошкільні заклади та школу незалежно від того чи проводилася туберкулінодіагностика у цьому році;

- не вакцинованим БЦЖ у пологовому будинку дітям перед вакцинацією БЦЖ (не раніше двомісячного віку);

- дітям за рік до проведення ревакцинації БЦЖ та перед її проведенням;

- дітям, котрі були в контакті з вперше виявленим хворим на активний туберкульоз, та дітям раннього віку, котрі контактували з хворим, в якого вперше виявлено неактивний туберкульоз;

- дітям, що звернулися з приводу хвороби у поліклініку чи стаціонар, за винятком дітей, котрі захворіли на дитячі інфекційні хвороби, та реконвалесцентів (упродовж двох місяців до зникнення всіх клінічних симптомів), дітей, котрі контактували з інфекційними хворими та дітей з алергічними і шкірними хворобами, епілепсією тощо.

Оцінку туберкулінової проби Манту з 2 ТО проводять через 72 години. Для цього прозорою міліметровою лінійкою вимірюють найбільший розмір інфільтрату поперечно осі руки. Якщо інфільтрат не чіткий, легкий дотик пальців у ділянці гіперемованої шкіри дозволить виявити його пальпаторно - інфільтрат буде виступати над поверхнею гіперемованої шкіри. Крім того, якщо є інфільтрат, то коли за гіперемією брати шкіру у складку, вона не буде утворюватися, внаслідок запалення тканини, що знаходиться під шкірою.

Реакція вважається негативною, коли не виявлено інфільтрату (гіперемії) або при наявності уколотої реакції (один міліметр), сумнівною - при інфільтраті (папулі), діаметр якого має 2-4 мм або наявності лише гіперемії будь-якого розміру без інфільтрату, позитивною - при наявності вираженого інфільтрату, діаметр якого 5 і більше міліметрів. Гіперергічними у дітей вважаються реакції, діаметр яких сягає 17 і більше міліметрів, а також везикуло-некротичні реакції незалежно від розміру інфільтрату з лімфангоїтом або без нього.

Інтервал між будь-якими профілактичними щепленнями, біологічно діагностичною пробою і пробою Манту з 2 ТО ППД-Л має бути не менше одного місяця.

При виявленні негативної реакції Манту дітей направляють у дошкільні заклади та школу.

У протитуберкульозний диспансер направляють:

- дітей з вперше виявленою сумнівною або позитивною туберкуліновою пробою з 2 ТО, а саме: не щеплених вакциною БЦЖ, вакцинованих БЦЖ з несформованим рубцем до року після щеплення БЦЖ.

- дітей з вперше позитивною реакцією на пробу Манту з 2 ТО (5 і більше міліметрів) після негативної реакції, якщо в інтервалі не було щеплення БЦЖ.

- дітей з позитивною пробою Манту з 2 ТО, незалежно від давності, а саме: з гіперергічною реакцією на туберкулін (інфільтрат 17 і більше міліметрів, а також з везикулами, лімфангоїтом або некрозом, незалежно від розміру інфільтрату); з посиленням туберкулінової проби на 6 і більше міліметрів, чи менше, ніж на 6 мм, але при утворенні інфільтрату 12 і більше міліметрів; при формуванні інфільтрату 12 і більше міліметрів.

При наявності легеневої симптоматики (кашель, підвищення температури тіла, біль у грудній клітці, кровохаркання) понад сім днів дітям, крім туберкулінодіагностики, проводять рентгенологічне обстеження органів грудної клітки. При виявленні локальних змін у легенях і позитивній пробі Манту дітей направляють у протитуберкульозний диспансер. Рентгенологічне обстеження органів грудної клітки є обов'язковим при поєднанні легеневої симптоматики з симптомами уражень інших органів.
4 ПРОТИТУБЕРКУЛЬОЗНІ ЗАХОДИ СЕРЕД ДІТЕЙ ГРУП РИЗИКУ, ЩО ЗНАХОДЯТЬСЯ НА ДИСПАНСЕРНОМУ ОБЛІКУ В ДИТЯЧИХ ПОЛІКЛІНІКАХ
До груп ризику, дитячих поліклінік відносять:

- не вакцинованих БЦЖ, у зв'язку з протипоказаннями;

- не інфікованих МБТ дітей, вакцинованих БЦЖ, з вираженим (три і більше міліметрів) післявакцинним знаком, котрі мають супутню патологію, хворіли на пневмонію, дитячі інфекційні та застудні (більше трьох разів на рік) хвороби;

- не інфікованих МБТ дітей, вакцинованих БЦЖ з вираженим післявакцинним знаком із соціально несприятливих сімей (багатодітних, неповних, асоціальних, з незадовільними житло-побутовими умовами, сиріт, що живуть у чужих сім'ях);

- не інфікованих МБТ дітей, вакцинованих БЦЖ з несформованим після щеплення БЦЖ знаком та дітей, в яких діаметр післявакцинного знаку сягає 1-2 мм;

- дітей з вродженим імунодефіцитом;

- дітей, інфікованих ВІЛ та хворих на СНІД;

- інфікованих МБТ дітей (в тому числі тих, які хворіли на туберкульоз), в котрих немає супутньої патології, які не хворіли на пневмонію, дитячі інфекційні та застудні (більше трьох разів на рік) хвороби.

У дитячих поліклініках діти груп ризику спостерігаються за формою № 30/о (контрольна карта диспансерного нагляду) відповідними спеціалістами, а при їх відсутності дільничними педіатрами. У контрольну карту диспансерного нагляду вносять дату взяття і зняття дитини з обліку, дату і дані контрольних обстежень (скарги, об’єктивні та лабораторні результати). Контроль за обстеженням цих дітей на туберкульоз здійснюють фтизіатр і завідуючий дитячою поліклінікою.

Строк спостереження визначають відповідні фахівці залежно від періоду хвороби та наявності несприятливих чинників.

Контрольні спостереження за показаннями, однак не рідше одного разу в квартал.

В історію розвитку дитини (форма 112/о), що знаходиться в групі ризику, вклеюють вкладний листок, в який вносять відомості про щеплення БЦЖ і рубець, дату й результати проби Манту з 2 ТО, рентгенографію органів грудної клітки, дослідження харкотиння і сечі на МБТ, консультацію фтизіатра та флюорографію членів сім'ї дитини.

У дитячій поліклініці крім планової роботи з дітьми груп ризику педіатри проводять клінічний мінімум обстеження на туберкульоз дітей при їх зверненні з приводу будь-якого інтеркурентного захворювання, а також при необхідності диференціальної діагностики з туберкульозом затяжних і з атиповим перебігом пневмоній, плевритів, захворювань кістково-суглобової системи, пієлонефритів та кон'юнктивітів, при яких необхідно уточнити діагноз.

До клінічного мінімуму обстеження відносяться:

- епідеміологічний анамнез (цілеспрямоване вияснення можливого випадкового контакту з хворим на туберкульоз);

- загальний аналіз крові та сечі;

- оцінка туберкулінової проби;

- оглядова рентгенограма органів грудної клітки;

- консультація фтизіатра.

До встановлення діагнозу дітей з неясною етіологією захворювання, підозрілою на туберкульоз, спостерігають у протитуберкульозному диспансері ("0" група).

Відповідальним за планове обстеження в поліклініці дітей із груп ризику, які не знаходяться на диспансерному обліку в протитуберкульозному диспансері, за виконання клінічного мінімуму з метою диференціальної діагностики і за своєчасне обстеження таких дітей у фтизіатра є головний лікар поліклініки (ЦРЛ, ФАП). Фтизіатр здійснює методичне керівництво і контроль за виконанням клінічного мінімуму у дітей груп ризику дитячих поліклінік і за своєчасним їх направленням у стаціонар.

Серед дітей, що знаходяться у групах ризику дитячих поліклінік проводять такі протитуберкульозні заходи:

- всіх не вакцинованих БЦЖ у пологовому будинку вакцинують після закінчення терміну протипоказання. Дітям, інфікованим ВІЛ-інфекцією, в яких немає явних ознак імунодефіциту, щеплення БЦЖ проводять лише при великому ризику контакту з бактеріовиділювачем і неможливістю ізолювати їх на тривалий строк від хворого;

- вакцинованим і ревакцинованим БЦЖ дітям з несформованим післявакцинним знаком (за винятком дітей інфікованих ВІЛ-інфекцією) при негативній пробі Манту з 2 ТО ППД-Л через два роки після вакцинації та через рік після ревакцинації повторяють щеплення БЦЖ;

- всім контингентам, за винятком дітей із вродженим імунодефіцитом та інфікованих ВІЛ-інфекцією, туберкулінодіагностику проводять двічі на рік (не вакцинованим БЦЖ - з шестимісячного віку), незалежно від попереднього результату. Для запобігання місцевої сенсибілізації шкіри при туберкулінодіагностиці дотримуються чергування рук (у парні роки - права, у непарні - ліва; при проведенні туберкулінодіагностики двічі на рік: у першому півріччі - права, у другому - ліва).

- обов'язкове проведення туберкулінодіагностики всім дітям перед призначенням кортикостероїдних гормонів, цитостатиків, променевої й імуносупресивної терапії, трансплантації органів, гемосорбції;

- дітей з вродженим імунодефіцитом та інфікованих ВІЛ-інфекцією при будь-яких проявах захворювання на бронхолегеневу патологію, що триває понад сім днів, обстежують рентгенологічно.

- дітям хворим на цукровий діабет, виразкову хворобу рентгенологічне обстеження проводять при виявленні вперше позитивної туберкулінової проби, наростанні чутливості на туберкулін (на 6 і більше міліметрів, чи менше, ніж на 6 мм, але при утворенні інфільтрату 12 і більше міліметрів) та при наявності бронхолегеневої симптоматики.

Дітей груп ризику дитячих поліклінік, у яких утримується сумнівна реакція на туберкулін направляють на дообстеження і спостереження в протитуберкульозний диспансер ("0" група), а дітей, в яких виявлено віраж і гіперергічну реакцію та відмічено наростання чутливості на туберкулін на 6 і більше міліметрів, чи менше, ніж на 6 мм при інфільтраті 12 і більше міліметрів і стійкому збереженні інфільтрату 12 і більше міліметрів - на дообстеження і проведення при необхідності хіміопрофілактики у спеціалізований стаціонар.

Лікуючи дітей, інфікованих МБТ, в тому числі тих, які хворіли на туберкульоз, великими дозами кортикостероїдних гормонів з приводу неспецифічних хвороб, та застосовуючи цитостатики, променеву, імуносупресивну терапію, необхідно проводити хіміопрофілактику ізоніазидом упродовж трьох місяців. При підтримувальних дозах гормональної терапії, повторних курсах цитостатиків, променевої й імуносупресивної терапії хіміопрофілактику не повторюють. Одним курсом проводять хіміопрофілактику також інфікованим МБТ дітям, хворим на цукровий діабет (при первинній його діагностиці) та інфікованим МБТ дітям, які захворіли на пневмонію, дитячі інфекційні хвороби.

Для хіміопрофілактики застосовують ізоніазид (8-10 мг/кг маси тіла на добу, але не більше 0,5 г на добу). Добову дозу призначають на одне приймання (через 15-20 хвилин після їди) щоденно або тричі на тиждень (інтермітуючий метод) упродовж трьох місяців. Одночасно з ізоніазидом призначають вітамін А і групи Б та глюконат кальцію (по 0,5 г двічі на день впродовж двох тижнів) для запобігання побічної дії ізоніазиду.

При хіміопрофілактиці можуть виникнути побічні реакції у вигляді еозинофілії в периферичній крові, алергічних дерматитів, диспептичних розладів, подразнення нирок та медикаментозного гепатиту. Для виявлення гепатиту необхідно не рідше одного разу на місяць контролювати функцію печінки (дослідження крові на трансамінази), особливо у дітей, котрі тривало вживали антибактеріальні та інші медикаментозні засоби. При появі побічних реакцій (головний біль, парестезії) ізоніазид відміняють на 5-7 днів, призначають десенсибілізуючу терапію антигістамінними засобами (фенкарол, кларитин та ін.). Наявність побічних реакцій при повторному застосуванні ізоніазиду свідчить про потребу його заміни на інший засіб, зокрема флуренізид. При появі побічних реакцій і на цей засіб хіміопрофілактику відміняють, а при великому ризику розвитку туберкульозу її проводять іншими препаратами І ряду.

Абсолютним протипоказанням до хіміопрофілактики є гостре захворювання печінки, відносним - хронічний гепатит, при якому доцільніше застосовувати інтермітуючий метод (тричі на тиждень) хіміопрофілактики.

При вірусному гепатиті хіміопрофілактику призначають не раніше, як через шість місяців після зникнення всіх клінічних проявів. Напередодні і під час хіміопрофілактики (не рідше одного разу на місяць) досліджують кров на трансамінази та сечу на жовчні пігменти.


5 ПРОТИТУБЕРКУЛЬОЗНІ ЗАХОДИ СЕРЕД ДІТЕЙ, ЩО СПОСТЕРІГАЮТЬСЯ У ГРУПАХ РИЗИКУ В ПРОТИТУБЕРКУЛЬОЗНОМУ ДИСПАНСЕРІ
Контингенти дітей, що підлягають обліку в протитуберкульозному диспансері, поділяються на сім основних груп:

“0” - діагностична;

І - активний туберкульоз органів дихання;

ІІ - активний туберкульоз органів дихання, що затухає;

ІІІ - клінічно вилікуваний туберкульозу органів дихання;

ІV - контактні з джерелом інфекції;

V - позалегеневий туберкульоз;

VІ - інфіковані МБТ, не щеплені БЦЖ в період новонародженості та післявакцинні ускладнення.

Контингенти IV та VI груп обліку вважаються групами ризику щодо туберкульозу.
У IV групі (підгрупа А - контактні з бактеріовиділювачем) фтизіатром спостерігаються:

- діти з сімейного, родинного, квартирного та випадкового контакту з бактеріовиділювачем;

- діти, котрі контактували з бактеріовиділювачем, якого виявлено у дитячому закладі.

Строк спостереження впродовж усього терміну контакту з бактеріовиділювачем та протягом року після зняття з обліку бактеріовиділювача, його смерті або виїзду за межі району чи області. При випадковому контакті дітей спостерігають упродовж року.

Контрольні строки спостереження – щоквартально.

Обсяг обстеження:

- аналіз крові та сечі (при контрольованій хіміопрофілактиці щомісячно упродовж курсу);

- туберкулінодіагностика (неінфікованим дітям раннього віку, а саме: дітям з соціально несприятливих сімей, з несформованим післявакцинним знаком, з супутньою патологією, особам, які хворіли на пневмонію, дитячі інфекційні та застудні хвороби туберкулінодіагностику проводять щоквартально, неінфікованим дітям дошкільного і шкільного віку та інфікованим будь-якого віку - двічі на рік).

- рентгенологічне обстеження (рентгенографія в прямій проекції один раз на рік; при позитивній реакції на туберкулін, її наростанні та наявності проявів інтоксикації й легеневої симптоматики - рентгенографія в прямій проекції та томографія через площину середостіння при необхідності рентгенографія в боковій проекції).

1   2   3   4   5


База даних захищена авторським правом ©shag.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка